Ebola : jusqu’où peut-on ne pas respecter l’éthique (à propos de l’essai « favipiravir ») ?

Bonjour

L’épidémie d’Ebola voir ressurgir des questions éthiques que l’on avait un instant cru pouvoir oublier. Ce sont pour l’essentiel des questions nées d’un affrontement tectonique : la puissante certitude du Nord confrontée au dénuement chronique du Sud. Paris versus Conakry, Monrovia versus Atlanta, Freetown versus Londres, Berlin et Tokyo.

Ebola, sa dynamique et son effrayante mortalité ont déclenché en quelques semaines des questionnements que le sida n’avait vu apparaître qu’au fil des ans. Un des meilleurs exemples et sans soute celui du rapatriement des soignants infectés. A quel titre mettre au plus vite dans un avion sanitaire doté d’un équipement sophistiqué les seuls médecins et infirmières « occidentaux » ? Pourquoi leur offrir des chances de survie que n’auront pas leurs confrères originaires de Guinée, du Libéria, de Sierra-Leone (ou d’un autre pays africain et venus en bénévole et employés par une ONG occidentale) ?

Ambulances volantes

On peut ici se désoler de ne pas vivre dans le meilleur des mondes possibles. On peut aussi faire observer (comme on le fait à MSF) que ne pas offrir la garantie d’une possibilité de rapatriement à ses employés occidentaux c’est, à cour terme, se condamner à ne plus pouvoir recruter. Reste pourtant la métaphore guerrière : ainsi donc les mêmes soldats œuvrant sur les mêmes premières lignes contre le même ennemi ne sont pas traités de manière égalitaire. Il y a ceux que les aéronefs conduisent au plus vite vers les meilleurs soins. Et il y a les autres, africains, dont le risque de mourir de leurs plaies sera notablement plus élevé.

La solution ? Dans l’optique guerrière elle a depuis longtemps été théorisée par la médecine militaire – notamment française. Il suffit de délivrer les soins, de panser les plaies au plus près du champ de bataille. Ce sont les célèbres « ambulances volantes » de Dominique-Jean Larrey (1766-1842), baron d’Empire et premier concepteur de la médecine d’urgence. On peut espérer que la militarisation américaine annoncée (au Libéria) verra le retour des ambulances volantes avec caisson à pression négative. Et que la France saura se souvenir de ce qui fit la gloire de sa médecine militaire.

Soixante Guinéens infectés

Les mêmes questions, plus complexes encore, se posent avec l’action thérapeutique elle-même.  On sait, grâce à une indiscrétion ministérielle malencontreuse, que l’infirmière française employée par MSF au Libéria a été soignée par l’un des trois médicaments expérimentaux qui viennent d’être, de manière dérogatoire, autorisés en France le favipiravir (T-705 commercialisé par Toyama Chemical), le TKM-100-802 (ou TKM Ebola) du canadien Tekmira), et le ZMapp du californien MappBiopharmaceutical).

Mais on sait aussi que le favipiravir  va faire prochainement l’objet d’un essai français en Guinée. L’annonce  a été confirmée par le Pr Jean François Delfraissy, directeur de l’Institut thématique multi-organisme (ITMO) Microbiologie et maladies infectieuses. Ce sera l’un des projets de recherche contre Ebola actuellement  en cours de lancement. Il concernera soixante patients recrutés dans trois centres guinéens et se situant à des stades précoces de la maladie. On nous explique que le choix du favipiravir repose sur des impératifs opérationnels, et notamment sur son mode d’administration oral et la disponibilité de cet antigrippal.

Acceptation des populations

« Les discussions ont été serrées autour du caractère non randomisé de l’essai, rapporte aujourd’hui Le Quotidien du Médecin. Les investigateurs ne compareront finalement pas le favipiravir à un placebo. » Pourquoi ? « Car cette solution est ‘’très mal acceptée par les populations locales’’  selon Jean François Delfraissy ». On aimerait en savoir un peu plus. L’efficacité pourra-t-elle être raisonnablement calculée dans de telles conditions ?

Pas de randomisation ni de placebo, donc. « Ce sera, en revanche, le cas de l’essai lancé tout récemment sur des singes dans le laboratoire P4 Jean-Mérieux de Lyon note Le Quotidien du Médecin. ‘’Pour ce qui est de son efficacité contre le virus Ebola, le T-705 n’a jamais été testé sur le singe qui est le modèle de référence en matière de fièvre hémorragique’’ » explique Sylvain Baize, directeur du Centre national français de référence des fièvres hémorragiques virales.

Prendre des libertés

Résumons : le favipiravir a été autorisé en mars dernier contre la grippe saisonnière sous le nom d’Avigan ®  (voir ici la présentation de Toyama Chemical). Il va être expérimenté dans les règles de l’art sur des singes. Et dans le même temps il va être expérimenté sans randomisation ni placebo chez l’homme infecté. On rétorquera que l’urgence impose de prendre quelques libertés avec des méthodologies imposées en  temps de paix. A la guerre comme à la guerre ?

A demain

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