« Évaluer l’impact de la grippe sans diagnostic virologique est une imposture »

Bonjour

C’est une forme de secret de la grande famille virologique et médicale : ne pas trop faire de différence  entre la grippe, la véritable, et le cortège des syndromes grippaux. Non par volonté de nuire mais parce que nous ne disposons pas (encore) des outils de virologie moléculaire qui permettraient de faire, simplement, la différence diagnostique. Ce n’est pas un détail.

Cabinets

Ainsi parle-t-on généralement, dans les espaces médiatiques de grippe de préférence aux syndromes grippaux. Et les politiques ? Ils varient, selon leurs conseillers, les membres de leur cabinet, les circonstances. Le dernier exemple en date est le déplacement que viennent d’effectuer dans le groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, sur le thème de l’épidémie, le Premier ministre et la ministre de la Santé. Etrange déplacement en forme d’auto-défense avec un message à la clef : « le gouvernement a répondu avec détermination et au bon moment ».

Surmortalité

« L’épidémie est « particulièrement forte cette année, la plus importante de ces cinq dernières années. 2,5 millions de personnes ont été touchées cet hiver, c’est 500 000 cas nouveaux chaque semaine, » a noté le Premier ministre à cette occasion. Epidémie, certes. Mais épidémie de quoi ? Et à quoi attribuer la surmortalité (excessivement difficile à calculer) sur laquelle le  gouvernement entend faire la plus entière, la plus totale transparence ?  Comment faire la part entre les virus grippaux de la grippe saisonnière  de l’ensemble des autres virus qui déclenchent des symptômes identiques aux premiers ? On pourrait ne voir là qu’une question pour virologues en chambre. Tel n’est pas le cas si l’on entend, rationnellement, analyser les faits, calculer les conséquences de la grippe et évaluer l’efficacité vaccinale.

31% de grippe seulement

Une expérience de terrain mérite, ici d’être rapportée, celle du service de bactériologie-virologie du CHU de Tours, dirigé par le Pr Alain Goudeau :

« Au cours des semaines S1 à S8, nous avons reçu 644 prélèvements de patients hospitalisés au CHU pour une infection respiratoire sévère communautaire et une forte suspicion de grippe., nous a-t-il écrit. Nous avons identifié 185 grippe A (29%) 14 grippe B (2%) et 158 RSV (25%) surtout chez les enfants, mais aussi des rhinovirus (13%) des coronavirus (10%), des métapneumovirus (7%), des paramyxovirus, des adénovirus et une belle saison de Mycoplasma pneumoniae. »

 « Évaluer l’impact de la grippe sans diagnostic est une imposture » ajoute ce spécialiste. Sans doute ne peut-on pas extrapoler les résultats tourangeaux à l’ensemble du territoire. Et l’InVS prend généralement (mais pas toujours) garde à ne pas confondre grippe et syndrome grippaux, comme on peut le voir sur son dernier bulletin épidémiologique en date :

« Pic dépassé et épidémie forte. Le nombre consolidé de consultations pour syndromes grippaux en médecine ambulatoire baisse depuis 2 semaines.  L’épidémie, à son pic, était au 13eme rang des épidémies les plus fortes sur les 30 dernières années. (…) L’excès de mortalité toutes causes poursuit son augmentation, essentiellement chez les personnes de 65 ans et plus. Une partie de cet excès est liée à la grippe sans qu’on puise en estimer la part exacte. L’excès de mortalité est également observé dans plusieurs pays européens. L’Institut de veille sanitaire, dans le cadre de ses missions de surveillance, de vigilance et d’alerte dans les domaines de la santé publique, analyse les données de la grippe issues de son réseau de partenaires et publie les indicateurs résultant de l’analyse de ces données dans ce bulletin mis en ligne chaque semaine sur son site internet.

Points clés En semaine 08,  Taux d’incidence national : 750/100 000 consultations pour syndrome grippal,· soit plus de 485 000 nouveaux cas cette semaine et 2 500 000 cas depuis le début de l’épidémie  4 533 passages aux urgences pour grippe dont 605 hospitalisations. 61% des prélèvements en médecine ambulatoire positifs pour la grippe. Depuis le début de la surveillance,  63% de virus A(H3N2) en médecine ambulatoire. 970 cas graves dont 98 décès. »

 Moléculaire

Progresser ? Cela n’est pas impossible. Avec ce qui semblait hier encore impossible et qui, demain, pourrait ne plus l’être : le test de détection moléculaire. Un test de détection des virus influenza A et B, utilisable au cabinet – Alere i Influenza A & B (Alere Scarborough, Inc.) – vient d’être autorisé aux Etats-Unis par la FDA. «Cette décision concerne le premier test moléculaire à pouvoir être mis en œuvre dans des contextes cliniques où il ne pouvait pas être utilisé jusqu’à présent, précise Alberto Guttirerez (directeur de l’Office of In Vitro Diagnostic and Radiological Health de la FDA). Nous attendons le développement de nombreux tests moléculaires simples et sûrs dans un proche avenir.»

Ecouvillonnage

En pratique, ce test permet de détecter l’ARN des virus influenza A et B dans un échantillon prélevé par écouvillonnage nasal, écouvillonnage effectué chez un patient symptomatique. Le résultat est obtenu en quinze minutes, et il «peut être effectué en présence du patient». En France, on parle, à l’endroit de ce type de dispositifs, de «test rapide d’orientation diagnostique» ou TROD. Un rapport sur le marché des TROD de la grippe avait été publié en avril 2013 par l’Agence française nationale de sécurité du médicament (Ansm) (1). On comptait alors une vingtaine de tests immunologiques bénéficiant d’un marquage CE, et donc susceptibles d’être commercialisés dans l’Union européenne.

Ce rapport concluait de manière très mitigée : «Si la conception, les types de prélèvements, les temps de lecture et les conditions de stockage sont comparables pour tous les produits du marché, l’affichage des réactivités aux différentes souches connues, des limites de détection et la mise à disposition ou non de contrôles de qualité diffèrent selon les notices».

Quinze minutes

«Les choses vont vite et dans le bon sens. Quinze minutes seulement pour un diagnostic moléculaire… On ne peut dire que bravo» commente le Pr Goudeau. Selon lui les tests immunologiques rapides pour la grippe sont très médiocres et en fait inutilisables sérieusement pour orienter un éventuel traitement spécifique. L’analyse la plus rapide aujourd’hui, c’est la PCR+ FilmArray sensible et rapide (1 h) mais très coûteuse (plus de 100 €/test), multiplex (21 pathogènes) et inutilisable en cabinet de médecine de ville.

«Nous avons besoin d’un test rapide de grippe pour éviter les errances de 2009-2010 en période épidémique, ajoute le Pr Goudeau. Celui-là est peut-être le bon mais quand la FDA met son parapluie avec la phrase « le test est destiné à être utilisé comme aide au diagnostic, conjointement à l’évaluation d’autres facteurs de risque », elle se moque du monde. Le problème des TROD, c’est qu’on entend à peine le « O » et encore moins le « D ». Qui prendrait la responsabilité des résultats erronés dans un pays saisi de fièvre médico-légale ?»

A demain

(1) Le rapport de l’Ansm est disponible à l’adresse suivante : http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/bd432d89686e25371f139b3db53ee6f3.pdf.

Ce texte reprend pour partie une chronique publiée récemment publiée par la Revue médicale suisse. « Les nouvelles problématiques de la grippe saisonnière »

 

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