Cancer du sein : est-il ou non éthique de ne pas vouloir rembourser les «tests génomiques» ?

Bonjour

Sous le langage technique des experts c’est une polémique frontale. Une polémique médicale et scientifique, économique et éthique. Elle trouve son origine dans un avis que vient de rendre public la Haute Autorité de Santé : « Utilité clinique des signatures génomiques dans le cancer du sein de stade précoce – Rapport d’évaluation ».

L’objectif de la HAS était d’évaluer, en vue d’un remboursement par l’Assurance Maladie, l’utilité clinique de chacune des quatre « signatures génomiques » (Mammaprint®, Oncotype DX®, Endopredict® et Prosigna®) aujourd’hui prises en charge (depuis avril 2016, de façon temporaire et dérogatoire) dans le cadre spécifique du Référentiel des actes innovants hors nomenclatures (RIHN). Ces « signatures » sont utilisées en vue d’optimiser la décision d’administrer ou non une chimiothérapie adjuvante dans certains cas de cancer du sein de stade précoce.

Rappel du contexte par la HAS : Les femmes atteintes d’un cancer du sein infiltrant présentent, après l’ablation de la tumeur, un risque plus ou moins élevé de récidive contre lequel une chimiothérapie adjuvante peut être envisagée. Pour déterminer s’il est pertinent d’y recourir, l’équipe médicale dispose de critères clinico-pathologiques. Mais dans certaines situations « d’incertitude thérapeutique »  l’utilisation des « signatures génomiques » pourrait constituer une aide complémentaire. La HAS explique avoir évalué quatre signatures génomiques et, en conclusion,  « considère qu’elles ne peuvent pas encore faire l’objet d’une prise en charge par la collectivité ».

L’affaire est d’importance. Chaque année, 55 000 nouveaux cas de cancers du sein sont recensés en France. De multiples formes sont identifiées, auxquelles les traitements doivent être adaptés : chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie… « Au-delà du traitement de la tumeur elle-même, l’enjeu est d’éviter les récidives. C’est l’objectif de la chimiothérapie adjuvante, qui peut être proposée à la patiente après une opération chirurgicale, rappelle la HAS.  Or, la chimiothérapie est un traitement lourd présentant de nombreux effets secondaires. Il convient donc de n’y recourir que lorsque cela est nécessaire et utile au regard du risque de récidive. »

En pratique la décision médicale, partagée avec la femme, repose notamment sur des critères clinico-pathologiques tels que son âge, l’existence d’un envahissement des ganglions de l’aisselle, la taille et la nature de la tumeur.  Mais pour les cancers du sein dits « infiltrants », les « signatures génomiques » permettent d’estimer un risque de récidive à partir de l’expression d’un panel de gènes dans la tumeur. En complétant les critères clinico-pathologiques, et en particulier pour les patientes pour lesquelles ces critères ne lèvent pas toutes les incertitudes, elles pourraient être un outil d’amélioration de la décision thérapeutique.

Une condition sine qua non

 C’est dans ce contexte que la HAS a évalué l’utilité clinique des quatre signatures génomiques disponibles en France actuellement financées (et non pas remboursées) de manière dérogatoire. Cette institution explique définir, pour la première fois, la population a priori concernée  (« les femmes dont la tumeur mesure entre 1 et 5 cm, est sensible à l’hormonothérapie adjuvante, de statut HER2 négatif, de grade 2 et sans envahissement ganglionnaire ou avec un micro-envahissement »). « Cela représenterait 5 à 10% des femmes atteintes d’un cancer du sein infiltrant » précise-t-elle.

Et la HAS de souligner que l’utilisation des signatures génomiques en dehors de la population d’intérêt définie pourrait engendrer deux risques : dissuader des patientes qui en auraient besoin de recourir à une chimiothérapie adjuvante, générant ainsi un risque supplémentaire de récidive voire de décès ; inversement, réaliser une chimiothérapie adjuvante non pertinente, exposant inutilement des patientes à des effets indésirables non-négligeables (sur-traitement délétère).

La HAS explique encore avoir évalué l’utilité clinique des « signatures génomiques » dans la « population d’intérêt définie ».  Et conclut qu’au regard du « manque de données » elle attribue aux quatre signatures étudiées un service attendu insuffisant et donc (pour l’instant) un « avis défavorable à un remboursement par l’Assurance maladie ». Pour autant elle reconnaît « l’intérêt potentiel des signatures génomiques » comme « outil complémentaire d’aide à la décision thérapeutique dans le contexte actuel de développement d’une médecine de précision ». A ce titre elle recommande « dans une logique de soutien à l’innovation » de « maintenir le financement dérogatoire des signatures génomiques ».

La HAS pose toutefois une condition sine qua non à cette prise en charge : la réalisation d’une étude clinique prospective, comparative, permettant de recueillir exhaustivement des données cliniques pertinentes et exploitables. Ce n’est que lorsqu’elle aura ces données qu’elle pourra « revoir son avis en vue du remboursement ».

« Etudes complémentaires vouées à l’échec »

Cette prise de position inhabituelle de la part de cette institution a aussitôt fait réagir la Société Française de Médecine Prédictive et Personnalisée (SFMPP) :

« La HAS donne un avis défavorable à un remboursement par l’Assurance Maladie des tests génomiques pour guider la décision de chimiothérapie chez les femmes ayant un cancer du sein précoce. A l’inverse, plusieurs pays de l’OCDE ont ouvert l’accès à ces tests et leur prise en charge suivant des recommandations nationales et internationales récentes. Ces recommandations prennent notamment en compte les résultats de deux grands essais internationaux prospectifs qui ont fait l’objet de publications dans la revue de référence des pratiques médicales, en plus d’autres grandes études rétrospectives confirmant la valeur pronostique de ces tests et leur utilité clinique.

« Au-delà des divergences d’experts, la SFMPP s’inquiète du fait de ne pas préconiser le remboursement d’outils qui optimisent les décisions en permettant de s’abstenir de chimiothérapie pour des patientes où il existe un fort doute sur son intérêt (…) Des études complémentaires sont appelées des vœux du groupe d’experts, que nous pensons d’avance vouées à l’échec puisque les trois premières années d’utilisation en France n’ont pas permis de mettre en place un observatoire national pour mieux identifier la population cible. Quand bien même ces études seraient menées, leur valeur scientifique serait bien plus faible que celle des études aujourd’hui disponibles. »

 Pour sa part la SFMPP « continue à demander la prise en charge de ces tests via leur inscription au dispositif de remboursement des actes de l’Assurance Maladie ». Les termes de la polémique sont ainsi clairement posés. Reste deux questions pour l’heure sans réponse : quel est le montant des sommes en jeu, et qui prendra la décision de rembourser, ou pas, les « tests génomiques » par la Sécurité sociale ?

A demain

@jynau

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