Chirurgie du sein : le directeur de l’assurance maladie dénonce des inégalités de mortalité

Bonjour

5 juillet 2018. Nicolas Revel est l’invité matinal de RTL (Elisabeth Martichoux). Les auditeurs et les auditrices connaissent mal cet homme de 51 ans, fils de Jean-François Revel et de la journaliste Claude Sarraute, et frère du moine Matthieu Ricard. Ancien porte-parole, puis directeur de cabinet de Bertrand Delanoë  maire de Paris, pui promu conseiller maître à la Cour des comptes avant d’être nommé par François Hollande secrétaire général adjoint de la présidence de la République, en tandem avec Emmanuel Macron.

Depuis novembre 2014 il est, poste important, directeur général de la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés (Cnam). Que vient-il nous dire, si tôt, sur RTL (on peut l’entendre ici) ? Que le célèbre « trou » est comblé, que les caisses sont (presque) à l’équilibre et que nous pouvons recommencer à démenser pour notre santé ? Pas vraiment : il nous faudra faire deux milliards d’euro d’économies l’année prochaine.

« Nous avons besoin de faire des économies parce que notre système de santé ne pourrait pas augmenter de 4% – de 8 milliards –  par an, affirme Nicolas Revel. Ce que nous cherchons à faire chaque année, par les fameuses économies, c’est de faire en sorte que notre système de santé progresse d’à peu près 4 milliards de plus.

« La sécurité sociale rembourse à peu près 200 milliards d’euros chaque année. Cela nous situe dans une moyenne haute avec nos voisins européens, et je crois que nous avons un système qui est globalement efficace (…) même si je pense qu’il a encore des marges d’efficacité devant lui. »

Accusation inattendue

Mais Nicolas Revel, sur RTL, a un autre message à faire passer , nettement plus inattendu : la mise en cause de système actuel de chirurgie du sein (50 000 femmes concernées chaque année dans 570 services).  Un rapport de la Cnam vient de mettre en lumière le fait que  les femmes opérées d’un cancer du sein dans un établissement à faible activité ont un surrisque de mortalité de 82 % par rapport à un établissement où plus de 150 interventions sont réalisées chaque année. Et, selon Nicolas Revel beaucoup trop d’hôpitaux ou de cliniques sont aujourd’hui en dessous du seuil réglementaire de « 30 cancers opérés par an ». Le sujet avait, la veille, été traité  dans La Croix (Pierre Bienvault).

Depuis 2009, un établissement hospitalier ne peut pratiquer une chirurgie cancérologique qu’à la condition de faire un minimum d’interventions chaque année. « Avant la fixation de ces seuils, de très nombreux établissements opéraient des cancers du sein tout en ayant une faible activité, résume La Croix. Ainsi, 500 hôpitaux ou cliniques réalisaient moins de 24 interventions dans l’année. Soit deux cancers du sein opérés par mois. La mise en place du seuil, en 2009, a permis de clarifier l’offre. Mais il reste du chemin à faire. Ainsi, en 2014, 159 établissements ont encore opéré des cancers du sein tout en étant en dessous du seuil de trente interventions annuelles. »

Or cette faible activité ne serait pas sans avoir une influence sur la mortalité. En 2012, le taux de mortalité des patientes, dans l’année ayant suivi l’intervention chirurgicale, était deux fois plus élevé dans les établissements en dessous du seuil par rapport aux établissements opérant plus de cent cancers du sein dans l’année.

Ce seuil d’activité devrait être relevé estime le Pr Marc Espié, responsable du centre des maladies du sein de l’hôpital Saint-Louis à Paris. « Il faudrait passer à 50 interventions au minimum par an », dit-il dans La Croix. Mais pour Nicolas Revel il faut aller plus loin et fixer un seuil minimal de 150 interventions annuelles, comme en Allemagne, en Italie et en Espagne. Dans ce cas, 338 établissements français ne pourraient plus pratiquer cette activité.

