Accepteriez-vous 36 euros pour vous faire vacciner contre l’hépatite B ?

Bonjour

Dérangeante initiative. Elle vient de faire l’objet d’une publication dans The Lancet.(1) Initiative étonnante en ce qu’elle introduit l’argent comme incitation à la vaccination. Ce travail a été dirigé au Royaume-Uni par le Pr John Strang (National Addiction Centre, King’s College London).

Les auteurs expliquent avoir organisé leur recrutement au travers de douze établissements et cliniques britanniques spécialisés dans la prise en charge de personnes toxicomanes. Chacun d’entre eux assurait des traitements substitutifs aux opiacés et proposait une prévention des infections transmissibles par voie sanguine dont la vaccination contre l’hépatite virale de type B (VHB) chez les patients commençant une prise en charge. Il s’agissait d’un schéma d’immunisation rapide avec trois injections en trois semaines (jours 0, 7 et 21).

« Escalade »

L’incitation financière consistait en des bons d’une valeur totale de 30 £ (environ 36 euros), soit 10 £ pour chacune des trois vaccinations, sous réserve du respect des dates initialement fixées. Une version «escalade» était aussi imaginée : (5 £, 10 £ et 15 £). La randomisation s’est faite selon les établissements, entre ceux qui la proposaient de manière habituelle, la version incitation à parts égales et la version «escalade».

Au final, entre février 2011 et janvier 2012, un groupe de 210 personnes a pu être recruté dans les douze centres, et ce à partir des 914 personnes initialement retenues. 80% des participants étaient des hommes et 75% des blancs. La moyenne d’âge était de 36 ans. Les auteurs du Lancet ont ensuite comparé l’efficacité de ces trois approches. Dans le premier groupe (méthode habituelle), seuls 6 des 67 participants ont rempli toutes les vaccinations prévues. Soit 9%. La proportion a été de 35% dans le groupe «récompense fixe» et de 49% dans le groupe «récompense-escalade».

Pas de problème éthique

Qu’en conclure ? «Notre recherche montre que des incitations financières améliorent l’accès à la vaccination contre le VHB, et que ces incitations peuvent être réalisées dans la pratique clinique de routine, résume le Pr Strang. Il n’en reste pas moins vrai que même avec ces améliorations, seule la moitié environ des participants ont terminé le programme de vaccination dans le meilleur des cas. Il faudra plus de travail pour affiner le système de récompense».

Affiner le système de récompense ? «Je ne vois pas de problèmes éthiques avec les procédures de ce travail, écrit, dans un commentaire de cette publication du Lancet, le Dr A. Thomas McLellan (Treatment Research Institute, Philadelphie). Pour les participants, le rapport risques-bénéfices était en faveur de la vaccination. Aucun patient n’a été privé de soins, aucun n’a été forcé à accepter, une information complète a été prévue pour permettre aux patients de prendre leur décision.»

Consentement embrumé

Le Dr McLellan pose également des questions concrètes, des questions qui ne manqueront pas d’advenir dès lors que cette expérience serait amenée à se développer, sur le sol britannique, voire au-delà. D’où viendront les sommes nécessaires pour les incitations à la vaccination ? Restera-t-on aux coupons échangeables ou passera-t-on à de l’argent véritable ? Et quels sont les critères qui présideront alors aux décisions ? Ne s’agira-t-il que de l’efficacité ? La seule «santé publique» est-elle ici en mesure de répondre ou faut-il faire appel à des économistes spécialistes des lois du marché ? A des éthiciens capables de discuter du concept de consentement éclairé dès lors que l’on met de l’argent dans la balance ?

Pour l’heure, on observera que le cadre dans lequel s’inscrit l’expérience britannique rapportée dans The Lancet ne soulève pas de problèmes majeurs. L’infection par le VHB (et les séquelles qui lui sont associées) constitue un problème sanitaire majeur à l’échelon mondial et les utilisateurs de drogues injectables constituent un groupe à haut risque de contamination et de transmission. A ce titre, c’est aussi une population cible pour la vaccination.  On estime d’autre part que 22% des toxicomanes intraveineux vivant sur le sol britannique sont aujourd’hui infectés par le VHB.

Double bénéfice

Toutes les directives sanitaires disponibles recommandent de proposer cette vaccination aux personnes bénéficiant par ailleurs d’un programme de traitement par des produits de substitution. En Grande-Bretagne, les initiatives de vaccination en milieu carcéral ont permis d’améliorer la couverture vaccinale mais il reste toutefois encore beaucoup à faire.

C’est dans ce contexte que les auteurs de cette publication ont entrepris leur expérience originale : gratifier les personnes qui auraient intérêt à se protéger. Les gratifier en soulignant que le bénéfice individuel du vacciné se double d’un bénéfice collectif : protégés, les vaccinés ne risquent plus de contaminer autrui avec ce virus sexuellement transmissible.

Acheter de la drogue

A ce stade, deux lectures sont possibles. On peut, comme souvent avec les Britanniques, vanter les mérites du pragmatisme au service de la santé publique. Les sommes investies sont modestes au regard des bénéfices attendus. De plus, le montant et les modalités de la gratification préviennent la première des critiques : non cet argent ne sera pas dépensé par ces malades pour aller acheter de la drogue. Qui plus est cette incitation à la vaccination complète fort logiquement un programme de traitement substitutif aux opiacés. Un programme financé par la collectivité. Nous sommes donc bien là dans la cohérence d’une politique publique de réduction des risques.

Frontière

Pour autant, on sent bien être ici sur une frontière, aux limites précises où l’équilibre instable ainsi créé risque de s’effondrer. Dans le meilleur des cas les auteurs parviennent à un taux de 49% d’immunisés «volontaires» avec trois versements (5 £, 10 £ et 15 £), chaque «coupon» correspondant à une injection. Qu’en serait-il si les montants étaient deux fois plus élevés ? Cinq fois ? Dix fois ? Qui fixera ici les limites de l’acceptable ? Un économiste ? Un médecin ? Un éthicien ?

D’autres vaccins ?

Allons plus loin. Pourquoi ne pas lancer des expériences équivalentes avec d’autres vaccins ? Des vaccins recommandés mais qui peinent à être utilisés. On pense au vaccin «rougeole-oreillons-rubéole» suspecté, outre Manche, d’être associé à la survenue de troubles autistiques. Ou, en France notamment, au vaccin anti-HPV, recommandé par le président de la République en personne ; ce qui alimente une polémique grandissante.

Comment les géants  producteurs de ces vaccins (le plus souvent pris intégralement en charge par les collectivités) observeront-ils tout cela ? Participeront-ils aux gratifications ? Où l’on voit qu’il n’est guère simple de faire ouvertement entrer l’argent individuel dans des mécanismes qui reposent, pour l’essentiel, sur la solidarité.

A demain
(1) Weaver T, Metrebian N, Hellier J, et al. Use of contingency management incentives to improve completion of hepatitis B vaccination in people undergoing treatment for heroin dependence : A cluster randomised trial. Lancet 2014 ; published online April 8.

Une première version de ce texte a été publié dans la Revue médicale suisse (Rev Med Suisse 2014;10:892-893)

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