Bonjour
Question : le diclofénac (Voltarène® ou autre) devrait-il avoir vécu ? « Cet anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) bien connu est utilisé par habitude, malgré un surcroît de risque avéré d’effets indésirables cardiovasculaires – et alors qu’il n’a aucun avantage par rapport à d’autres AINS comme l’ibuprofène et le naproxène » peut-on lire dans le dernier éditorial de Prescrire.
Rappel : l’exposition à un AINS augmente les risques d’effets indésirables cardiovasculaires. Parmi les AINS, le diclofénac a été considéré pendant de nombreuses années, comme un bon choix et l’utiliser est devenu une habitude. Puis des interrogations sont apparues, comme nous le rapportions il y a six ans sur ce blog 1.
Et Prescrire de rapporter aujourd’hui les résultats d’une vaste étude danoise 2 qui confirment à nouveau les données déjà disponibles : la prise de diclofénac expose dans les trente jours suivants à davantage d’événements cardiovasculaires tels que des accidents vasculaires cérébraux ischémiques, des insuffisances cardiaques, des infarctus du myocarde, que l’ibuprofène ou le naproxène, sans la moindre contrepartie ni de meilleure efficacité, ni de moindres autres effets indésirables notamment les saignements gastriques.
Lever le pied
C’est là un constat scientifique largement partagé, par exemple par l’Agence européenne du médicament. Mais aussi un constat qui n’est pas suivi par un changement des pratiques médicales et pharmaceutiques. Ainsi, en 2018, l’assurance maladie française a remboursé environ 5,5 millions de boîtes de diclofénac pour prise orale. Prescrire :
« L’inertie des décideurs institutionnels devant le constat qu’un médicament banal est devenu plus dangereux qu’utile est une habitude qui va à l’encontre de la qualité des soins. Les patients et les professionnels qui les soignent peuvent s’affranchir de cette inertie sans attendre les institutions, en remettant en question et en supprimant l’habitude de prescrire et de prendre du diclofénac : il existe des alternatives aussi efficaces et moins risquées. Il n’y a pas de traitement « à vie » : les choix thérapeutiques sont à réviser en fonction de l’évolution des données. »
On aimerait, ici, connaître les réponses du géant suisse Novartis et, en France, celles des responsables de notre assurance maladie.
A demain
@jynau
1 « Les rhumatologues demandent de lever le pied sur le diclofénac (Voltarène®) » Journalisme et santé publique, 3 avril 2013
Journalisme et Santé Publique 
Oui mais ….
En préambule j’évite furieusement de prescrire les anti-inflammatoires qui sont bien équipés pour causer toutes sortes d’ennuis. Je n’ai pas de conflit d’intérêt.
« Vaste étude ». Vaste n’apporte pas d’argument important. C’est un terme de marketing.
Ce qu’il faut c’est une « bonne » étude.
Tout en gardant à l’esprit que les études avec tirage au sort contrôlée en double aveugle mais peu de sujets s’avèrent souvent erronées sur l’importance de l’effet (Ioannidis). Donc a contrario les grands nombres apportent une sécurité à condition d’être prospectives et avec tirage au sort , en double aveugle .
Ce qui n’est pas le cas ici.
De plus les « vastes » études ou giga-études ont le fâcheux pouvoir de rendre statistioquement significatives des différences insigifiantes sur le plan clinique.
Elle est vaste mais c’est de l’observation et on ne sait pas malgré les précautions d’ajustement si les traités au diclofénac sont comparables aux traiotés par l’ibuprofène ou le naproxène.
De plus les différences de risque relatif sont peanuts.
Et cela se traduit car Prescrire nous gratifie cette fois de chiffres honnêtes, les risques absolus par :
« En valeur absolue, l’incidence des événements cardiovasculaires majeurs dans les 30 jours suivant le début de prise de diclofénac a été de 1 pour 1 000 patients » .
Danns une étude non contrôlée, sans tirage au sort noi double aveugle conclure à une causalité devant ce résultat est un peu heu… de mauvaise foi.
Suivi de , va comprendre :
« Globalement, par rapport aux non-utilisateurs d’AINS, le surrisque d’événement cardiovasculaire majeur a été estimé entre 4 et 40 événements cardio- vasculaires pour 1 000 nouveaux utilisateurs de diclofénac, selon le risque cardiovasculaire de base des patients (1)
Et en plus c’est un critère de jugement composite.
Autrement dit il faut aller lire l’article commenté par Prescrire car ce n’est pas très cohérent.
Et la fourchette de 4 à 40 laisse rêveur.
N’oublions pas que l’on ne peut PAS conclure à une causalité (l’AINS CAUSE le trouble cardiovasculaire) , pas plus quand ça nous arrange que lorsqu’on critique un article arrangé par un sponsor. What’s good for the goose is good for the gander (tantqu’à éviter les anglicismes autant se libérer par moments) .
POurquoi ? Simplement parce que l’étude n’est pas contrôlée. Pas de tirage au sort, pas de comparaison rapportée par Prescrire de l’état de base des patients.
J’ai une petite suspicion :
Les AINS (anti-inflammatoires non cortisoniques) n’ont pas tous le même effet, comprimé pour comprimé.
Il est possible que les effets secondaires soient globalement et principalement proportionnels à l’effet anti-inflammatoire même si des nuances p-harmacologiques existent.
Et comme les médecins changent une ou 2 fois d’AINS si l’effet est insuffisant ou en choisissent un présumé plus efficace pour des douleurs évaluées plus importantes, on a là une source de biais considérable.
Néanmoins timeo AINS et dona ferentes.