Circoncision, infection et principe de précaution: vers une obligation d’information ?

Bonjour

C’est une information non négligeable repérée par le site Medscape France ( Vincent Richeux): les Centers for Disease Control and Prevention américains  viennent de formuler une première série de recommandations en faveur de la pratique de la circoncision, en prévention de certaines infections sexuellement transmissibles (IST) . Elles concernent les adolescents et les hommes adultes hétérosexuels qui devraient être informés quant aux bénéfices de cette intervention, en particulier (mais pas seulement) dans la réduction du risque d’infection par le VIH.

Avant la conception

Démocratie sanitaire (américaine) oblige, ces nouvelles directives peuvent (jusqu’à la mi -janvier) faire l’objet de commentaires sur le site de l’agence fédérale américaine. Elles font suite à l’avis de l’American Academy of Paediatrics en septembre 2012  qui estime que « les avantages de la circoncision des nouveau-nés surpassent les risques ». Selon cette institution, les parents doivent être informés sur cette intervention – et ce avant même la conception  ou en tout début de grossesse.

Dans ses premières recommandations, les CDC conseillent aux médecins d’informer les parents, mais aussi les adolescents et les hommes adultes hétérosexuels. Pour les homosexuels, l’intervention ne doit pas être encouragée, les bénéfices n’étant pas avérés (données contradictoires…). En revanche les hommes afro-américains et ceux d’origine hispanique hétérosexuels sont  plus particulièrement concernés par ces recommandations : les CDC estiment que ces deux populations sont « confrontées à un risque plus élevé d’infection par le VIH et présentent un taux de circoncision plus faible ». Pour justifier ses directives, l’agence gouvernementale s’appuie sur plusieurs études menées, entre 2005 et 2010, en Ouganda, au Kenya et en Afrique du Sud. Elles ont rapporté une diminution du risque d’infection par le VIH de l’ordre de 50 à 60%, chez les hommes hétérosexuels après une circoncision.

Quid des femmes

« Les résultats ont également révélé une baisse du risque d’être infecté par le virus herpès simplex de type 2 (HSV2) et le papillomavirus humain (HPV) de 30%, résume Medscape. Même si le bénéfice n’est pas attesté chez les femmes, il semblerait que la transmission du VIH entre l’homme et la femme soit limitée. L’essai mené en Afrique du Sud a ainsi rapporté une prévalence de l’infection par le VIH inférieure de 15% chez les femmes dont le partenaire est circoncis. »

Le projet des CDC souligne la nécessité de rappeler aux adolescents et aux hommes adultes que la circoncision ne protège pas complètement contre les IST. Les moyens de prévention habituels, en premier lieu le préservatif, ne doivent être ni sous-estimés a fortiori ignorés. « Pratiquée dans un établissement de soins, la circoncision est associée à un taux de complications de 0,4% chez les nourrissons de moins de un an, avec généralement des saignements ou une inflammation, ajoute Medscape. Ce taux passe à 9,1% chez les enfants âgés de 1 à 9 ans, puis à 5,3% chez les plus de 10 ans. Pour les hommes adultes, des effets indésirables apparaissent dans 2 à 4% des cas. Il s’agit en majorité de douleurs, de saignements ou d’infections. » L’apparence post-chirurgicale de l’extrémité distale peut se révéler insatisfaisante. A terme, selon les CDC, « peu ou pas de répercussions sur la vie sexuelle des circoncis ».

Conditionnel prostatique

Pour aider à convaincre les parents les CDC font état  d’un risque d’infections par voie urinaire réduit de 80% après une circoncision chez les nourrissons. L’intervention serait même associée (conditionnel de rigueur, faute de consensus) à une baisse des risques de cancer prostatique. « Outre-Atlantique ces recommandations devraient susciter quelques crispations, croit savoir Medscape France. De plus en plus d’Américains se montrent en effet critiques envers cette intervention, encore très pratiquée notamment pour des raisons d’hygiène. Trois hommes sur quatre sont circoncis aux Etats-Unis, selon l’OMS. »

Et en France, qu’en disent les professionnels du geste ? En mars dernier le Dr Christian Castagnola, vice-président de l’Association française d’urologie, avait commis sur le sujet un éditorial pesé.

