Alcoolisme et guerre du baclofène : la supplique de médecins fantassins pour un armistice

Bonjour

Sous la mitraille, l’espoir de l’armistice ?. C’est un message qui nous est adressé des premières lignes médicales 1. « Ni collectif militant, ni baclo-sceptiques mais tout simplement cliniciens accompagnant au quotidien des patients alcooliques en demande de soin, nous avons souhaité nous exprimer dans ce moment crucial où semble se jouer l’avenir du baclofène ou plus précisément l’avenir de sa mise à disposition officielle dans le cadre d’une AMM ».

Que nous disent-ils, ces combattants ?  Sans remettre en cause les données officielles avancées par l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) ils expliquent « mesurer au quotidien les risques imputables à l’alcool ». Et ils récitent les chiffres bien connus du fléau alcoolique en France – à commencer par 400 000 hospitalisations annuelles pour des comas éthyliques, des hépatites, des cirrhoses ou encore des troubles psychiques dus à l’addiction.

« Les évaluateurs du rapport bénéfices-risques ont-ils inclus ces données, demandent-ils. Il faudrait tenir compte du poids de cette maladie. Il ne s’agit pas d’un traitement de la migraine ou de la fatigue passagère pour lequel la survenue d’effets indésirables délégitimeraient une demande d’AMM. Les patients alcooliques meurent par dizaines de milliers chaque année ! Ils se détruisent et parfois détruisent leur entourage. Nous en sommes témoins au quotidien. »

Credo monté des tranchées

 Ils ajoutent que le baclofène est utilisé depuis des décennies par des neurologues, souvent à des posologies supérieures à celle de l’AMM, et ce dans le monde entier. Et que si des « signaux » ont émergé depuis son utilisation dans les troubles liés à l’usage d’alcool, c’est surtout parce que « cette population est particulièrement comorbide ».  Et puis ce credo monté des tranchées :

« Pour nous, l’efficacité du baclofène ne fait guère de doute, comparée aux autres traitements existants (malgré la difficulté de l’établir clairement dans les études contrôlées, souvent trop éloignées de la vraie vie). Tous les cliniciens qui l’utilisent correctement sont de cet avis. Ceux qui disent qu’il n’est pas efficace ne l’ont jamais prescrit (soit parce qu’ils ne sont pas médecins, soit parce qu’ils sont ‘contre’ le baclofène depuis toujours [pour des raisons parfois étranges]). Ou soit encore parce qu’ils l’ont mal prescrit (posologie trop basse ou augmentée trop rapidement), ce qui en font des détracteurs ‘expérimentés’ ! Autant dire, les plus redoutables… 

 « Des centaines de prescripteurs expérimentés, comme nous, prescrivent du baclofène à des milliers de patients depuis des années. Certes, nous avons eu quelques échecs, comme pour tout traitement, mais globalement nous considérons que c’est un des meilleurs traitements à notre disposition depuis des années, quand il est correctement prescrit et au bon patient. »

Sans oublier que le baclofène est une occasion permettant de « faire entrer les patients dans le soin ». Avec, là aussi, l’enseignement des consultations. Une chance offerte de réduire le fossé abyssal entre le nombre de patients au contact de professionnels du soin (à peine plus de 100 000) et les deux millions de personnes ayant des problèmes en lien avec une dépendance à l’alcool.

Qu’espèrent les signataires au terme de leur plaidoyer 2 ? Une AMM avec un accès non limité au médicament (posologie et type de prescripteurs), un appel à la coopération entre la médecine générale et le milieu spécialisé et un soutien vers la formation des médecins quel que soit le milieu d’exercice. Est-ce trop demander ? Que diront, à Saint-Denis, les généraux ?

A demain

1 Dr Alain Morel, Paris ; Pr Olivier Cottencin, Lille ; Pr Christophe Lançon, Marseille ; Dr Maroussia Wilquin, Abbeville ; Dr Antoine Gérard, Le Puy-en-Velay ; Dr Laurent Michel, Paris ; Dr Jean-François Aubertin, Thionville ; Dr Beatrice Cherrih-Pavec, Charleville-Mézières Dr Grégoire Caracotch, Archamps ; Dr Didier Bry, Avignon ; Dr Claude Bronner, Strasbourg ; Dr Christophe Cutarella, Marseille ; Dr Jean-Jacques Pik, Creil ; Dr Eliane Herran, Bayonne ; Dr Dominique Jourdain de Muizon, Chauny ; Dr Ariane MA, Montreuil ; Dr Frédéric Fry, Cergy Dr Véronique Vosgien, St-André-lez-Lille ; Dr Philippe Masson, Pont-à-Mousson ; Dr Christian Michel, Strasbourg ; Dr Patrick Vogt, Mulhouse ; Dr Pierre Bodenez, Brest ; Dr Pascal Vesproumis, St-Brieuc ; Dr Jean Levy, Charleville-Mézières ; Dr Françoise Etchebar, Pau ; Dr May Boumendjel, Versailles ; Dr Pierre Polomeni, Sevran ; Dr Philippe Grunberg, Montfermeil ; Dr Eric Doudet, Tours ; Dr Catherine Caron, Paris ; Dr Richard Lopez, St-Denis.

