Procès Bonnemaison : « La mort curarique n’est qu’une mort par arrêt respiratoire » (7)

Bonjour

Sept empoisonnements. Le procès en assises de Nicolas Bonnemaison va progressivement se centrer sur le curare, ce poison naturel et terrifiant (voir ici). Avec le curare-médicament nous sommes dans la maîtrise de l’anesthésie et aux antipodes de l’euthanasie. Le curare ? Il n’est entré qu’assez récemment dans le champ de la thérapeutique.  On en prendra la mesure ci-dessous à la lecture de ce texte publié il y a, précisément, soixante-cinq ans.

Aucune nostalgie. Nous étions le 5 mars 1949. Le Monde avait alors quatre ans et trois mois. La chronique médicale y était tenue par le Pr André Lemaire. Il collabore depuis l’année précédente au quotidien de la rue des Italiens. Il y signera jusqu’en 1970. La responsable  de la « rubrique médecine », était alors le Dr Claudine Escoffier-Lambiotte.  Talentueuse, rayonnante, elle collaborait alors au Monde depuis 1956 et Hubert Beuve-Méry l’avait chargée de créer cette rubrique. Nous l’avons pour notre part connue à compter du début de l’année 1980. Ce fut, pour l’essentiel, un enchantement.

Aucune nostalgie. Retrouver ce papier, le publier dans ce blog, y glisser des inters, constitue un hommage à celui qui l’a écrit, à ceux qui y contribuèrent à sa rédaction comme au prestigieux journal qui le publia. Mais c’est aussi, en 2014, prendre le pouls du temps qui passe. Temps qui passe dans le champ de l’écriture et de l’écriture journalistique en particulier.  Comment pourrait-il en être autrement ? Mais, sur le fond, où sont les changements ?  La médecine comme l’information demeurent, bel et bien, des passions.

A demain

« Le curare : un merveilleux médicament

NOTRE enfance garde le souvenir légendaire du poison mystérieux dont les Indiens de l’Amérique du Sud enduisaient leurs flèches, et qu’ils utilisaient aussi bien pour la chasse que pour la guerre. Plus âgés, avec quelques notions de biologie, nous avons appris que le même poison, le curare, servait aux vivisecteurs pour immobiliser les animaux d’expérience. Il est encore utilisé de nos jours à cet effet, et les âmes sensibles ne manquent pas de s’indigner de cette cruauté : elles en admettront, je pense, la nécessité quand elles sauront que grâce à l’expérimentation animale le curare est devenu un médicament très précieux déjà largement employé par les chirurgiens et les médecins, et qui n’a pas encore révélé toutes ses possibilités (1).

Calebasse

On désigne sous le nom de curares les substances résinoïdes noirâtres fabriquées avec différentes plantes par les Indiens, selon des recettes plus ou moins secrètes, variables de tribu à tribu. Il y a donc de nombreux curares qu’on distinguait autrefois, d’après leur mode de conservation, sous le nom de curares en calebasse, en pots ou en tubes de bambou. On sait maintenant que la plante qui donne au curare ses propriétés essentielles est une ménispermée, rapportée en grande quantité par l’explorateur Gill, d’où King put isoler en 1935 un alcaloïde de formule maintenant connue et appelé la tubocurarine ; on en retira aussi un extrait aqueux appelé l’intocostrin. Ce sont là des produits purs, dont les effets sont toujours semblables à eux-mêmes et qui rendent possible, beaucoup mieux que les curares d’origine, une application thérapeutique précise.

