Paieriez-vous 650 euros pour bénéficier d’un dépistage « moins invasif » de la trisomie 21 ?

Bonjour

La presse d’information générale ne traite guère de la trisomie 21. Cette malformation chromosomique est généralement perçue comme une impasse scientifique. Son dépistage (progressivement devenu, en France, systématiquement proposé) est considéré comme une forme d’acquis médical. Et s’intéresser à ce phénomène expose au risque d’être soupçonné de vouloir revenir sur cet acquis –  pour ne pas dire de faire le jeu des opposants au droit à l’interruption volontaire de grossesse. Il faut faire avec ce schématisme – qui n’interdit par ailleurs nullement la liberté de parole dans notre espace démocratique.

Bras de fer

C’est ainsi que  l’on parle peu de ce qui constitue une première scientifique, économique et éthique. D’un doux bras de fer larvé entre un gros laboratoire privé et la puissance publique. Il concerne le dépistage de la trisomie 21, une malformation chromosomique observée en moyenne lors de treize grossesses sur dix mille et dont la fréquence augmente avec l’âge maternel: de 1/1 500 à 20 ans puis 1/900  à 30 ans, elle devient supérieure à 1/250 à partir de 38 ans et se situe à 1/100 à 40 ans. La France a mis en place un système de dépistage pris en charge par la collectivité qui, depuis 2009, concerne l’ensemble des femmes enceintes.

On sait que ce dépistage consiste à proposer (si possible durant le premier trimestre) un dépistage «combiné»: dosage sanguins de certains marqueurs biologiques associé à une échographie ciblée. Lorsque le risque de trisomie est estimé supérieur à 1/250 des examens complémentaires dits «invasifs» sont ensuite pratiqués (amniocentèse ou choriocentèse) qui permettent de confirmer ou de réfuter ce diagnostic. Le risque, alors, de provoquer une fausse couche est aujourd’hui généralement estimé entre 0,5 et 1/1000. Soit, chaque année, entre cent et deux cents avortements provoqués non souhaités.

Nouvelle routine

Aujourd’hui en France environ  85% des femmes enceintes acceptent de participer à ce dépistage et, lorsque le diagnostic est positif, 95% des femmes choisissent d’interrompre leur grossesse. En 2010, 500 enfants trisomiques ont en France, vu le jour, soit que les parents aient refusé le dépistage ou l’avortement, soit que ce dépistage se soit révélé faussement négatif.

C’est dans ce contexte qu’apparaît, proposée en routine dans l’ensemble de la France, une nouveauté technique qui vient bouleverser la donne: un « test génétique non invasif de la trisomie 21» (DPNI) développé et depuis peu commercialisé par  le plus important centre français privé d’analyses biologique: le laboratoire Cerba. Il consiste à analyser les fragments d’ADN provenant du (ou des) fœtus, fragments d’ADN qui sont présents dans le sang maternel durant toute la grossesse. Au vu des premières études cette approche permet de réduire de manière importante le nombre d’amniocentèses et donc celui des fausses-couches provoquées. C’est aussi une possible économie d’échelle.

Gattaca

«Bien qu’il s’agisse d’un test génétique, l’objectif n’est pas d’analyser le génome du fœtus mais seulement d’évaluer la proportion relative de chacun des chromosomes 13, 18, 21 afin de mettre en évidence un excès de matériel chromosomique lorsque le fœtus est porteur d’une trisomie 13, 18 ou 21» précise-t-on auprès des responsables de Cerba où l’on pressent les possibles risques de dérives avec  « Bienvenue à Gattaca » en toile de fond.

Ce laboratoire de renom présentait il y a quelques jours à la presse les résultats d’une étude financée par ses soins démontrant que la sensibilité et la spécificité de son test sont supérieures à 99 % –étude dite «Séquençage à haut débit des aneuploidies» (SEHDA). Cette étude a été menée en partenariat avec vingt-neuf centres de diagnostic prénatal en France, mais aussi en Belgique et à Monaco. Elle a porté sur 907 femmes à risque élevé d’être porteuse d’un fœtus atteint de trisomie 21.

Technique excellente

«Les résultats obtenus montrent que le DPNI est une excellente technique», supérieure au dépistage combiné de la trisomie 21, a expliqué au site Medscape France le Pr Alexandra Benachi (service de gynécologie obstétrique et médecine de la reproduction, hôpital Antoine Béclère, Clamart), responsable de l’étude. «Cela ne signifie pas pour autant qu’il va mettre fin à l’échographie. Celle-ci reste indispensable pour détecter les anomalies, autres que les trisomies.» De même un résultat positif au DPNI devra, comme le dépistage actuel, conduire à un prélèvement pour analyse chromosomique directe du fœtus.

Cette étude étant réalisée reste, entière, la question du remboursement par la collectivité. «Pour le moment, seules les femmes qui en ont les moyens peuvent accéder à l’examen, résume Medscape France. Les autres n’ont pas d’autres choix que d’opter pour le dépistage combiné, moins performant, mais couvert par l’assurance maladie «Une situation inadmissible», estime le Pr Benachi. En moins d’un an 2.000 femmes enceintes ont, sur prescription médicale et moyennant paiement, pu bénéficier de ce dépistage non invasif. Les informations diffusées dans le milieu des gynécologues-obstétriciens (qui sont et seront les prescripteurs directement  informés par Cerba) font que leur nombre ne cessera d’augmenter.