2 Les auteurs de cette tribune (à paraître dans le n° de mai de la revue Le Flyer) précisent « n’avoir aucun lien d’intérêt avec une firme qui commercialise le baclofène (Zentiva et Liorésal®) ni avec celle qui a demandé une AMM (Ethypharm) ».

 

6 réflexions sur “Alcoolisme et guerre du baclofène : la supplique de médecins fantassins pour un armistice

  1. A reblogué ceci sur The Ad Spreadet a ajouté:
    Si la médecine est aujourd.hui fondée sur la preuve de l’efficacité des traitements ( étude randomisée en double aveugle contre placebo); on en oublie pourtant son côté empirique. Combien d’essais thérapeutiques irréalisables et combien de découvertes thérapeutiques en lien avec des effets secondaires observés. J’ai en tête les blocs sympathiques à la guanéthidine pour traiter des syndromes algo dystrophiques du membre supérieur ou inférieur; non commercialisé en France, faute d’AMM, un marché parallèle pour l’obtenir pour la satisfaction des patients.
    Alors oui, je soutiens l’approche pragmatique de mes confrères concernant la prescription de baclofène et que cela n’empêche pas de poursuivre des études cliniques en parallèle. Voila, c’est dit!

  2. Que le baclofène puisse être un traitement puissant contre l’obsession de l’alcool (« craving »), l’expérience clinique l’a montré. La recherche préclinique l’avait démontré chez des rongeurs. Prix Nobel de médecine pour ses travaux pionniers sur la dopamine, A. Carlsson l’avait déjà subodoré en 1976, sans écho ! (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1012342). Que de temps perdu.

    Reste à en déterminer les modalités cliniques d’utilisation. Sur ce point, nous sommes encore dans le brouillard.

    L’école française groupée autour de R. de Beaurepaire et Ph. Jaury défend un protocole large: traitement de première ligne, sans présélection de patients, sans tenir compte de la co-consommation d’alcool et montée posologique non limitée jusqu’à obtention de l’effet recherché.

    Les résultats de Bacloville qu’ont pu consulter les experts recrutés par l’Ansm*, les résultats publiés d’Alpadir et les données de pharmacovigilance de l’Ansm paraissent établir que ce protocole est caduc.

    A titre personnel, j’émets l’hypothèse que c’est la toxicité croisée de l’alcool et de la molécule qui explique pour partie cet état de chose. Voilà un point à investiguer de près.

    Un autre élément polarise le débat, la position d’associations de patients soi-disant représentatives, je pense en particulier à l’Association Baclofène, dont il faut bien comprendre le discours:
    – adhésion au protocole de Beaurepaire/Jaury;
    – exclusivisme du traitement: le reste n’a plus de raison d’être ( abstinence, AA, autres médicaments,…);
    – théorie du complot : des groupes d’intérêts puissants empêchent la reconnaissance du baclofène;
    – last but not least: le baclofène permet au patient alcoolique de redevenir un consommateur « normal » d’alcool, non pathologique. On comprend l’attrait « marketing » de cette proposition !

    Sur ce dernier point, cette association se veut précise: une consommation « normale », c’est maximum 2 v/j pour une femme, 3 v/j pour un homme. Telle est la préconisation de l’OMS, est-il soutenu. Quand on demande la référence de cette publication de l’Oms, jamais de réponse. Et pour cause !, l’OMS n’a jamais dit cela et prône même le contraire: moins l’on boit le mieux on se porte et l’optimum est de ne pas boire du tout. (http://www.euro.who.int/fr/health-topics/disease-prevention/alcohol-use/data-and-statistics/q-and-a-how-can-i-drink-alcohol-safely).

    Cette arlésienne du 2 ou 3 v/j n’est en définitive qu’une ancienne évaluation du risque pour une population tout-venant. Rien n’indique qu’elle s’applique à la sous-population dépendante à l’alcool. Et aucune donnée publiée n’indique qu’un patient alcoolique sous baclofène puisse se maintenir à ce niveau de consommation sans rechuter à moyen terme. Sans parler de la co-toxicité probable.

    En conclusion, il faut en effet dépassionner le débat, contrecarrer les « ayatollahs » du baclofène et continuer à investiguer pour élaborer le protocole le plus à même de développer le potentiel de cette molécule. Il y a encore du pain sur la planche.


