Peut-on faire ventre de tout ? Une nouvelle « mise en garde » lancée par l’Agence des médicaments à l’adresse des gynécologues obstétriciens. La réplique argumentée de ces derniers. A l’origine : une affaire de prescription hors AMM. Le tout en l’absence de la moindre donnée épidémiologique et économique. Qui écrira la suite de l’affaire Cytotec ? 

Tout, cette fois, n’a pas commencé « dans la presse ». Mais directement au siège de l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM). Avec communication à la presse d’un bulletin d’alerte en forme de « mise en garde ».

Résumons :

« En France, le déclenchement artificiel du travail à partir de 37 semaines d’aménorrhée peut être envisagé pour indication médicale ou non médicale dans certaines conditions et dans le respect des règles de bon usage des spécialités  qui ont démontré un rapport bénéfice/risque favorable dans cette indication. L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) met en garde les professionnels de santé des risques liés à une utilisation hors AMM de spécialités qui n’ont pas d’indication prévue dans le déclenchement artificiel du travail. » Cette précisions car « des effets indésirables graves ont été rapportés » : ruptures utérines, hémorragies, anomalies du rythme cardiaque fœtal.

Les accusations de l’administration

Rappel 1 : Le Cytotec (misoprostol) a obtenu en France son AMM en 1986. Indication actuelle : traitement de l’ulcère gastrique ou duodénal évolutif, lésions gastro-duodénales induites par les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou (à titre préventif)  lésions gastriques et duodénales et complications graves induites par les AINS. L’ANSM nous indique « avoir  pris connaissance d’un usage hors AMM » de Cytotec en obstétrique pour déclencher l’accouchement à partir de 37 semaines d’aménorrhée. Elle ne précise ni quand ni comment. Elle ajoute qu’à ce jour il n’y pas de données de sécurité d’emploi « qui présagent d’un rapport bénéfice/risque favorable du Cytotec dans cette indication (déclenchement de l’accouchement), quelle que soit la voie d’administration ». En revanche cette utilisation  peut entraîner des effets indésirables graves pour la mère et l’enfant.

Rappel 2 : La Haute autorité de santé (HAS) a publié en avril 2008 des recommandations professionnelles qui rappellent les conditions qui permettent un déclenchement artificiel du travail, que ce soit pour une indication médicale ou non médicale, et les méthodes utilisées pour ce déclenchement. Parmi ces méthodes figurent le décollement des membranes et le recours à des spécialités (contenant du dinoprostone) approuvées dans cette indication. Une indication que le misoprostol n’a pas à ce jour.

Rappel 3 : En octobre 2005, à la suite de cas mortels survenus aux Etats-Unis dans une utilisation hors AMM du misoprostol par voie vaginale dans l’interruption volontaire de grossesse (IVG), l’ANSM avait adressé aux prescripteurs une information pour rappeler les conditions d’utilisation et les règles de bon usage de l’association mifépristone/misoprostol dans l’interruption volontaire de grossesse.

Le retour de volée des obstétriciens

La réponse des professionnels directement concernés n’a guère tardé. Signé « B. Hédon, F. Puech, P. Deruelle, O. Graesslin », membre du bureau permanent du Collège national des gynécologues obstétriciens français (CNGOF) il est disponible sur le site de cette association.

Extraits :

« Il y a le syndrome du sang contaminé  qui atteint les politiques et leur fait brandir à tout bout de champ le trop fameux principe de précaution. Il faut désormais compter aussi sur les conséquences de l’histoire des pilules sur le comportement des agences sanitaires mises en cause par la plainte d’une patiente.

 Quelle mouche a donc piqué l’ANSM pour sortir brutalement, sans aucune concertation avec la profession, une « Mise en garde sur les risques potentiels liés à l’utilisation hors AMM du Cytotec (misoprostol) dans le déclenchement de l’accouchement et toute autre utilisation gynécologique »? Quelle explication y aurait-il si ce n’est celle de vouloir se couvrir de tout risque de mise en accusation ? Courage, fuyons ! Serait-ce désormais la devise et la façon dont la médecine doit être pratiquée ?