Le cœur, ce curieux muscle strié

L’effet physiologique du curare porte essentiellement sur le muscle strié; il bloque d’une façon presque sélective la transmission de l’influx nerveux, et ce blocage s’exerce exactement au niveau de la jonction du nerf et du muscle. L’expérience prouve qu’il existe une certaine proportionnalité entre l’effet sur le muscle et la concentration en curare : une faible concentration a une action modératrice ou relâchante sans perte de pouvoir de contraction volontaire; une concentration plus forte paralyse totalement le muscle. C’est la base même de l’application thérapeutique. Chose plus singulière, tous les muscles n’ont pas la même sensibilité au curare: les plus sensibles sont ceux dont la chronaxie est la plus basse, la chronaxie étant une des caractéristiques de l’excitabilité musculaire dont on doit la connaissance à L. Lapicque et à G. Bourguignon. Si bien que la paralysie curarique débute toujours par les mêmes muscles et progresse toujours de la même façon chez les animaux d’une même espèce.

Incurarisables

Chez le lapin les premiers muscles atteints sont ceux de la nuque, et les pharmacologues utilisent ce fait pour pratiquer le dosage physiologique du curare. Chez l’homme les premiers muscles atteints sont ceux de la face, puis de la nuque, puis de l’épaule, enfin ceux des membres, les derniers paralysés sont les muscles respiratoires et le diaphragme. Le cœur, ce curieux muscle strié dont la contraction est involontaire, est très peu sensible au curare: les tracés électro-cardiographiques ne sont jamais altérés par les curarisations les plus poussées. De même les muscles lisses, dont la chronaxie est de cent à mille fois plus élevée que celle des muscles volontaires, sont réputés incurarisables ; cette affirmation classique est cependant sujette à révision.

Poison terrifiant

Mais il est certain que le curare, loin d’être un poison terrifiant, est un médicament remarquablement inoffensif quand il est bien manié, parce que son action est fugace et totalement réversible: il s’élimine rapidement sans laisser la moindre trace de son passage dans l’organisme. Connait-on beaucoup de médicaments actifs dont on puisse dire la même chose ? Il faut encore remarquer avec Lapicque que la notion de dose mortelle n’a aucun sens si l’on ne précise pas la rapidité d’administration. Ainsi une certaine dose peut être injectée dans la veine d’un chien, sans le moindre accident, en une minute et demie. La même dose injectée brusquement, en quelques secondes, foudroie l’animal ; et cependant la survie est possible si l’animal est soumis sans retard à la respiration artificielle. Car la mort curarique n’est rien d’autre qu’une mort par arrêt respiratoire. Si la ventilation pulmonaire est artificiellement entretenue tant que les muscles respiratoires sont paralysés la mort n’aura pas lieu. D’où la règle de ne jamais pratiquer la curarisation chez l’homme sans avoir la possibilité d’appliquer la respiration artificielle.

Médecins et chirurgiens

Le curare est maintenant largement utilisé par les chirurgiens et les médecins. Depuis les premiers essais de Wright en 1941 le curare s’est révélé aux yeux des chirurgiens du monde entier un médicament d’une valeur exceptionnelle. Il trouve son indication dans toutes les opérations qui nécessitent une résolution musculaire complète, et spécialement dans les opérations qui portent sur le thorax et l’abdomen. Les doses sont toujours fortes, car il faut paralyser les muscles respiratoires ; on supprime donc la respiration spontanée, mais on lui substitue bien entendu une respiration artificielle que l’anesthésiste peut contrôler et dont il règle, selon les différents temps de l’acte chirurgical, l’amplitude, la fréquence et même la qualité (oxygène pur ou mélangé d’anhydride carbonique).

Les opérations de longue durée bénéficient aussi du curare, qui agit synergiquement avec l’anesthésie, de telle façon que les quantités d’anesthésique peuvent être très notablement diminuées. Le réveil de l’opéré s’en trouve facilité, et les troubles digestifs si pénibles sont supprimés. Enfin les opérations sur  » mauvais terrain  » sont rendues moins dangereuses, spécialement chez le vieillard, qui offre une remarquable tolérance au curare.

Public lettré

En médecine le curare a de nombreuses applications théoriques, mais, il faut le dire, assez limitées en pratique pour deux raisons : d’une part la fugacité de son action, d’autre part la difficulté de contrôler efficacement la respiration chez un malade qui n’est pas soumis, comme l’opéré anesthésié, à la respiration artificielle en circuit fermé.

