Cancer de la prostate : les généralistes doivent-ils vraiment dire la vérité sur le PSA ?

Bonjour

« La question du dépistage du cancer de la prostate et de ses modalités se pose fréquemment en médecine générale ». C’est là un bel euphémisme. On le trouve en tête du communiqué de presse que viennent de diffuser l’Institut National du Cancer et l’Assurance Maladie (Cnamts), en lien avec le Collège de Médecine Générale  trois organismes qui mettent en place « une information sur la prescription du premier dosage du PSA ».

Environ  57 000 nouveaux cas et   9 000 décès chaque année en France. Plus grande fréquence vers 70 ans Evolue le plus souvent lentement, sur 10 à 15 ans avant que n’apparaissent des symptômes. Plus des trois quarts de ces décès surviennent après 75 ans – un âge médian au décès de 83 ans

Rappel du contexte-dépistage  via les résultats de la dernière étude de la Cnamts publiée aujourd’hui dans le BEH 1. Entre 2012 et 2014, 62 % des hommes âgés de 50 à 69 ans (et 68 % des hommes de plus de 75 ans) ont réalisé au moins un dosage de l’antigène spécifique prostatique (PSA). On sait moins que la quasi-totalité (88 %) des dosages de PSA est prescrite par un médecin généraliste. Et l’on sait encore moins que dans 95 % des cas ce généralistes associe cette demande à d’autres examens (neuf en moyenne, dont la glycémie, les dosages de lipides, la créatininémie etc.) dans le cadre d’un « bilan de santé ».

Bien faire son métier

Une pratique de ‘’dépistage individuel’’ du cancer de la prostate par le dosage du PSA sérique s’est ainsi installée en France – et ca alors même qu’aucune mase scientifique ne permet de conclure clairement quant aux bénéfices d’une telle pratique  sur la mortalité par cancer de la prostate.  (Sur ce thème on peut lire les résultats d’une intéressante expérience suisse :« Le dépistage du cancer de la prostate ne doit pas être systématique » sur le site planetesante.ch)

L’affaire est officielle : en France, la Haute Autorité de Santé a déjà publiquement dit et redit ne pas avoir  retrouvé dans la littérature d’éléments scientifiques permettant de justifier ce dépistage par dosage du PSA – et ce « y compris dans des populations considérées comme étant plus à risque ». Mieux : « aucune autorité sanitaire dans le monde n’a rendu d’avis favorable au déploiement d’un programme de dépistage du cancer de la prostate par dosage du PSA ». Mais qui, en France, écoute la HAS ?

A lire ce communiqué on en viendrait presque à se demander si les prescripteurs font correctement leur métier. A se demander si « une information éclairée des hommes par le médecin » ne serait pas nécessaire « afin que les uns et les autres oient au fait des limites de la démarche et que la décision soit prise « en toute connaissance de cause ». C’est alors que le communiqué nous indique que les résultats d’une enquête BVA 2 montrent « que seuls 47 % des hommes ayant fait un dosage du PSA disent avoir été informés des bénéfices potentiels et des limites de ce dépistage ».

Deux « outils d’information »

C’est alors que l’on apprend que l’Institut National du Cancer et l’Assurance Maladie, en lien avec le Collège de Médecine Générale viennent de prendre une initiative : aider à mettre  en place une information raisonnable sur la prescription du premier dosage du PSA.

« Afin de donner tous les outils nécessaires à une prise de décision partagée entre le médecin et son patient, deux outils d’information sont mis à disposition, l’un pour les professionnels de santé et l’autre pour le grand public.

« Le premier délivre aux médecins généralistes toutes les données objectives et utiles ainsi que des éléments de contexte sur les bénéfices et risques du dépistage du cancer de la prostate par dosage du PSA et de son traitement, afin de les aider dans leur pratique et dans l’information à apporter à leurs patients.

«  Le second outil est destiné aux patients. Il vise à informer les hommes qui souhaitent s’engager dans une démarche de dépistage afin de leur permettre de mettre en balance les bénéfices attendus par rapport aux risques encourus et ainsi faciliter le dialogue. »

 Abstention diagnostique

C’est une entreprise délicate que de faire le chemin de l’abstention diagnostique quand on est médecin généraliste. Il faut notamment apprendre à dire (à traduire) :

« Le bénéfice n’est pas clairement démontré : les deux plus importantes études scientifiques disponibles sur ce sujet présentent des résultats contradictoires. Elles ne permettent pas de conclure sur les bénéfices du dosage du PSA, ni sur l’impact d’un dépistage ponctuel ou régulier en terme de mortalité.

« Cependant, à titre individuel, pour un homme dont le cancer serait ou deviendrait agressif, le dépistage peut être bénéfique. Pour un cancer détecté à un stade précoce, il n’existe cependant pas aujourd’hui de marqueur ou d’examen qui permette d’identifier précisément les cancers qui ont un risque d’évoluer de manière défavorable. En revanche, les limites et risques de ce dépistage sont non négligeables et nécessitent que chaque homme décide en connaissance de cause. »

Ou encore :

« Le cancer de la prostate étant souvent d’évolution lente, le dépistage par dosage du PSA entraîne un risque de surdiagnostic et de surtraitement. Ce surdiagnostic varie de 30 % à 50 % des cancers de la prostate dépistés selon les études. Ces cancers auraient pu ne pas être traités sans que cela porte préjudice aux hommes. Les personnes concernées n’auront donc pas tiré bénéfice du dépistage ; en revanche, elles sont exposées à un surtraitement et aux effets indésirables et inconvénients potentiels liés à la prise en charge diagnostique et thérapeutique. »

Imprimante couleurs

La solution ? Retrouvez le dossier complet concernant le dépistage du cancer de la prostate sur e-cancer.fr, le site de l’Institut national du cancer et sur Ameli.fr. Puis accédez au dossier pour les professionnels de santé et pour le grand public.

Enfin, consultez la brochure sur « la première prescription du PSA chez l’homme asymptomatique » et la brochure à remettre aux hommes « Le dépistage du cancer de la prostate : s’informer avant de décider ».

Une imprimante couleurs est recommandée

A demain

1 Tuppin P., Leboucher C., Samson S., Peyre-Lanquar G., Gabach P., Rebillard X., Vers une évolution des pratiques de détection et de prise en charge du cancer de la prostate chez les hommes de 40 ans et plus en France (2009-2014) ?, in Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire, 2016, 9, p.156-63.

2 Enquête BVA pour l’Institut National du Cancer – Dépistage du cancer de la prostate : connaissances pratiques des médecins généralistes et informations transmises aux patients – Août 2015 : sondage réalisé sur un échantillon représentatif de la population française de 607 hommes de 40 ans et plus ayant réalisé un dosage du PSA.

 

2 réflexions sur “Cancer de la prostate : les généralistes doivent-ils vraiment dire la vérité sur le PSA ?

  1. J’ai probablement un gros biais d’attention (ou de sélection ?) mais je suis absolument stupéfaite du « 88% de prescription par les MG ».
    Je me bagarre contre 98% de « mes » urologues qui dosent le PSA à 100% des hommes qui les consultent, quel que soit le motif de la consultation. (Genre des calculs rénaux ou un polype vésical ou une sténose urétrale ou une HBP)
    Ce 88% me déprime profondément.

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