La mort annoncée (et contestée) des treize pauvres plus petites maternités françaises

Bonjour

C’est un rapport qui tombe comme un couperet.  Une nouvelle offensive de la Cour des Comptes en faveur d’une plus grande rationalité comptable et sanitaire. Mais aussi, dans le même temps, un document qui, médiatisé, ne pourra que compliquer un peu plus la tâche (ardue comme on le sait) de Marisol Touraine, ministre de la Santé.

Accouchements anonymes

La suppression (le maintien) des petites maternités est un grand classique du paysage sanitaire français. D’un côté la promesse d’accoucher, sinon à domicile, du moins près de chez soi, au pays aurait-on dit jadis. La certitude de ne pas avoir à connaître les grands ensembles hospitaliers anonymes, la péridurale et le déclenchement systématique. A l’inverse le risque de l’insécurité, le possible transfert en urgence non programmé pour un accouchement brutalement compliqué, l’absence de personnel spécialisé suffisamment entraîné, la hantise de la récente tragédie d’Orthez. Et puis, au-delà  de toutes ces questions, l’avenir des petites structures hospitalières, le désarroi de la ruralité, le pouvoir et l’honneur des maires des municipalités concernées.

Rapport de la rue Cambon

Nouvelle étape de cette longue histoire, donc, le volumineux rapport des sages magistrats de la Cour des Comptes. On pourra consulter ce document ici. Ce travail avait été demandé par la commission des affaires sociales du Sénat que préside  Alain Milon (UMP – Vaucluse).

Voici le résumé officiel :

« À la suite d’une réorganisation profonde de l’offre de soins, le nombre de maternités a diminué de 20 % entre 2002 et 2012, sous l’effet notamment de nouvelles normes définies pour améliorer la sécurité des naissances. Cette recomposition, sans équivalent en matière sanitaire, n’a pas dégradé la couverture du territoire, malgré des difficultés dans certaines zones rurales.

Médiocre

La France continue pourtant de connaître des résultats médiocres en matière de périnatalité. Elle occupe ainsi le 17e rang européen pour la mortalité néonatale. En outre, la durée moyenne de séjour demeure sensiblement plus élevée que chez la plupart de ses voisins, et le taux d’occupation des lits reste inférieur à 60 % dans un tiers des maternités, ce qui contribue aux difficultés financières des établissements.

La fragilité de la démographie médicale entraîne par ailleurs des problèmes de sécurité parfois aigus dans les zones géographiques ou les établissements, les moins attractifs ou les plus isolés. Ces difficultés sont atténuées par la présence de médecins diplômés à l’étranger ou par la contribution des sages-femmes, mais sont porteuses de risques en termes de qualité des soins, en particulier dans les plus petites structures où les normes de fonctionnement ne sont pas toujours respectées.

Fragilisation

La Cour considère que la cohérence et la sécurité des prises en charge doit être assurée avec plus de rigueur. Le suivi des populations précaires doit être renforcé. La situation en outre-mer doit également faire l’objet d’une attention vigilante.

La fragilisation des maternités rend inévitable et nécessaire une nouvelle phase de réorganisation, qui doit être  anticipée et activement pilotée par les pouvoirs publics afin de mettre en place une offre de soins pérenne, ajustée aux besoins et efficiente, mais aussi pour améliorer les indicateurs de périnatalité.

La Cour formule neuf recommandations pour améliorer la sécurité et les indicateurs de périnatalité. »

Fermer sans délai

Cela peut être lu plus durement, comme le fait l’Agence France Presse : les petites maternités doivent faire l’objet d’un contrôle accru et « fermer sans délai ».  Plus particulièrement visé : une quinzaine d’établissements, fonctionnant à titre dérogatoire. Ils se reconnaîtront sans difficultés. La Cour des Comptes s’inquiète aussi du maintien de petites maternités exerçant une faible activité, alors que des décrets parus en 1998 imposent aux établissements un seuil minimum de 300 accouchements par an. « Un nombre significatif de petites maternités a été maintenu en dépit d’une baisse globale de leur nombre de 35% depuis 2002 » écrivent les magistrats de la rue Cambon.