A demain

 

5 réflexions sur “Chirurgie du sein : le directeur de l’assurance maladie dénonce des inégalités de mortalité

  1. 87% c’est beaucoup. Mais c’est sûrement une différence de risque « relatif ».

    Je vais encore râler.

    Comme auraient dit les ancêtres « In absoluto veritas » ou « Malitia supplet veritatem »

    L’utilisation du risque relatif dans la majorité des publications médicales est condamnée par de nombreux spécialistes de méthodologie.

    Pourquoi ? Elle sert à faire briller les chromes, à impressionner ou à faire peur, elle induit en erreur, et le pire c’est que c’est volontaire.

    Le risque relatif ne renseigne pas sur le vrai risque.

    EXEMPLE DU NIVEAU ECOLE SECONDAIRE

    On étudie l’effet d’un médicament cardiovasculaire, la perlimpinpine dans la prévention du décès d’origine cardiaque lors de l’insuffisance cardiaque.

    Le groupe A 2000 patients reçoit la perlimpinpine PRLP pendant 3 ans
    Le groupe B 2000 patients reçoit un placebo PLA 3 ans itou.
    Double aveugle et tirage au sort sécurisé: ni le malade ni les medecins ne savent ce que le malade reçoit.

    Après 3 ans :
    PRLP mortalité d’origine cardiaque: 1% (20 patients)
    PLA mortalité d’origine cardiaque: 2% (40 patients)

    OUH LALA ! différence hautement significative diminution du risque relatif de 50%

    Vite allons au JT annoncer la bonne nouvelle !

    Accidenti ! ATTENDEZ ….

    – le risque de mort cardiaque qui est de 2% naturellement , passe à 1% , hein, c’est bien ça.

    – si je suis un malade à traiter, au lieu d’avoir 2% de risque de mourir à cause du coeur, je n’ai plus que 1% de risque.

    – mon risque baisse de ….. 1% UN POUR CENT . Clair ? Sur 3 ans (avant je sais pas après non plus) . Ah ce n’est donc pas 50% ? Ben non.

    Maintenant , je suis l’auteur ou le fabricant (Perlimp Inc, ) que vais-je mettre dans mon article ou dans le communiqué de presse ?

    a- La perlimpinpine diminue de 50% le risque de décès d’origine cardiaque
    b- La perlimpinpine diminue de 1% le risque de décès d’origine cardiaque
    c- La perlimpinpine diminue de 50% le risque de décès
    d- La perlimpinpine diminue de 1% le risque de décès

    A votre avis ?

    a) est un mensonge par omission, une tromperie
    b) est juste
    c) et d) sont un double mensonge, double tromperie.

    Il y a préméditation.

    La réalité c’est qu’il faut préciser risque « relatif » (pour impressionner) ou absolu (le vrai risque dans la « vraie » vie.

    Réponse : si vous êtes honnête vous dites:

    – La perlimpinpine
    * diminue de 1% le risque absolu de décès d’origine cardiaque
    * avec un NNT nombre de patients à traiter pour observer une mort d’origine cardiaque évitée de 100 (cent).
    * Je traite 100 malades 3 ans un seul échappera à une mort cardiaque

    Madame monsieur si vous prenez ce médicament pendant 3 ans (en fait on le donnera à vie sans savoir si l’effet positif se poursuivra) vous diminuerez de 1% votre risque de mort cardiaque. VRAI

    Madame Monsieur si vous prenez ce médicament pendant 3 ans (en fait on le donnera à vie sans savoir si l’effet positif se poursuivra) vous diminuerez de 50% votre risque de mort cardiaque. MENSONGE par omission.

    Si comme souvent le médicament a des effets indésirables qui rendent la vie un peu pénible ou un coût effarant (fiction) si on vous dit la proposition A, vous allez réfléchir

    PS
    Parfois en plus on nous a caché dans les résultats des chiffres subversifs
    Par exemple on a un critère de jugement principal: décès de cause cardiaque, et un critère de jugement secondaire : décès quelle que soit la cause.

