Apnéique, attention : si tu ne suis pas ton traitement, ton air sera payant

C’est une première nationale est c’est un scandale. Un scandale moderne. Un scandale qui  mérite le débat. Pour la première fois en France l’octroi d’un remboursement par la collectivité se fonde sur le comportement de l’assuré social. Comportement surveillé à distance par télémédecine.

L’assuré social  doit être « responsabilisé » affirment ceux qui ne manquent pas d’air. Les apnéiques apprécieront. Demain la Sécu déremboursera le cirrhotique qui boira. Pour son bien. Qui dit mieux ?

L’affaire a été révélée le 14 janvier grâce à La Croix (Pierre Bienvault). Elle a été citée, sourcée et amplifiée au 13 heures de France Inter (Danièlle Messager).

Résumons le dossier.  Il concerne les personnes souffrant des formes les plus évoluées ce handicap lourd qu’est l’apnée du sommeil. Des arrêts de la respiration d’au moins dix secondes pouvant se répéter jusqu’à une centaine de fois ou plus durant la nuit.

Entre un et trois millions de Français touchés

Ces apnées sont liées à une obstruction de la gorge au niveau du pharynx. Elles ont diverses conséquences durant la vie diurne (somnolence, pathologies cardiovasculaires). C’est aussi, bien souvent, un enfer pour le conjoint – du moins s’il partage encore la même couche. Entre un et trois millions de personnes concernées en France.

Un traitement salvateur de référence : la pression positive continue (PPC). Il faut pour cela accepter quelques contraintes, à commencer par le port d’un masque qui doit impérativement rester appliqué sur le nez durant la nuit. Principe : administrer  un flux d’air qui maintient la gorge ouverte et prévient ainsi  les apnées ». Aujourd’hui en France environ 500 000 personnes sont équipées à leur domicile d’un appareil à PPC.

Vingt euros par semaine

Ce matériel est installé gratuitement au domicile via le truchement un système de location. Coût moyen d’environ 20 € par semaine. Les caisses d’assurance maladie prennent en charge  60 % de cette somme, le reste l’étant par les assurances complémentaires.  Ce n’est pas le patient qui bénéficie du remboursement mais le prestataire qui a installé l’appareil.

Jusqu’au début de 2013, les patients disposaient de machines qui étaient contrôlées deux fois par an par le prestataire.  Puis vint un arrêté du ministère de la Santé. Il prévoit, en substance,  que seuls les patients qui suivent bien leur traitement continueront à être pris en charge par l’assurance-maladie.  On peut lire ce document ici. Il est daté du 16 janvier 2013 (1). Magnanime la puissance publique lui laisse trois mois pour parvenir à mieux respirer. Si ce n’est pas le cas, eux mois supplémentaires pris en charge à 50%. Puis débranchement si l’insuffisance s’éternise. Précisions techniques complémentaires ici.

80 millions d’euros

« Depuis le 1er  octobre, ces nouvelles règles sont obligatoires pour les patients qui démarrent un traitement. À partir de 2016, elles s’imposeront à tous les malades, précise La Croix. Dans une réponse écrite au Sénat en avril 2013, le ministère de la santé soulignait que les remboursements pour ces traitements avaient atteint 360 millions d’euros en 2011, soit une augmentation de 8 % par rapport à l’année précédente.   Or, dans 20 % des cas, le patient n’est pas observant et n’utilise pas le matériel de PPC mis à sa disposition »/ Le ministère évoquait  alors une « dépense non justifiée » de près de 80 millions d’euros par an.

Taper au portefeuille

On n’arrête que difficilement le progrès. Equipées de systèmes de télémédecine les machines permettent d’analyser les flux d’air que reçoit le malade – ce qui permet de savoir avec précision s’il utilise bien son appareil et pour quelle durée. Il s’agit de faire le bien du malade. En le menaçant au portefeuille. Une thérapie comportementale et économique peut-elle faire l’économie de l’infantilisation et de la menace ? C’est une bonne question. Une autre est de se demander  s’il est bien légitime que la Sécurité sociale cesse de rembourser les patients qui ne suivent pas bien leur traitement ? Cette question, à la fois économique et éthique, sera largement abordée lors du 18e  congrès de pneumologie de langue française, le 31 janvier à Marseille.

Dès demain (jeudi 16 janvier) lors d’une conférence de presse, les pneumologues évoqueront les problèmes soulevés par ces nouvelles modalités de remboursement du principal traitement de l’apnée du sommeil.