    * Les partisans du protocole large se réfèrent à cette étude non publiée et dont seules de très maigres données ont été publiquement dévoilées. Les experts de l’Ansm ont eu accès à ces résultats, fournis par Ethypharm, et le moins que l’on puisse dire, c’est qu’ils n’en font pas la même lecture !

    • Il faut être un peu honnête, les normes acceptables de consommation d’alcool se trouvent sur le site de la SFA (Société Française d’Alcoologie) : http://www.sfalcoologie.asso.fr/download/RBP2014-SFA-Mesusage-AA.pdf (avec références à l’OMS). Ce ne sont pas les associations de défense du baclofène qui les ont inventées.

      Nombreux sont ceux qui, grâce au baclofène, sont retombés en dessous de ce seuil, voire très largement en dessous, après avoir consommé quotidiennement une bouteille d’alcool fort par jour pendant des dizaines d’années, et alors qu’aucun autre traitement n’avait fonctionné. Si ce n’est pas un succès, alors je ne connais pas le sens des mots.

      • A Marie-Agathe

        Tordons définitivement le cou à ce canard.

        En 2000, l’Oms publiait un rapport technique à l’attention des autorités de santé des états membres concernant la méthodologie à suivre quant à l’analyse épidémiologique de la consommation d’alcool sur leur territoire. Cela avait pour but de standardiser le monitoring pour avoir des données comparables à l’échelle mondiale.

        Ce rapport n’est plus d’actualité, semble-t-il, puisqu’il ne figure plus sur les sites de l’Oms. Une organisation publique (si j’ai bien compris) brésilienne en conserve une copie : http://www.cisa.org.br/UserFiles/File/Anexo%2022.pdf
        C’est ce lien que donne en référence la SFA dans ses recommandations.

        En page 52, on trouve en effet ce tableau de quantification du risque en fonction de la dose quotidienne ingérée.

        L’Oms constate en effet que des pays utilisent ce type de gradation, mais que les valeurs retenues pour les différents paliers divergent. Par exemple, sont souvent utilisées les doses standard, mais elles ne sont pas les mêmes partout (10 g en France, 8 g en Angleterre, 14 g aux USA).
        C’est dans ce cadre de standardisation que l’Oms préconise, si l’on utilise ce type de gradation, d’utiliser la quantification proposée : <= 40g ; <= 60 g etc.

        En aucun cas l’OMS ne dit que ces valeurs sont des recommandations de consommation acceptable. C’est très explicite : « for comparative research purposes only » (lire les point (i) à (v) à la page 52).

        Bref : la SFA ferait bien de lire attentivement les publications qu’elle cite en référence !

        Sur le fond.

        La consommation quotidienne est de plus en plus abandonnée comme indicateur du risque lié à l’alcool. C’est la dose cumulée au cours de l’existence qui se dégage comme l’indicateur le plus relevant.

        C’est en ce sens qu’il faut lire les recommandations actuelles de l’OMS : moins l’on boit, mieux c’est et l’optimum est de ne pas boire du tout.

        En toute logique, cet optimum est d’autant plus critique chez des anciens alcooliques dont le passif cumulé est forcément bien plus élevé que dans la population moyenne.

        Faire croire à des (anciens) alcooliques, comme le fait l’Association Baclofène, qu’une consommation quotidienne de 2 ou 3 v/j présente peu de risques et que c’est l’Oms qui le dit est une contre vérité, dangereuse qui plus est.

        Certes, à défaut de pouvoir s’arrêter, il vaut mieux une consommation de 3 v/j que de 10. Merci monsieur de Lapalice.

  3. Mais qui parle de consommer systématiquement deux ou trois verres par jour avec un traitement de baclofène. Certainement pas les associations. La plupart de ceux qui se soignent avec le baclofène ne consomment plus qu’un verre de manière très occasionnelle, parce qu’ils n’ont pas envie de plus, et ils sont très contents de cette situation. Beaucoup sont même abstinents, tout en sachant que ce n’est pas une obligation pour eux (ils ne replongeront pas parce qu’ils auront mangé par inadvertance un chocolat à la liqueur), simplement parce qu’ils ne ressentent plus l’envie de boire.

    Rappelons quand même qu’une consommation quotidienne d’une bouteille d’alcool fort, c’est plus de 23 unités (une unité = 10g) d’alcool pas jour, ce qui fait 8517 unités par an (hors année bissextile). Lorsque le baclofène permet de passer à une consommation de trois à quatre unités par an (je dis bien par an, et non par jour), cela fait quand même une grosse réduction du risque, et surtout cela permet une vie normale, ce que ne permettait pas la consommation d’une bouteille d’alcool fort par jour. Le jour où l’ANSM l’aura compris, on aura fait un gros progrès.

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