Le public lettré n’a pas oublié ce roman, qui fit grand bruit, dont tel personnage, médecin psychiatre, acquiert la célébrité pour avoir découvert le moyen d’atténuer justement par le curare les convulsions parfois dangereuses provoquées volontairement en vue de guérir certaines affections mentales. C’est en réalité Bennet qui en 1940 eut l’idée d’atténuer les convulsions de l’électrochoc en recourant à ce véritable débrayage neuro-musculaire que procure le curare. La méthode est couramment employée maintenant quand il est nécessaire de pratiquer la convulsivothérapie chez les malades à squelette fragile, plus susceptibles que d’autres de faire des fractures au cours des convulsions. Malheureusement la dose de curare qu’il faut injecter dans la veine, et qui doit provoquer la paralysie des muscles périphériques tout en respectant le diaphragme (c’est-à-dire la respiration), est difficile à préciser. Sur une telle paralysie curarique la crise convulsive de l’électrochoc est considérablement amortie ; elle n’est jamais brusque ni violente, et elle reste efficace puisqu’elle provoque la perte de la conscience, qui est bien l’élément curateur essentiel de la thérapeutique convulsivante.

Spasmes musculaires

Ce que les médecins demandent surtout au curare c’est son effet de blocage partiel, et ils l’utilisent pour réduire les contractures sans supprimer la contraction volontaire dans certaines affections nerveuses, comme les spasmes musculaires consécutifs à des traumatismes, les paraplégies spasmodiques, les encéphalopathies infantiles ; mais dans ces affections chroniques les injections de curare doivent être souvent répétées. Il y a là un inconvénient réel, qui sera sans doute atténué par l’emploi de  » solvants-retard  » appropriés, permettant une absorption plus lente, continue et prolongée.

Il est maintenant acquis que si l’action majeure du curare porte sur le système musculaire volontaire elle s’exerce aussi sur les muscles lisses ou tout au moins sur le système nerveux organo-végétatif qui les commande. Ainsi les muscles lisses de la trachée et des bronches sont apparus aux yeux de Benda nettement relâchés pendant la curarisation, ce qui permet d’espérer un traitement de certains spasmes respiratoires et a l’avantage très réel de favoriser singulièrement les examens bronchoscopiques. Mais il est permis de supposer que d’autres muscles lisses sont sensibles au curare, en particulier le tube digestif et le système vasculaire; de nouvelles perspectives thérapeutiques s’ouvrent en ce qui concerne l’hypertension artérielle, les spasmes vasculaires, les phlébites. Ce chapitre ne se développera vraiment que lorsque nos connaissances auront progressé dans le vaste domaine encore peu exploré des médicaments dits curarisants.

Fève de Calabar

Ainsi apparait-il que le curare n’a pas encore livré tous ses secrets. Ce que nous en savons maintenant, Cl. Bernard l’avait à peu près entièrement découvert en 1859. Il écrivait alors que le curare lui paraissait devoir être employé là où il serait utile de diminuer l’action des nerfs moteurs, et spécialement dans certaines affections convulsivantes. C’est exactement ce que nous faisons aujourd’hui. Mais l’idée venait trop tôt, et des accidents se produisirent ; c’est que les curares employés étaient impurs, c’est aussi que les médecins d’alors ne connaissaient pas nos méthodes de réanimation, non plus que ce puissant antidote du curare qu’est la prostigmine, substance synthétique voisine d’un alcaloïde tiré de la fève de Calabar. Faute de quoi nous aurions près de cent ans d’avance en thérapeutique curarique. Telle est l’histoire d’une occasion manquée, dont il est malheureusement plus d’un exemple en médecine.

(1)  Le Curare. Rapports présentés aux Journées thérapeutiques de Paris, 13 octobre 1948.

 

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