Rembourser le cirrhotique qui boit encore ?

« C’est la première fois en France que la prise en charge d’un traitement se fait sur des critères d’observance des patients », a déclaré à La Croix le Dr Marc Sapène, responsable du pôle « apnée du sommeil » à la clinique Bel-Air de Bordeaux. « Ces nouvelles règles instaurent un “flicage” des patients par le biais de la télémédecine », s’insurge de son côté Alain Murez, président de la Fédération française des insuffisants ou handicapés respiratoires (FFAAIR).  

 S’il ne convainc guère les associations, cet argument est globalement entendu par certains pneumologues qui estiment normal  de responsabiliser les patients pour un traitement remboursé par la collectivité.  D’autres considèrent aussi que ces nouvelles règles ont été instaurées de manière précipitée.  Dr Jean-Pierre Grignet, président de l’Association de perfectionnement des pneumologues : « Est-ce que demain, on cessera de rembourser les hypertendus qui ne prennent pas leurs médicaments ? Ou les cirrhotiques qui continuent à boire ? »

Primes aux patients vertueux

Les médias connaissent bien Claude Le Pen, économiste de la santé à l’université Paris-Dauphine. Que nous  dit-il aujourd’hui ? «  Depuis 2004, on constate une tendance visant à mieux rembourser les patients vertueux, ceux qui respectent les règles du médecin traitant ou qui acceptent les médicaments génériques. Mais, à ma connaissance, c’est la première fois qu’on conditionne une prise en charge à une observance médicale. Cela ouvre un débat sur la responsabilisation financière des patients qui, en France, a toujours été sensible. »

M. Le Pen a raison. Rien de mieux que les patients vertueux. Demain la Sécurité sociale les remboursera mieux. Parce qu’ils le valent bien.

(1) Ce document est signé par la ministre des Affaires sociales et de la Santé. Et, par délégation,  par la sous-directrice du financement du système de soins (K. Julienne), la sous-directrice de la politique des produits de santé et de la qualité des pratiques et des soins (C. Choma). Ainsi que par le ministre délégué auprès du ministre de l’Economie et des Finances, chargé du budget – soit, par délégation la  sous-directrice du financement du système de soins (K. Julienne).

Ce document comporte l’annexe parlante suivante

« LETTRE TYPE ADRESSÉE PAR LE PRESTATAIRE AU PATIENT À L’ISSUE DE CHAQUE PÉRIODE DE 28 JOURS CONSÉCUTIFS D’OBSERVANCE INSUFFISANTE 

En-tête du prestataire

Date

Madame ou Monsieur,

Votre médecin, le docteur …………, vous a prescrit l’utilisation d’un appareil à pression positive continue (PPC). Notre société (ou notre association) met cet appareil à votre disposition depuis le ………… Pour être efficace sur votre santé, vous devez utiliser effectivement l’appareil à PPC, par période de 28 jours consécutifs, au moins 84 heures et au moins 3 heures par 24 heures au moins 20 jours sur les 28 jours.

Or, sur la dernière période de 28 jours consécutifs (date de début et date de fin), votre usage de l’appareil à PPC est en moyenne de… heures par 24 heures (nombre d’heures moyen par 24 heures sur la période de 28 jours). Le relevé d’observance indique que vous avez utilisé votre appareil à PPC au moins trois heures par 24 heures pendant XX jours. Votre observance du traitement est donc actuellement insuffisante.

Nous comprenons que des circonstances particulières aient pu, momentanément, diminuer votre observance. Néanmoins, nous allons vous aider à mieux employer l’appareil à PPC, après avoir analysé avec vous les obstacles à sa bonne utilisation. Vous pouvez également nous appeler au …………, si vous rencontrez un problème technique (gênes ou fuites au niveau du masque, problème de fonctionnement de l’appareil,…) afin que nous y remédions.

Nous appelons votre attention sur le fait que l’assurance maladie obligatoire ne pourra poursuivre le remboursement de votre traitement qu’à la condition que vous soyez suffisamment observant. En cas d’interruption de la prise en charge par l’assurance maladie obligatoire, nous serions alors contraints de venir récupérer votre appareil à PPC ou de vous facturer directement la location de celui-ci.

Nous vous invitons à en parler avec votre médecin, que nous informons également.

Copie : Dr (nom du médecin prescripteur). »

 

 

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