L’ « inertie clinique » est une affaire de santé psychique et publique

Editorial  de La Revue du Praticien (septembre 2013) : notre confrère Jean Deleuze aborde un sujet aussi essentiel que rarement abordé. Une sorte de monstruosité à l’heure sacrée du DPC. Un ferment étrange qui met à mal toutes les recommandations des usines à gaz régulatrices. C’est l’inertie clinique.

« On parle d’inertie clinique quand un médecin qui a connaissance d’une recommandation solide sur un sujet (par exemple les indications d’une intensification thérapeutique dans l’hypertension artérielle ou le diabète) et qui pense qu’elle s’applique à son patient, pour autant ne la met pas en œuvre, écrit Jean Deleuze. Comment analyser et corriger un tel phénomène qui est, en réalité, aussi fréquent que la non-observance des patients et que l’on pourrait juger a priori comme plutôt désespérant ? » Le rédacteur en chef de la « blanche »  fait ici la recension d’un ouvrage édité chez Springer-Verlag France que l’on aimerait inciter à découvrir au plus vite (1). Un livre de chevet joliment préfacé par Joël Ménard.

La non-observance en miroir

Ici le parallèle médecin-malade est tentant. Au second la « non-observance ». Au premier « l’inertie clinique ». Dans les deux cas c’est un mouvement passionnant : irrationnel certes, mais libérateur. Ils n’ont pas le même âge. La non-observance (quel jargon !) est aussi vieille que la rencontre singulière de celui qui souffre et de celui qui sait. L’inertie clinique (quel jargon !) est nettement plus jeune. Douze ans précisément. Et la précision est ici de rigueur : cette inertie  ne concerne ni les cas où le médecin pèche par ignorance, ni les situations) qui ne relèvent d’aucune recommandation fiable. Ce serait trop simple.

Quand l’ensemble se grippe

 L’affaire est autrement plus grave. Le médecin sait que ses pairs (prestigieux) ont parfaitement (et collectivement) travaillé le sujet. Ils ont codifié la situation et émis des recommandations. Il est sur des rails et n’a plus qu’à avancer, rédiger l’ordonnance pré-imprimée. Or voilà que l’ensemble se grippe. C’est l’inertie clinique.

Pour Jean Deleuze (et pour Gérard Reach l’auteur de l’ouvrage) il faut voir là une conséquence directe du bouleversement paradigmatique qui a affecté la médecine : l’irruption dans les années 1990 de la médecine fondée sur les faits ou evidence-based medecine (le terme EBM ayant été utilisé pour la première fois en 1992).

Retour à Knock

On connaît la machine. Les recommandations se fondent sur les données de l’EBM. Donc tout décalage entre EBM et pratique réelle est perçu comme  un échec de la rationalité médicale. Ne pas pratiquer la médecine fondée sur les faits c’est pratiquer une médecine hors sol, une médecine à l’ancienne, une médecine à la Molière. C’est le retour à Knock.

Passons sur le conjoncturel (consultations à la chaîne, travail abrutissant, manque récurrent de temps). Allons à l’essentiel : le doute. Et ce doute peut prendre mille et un visage depuis la mise en cause du fondement même jusqu’à la prise en compte du patient de la « vraie vie », si différent des patients des cohortes standardisées.

Heuristiques

On peut aussi aller plus loin. « Gérard Reach propose aussi de s’interroger sur ce qu’est la raison médicale ‘’en action’’ laquelle, différemment du raisonnement par étapes de l’EBM, procède de nombreux raccourcis mentaux (on parle d’heuristiques), écrit encore Jean Deleuze.  Ces derniers, modelés par l’expérience et le savoir du médecin mais aussi par des déterminants émotionnels plus ou moins consciemment à l’œuvre (par exemple le souvenir cuisant d’un effet indésirable survenu lors d’un changement de traitement), sont certes source de nombreux biais mais permettent aussi d’agir, le plus souvent, avec efficacité. »

La novlangue de la HAS

On peut aller un peu plus loin encore : comment intégrer ces éléments essentiels dans le carcan qu’est le Développement Professionnel Continu (DPC) obligatoire depuis le 1er janvier ? DPC ? Une formule que nous avions oubliée mais dont nous avons retrouvé la trace envahissante lors d’une rencontre organisée il y a quelques jours à Paris par le groupe Elsevier-Masson à l’attention de ses rédacteurs. Une rencontre qui nous a permis de pressentir à quel point il s’agissait là d’une gigantesque usine à gaz incluse dans un plan néo-quinquennal piloté dans le brouillard par la HAS et son impayable  jargon. Ou plus précisément sa novlangue devenue langage officiel de salon.

L’inhumanité de l’EBM

 « Ainsi le décalage face aux recommandations n’apparaît plus nécessairement ou dans tous les cas comme une erreur ou une faute, mais comme l’expression d’un écart entre une raison médicale confrontée à l’irréductibilité de chaque patient et de chaque situation et le raisonnement de l’EBM qui est un effort pour objectiver l’intervention médicale dans le but d’introduire un progrès général de la prise en charge, conclut Jean Deleuze. Un écart qui peut être réduit par toutes sortes d’interventions, mais dont la persistance, paradoxalement, est le garant de la dimension humaine de la médecine. »

Ira-ton plus loin ? Ce serait dire que la médecine EBM a perdu toute dimension humaine. Ce serait alors dire que l’inertie clinique est un élément indispensable, garant de la santé publique et psychique. Il semble bien que l’on puisse aller aussi loin.

 (1) Reach G. L’inertie clinique, une critique de la raison médicale (avec une préface de Joël Ménard). Paris, éditions Springer, 2012, 160 pages, 35 €.

 

 

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