Produit d’appel des mutuelles

Pour sa part Cerba fait valoir les contraintes techniques indispensables à sa réalisation: une méthode d’analyse puissante, un séquençage à très haut débit combinée à une importante capacité de calcul pour analyser rapidement plusieurs millions de molécules d’ADN, les attribuer à un chromosome d’origine, en mesurer la proportion relative et déterminer s’il y a ou non «surreprésentation statistiquement significative».

Après avoir facturé ce test 800  l’unité les responsables de ce laboratoire  ont toutefois décidé de faire un geste : à compter du 1er octobre le « Test génétique non invasif de la T21 fœtale » sera facturé 650 €.

Ces responsables expliquent avec force qu’ils « n’ont pas en demandé une prise en charge de la Sécurité Sociale ». Pour autant ils ne cachent  nullement qu’ils l’attendent et précisent que des mutuelles prennent d’ores et déjà en charge le coût de ce test. C’est là un aspect essentiel de la dimension éthique-économique de cette affaire, le dépistage des malformations chromosomiques devenant un produit d’appel des mutuelles après avoir été progressivement pris en charge par la collectivité.

« Meilleure accessibilité »

Cerba fait d’autre part valoir « le coût de réalisation élevé compte-tenu du niveau d’investissement (séquenceur à très haut débit, plateforme de bioinformatique) ». Le laboratoire justifie sa récente baisse de prix en expliquant souhaiter «une meilleure accessibilité de ce test aux patientes». C’est aussi une manière d’en accélérer la diffusion dans un contexte de compétition internationale accrue qui voit des firmes extra-européennes (chinoises notamment) commencer à démarcher des gynécologues-obstétriciens français et européens (en incluant le diagnostic du sexe de l’enfant à naître). On serait fort intéressé, sur ce thème précis, savoir ce que fait l’Agence de la biomédecine ?

Et maintenant ?  Côté puissance publique c’est la Direction générale de la santé qui est en charge de cette délicate question.

Précisions ministérielles

Nous avons sollicité,  pour Slate.fr , cette direction du ministère des Affaires sociales et de la Santé. Après un long délai (dû à la validation de la réponse par le cabinet de la ministre) cette direction nous  a fourni les réponses suivantes:

«En quelques années, des progrès ont été faits dans le domaine du diagnostic prénatal. L’analyse de l’ADN fœtal circulant dans le sang maternel permettrait de mieux préciser, parmi les femmes enceintes à risque de trisomie 21 fœtale (notamment), les indications de l’amniocentèse, examen invasif, qui comportent des risques de fausses couches. Le ministère chargé de la santé est très attentif depuis 2012 à ces progrès.

Avant de faciliter son éventuelle diffusion sur le territoire national il convient de confirmer la performance diagnostique de ce nouvel examen et d’en préciser les indications doivent être précisées. Il conviendra également de garantir un accès à toutes les femmes qui le souhaitent, quels que soient leurs revenus.»

Aujourd’hui, en dépit de la pression mise par le laboratoire Cerba (en situation de monopole) et des risques de voir des sociétés étrangères (« moins rigoureuses » au plan scientifique et éthiques) s’implanter de facto en France la Direction générale de la Santé (DGS) estime que «toutes les étapes nécessaires à l’autorisation de l’utilisation en routine de ce test diagnostic ne sont pas encore achevées».

« Déploiement national sécurisé »

En réalité la DGS travaille sur ce nouvel examen depuis qu’elle a en eu connaissance, soit en 2012. Elle a sollicité le Comité national d’éthique afin qu’il se positionne sur un plan éthique sur son utilisation. Ce Comité a rendu un avis favorable le 25 avril 2013 (avis n° 120). La DGS a ensuite réuni régulièrement (en novembre 2013, en janvier 2014, en avril 2014) les parties prenantes et tous les acteurs du diagnostic prénatal pour favoriser la mise à disposition de ce test. La DGS a également saisi la Haute autorité de santé (HAS) dès décembre 2012 pour qu’elle émette des recommandations pour un «déploiement national sécurisé» (qualité, sécurité, conditions d’accès à cet examen).

Au final ce sera sur la base des recommandations de la HAS que sera rendu possible le remboursement de cet examen par l’Assurance maladie. Or la HAS a fait valoir dès 2012 qu’elle devrait évaluer la bibliographie dans ce domaine et prendre en compte toutes les publications internationales sur ce sujet. Il lui faut notamment attendre les résultats d’une grande étude (2500 femmes) menée en France depuis le début  français de l’année 2014 et dont les résultats ne sont attendus que pour l’automne 2015 (étude  STIC SAFE 21 financée par des fonds publics et coordonnée par les Prs Laurent Salomon et Michel Vekemans).

Dépistage à deux vitesses

La commercialisation engagée par le laboratoire Cerba et l’émergence, dans les faits, d’un dépistage à deux vitesses viennent de conduire la DGS à demander à la HAS «d’accélérer ses travaux»: elle devra rendre son avis à la fin du premier trimestre 2015. On saura, alors, si les études médico-économiques conduiront à une acceptation ou à un refus de ce test. Un test qui constitue sans nul doute un progrès technique dans le cadre existant du dépistage. Mais un test qui, du fait de son caractère «moins invasif»,  peut aussi être perçu comme une nouvelle étape ouvrant, de manière irréversible vers l’analyse fine et systématique du génome fœtal.

C’est-à-dire vers un nouvel eugénisme que le biologiste Jacques Testart qualifie, depuis plusieurs années déjà, de «démocratique» – au risque d’irriter ceux et celles qui, pour mille et une très bonnes raisons, préfèrent ne pas se poser ces questions.

A demain

Une version de ce texte a initialement été publiée sur Slate.fr

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