Dépistage du cancer de la prostate : comment vider l’abcès du PSA ?

Bonjour

Dernier rebondissement en date dans la problématique de la légitimité du dépistage du cancer de la prostate (en France environ 70000 nouveaux cas et 8.000 décès chaque année).  On connaît le sujet.  Faut-il (ou non) le dépister systématiquement  à partir de simples prélèvements de sang régulièrement pratiqués à partir de 50 ans ? On sait aussi que c’est là un sujet de vives polémiques chez les spécialistes d’urologie et ceux de santé publique. Les premiers font valoir tous les bénéfices que peuvent en tirer leurs patients. Les seconds mettent en garde contre les effets secondaires de thérapeutiques invasives trop vite mises en œuvre.

Cette controverse sur le rapport entre les risques et les bénéfices est aujourd’hui relancée avec la publication sur le site du Lancet d’une étude européenne (1) dont les conclusions apparaîtront une nouvelle fois  quelque peu paradoxales : le dépistage par PSA du cancer de la prostate  pourrait réduire d’environ 20% la mortalité prématurée due à cette maladie. Mais en dépit de la démonstration de cette efficacité rien n’autorise à mettre en œuvre des programmes de dépistage systématique. On peut voir ici ce qu’en dit The New York Times.

Des doutes subsistaient

Cette étude européenne a été dirigée par le Pr Fritz Schröder (département d’urologie, centre hospitalo-universitaire Erasmus (Rotterdam). Elle avait pour objectif d’approfondir, en les corrigeant et en les complétant, les résultats très controversés d’une étude précédente, la  « European Randomised study of Screening for Prostate Cancer » (ERSPC). Lancée en 1993 cette devait au final inclure 162 000 hommes (âgés de 50 à 74 ans) vivant en Belgique, en Finlande, en France, en Italie, aux Pays-Bas, en Espagne, en Suède, et en Suisse. Elle avait conclu à une baisse significative de la mortalité après un recul de neuf ans. Des doutes subsistaient toutefois.

La relecture des données avec treize ans de recul confirme dans les grandes lignes les conclusions initiales : 7408 cas de cancer prostatiques ont été diagnostiqués dans le groupe « dépistage » (effectué  tous les 2 ou 4 ans) contre  6107 dans le groupe contrôle. La réduction du risque de mortalité est du même ordre. La réduction des morts par cancer est de 15% après 9 ans et de 22% après 11 ans. La situation ne change plus avec 13 ans de recul. En d’autres termes les hommes qui ont participé au programme de dépistage avaient un risque 27% fois moindre que les autres de mourir d’un cancer de la prostate. Soit une réduction des décès similaire ou supérieure à celle obtenue dans le dépistage du cancer du sein.

IRM multiparamétrique

Pour autant le Pr Fritz Schröder ne recommande pas la mise en œuvre de politique fondées sir une incitation au dépistage systématique. Il fait valoir que le dosage sanguin répété du PSA (suivi le cas échant d’une biopsie et de chirurgie, radiothérapie ou chimiothérapie) conduit à un « sur-diagnostic » dans environ 40% des cas détectés. D’où un risque majeur de « sur-traitement »  avec des effets secondaires majeurs et fréquents au premier rang desquels une incontinence et une impuissance sexuelle.

« Le temps du dépistage généralisé dans la population n’est pas arrivé, explique-t-il dans The Lancet. Il est nécessaire de mener rapidement davantage de recherches pour réduire le risque de « sur-diagnostic ». Il faut parvenir à limiter les biopsies inutiles. L’une des approches prometteuse dans ce domaine est  la technique dite d’imagerie par résonance nucléaire – IRM multiparamétrique  – qui peut être en mesure de diagnostiquer de manière sélective les cancers de la prostate agressifs et d’éviter le diagnostic de nombreuses tumeurs qui se développent généralement sans conséquence si lentement que la plupart des hommes mourront d’autres causes. »

Informer, informer, informer

Pour l’heure l’important selon lui est d’informer le plus justement les hommes de plus de 50 ans sur les limites du dépistage sanguin  et sur ses méfaits en termes de « sur-diagnostic » et de traitement excessif.

La question se pose tout particulièrement en France. Il y a deux ans un rapport de la Haute autorité de santé (HAS) rédigé à la demande de la Direction générale de la santé avait déjà conclu que le dépistage régulier par voie sanguine ne présentait pas de véritable intérêt, et ce compris chez les hommes considérés comme étant «à haut risque» pour cette lésion maligne. La  HAS estimait  en revanche indispensable de fournir une information complète, détaillée et adaptée aux hommes envisageant la réalisation d’un dépistage, et notamment sur ses conséquences éventuelles et les effets secondaires de ce dépistage. La HAS fournit sur ce thème un document questions/réponses.

Ne plus rembourser 

Mais la HAS est-elle entendue ? Un travail récemment publié démontre que non.  « Le dosage du PSA en France correspond à un dépistage de masse contrairement aux recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) », estiment les auteurs de ce travail mené à partir des données de l’assurance maladie et portant sur onze millions d’hommes de 40 ans et plus couverts par le régime général entre 2009 et 2011.

Environ 30 % des hommes ont eu au moins un dosage du PSA dans cette période (4,2 millions de dosages facturés entre 10 et 17 euros l’unité)  alors qu’ils n’avaient pas de cancers ni d’hypertrophie de la prostate. En France ce dosage est pour l’essentiel  désormais prescrit en routine par les médecins généralistes.

Piquée au vif  la HAS en viendra-t-elle  bientôt à proposer de ne plus rembourser cet examen (comme elle vient de le faire pour les somnifères) ? Si oui sera-t-elle, cette fois, entendue par le gouvernement ?

A demain

 (1) Les signataires français sont les Drs Arnaud Villers (département d’urologie, CHU de Lille) et Xavier Rebillard (service d’urologie, Clinique BeauSoleil, Montpellier)

Une première version de ce texte a été publiée sur Slate.fr

 

 

Une réflexion sur “Dépistage du cancer de la prostate : comment vider l’abcès du PSA ?

  1. La question intéressante est : pourquoi les données françaises ont-elles finalement été exclues de l’analyse finale ? Cette exclusion a posteriori et non justifiée dans l’article ne pose-t-elle pas de problème méthodologique ?

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