    Ce qui peut donner comme résultats:

    Après 3 ans :
    PRLP mortalité d’origine cardiaque: 1% (20 patients)
    mortalité toutes causes confondues: 2% (30 patients)
    PLA mortalité d’origine cardiaque: 2% (40 patients)
    mortalité toutes causes confondues: 2% (40 patients)

    Ce qui veut dire que la PRLP n’a aucun intérêt en terme de survie.
    Et qu’elle cause vraisemblablement des décès non cardiaques. Horrible.

    C’est un exemple théorique mais ça existe.

    Il devrait être interdit de parler d’augmentation de « risque ». Il faudrait ne parler que du risque absolu , le seul qui nous concerne car il prend en compte le risque de base. Cela a été recommandé par maints méthodologistes et statisticiens, mais les grands journaux médicaux refusent de l’imposer à leurs auteurs. Follow the money !

    L’utilisation du risque relatif ne sert qu’à donner une importance à un résultat, aux auteurs, aux fabricants des médicaments ou instruments testés, ou à faire peur.

    Merde au risque relatif ! C’est l’instrument des menteurs. La poudre aux yeux. Mais c’est ce que l’on nous fournit. Faut faire avec ou creuser pour savoir.

    Il y a même des cas où on utilise dans le même article le gain en risque relatif pour le produit vanté et l’augmentation de risque absolu pour les effets secondaires. Donc ce n’est pas que de l’ignorance coupable c’est de la tromperie volontaire.

    N’acceptons que le risque absolu, et le NNT / NNH (number needed to treat / to harm ou nombre de patients qu’il faut traiter pour par exemple éviter à un seul une maladie ou incident donné, ou causer un effet néfaste. Souvent on peut dégoter dans les tableaux de résulat les chiffre permettant de le calculer, mais il faut se taper une lecture attentive.

    Pour revenir à la chirurgie du sein… l’ampleur du chiffre indique qu’on parle de risque relatif pas du risque réel.
    Je ne cherche pas à minimiser l’observation qui est très plausible. Il manque plein d’éléments pour juger sans perdre de vue qu’on est dans l’observation simple de cohorte, pas le mieux pour évaluer un traitement.

    Il faudrait aussi préciser si le nombre d’intervention se définit par chirurgien ou par établissement.
    Quoi que si c’est un risque par établissement et que le résultat final est favorable même avec moins d’intervention par chirurgien, c’est le résultat final, pragmatique qui compte.

  2. @Ucelli

    Je crois que dans le domaine de la santé chaque individu est différent, Ainsi il serait stupide de les penser tous identiques et donc que toutes les même causes produisent les même effets.

    Ce que ce 82% montre, c’est un indice, indice qui sert à fonder une théorie, théorie que l’on soumet à l’expérience ou/ou à la recherche. Par exemple, il serait fort présomptueux d’affirmer qu’une personne décédée suite à l’opération à l’hôpital X ne le serait pas si elle l’était à l’hôpital Y. Parce que c’est ce que ce monsieur dit. Peut importe le risque relatif/absolu.

    Il faudrait pour décider connaître les raisons des décès des patientes.

    On peut aussi se dire, que petits hôpitaux et grands hôpitaux (ou petit service/grand service) ne suivent pas une distribution au hasard. La zone de chalandise (ou le bassin de patients) doit être bien différents les uns des autres. Je ne pense pas (mais je peux me tromper) que le grand service d’opération du sein avec le prof renommé soit installé dans une petite commune de 25 000 habitants. De même ce service qui prend probablement des dépassements d’honoraire n’a probablement pas la même patientèle qu’un autre dans une région pauvre de france qui ne prend pas de dépassement d’honoraires. Ainsi, on pourrait penser que lorsqu’on est pauvre on à plus de chance de mourir après une opération de cancer du sein. Mais c’est impossible à dire (bien que tout le monde le sait déjà).