En 2013, 13 maternités réalisant moins de 300 accouchements demeuraient en fonctionnement par dérogation et 35 autres maternités avaient une activité faible, comprise entre 300 et 500 accouchements.  Directement visées celles de St-Affrique, Decazeville, Saint-Palais, Lourdes, Ariège-Couserans, Carhaix-Plouguer, Ussel, Bourg-Saint-Maurice, Privas, Die, Apt, Ganges et Porto-Vecchio.

Causalité en question

La Cour s’alarme donc plus généralement  des « résultats médiocres de la France » en matière de périnatalité, le pays occupant le 17e rang européen pour la mortalité néonatale (dans les 27 jours suivant la naissance) –  avec un taux de 2,3 pour 1.000. La question se pose de savoir s’il y a ici un lien démontré de causalité – ce qui pourrait avoir de redoutables conséquences judiciaires.

La Cour souligne enfin les « difficultés de recrutement » des personnels qualifiés (gynécologues-obstétriciens, anesthésistes-réanimateurs, pédiatres, etc.) dans les zones géographiques les moins attractives/les plus isolées. Sans parler des « faibles taux d’occupation des lits » en ces périodes de disette, de dettes et de retour rapide sur investissements.

Périnatalité étudiée

Parmi ses recommandations la Cour des comptes préconise notamment le « contrôle de la sécurité du fonctionnement des maternités bénéficiant d’une autorisation d’ouverture par dérogation au seuil de 300 accouchements par an, et plus largement dans l’ensemble des petites maternités, et les fermer sans délai en cas d’absence de mise en conformité immédiate ». Ce n’est pas tout. Elle recommande aussi l’analyse systématique des résultats de périnatalité des maternités. Quelles suites le ministère de la Santé donnera-t-il à cette ordonnance sans nuance ?

On dispose déjà de la réaction du Syndicat national des gynécologues-obstétriciens français (Syngof). La voici :

Dérisoires

« Fermer  quinze maternités, ce ne sera que déplacer 5 000 accouchements par rapport au 800 000 qui ont lieu chaque année en France. Personne ne peut croire que ces nouvelles fermetures dérisoires après tant d’autres corrigeront les mauvais chiffres de la France. Ces mauvais chiffres ne sont  pas la conséquence d’un problème de structure comme veut le faire croire la bureaucratie sanitaire mais  la conséquence de la disparition des compétences obstétricales dans les salles de naissance, pour plusieurs raisons :

  • l’absence de dédommagement vis-à-vis de la pénibilité de la spécialité
  • le poids insupportable moral et financier de la responsabilité parce que les magistrats condamnent les médecins lorsqu’un enfant naît handicapé même si la cause est congénitale. Ils le font  par compassion faute d’une prise en charge adaptée du handicap. Certains médecins découvrent encore qu’ils vont être ruinés.
  • la menace permanente de fermeture qui pèse sur les maternités de taille petite et moyenne.

Faute d’incitation et de solution à ces difficultés d’exercice, la moitié des deux cents obstétriciens formés en France chaque année ne feront pas de carrière obstétricale. Ils se reconvertissent pour fuir ce contexte. Cette pénurie est masquée par le recrutement des praticiens formés à l’étranger à une obstétrique d’un  niveau inférieur d’exigence. Ce n’est pas leur faute, ce n’est pas un problème de xénophobie, mais de casting. Cela constitue malheureusement un risque pour les mères et les enfants. »

Démédicalisation

Plus grave : « Seule l’administration hospitalière publique se satisfait de cette situation, elle   qui a capté les moitiés des accouchements libéraux en 25 ans dans ces conditions déplorables. En 1992, les maternités privées assuraient 50% des naissances, aujourd’hui elles n’en réalisent plus que 25%. Toutes leurs compétences médicales ont été perdues. La démonstration est faite que les réformes, comme les plans de périnatalité qui ont maltraité les médecins compétents, détériorent la qualité et la sécurité des soins. C’est un exemple dont les pouvoirs doivent s’inspirer pour changer l’orientation de la loi de santé dont le fil conducteur est cette fois encore la démédicalisation. »

C’est là une chute sur le thème de la santé publique qui ne manque pas d’un sens certain de l’opportunité politique

A demain

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