L’épatante histoire d’une pharmacie des Deux-Sèvres

 Le fait divers est un genre journalistique assez  délicat. On pourrait croire que ce ne sont là que des histoires.  Ce sont  parfois des contes. En réalité le fait div’ ne trouve sa noblesse que lorsqu’il confine à la fable. Est-ce le cas avec celui-ci dont tous les médias d’information générale ou presque font leurs choux gras depuis vingt-quatre heures ? On pourrait songer au pot de terre contre celui de fer. Mais aussi à la cigale et à la fourmi. Hasard ou fatalité, nous sommes presque à la fin de l’été.

N.B. Ce billet est suivi de neuf questions pratiques qui pourraient être soumises aux élèves de l’EHESP (comme à ceux qui, dans les écoles de journalisme n’excluent pas de se spécialiser dans le secteur de la « santé ») :

 L’histoire est simple mais elle marque les esprits. Une pharmacie d’officine des Deux-Sèvres vient d’être déconventionnée pour un mois. Sanction rarissime. Elle vient d’être infligée par l’assurance maladie. Motif : ne pas avoir pas délivré suffisamment de médicaments génériques. Cette officine située à Airvault (Deux-Sèvres). Airvault, une abbatiale, un EPHAD, deux pharmacies. C’est la pharmacie Girardeaux (et pas la pharmacie Bourdois) qui s’est vu notifier en juillet qu’elle serait déconventionnée. Elle ne pourra plus appliquer aux clients le tiers-payant. Sauf, bien sûr, si elle embauche un pharmacien remplaçant. Du moins si ce dernier est conventionné. En 2012 l’administration de l’assurance maladie sait encore faire preuve de mansuétude.

« D’après ce que je sais de source syndicale, nous sommes les premiers. Ils ont voulu faire un exemple » a indiqué aux journalistes la cogérante. Avec son fils, Jacqueline Girardeaux entend faire appel auprès du tribunal des affaires sanitaires et sociales. La pharmacienne a expliqué avoir été mise en garde par sa Caisse d’assurance maladie mi-2011, et s’être vue alors fixer un objectif de 60% de génériques pour la fin de l’an dernier. Or elle n’a pu atteint que 50%. La Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) des Deux-Sèvres a confirmé l’essentiel : les pharmaciens mis en cause « n’ont pas appliqué l’accord conventionnel du tiers-payant générique ». » Le taux de distribution de médicaments génériques dans l’officine incriminée se situe de 30 à 50% alors que la majorité de la profession dans le département affiche des taux compris entre 75 et 80 % », a déclaré au Courrier de l’Ouest Julien Bouchereau, responsable régulation-juridique de la CPAM.

« C’est injuste et de mauvaise foi », a rétorqué  Mme Girardeaux. Elle dit avoir fait son possible mais assure que de nombreux médecins prescrivent des médicaments précédés de la mention : « non substituables ».

 Il faut pour mieux comprendre se rapporter au site egora.fr (1) – que nous n’avons pas encore cité dans ce blog Ce site propose une rencontre avec la pharmacienne Girardeaux.

 

Egora.fr : Pourquoi cette sanction ?

La CPAM de Niort avait entamé une procédure de sanctions parce que j’avais un taux de génériques faible qui se situait aux alentours de 30%. Lors de ma comparution devant une commission paritaire locale, j’ai expliqué pourquoi ce taux était si bas. Il a donc été convenu que j’atteigne les 60% en décembre 2011. Malheureusement à cette date je n’ai pu atteindre que 50%.

La CPAM m’a en plus reproché de ne pas appliquer “le tiers payant contre génériques”. (Lorsqu’une personne n’accepte pas la substitution par un produit génériquable  sur son ordonnance, le pharmacien ne doit pas lui proposer le tiers payant). Personne dans la profession n’applique cette règle, que je trouve malsaine vis-à-vis du client. D’autant qu’ils n’ont souvent pas les moyens de payer.

La CPAM m’a donc déconventionnée pour un mois. J’ai fait appel de cette décision au niveau de la commission paritaire nationale. La séance s’est tenue le 27 juin dernier et le verdict est tombé le 30 juillet. Ils ont maintenu la sanction décidée par la commission paritaire locale.

