Sujet français d’actualité : dépistage et traitement de la tuberculose chez les personnes immigrées

Bonjour

Le Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire (BEH) a rarement été à ce point dans l’actualité : publication de sa dernière livraison concerne l’une des conséquences des phénomènes de migration ; des phénomènes désormais omniprésents dans l’espace politique et les médias généralistes. Une conséquence sanitaire tenue jusqu’ici comme plus ou moins marginale : la tuberculose, son diagnostic, le traitement et le suivi de celles et ceux qui ont contractés cette infection.

Il s’agit d’un travail  soumis au BEH en mars dernier par Guillaume Rieutord, Hélène de Champs Léger et Jacques Blacher (Hôtel-Dieu de Paris) ainsi que par Emmanuelle Corp (Médecins du Monde, Caso de Paris). Cette publication  est disponible ici : « Évaluation du dépistage de la tuberculose-maladie chez les étrangers en situation précaire dans un centre de santé de Médecins du Monde à Paris en 2012 ».

Ce travail a été mené au « Centre d’accueil, de soins et d’orientation » (Caso) de Médecins du Monde à Paris, du 1er janvier au 31 décembre 2012. C’est là une fenêtre entrouverte sur la réalité : le Caso est, en France, l’une des rares structures de soins accessible aux étrangers exclus du système de santé. Or on sait par ailleurs que plus de la moitié des cas (56%) de tuberculose déclarée en France concerne des personnes nées à l’étranger. Il s’agissait ici d’évaluer le dépistage de la tuberculose-maladie (TM) chez les migrants en situation de précarité consultant dans un centre de soins primaires.

Les auteurs ont constitué « une série rétrospective systématique de cas incluant l’ensemble des nouveaux patients ayant consulté au Caso. « Les dossiers médicaux ont été analysés pour déterminer si le dépistage de la TM avait été réalisé, quel en était le résultat et quelle attitude avait été adoptée en fonction de ce dernier, résument-ils. Un questionnaire a été soumis aux praticiens du centre afin d’évaluer leur connaissance et leur motivation vis-à-vis du dépistage. L’analyse principale a porté sur la réalisation ou non du dépistage de la TM par radiographie de thorax. »

Radiographie du thorax

Durant l’année 2012 un total de 2 904 nouveaux patients ont consulté au Caso de Paris. Une radiographie de thorax leur était proposée soit quand la symptomatologie clinique était évocatrice de TM, soit à titre systématique, quel que soit le motif de consultation. Cette radiographie  a ainsi été proposée à 37% des nouveaux patients et 31% l’ont acceptée. Résultats :

« La radiographie du thorax a été considérée comme anormale chez 55 patients (6%). Parmi ceux-ci, 24 ont été perdus de vue (44%). Un traitement antituberculeux a été instauré pour 5 patients (9%), une surveillance active a été réalisée pour 6 patients (11%) et une abstention thérapeutique pour 20 patients (36%). La prévalence de la TM a été évaluée à 172/100 000 dans cette population. »

On peut, de fait, parler ici, comme le font les auteurs d’imperfections dans l’organisation du dépistage et souligner la nécessité de l’améliorer. Aujourd’hui, l’incidence de la tuberculose en France est faible (de l’ordre de 7,5 cas pour 100 000 habitants en 2013). Elle a diminué dans la population dans son ensemble, mais reste stable dans la population née à l’étranger. En Île-de-France, qui concentre la majorité des cas déclarés (incidence annuelle à Paris : 23,4 nouveaux cas/100 000 habitants), deux cas sur trois sont observés chez des personnes nées à l’étranger, dont 1/3 en Afrique subsaharienne.

Démarche intrusive

Pourquoi un taux aussi faible de dépistage (prescrit à seulement 37,3% des patients) ?  Les auteurs avancent plusieurs explications :

. des consultations longues, complexes, chez des patients qui consultent souvent pour un autre problème de santé. Dans ce contexte, le dépistage est difficilement apprécié comme prioritaire par les médecins prescripteurs. Il est proposé en fin de consultation, s’il reste du temps pour cela ;

. un processus de dépistage insuffisamment systématisé : absence de standardisation de la démarche, manque de connaissances des praticiens sur l’épidémiologie de la maladie et ses modalités de dépistage, méconnaissance de l’efficacité du dépistage ;

. des difficultés à surmonter certains obstacles inhérents aux populations rencontrées : barrière de la langue, problèmes de compréhension, démarche perçue comme intrusive.

Jamais plus de 50%

Dans Le Quotidien du Médecin (Damien Coulomb) le Dr Jeanine Rochefort, responsable du Caso de Seine-Saint-Denis donne des explications : 

« Nous ne disposons pas du temps et des circonstances qui permettent de proposer systématiquement un dépistage. Les patients viennent avec des pathologies dont on doit s’occuper en priorité. Il faut du temps pour amener la question de la tuberculose dont la représentation est très stigmatisante dans ces populations. La précarité des migrant (75 % vivaient dans un logement précaire et 67 % n’avaient aucun revenu) les pousse en outre à refuser « plus de 2 fois sur 3, les dépistages de la tuberculose, du VIH et de l’hépatite car ils ne sont pas prêts à gérer une pathologie chronique ». Selon elle il ne sera jamais possible d’aller au-delà de 50 % de dépistage réalisé.

Les « perdus de vue »

L’autre point majeur est la proportion considérable de perdus de vue parmi les patients avec dépistage positif : 43,6%. Une perte de vue qui se produit le plus souvent  « entre le diagnostic radiologique et la prise en charge hospitalière ». Explication des auteurs :

« Cela s’explique en partie par l’instabilité résidentielle de ces patients, la difficulté à les joindre, à les retrouver. Certains ont pu simplement abandonner leur suivi médical. D’autres peuvent ne pas avoir compris le diagnostic, l’importance de la maladie et la suite de la prise en charge. Cette dernière, parfois compliquée (hôpital, délai des consultations ou des examens…), peut aussi être un facteur démotivant

Ils concluent en expliquant : « Cela ouvre un champ de travail important pour le futur. » Une conclusion pleinement d’actualité

A demain

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