Dans le canton de Genève l’amputation des pieds n’est plus une fatalité

Bonjour

Vieillesse et diabète. L’amputation majeure des membres inférieurs (AMMI) est un événement redoutable et redouté. On n’en parle pas dans les médias. C’est une  épreuve à la fois physique et psychologique d’une portée considérable. Une intervention que les chirurgiens n’aiment pas : elle est pratiquée comme dernière alternative après épuisement des attitudes de sauvetage du membre.

Sections d’os

Soyons précis : l’AMMI est définie par toutes les sections d’os et des parties molles induisant une perte de l’appui talonnier – toutes les amputations au-dessus du pied. Dans les pays industrialisés (et en temps de paix) l’incidence de l’AMMI est estimée entre 5 et 30/100 000 habitants/année suivant les pays ; elle est élevée dans la population diabétique, augmente avec l’âge et touche majoritairement les hommes.

Face à une augmentation prévue de la population gériatrique et de la population diabétique, de nombreux programmes de prise en charge et de prévention sont menés en Europe. L’objectif de santé publique, dicté par la Déclaration de Saint-Vincent en 1989, avait pour but de diminuer le nombre des amputations de 50% en cinq ans. La littérature révèle, dans certains pays, une diminution de l’incidence de l’AMMI sans toutefois atteindre cet objectif.

Cité de Calvin

C’est ici qu’il nous faut, avec la Revue Médicale Suisse (1), venir dans la cité de Calvin. La quasi-totalité des AMMI y est pratiquée dans le service de chirurgie orthopédique et de traumatologie de l’appareil moteur des Hôpitaux universitaires de Genève (HUG). Cette situation est unique en Europe. Elle a permis de collecter des données de patients amputés entre le janvier1990 et décembre 2010, âgés de plus de seize ans et résidant dans le canton de Genève. Vingt-et-un an de suivi fidèle.

Sans surprise la principale étiologie est l’ischémie critique. Cette dernière est définie par les stades III et IV selon la classification de Fontaine, associée à une pression artérielle ≤ 50 mmHg à la cheville et/ou ≤ 30 mmHg à l’orteil.  Une enquête épidémiologique, effectuée par les HUG entre 2006 et 2009, observe que 5,1% de la population genevoise a un diabète.

Diminutions

La bonne nouvelle ? Cest que malgré une augmentation constante de la population les observateurs notent durant cette dernière décennie une diminution :

  1. du nombre absolu de patients amputés.Ceci principalement chez les patients diabétiques d’âge non gériatrique et chez les patients vasculaires d’âge gériatrique. Un phénomène qui reflète une meilleure prise en charge en prévention primaire des patients à risque.
  2. Du nombre de reprises à un niveau d’amputation plus proximal et du nombre d’amputations du membre controlatéral.Cette diminution du taux de ré-amputations s’explique aussi par le suivi régulier des patients amputés à la consultation ambulatoire des plaies et de l’appareillage effectuée par le service hospitalier. Ceci reflète le travail de prévention secondaire (contrôle clinique et adaptation du chaussage) et des traitements conservateurs des plaies des patients ayant déjà subi une amputation.

Amputer plus tard

Deux autres observations renforcent l’effet positif de tout le travail de prise en charge et de prévention effectué dans les populations à risque d’AMMI.

  • Premièrement, l’analyse de l’âge lors de l’amputation chez les patients diabétiques révèle une augmentation significative de l’âge au cours de cette dernière décennie. L’âge moyen lors de l’amputation a augmenté en moyenne de trois ans entre les deux décennies observées. Entre 1991 et 2000, les patients diabétiques étaient amputés plus jeunes que les non-diabétiques amputés pour une ischémie critique des membres inférieurs. Durant ces dix dernières années, l’âge moyen lors de l’amputation était similaire entre les patients diabétiques et ceux amputés pour une cause vasculaire sans diabète.
  • Deuxièmement, on observe une augmentation des amputations au niveau transtibial chez les patients vasculaires sans diabète et une diminution des amputations à des niveaux plus proximaux. Ceci reflète une prise en charge plus précoce de cette autre population à risque et probablement aussi les progrès effectués dans la prise en charge de l’insuffisance artérielle des membres inférieurs, cause principale d’amputation majeure d’un membre inférieur.

Préventions payantes

Au final, durant  cette période de vingt-et-une années en dépit de la prévalence croissante du diabète et le vieillissement de la population, on observe une baisse graduelle de l’incidence de l’amputation et une augmentation de l’âge au moment de l’amputation : soit le reflet fidèle du travail de préventions primaire et secondaire initié dans les années 80 et dont Genève a été pionnière.

La conclusion est simple : face à une augmentation prévue de la population gériatrique et de la population diabétique dans les prochaines décennies, les efforts de prévention doivent être poursuivis. » La lutte contre les facteurs de risques cardio-vasculaires, les soins de podologie et le chaussage tant chez les diabétiques que dans la population à risque dans son ensemble » restent des priorités. « La prise en charge précoce, le suivi des patients amputés ainsi que les progrès des techniques de revascularisation permettront probablement d’éviter une augmentation attendue de l’incidence de cette chirurgie tant redoutée » résument les auteurs.

A Genève, et c’est heureux, la prévention est une réalité et l’amputation des pieds n’est plus une fatalité

A demain

 (1) Nous résumons ici une toute récente publication de la Revue Médicale Suisse signée Gorki A. Carmona, Alain Lacraz, Pierre Hoffmeyer et  Mathieu Assal – publication intitulée « Incidence de l’amputation majeure des membres inférieurs à Genève : vingt-et-un ans d’observation » Rev Med Suisse 2014;10:1997-2001

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