Lors de ces comparutions, j’avais demandé que l’on calcule mon vrai taux de substitution. En effet, je reçois énormément d’ordonnances avec la mention NS (non substituable). Je ne peux donc pas contourner le désir du médecin. Pour prouver ma bonne fois, j’ai fait les photocopies des ordonnances d’avril, mai et juin. J’ai calculé le nombre de boîte que j’aurai pu substituer s’il n’y avait pas le NS. J’ai donc démontré que je faisais plus de 60%. La CPAM y a opposé un refus argumentant qu’elle n’avait pas les moyens de faire un véritable calcul.

Avez-vous le sentiment d’être un bouc-émissaire ?

C’est évident. Je suis allée voir le directeur de la CPAM de Niort. Je lui ai expliqué mon attitude vis-à-vis des génériques. Je ne suis pas contre, je générique tout ce que je peux, lorsque ceux-ci sont de qualité. Je cherche les génériques de source (ou auto-générique) qui sont exactement identiques au princeps. Je ne veux pas faire croire au client que je lui donne exactement la même chose que le médicament d’origine alors que je sais pertinemment que c’est faux. En tant que pharmacien, nous sommes formés aux médicaments. Je sais comment ils sont conçus et comment ils agissent. Je cherche à faire mon travail correctement. Je ne souhaite léser ni la sécurité sociale, ni les clients. J’exerce mon métier en tant qu’acteur de santé. Je ne suis pas comme certains pharmaciens qui ne cherchent qu’à faire du business. Ma marge n’est pas la même que la leur. Pour moi ce n’est pas important. La sécurité du client est ce qui compte le plus.

Vous estimez donc que tous les génériques ne sont pas au point ?

Ils ont une autorisation de mise sur le marché (AMM) qui est extrêmement allégée. En plus il y a une marge de bioéquivalence. S’il y a entre 80 et 125% de principe actif, c’est considéré comme bon. Or s’il y a moins 20% ou plus 25% de principe actif, c’est très mauvais. En cas de sur dosage il y a un problème de toxicité et si c’est sous dosé, il y a un souci d’efficacité. L’Académie de médecine l’a même souligné.

Le pharmacien doit faire un gros travail pour voir ce qu’il y a dans les génériques. Nous n’avons aucune publication sur les compositions alors que pour les princeps nous avons le Vidal. Les labos font ce qu’ils veulent. Ils peuvent changer un excipient par un autre… Il ne s’agit que de copies. J’irais même jusqu’à dire que les génériques sont des contrefaçons légalisées.

Tous les génériques sont donc mauvais ?

Non je ne dis pas ça. Certains le sont mais pas tous. Il faudrait déjà commencer par enlever cette fourchette de bioéquivalence, certains pays l’ont déjà fait, et exiger une AMM un peu plus lourde. Si je fais 50% de génériques c’est parce que certains sont bons. Sinon je serais restée à 20%. Ce qui m’a empêché d’être à 60% c’est l’affluence de NS sur les ordonnances.

 Estimez-vous avoir été sanctionnée à la place des médecins ?

La commission paritaire nationale m’a reproché de ne pas être allée voir les médecins concernés. Je leur ai répondu que je ne suis pas le gendarme des médecins. Le pharmacien n’est pas là pour surveiller les praticiens ou les clients, ni pour être le comptable de la sécurité sociale. Nous, pharmaciens, nous sommes accusés de tout par ce que nous faisons le tiers payant. En réalité, c’est le client qui est pénalisé puisqu’il doit avancer les frais. Résultat des courses, la sécu ne fait pas d’économies puisqu’elle rembourse quand même le médicament au client. Il s’agit juste d’une pression malsaine.

Donc les médecins n’y sont pour rien ?

Je ne les mets pas du tout en cause. Je me mets à leur place. C’est normal qu’ils veuillent savoir ce qu’ils délivrent à leurs patients. Le médecin est maitre de sa prescription, il n’est pas un fonctionnaire de la sécu.

Que pensez-vous de la politique de renforcement des génériques ?