Extraits :

« La circoncision est une pratique très ancienne (..). Elle a été pratiquée essentiellement pour des raisons rituelles, religieuses ou hygiénistes. De nos jours, la plupart des circoncisions rituelles sont réalisées dans les communautés juive et musulmane.

En France, en 2008, il y a eu 87 500 circoncisions dénombrées dans les établissements de soin. 14% de la population masculine est circoncise, ce qui place notre pays parmi les états Européens où l’on pratique le plus cette intervention.

Illégale

En juin 2012, le Tribunal de Cologne déclarait la circoncision illégale et plus récemment, l’Assemblée du Conseil de l’Europe dans sa résolution du 1er  octobre 2013 assimile la circoncision à une violation des droits des enfants. Elle invite les Etats-membres à définir clairement les conditions médicales, sanitaires et autres à respecter, s’agissant des pratiques aujourd’hui largement répandues dans certaines communautés religieuses, telle que la circoncision médicalement non justifiée des jeunes garçons et elle engage aussi à adopter des dispositions juridiques spécifiques pour que certaines interventions et pratiques ne soient pas réalisées avant qu’un garçon soit en âge d’être consulté.

En France, la circoncision rituelle sans être clairement autorisée n’est pas interdite et le Conseil d’Etat en 2004 a estimé « que la circoncision rituelle constitue une pratique religieuse, dépourvue de tout fondement légal, mais néanmoins admise », elle n’est alors pas prise en charge par la sécurité sociale. La décision du Conseil de l’Europe a suscité une vague de contestation de la part des autorités religieuses juives et musulmanes. S’il est logique qu’une opposition religieuse se fasse entendre, l‘on peut être surpris par les arguments avancés dans le domaine médical et notamment le fait que la circoncision soit « bonne pour la santé », voire recommandée par les autorités médicales. Faut-il rappeler que la circoncision n’est pas un geste anodin et que lorsqu‘elle est pratiquée dans un établissement de soin, le taux de complication est de 0,4 à 2 %.

Complications

En raison principalement de l’absence de bénéfice médical et du risque de complications de cette chirurgie, des problèmes éthiques soulevés par la circoncision et en particulier de l’absence de consentement de l’enfant, aucune société savante ne recommande la circoncision systématique en prophylaxie. La British Medical Association, la Société Canadienne de Pédiatrie, le Royal Australian College of Physicians, le Royal Dutch Medical Association se sont prononcés contre la circoncision prophylactique. Seule l’American Academy of Paediatrics en Août 2012 statue que « les avantages de la circoncision des nouveaux nés l’emportent sur les risques de la procédure. Mais que ces bénéfices ne sont pas assez importants pour recommander la circoncision en routine de tous les nouveaux nés mâles. Elle laisse la décision aux parents et recommande une prise en charge par les assurances afin de faciliter l’accès de cette chirurgie aux familles qui le désirent.» Cette décision a été largement critiquée par la communauté scientifique.

Dans notre pays, de manière assez surprenante, le débat sur la circoncision ne rencontre que peu d’écho. Alors que le mouvement intactiviste se développe, que certains religieux proposent de repousser la circoncision à la majorité du garçon (mouvement Brit Shalom…), que la laïcité est au cœur du débat politique, comment pourrions-nous échapper à cette réflexion sociétale ! A l’heure de la rationalisation des soins, des recommandations de bonne pratique, de la pertinence des indications, du bénéfice-risque, de l’évaluation et de la gestion du risque, la circoncision rituelle est l’irruption dans notre consultation du sacré, voire du mystique. Et, devant la demande d’une famille, elle laisse l’urologue dans une position inconfortable vis à vis de sa prise en charge.

Religions

En dehors de la religion et des pathologies du prépuce, la circoncision a-t-elle un sens ? Il est urgent que notre société savante se penche sur l’étude de cette chirurgie sur le plan médical de la même façon que nous évaluons l’ensemble de notre activité. Nous serions ainsi mieux à même de nourrir ce débat. »

Décembre 2014. L’urgence demeure.

A demain

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