    Cela me fait penser à une réunion sécurité : les chiffres affirment que la 3ème file sur autoroute est la plus meurtrière, il suffit alors de supprimer la 3ème file. et paff plus ces morts.

    Ce qui est coïncidant (comme les effets secondaire après les vaccins) c’est que le discours tombe pile dans le move de la politique gouvernementale de fermer les petits hôpitaux. C’est marrant comme le hasard fait bien les choses.

    pace et salute

  3. A Hervé—02
    Je ne suis pas d’accord, 82% de risque relatif (risque réel, absolu non communiqué) c’est un fait global, grossier qui effectivement n’entre pas dans le détail.

    Mais c’est un fait.

    La notion de risque absolu vs risque relatif ne peut être écartée d’un revers de main, elle est fondamentale parce que seul le risque absolu informe le patient (avant l’intervention) de son vrai risque.

    Bien sûr rapporté à l’individu c’est ininterprétable a posteriori et vous avez raison que cela ne permet pas de dire que telle patiente décédée l’est à cause du centre où elle a été opérée et ce n’est pas ce que ce Monsieur (Revel je suppose, ou La Croix ou Espié ) dit.

    Il reste que il y a des centres où il y a 87% de décès en plus.

    L’hypothèse retenue de ces messieurs et de la Croix est celle qui paraît évidente, le moindre « débit » d’interventions spécialisées. Méfions nous des évidences , homo sapiens adore le bouc émissaire et brûle la première sorcière supposée. Il n’y a pas de fumée sans feu mais beaucoup confondent fumée et brouillard.

    Et là vous avez raison: il peut y avoir d’autres raisons que l’arbre qui peut-être cache la forêt.

    Car on est dans le cadre d’une étude d’observation où les patientes ne sont pas tirées au sort et réparties dans des centres à fort ou bas débit.

    Et donc on ne peut , vous avez raison :
    – ni inférer un lien de causalité pour cette association « débit chirurgical du centre » et « mortalité ».
    – la raison principale étant que il existe toujours des « confounding factors » ou facteurs de confusions en néo-latin et vous en soulignez de plausibles:
    * Ce ne sont pas les mêmes patientes que l’on soigne dans ces centres.
    * Ces centres ne sont pas dans le même environnement socio-professionnel.
    – Il y a d’autres raisons mal connues dont on connaît l’existence mais pas la nature ni le degré d’influence. Les « known unknowns » comme disait le tristement funeste Donald Rumsfed visible sur troisW.youtube.com/watch?v=GiPe1OiKQuk
    – Et surtout ce qu’on ne sait pas que l’on ce sait pas et qui peut jouer un rôle, « the unknown unknowns » (idem). C’est ça la plaie des études d’observation qui ont souvent conduit a des concepts erronés avec mort d’homme à la clef.

    Comme vous dites « Il faudrait pour décider connaître les raisons des décès des patientes. »

    Faire un lien avec les dépassements d’honoraires, surtout dans les centres anticancéreux ou hôpitaux publics par contre je ne vous suis pas et le « professeur renommé » n’est pas forcement le meilleur opérateur du service et n’opère pas tout le monde. Les honoraires libres se pratiquent plus en clinique / hôpital privé, mais peu en zone défavorisée.
    Par ailleurs on meurt plus tôt quand on est pauvre plus tard quand on est riche et surtout une femme cadre. Par contre dans le cadre du cancer la pauvreté qui cache d’autres caractéristique du groupe « pauvres » (plus de facteurs de risque divers plus de tabac, plus d’alcool, moins de prévention et plus encore. Effectivement si les pauvres ne sont pas également répartis entre centres à gros débit et bas débit d’intervention oncologique sur le sein, ça peut fausser.

    Le hasard ne fait pas forcément les choses avec intention de nuire, le mouvement de fermeture des petits centres à faible début est universel dans les pays développés et ne date pas du présent gouvernement. Je plaide pour la coïncidence.

    Ma da vero: pace e salute, e serenità !

    • Je comprends parfaitement votre point de vue.