Je pense que cette politique est mauvaise et mal faite. Les gens font tout et n’importe quoi en génériques. Cette politique a été lancée pour faire de l’argent. La première personne de la sécurité sociale qui est venue en 2006 ou 2007 pour m’expliquer les génériques est rentrée dans mon bureau en me disant.

 Je vais vous expliquer Madame comment vous allez me faire gagner de l’argent et comment vous allez en gagner !” Je suis restée sidérée. J’ai essayé de lui expliquer pourquoi je ne voulais pas donner certains génériques que j’estime mauvais. Il m’a répondu“Je ne peux pas vous suivre sur ce terrain là, je ne connais que les questions budgétaires.”  Ces gens sont dangereux.

Les pharmaciens ont fait tout et n’importe quoi et ils récoltent ce qu’ils ont semé. Au fil des années, les patients se sont aperçus que les génériques n’étaient pas 100% identiques à leurs médicaments princeps. Ceux qui ont eu des problèmes  bannissent désormais tous les génériques. Aujourd’hui la profession est en danger. On budgétise trop la santé. On nous traite soit d’épicier soit d’acteur de santé, en fonction de ce qui arrange le mieux…

 Si malgré votre recours, le déconventionnement était confirmé, que ferez-vous ?

Je n’aurais pas d’autre choix que d’embaucher un pharmacien remplaçant. Autrement je ne pourrais pas travailler. Je suis associée avec mon fils et nous avons été déconventionnés tous les deux. Ce n’est pas la pharmacie mais les titulaires qui sont déconventionnés. A l’heure actuelle, sans le tiers payant les gens n’ont pas les moyens de payer.

Comment réagissent vos clients et les médecins ?

Ils n’en reviennent pas ! Ils ne savaient même pas ce qu’était le déconventionnement. Ils me demandent, “Vous n’avez pas le droit de faire ce que vous voulez ? Quant au médecin qui refuse de substituer, je n’ai pas eu de nouvelles. Il a refusé de recevoir la télévision.

Avez-vous peur pour l’avenir de votre profession ?

L’avenir est très noir. Le médicament est un gâteau que tout le monde veut se partager. On nous traite d’épicier tout le temps et on ne nous valorise jamais. En plus avec le concours commun pour les études de pharmacie, c’est une catastrophe. La plupart des étudiants sont des déçus de médecine et de dentaire. Il y a plus de place que de clients en pharmacie. L’officine n’attire plus.

On fait aujourd’hui aux pharmacies, ce que l’on a fait jadis aux épiceries. Maintenant s’ouvrent de grandes structures. On voit fleurir des grandes surfaces des médicaments. Les pharmaciens essaient de se regrouper pour essayer de survivre. On est en train de détruire le métier.

 Frédéric van Roekeghem est directeur de l’Assurance-maladie. Appelé à commenter ce cas de déconventionnement pharmaceutique il a déclaré (sur France Info) qu’il était « exceptionnel ». « Seulement deux sanctions de ce type ont été prononcées sur le territoire national, a-t-il précisé sans dire toutefois où. Cette pharmacie est celle qui a les plus mauvais résultats du département en termes de délivrance de médicaments génériques. Dans le village où cette dame exerce, la deuxième pharmacie qui travaille avec les mêmes médecins obtient un taux de substitution de 80 %.»

Faut-il rappeler, comme le fait Le Quotidien du Médecin,  que l’Assurance-maladie  veut relancer la délivrance de médicaments génériques. Depuis l’accord tiers payant contre génériques signé en avril dernier, l’Assurance-maladie a enregistré une hausse de la substitution de 10 % au niveau national et de 25 % à Paris. La CNAM souhaite atteindre un taux de 85 % d’ici à la fin de l’année. A la mi-août, il était de 76,7 %. On se souvient peut-être que les antibiotiques ne devraient plus être automatiques. Slate.fr nous rappelait récemment qu’ils auraient une fâcheuse tendance à le redevenir. L’Assurance maladie envisage-t-elle une campagne publicitaire incitant à ce que le générique devienne automatique ? Combien serait-elle prête à investir ?