 Cette « mise en garde » enfonce des portes ouvertes : quel est le médicament qui, provoquant des contractions utérines dans le but de déclencher un accouchement n’augmente pas les risques de « rupture utérine, d’hémorragies ou d’anomalies du rythme cardiaque fœtal » ? Les professionnels le savent et sont eux-mêmes à l’origine de très nombreux travaux pour en analyser les raisons et améliorer les procédures afin de diminuer le risque qui n’est pas propre au misoprostol.

 Cette « mise en garde » se base sur l’insuffisance de données et donc l’absence d’AMM dans l’indication « déclenchement du travail ». Interdire parce que « les données sont insuffisantes », c’est tuer dans l’œuf toute recherche clinique et tout effort d’innovation. C’est contraire à notre conception de la médecine qui, pour nous, doit toujours se remettre en cause et s’interroger sur comment essayer de faire mieux.

 Surtout, cette « Mise en garde » ignore superbement les « Recommandations pour la Pratique Clinique » que les gynécologues-obstétriciens ont eux-mêmes rédigées dans le but d’améliorer autant que cela est possible les conditions du déclenchement du travail.

 Qu’une agence de régulation sanitaire ignore volontairement ce que les professionnels de terrain peuvent penser, s’affranchisse de tout contact avec eux et décrète comment la médecine doit se pratiquer nous interroge gravement pour l’avenir.

Le CNOGF (…) encourage la poursuite des travaux de sa commission « hors AMM » qui a des données importantes à faire valoir, et pas seulement sur le Cytotec. C’est d’elle que viendront les mises en garde, ou les encouragements, qui seront compris des professionnels, et qui contribueront à améliorer toujours plus la qualité des soins délivrés aux femmes pour que la naissance soit un évènement heureux. »

L’apport des médias

L’initiative de l’ANSM a eu un certain écho dans la presse d’information générale, du fait notamment de la médiatisation souhaitée par l’Agence. Plusieurs titres ont fait état de la création d’une association qui entend pour protester contre cet usage du Cytotec (https://timeo-asso.fr/content), pétition à l’appui. L’affaire est parfois présentée comme se situant dans le sillage du « scandale de Diane 35 ». Dans un cas un « médicament contre l’acné était employé comme contraceptif », dans l’autre  « un antiulcéreux est utilisé pour déclencher le travail sur enfant viable ». Pour l’heure personne ne semble traiter de la dimension épidémiologique et économique de l’affaire. Une nouvelle fois aucune donnée ne semble disponible quant aux volumes de prescriptions et de consommation de ce médicament, tant dans ses usages officiels que dans son usage hors AMM.

Interrogés certains obstétriciens évoquent l’intérêt (économique notamment) d’un raccourcissement significatif des délais séparant l’induction du travail de l’accouchement. D’autres soulignent l’intérêt, en ces temps difficiles, d’une molécule moins coûteuse que les alternatives qui peuvent exister dans la pharmacopée.  Les femmes à l’origine de l’association « Timeo et les Autres » réclament pour leur part que les premières concernées  puissent être suffisamment informées des différentes procédures possibles. Elles soulignent aussi  que  les considérations économiques ne doivent en aucun cas primer sur la sécurité des mères et de leur bébé. Qui pourrait soutenir une position différente ?

Paradigmatique à sa façon, l’affaire Cytotec n’est pas encore totalement écrite.

NB. Ajout en date du 7 mars qui (avec les commentaires à ce billet) confirme l’affirmation de la phrase ci-dessus

http://expertiseclinique.blog.lemonde.fr/2013/03/07/ne-plus-declencher-la-venue-au-monde/#xtor=RSS-32280322