      Effectivement, on ne peut écarter le 87% de différence. Partons sur 100% pour faciliter les calculs.

      Imaginons un centre qui fait 20 interventions dans l’année et un autre 200. Prenons le cas d’un mort dans le centre à 20 interventions (5% de mortalité) et 5 dans le centre à 200 (2.5%). Nous sommes à 100% de mortalité en plus. Est-ce que le mort de la petite unité était évitable ? Cela dépend bien entendu de l’état de la patiente et des compétences du chirurgien. La différence de taille de l’échantillon empêche de se prononcer. Ainsi le plus fort taux de mortalité est de 5%.

      Faisons un exercice de pensé et absorbons le petit centre par le grand : 220 opérations et 6 morts (2.72%) nous avons donc perdu le 5% de mortalité, le plus fort taux de mortalité est maintenant de 2,72%, une victoire canard wc, mais il y a toujours autant de morts.

      Ce qu’il faudrait savoir c’est si cet écart est dû aux tailles d’échantillons ou aux problématiques dues par le manque d’interventions. Pour cela, on peut faire les statistiques par années (1 janvier – 31 décembre) sur 10 ou 20 périodes. Nous aurions alors 20 taux. Et on pourrait regarder hôpitaux par hôpitaux si les taux de décès sont stables d’une année sur l’autre. Ce serait un bon indice. Ensuite on pourrait faire la même chose en décalant les période, par exemple 1 juillet – 30 juin. Puis en faisant 2 ans par 2 ans, puis 3 par 3. On peut calculer les écarts type des séries de chaque hôpitaux. Si nous avons des écarts types faibles hôpitaux par hôpitaux c’est un peu plus qu’un indice. Si c’est juste un ou deux hôpitaux qui reviennent tout le temps, allons voir sur place, il suffit peut être de juste changer d’anesthésiste. 😉

      C’est louable de se poser la question. C’est la réponse qui est politique.

      Mais admettons que c’est, tout choses égale par ailleurs, juste à cause de la taille de l’établissement et donc de l’expérience du chirurgien. Cela voudrait dire en creux que les études de chirurgie ne sont pas efficientes puisqu’il faut du « rendement » pour se faire la main en vrai et que ce rendement se fait dans de ‘gros’ services ou quelques morts de plus ne se voient pas trop. Ou l’erreur médicale est noyée dans la masse.

      Vous y voyez une coïncidence, peut être. Parler dans le même « truc » de réduction des déficits, d’économies et de fermeture de centre car pas assez de rendements, sacrée coïncidence tout de même.

      Oui il y a un trend de fermer les petites structures pour de plus grosses. Le point principal est l’économie d’échelle : un même plateau technique peut opérer 700 personnes et donc le coût moyen par opération explose s’il n’y a que 50 interventions. Comptablement c’est imparable. Venant d’un conseiller maître à la Cour des comptes puis copain de cordée de notre comptable en chef national que pouvait-on attendre de plus ?

      La question que l’on peut se poser : est-ce que la prise en charge du patient (la qualité de vie et la bienveillance de l’équipe) est meilleure dans un centre qui fait 700 interventions par an vs un centre ou on fait 100 intervention par an ?
      Ensuite on peut regarder les autres données : maladies nosocomiales par exemple.

      Est-ce que nous voulons une industrialisation de la santé ? là est la question. Peut être qu’il faut réfléchir un peu en dehors du tableau excell et déterminer quelles opérations sont a risque dans les petits centre et les flécher vers un gros centre.

      Je le répète, ce n’est pas une coïncidence. il est là pour ça : fermer les petits hôpitaux. on a déjà le coup avec les maternités. Si le but est qu’il y ait moins de morts, il suffit de déterminer quels facteurs de risque augmente la probabilité d’un décès et de diriger ces cas vers un centre plus important, laissant le tout venant aux ‘petits centres’. Si le but est de diminuer les décès. Cela aurait en plus l’avantage de réfléchir sur la pratique, ce qui est toujours un facteur d’amélioration.

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