 

Questions qui pourraient être soumises (notamment) aux élèves de l’EHESP :

1 Que veut dire selon vous Mme Jacqueline Girardeaux, pharmacienne d’officine à Airvault (Deux-Sèvres) quand elle dit « L’officine n’attire plus » ? Quand elle use de l’expression  « On est en train de détruire le métier » qui, selon vous, désigne son pronom indéfini ?

2 « Dans le village où cette dame exerce, la deuxième pharmacie qui travaille avec les mêmes médecins obtient un taux de substitution de 80 % » a déclaré à France Info Frédéric van Roekeghem  directeur de l’Assurance-maladie. Comment le directeur de l’Assurance maladie peut-il connaître  les résultats de la pharmacie Bourdois ? Comment comprendre de telles différences entre ces deux pharmacies d’officine présentes dans le même « village » ?  La présence dans ce « village » de l’important EPHAD du val d’or d’Airvault (134 résidents) peut-il expliquer ces différences ?

3  La sanction prononcée est-elle selon-vous juste ? Est-elle proportionnée ? Est-elle efficace ? Justifiez.

4 Connaissez-vous les mécanismes de l’action en appel qui est ici annoncée ? Qui, en définitive, statuera ?

5 Lors du journal de 20 heures de France 2 du vendredi 31 août Jean-Daniel Flaysakier, journaliste médical de France Télévisions a traité de l’affaire de la pharmacie d’Airvault (Deux-Sèvres). Vous vous procurerez les images de ce « plateau ». Puis vous compléterez (et commenterez) les informations pertinentes qu’il a données aux téléspectateurs de la chaîne publique quant aux différences des ventes de médicaments génériques dans les pays de l’Union européenne.

6 Vous constituerez un dossier sur la médiatisation à laquelle a donné lieu le récent rapport de l’Académie nationale de médecine quant à l’efficacité et à l’innocuité des médicaments génériques.  Vous prendrez ensuite contact avec les auteurs de ce rapport pour connaître la lecture que ces derniers peuvent faire de cette médiatisation et de son impact.

7 Quel était selon vous l’objectif de la prise de parole radiophonique du directeur de l’Assurance-maladie à propos de l’affaire de la pharmacie Girardeaux d’Airvault (Deux-Sèvres) ? A-t-il été atteint ?

8 Le directeur de l’Assurance-maladie qualifie Airvault (Deux-Sèvres) de « village ». Est-il dans le vrai ? Cette entité n’est-elle pas ici aléatoire? Pourquoi ?

9 Qu’entend-on par « non substituable » ? Cette mention répond-elle à une réglementation particulière ? Si oui laquelle ? On évoque ici ou là dans les médias le fait que le médecin doit écrire cette donnée « à la main » ? Est-ce exact ? Est-ce compatible avec l’informatisation des cabinets médicaux ? Avec le « dossier médical personnel » ? Vous tenterez de réunir le maximum d’informations actualisées sur cette pratique (fréquence, spécialités pharmaceutiques et disciplines médicales concernées au premier chef etc.)

 

1 Il s’agit d’un site d’actualité santé dédié aux professionnels de santé et notamment aux médecins généralistes qui se présente ainsi :

« Pionnier de l’Internet médical, egora.fr regroupe aujourd’hui près de 100.000 professionnels de santé, majoritairement des médecins généralistes et spécialistes, qui trouvent sur egora :
– toute l’actualité médicale, politique et économique santé
– un fonds documentaire composé de milliers d’articles publiés par des revues référentes (revues à comité de lecture) pour la formation continue des médecins, en particulier La Revue du Praticien La Revue du Praticien médecine générale  et Le Concours médical. En partenariat avec l’hebdomadaire santé société Panorama du Médecin, egora.fr propose à ses inscrits une offre éditoriale plus riche  et leur donne la possibilité d’échanger de manière optimale entre confrères, soit sur des thèmes proposés par la rédaction, soit au sein de communautés qu’ils peuvent créer à leur initiative. La société éditrice d’egora.fr est Global Média Santé, entreprise de communication globale spécialisée dans la santé. »

Disclaimer : l’auteur de ce blog collabore, en tant que journaliste, à La Revue du Praticien médecine générale

 

 

 

 

 

 

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