Enfants morts de Chambéry : conférence de presse mystère au ministère

Marisol Touraine réunit les médias en urgence. Pour annoncer des mesures conservatoires de bon sens. Ensuite pour dire que l’on ne connaît pas le germe identifié. Question: la mise en scène médiatique est-elle à ce point une nécessité politique ? 

Paraître (devant la presse) pour rassurer. Certes. Mais après ? Marisol Touraine, ministre de la Santé convoquait la presse à 17h30, aujourd’hui 7 janvier. Conférence des grands jours « en présence de Jean Debeaupuis, directeur général de l’offre de soins (DGOS), Jean-Claude Manuguerra, de l’Institut Pasteur, Dominique Maraninchi, directeur général de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), Benoît Vallet, directeur général de la santé (DGS), et de Françoise Weber, directrice générale de l’Institut de veille sanitaire (InVS) ». Objet : « Décès du centre hospitalier de Chambéry ». (Mémoire-blog)

Quoi dire ?

Paraître devant la presse (et en ouverture du 20 heures de TF1). Mais pour dire quoi ? Que des analyses effectuées sur un lot suspect de poches alimentaires saisies ont montré une contamination de six d’entre elles par « un seul et même germe d’origine environnementale », germe encore méconnu. Jean-Claude Manuguerra a précisé que le germe était une entérobactérie de l’environnement.

La ministre a aussi annoncé qu’elle avait demandé la suspension des activités du laboratoire Marette  de Courseulles-sur-Mer (Calvados) ayant produit ces poches de nutrition parentérale. Soit une suspension décidée trois semaines après les premiers soupçons d’anomalies et après que les mesures de précautions aient déjà été prises.

Précieux rituel démocratique

Ainsi dès le 17 décembre dernier, les autorités sanitaires avaient décidé le retrait de 137 poches de nutrition parentérales suspectes toutes produites par le laboratoire Marette le 28 novembre dernier et distribuées dans sept établissements hospitaliers français. Les nourrissons étaient morts les 6, 7 et 12 décembre au service de réanimation néonatale de l’hôpital de Chambéry. En toute rigueur ceci ne réclamait nullement l’organisation d’une conférence de presse, ce précieux rituel démocratique qui ne devrait pas se résumer à une mise en scène médiatique. (1)

Où l’on en vient à se demander pourquoi les directions générales des agences sanitaires (Ansm et Invs en l’espèce) ne disposent pas d’une autonomie de parole dans de telles circonstances. Le propos vaut plus encore pour l’Institut Pasteur. Pourquoi la tutelle ministérielle est-elle, à ce point,  omniprésente en France ? Ces institutions sont-elles redevenues des directions ministérielles ?

Information judiciaire ouverte

La ministre après la justice. Avant la conférence de presse ministérielle Brice Robin, procureur de la République de Marseille (où une information judiciaire délocalisée vient d’être ouverte au pôle santé) avait indiqué que trois des six poches contaminées étaient scellées lorsqu’elles ont été analysées. « Je constate que trois nourrissons sont décédés, qu’un quatrième a failli mourir, et je constate surtout que des poches fermées se trouvent infectées par cette bactérie, donc on est en droit de se poser un certain nombre de questions » a-t-il déclaré. Il a également précisé qu’aucune piste ne serait exclue et qu’il rechercherait « d’éventuelles défaillances dans toute la chaîne de fabrication, de transport, de stockage et d’administration de ces poches de nutrition ». L’information judiciaire a été ouverte pour ces différents chefs : «homicides et blessures involontaires, mise en danger délibérée de la vie d’autrui, et fabrication de médicaments sans respecter les règles de bonnes pratiques.»

Gram négatif

Plus tôt dans la journée le quotidien Libération « s’était procuré » (expression consacrée) un courrier où le Dr Michel Deiber chef du service de néonatalogie de réanimation néonatale du centre hospitalier de Chambéry fournit une série d’éléments factuels à ses confrères.  Il y souligne notamment que le bacille à gram négatif aavait été retrouvé dans des poches « totalement intactes » et qui étaient restées à la pharmacie de l’hôpital sans passer par son service – ce qui  « innocente totalement le service de réanimation néonatale ».

La ministre après les immanquables excès de certains politiques. Ainsi ce « communiqué de presse » mandé de Bruxelles et signé de Michèle Rivasi, député européenne EELV « spécialisée dans les questions de santé ». Voici ce communiqué :

« Les poches de nutriments, administrées par perfusion à ces petits, sont très certainement à l’origine des décès, en raison d’un germe qui n’aurait jamais dû s’y trouver et qui a contaminé les nutriments ingérés. Quel que soit le laboratoire ayant fourni les poches, il est tout à fait anormal que l’on ne puisse pas immédiatement repérer le responsable d’une défaillance sur la chaîne de production. Cela pose également la question des contrôles qualité avant  et après l’arrivée du dispositif sur le marché, qui manifestement n’ont pas été à la hauteur dans le cas présent.

Deuil

A force de sous-traiter, déléguer, tout le monde se renvoie la balle et personne ne veut assumer la responsabilité de l’accident : ni le fabricant du produit suspecté, ni l’entreprise qui fournit les poches.

Or les parents en détresse ont besoin d’explications, de responsables, pour faire le deuil de la disparition prématurée de leurs enfants. Il est donc indispensable de revoir le système de responsabilité tout au long de la chaîne médicale afin d’éviter qu’un drame pareil ne se reproduise à l’avenir: dans le cadre des négociations au Parlement européen sur le nouveau règlement encadrant les dispositifs médicaux, j’avais proposé qu’en cas d’accident ce soit le fabricant qui soit tenu pour responsable en dernier ressort ».

Faire acte de présence politique. Coûte que coûte. Sans attendre la résolution du mystère.

(1) Tard dans la soirée un « communiqué de presse » était publié  par le ministère :

« Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé a annoncé lors d’un point presse ce jour au Ministère la suspension de la production du laboratoire Marette de Courseulles-sur-mer. Il a en outre été demandé au laboratoire de mettre dès à présent en quarantaine les poches stockées dans ses locaux. La mise en quarantaine de tous les produits du laboratoire encore présents dans les établissements hospitaliers a également été demandée.

Les premiers résultats des analyses réalisées par l’Institut Pasteur montrent que six poches d’alimentation parentérale, dont trois présumées intègres, sont contaminées. Elles proviennent  du lot du 28 novembre 2013, c’est-à-dire produit le même jour que celles administrées aux trois enfants. Elles contiennent un seul et même germe, rarement retrouvé dans des cas d’infections en milieu hospitalier, évoquant une origine environnementale (eau, sol…). Il s’agit d’une nouvelle espèce d’entérobactérie encore sans nom, proche d’Ewingella et de Rahnella.

L’origine de cette contamination exceptionnelle des poches restant inconnue, l’ensemble de la chaine continue à faire l’objet d’investigations approfondies, de la production à la délivrance.

Les autorités sanitaires restent pleinement mobilisées et la ministre est déterminée à faire la lumière sur ces accidents dramatiques. »

 

 

 

 

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