Document : comment le pouvoir politique français s’oppose à la réduction des risques tabagiques

Bonjour

Bloguer c’est, aussi, documenter. Nous publions ici in extenso un document politique et sanitaire original autant qu’important : « Principe de précaution et réduction des risques dans le contexte de la vape, une analyse des résistances des décideurs ». Son auteur en est le Pr Benoît Vallet, Conseiller Maître à la Cour des Comptes, ancien Directeur général de la Santé. Ce texte a été prononcé par l’auteur lors du 3ème Sommet de la Vape (Paris, 14 octobre 2019).

C’est une analyse issue du parcours hors norme de cet ancien médecin hospitalo-universitaire (anesthésie-réanimation) devenu grand commis de l’Etat. Un regard documenté sur les blocages-résistances qui interdisent un plein développement, en France, des mécanismes de la réduction des risques. Et une proposition d’action politique dans le champ, essentiel, de la lutte contre le tabagisme en usant, pleinement, du levier offert par le vapotage. A ce titre c’est un appel direct lancé à Agnès Buzyn et à l’exécutif – et document qui fera date.

Voici ce texte :

« Le tabac reste la première cause de mortalité évitable de notre pays (le tabac tue 1 personne sur 8) : 75.000 décès annuels selon le dernier rapport de 2019 de l’Agence Nationale de Santé Publique… soit plus de 8 millions de personnes chaque année dans le monde pour l’OMS dans son dernier rapport de cette année.

Près de 80% du 1,1 milliard de fumeurs dans le monde (pour 740 milliards de cigarettes vendues par an) vivent dans des pays à revenu faible ou intermédiaire, où les marchés de la cigarette prospèrent….

Chaque jour est confirmée la triste affirmation faite par Robert Proctor dans son ouvrage « Golden Holocauste » selon laquelle la cigarette est « l’invention la plus meurtrière de toute l’histoire de l’humanité »…

Dans un monde où circulent des informations contradictoires, une enquête réalisée par BVA sur internet auprès d’un échantillon de 1.000 français, les 5 et 6 septembre 2019, délivre ce résultat catastrophique : 80% des personnes sondées (18 ans et plus ; ½ de non-fumeurs et ½ d’anciens fumeurs ; pas de différence nette observée entre les catégorie socioprofessionnelles) croient que la nicotine est cancérigène ! Ce sondage nous dit aussi que pour près de 3 français sur 5 vapoter est au moins aussi dangereux que fumer.

Pourquoi cette « résistance » au vapotage ?… alors même que le Baromètre Tabac de l’ANSP de 2019 (les baromètres tabac sont annualisés depuis 2014) indique que le vapotage est le moyen le plus utilisé par les fumeurs pour arrêter de fumer !

Je vous propose 5 points d’analyse (les 5 doigts de la main du vapoteur…) permettant d’expliquer cette « résistance » des décideurs à ce moyen de réduction des risques qu’est le vapotage et la « méfiance » qu’il continue de leur inspirer.

1er point. Un cadre législatif qui n’encourage pas les décideurs

La Directive Européenne a certes permis d’implémenter le programme national de réduction du tabagisme (PNRT ; sept. 2014) dans la Loi de Modernisation du Système de Santé (LMSS) de janvier 2016.

La LMSS de 2016 a permis la mise en place du paquet neutre, l’extension du forfait pour les substituts nicotiniques (devenu depuis prise en charge de droit commun par l’assurance maladie), autorisé l’extension, à plusieurs professions de santé, de la prescription des substituts nicotiniques, a imposé aussi l’obligation légale de transparence des acteurs de la vie publique vis-à-vis de l’industrie du tabac et la codétermination des prix du tabac par les ministères de la santé et des finances.

Cette dernière mesure a facilité en 2017 la mise en œuvre dans la durée d’une politique de relèvement soutenu des prix et la création d’un Fonds de lutte contre le tabac au sein de la CNAM. Ce Fonds permet aujourd’hui le financement d’actions nouvelles et de recherche en matière de lutte contre le tabac et en faveur du vapotage. J’y reviendrai.

La politique « volontariste » de 2016, accompagnée d’un large « marketing social » avec le lancement de l’opération Moi(s) Sans Tabac, a permis d’obtenir la baisse d’un million du nombre de fumeurs quotidiens entre 2016 et 2017. En complément, l’augmentation des prix de 2017 a entraîné une nouvelle baisse de 600.000 fumeurs, soit, au total, une baisse de 1.6 million de fumeurs entre 2016 et 2018 (BEH de 2019 de l’ANSP ; publié annuellement depuis le PNRT).

Cette baisse de la prévalence du tabagisme de 4 points l’amène aujourd’hui à 25,4% de la population et rend atteignable l’objectif du PNRT, réaffirmé par le Programme National de Lutte contre le Tabac 2018-2022 (PNLT), de passer en 2024 à une prévalence de moins de 20% de la population…

Aujourd’hui, la troisième partie du Code de la santé publique traite de la « lutte contre le tabagisme » et a bien inscrit, à ce titre, un nouveau chapitre sur « les produits du vapotage » distinct du chapitre historique des « produits du tabac ». Si des distinctions ont ainsi bien été apportées entre tabagisme et vapotage, sur les lieux publics de consommation par exemple, il n’en va pas de même, toutefois, pour d’autres sujets, comme celui de la publicité et de la propagande.

Pour autant, la mise en place de la législation actuelle aura servi de contexte favorable à la « mise en place d’une politique publique tournée vers le recours au vapotage pour le sevrage ». Si les ventes de tabac ont baissé de 1,4 % entre 2016 et 2017 et à nouveau de près de 10 % entre 2017 et 2018, que la vente des traitements substituts nicotiniques augmentait de 28,5 %, les ventes des produits du vapotage (e-cigarettes et e-liquides), auront augmenté de 15% en 2017 et de 21% en 2018, selon une étude Xerfi.

Si le vapotage permet de réduire (selon les données de l’ANSP), le nombre de fumeurs de 100.000 par an en moyenne (700.000 en 7 ans entre 2011 et 2018), il est possible d’estimer (estimation personnelle), quelques années après le début du sevrage par le vapotage, une diminution des dépenses de l’assurance maladie d’environ 100 millions d’euros par an, soit 700 millions sur 7 ans (en considérant, au travers d’estimations prudentes, les dépenses liées au tabac à environ 13,5 milliards d’euros par an (chiffre 2017) pour un nombre de fumeurs quotidiens de 13,5M, soit un coût d’environ 1.000€ par fumeur et par an).

La réalité d’une telle économie par l’arrêt du tabac devrait être rapidement appréciable, tout particulièrement en matière de risque cardiovasculaire, pour lequel une réduction de près de 40% est observée dès 5 ans après le sevrage (selon l’étude de Duncan et coll. publiée cette année dans le JAMA).

Comme je l’indiquais précédemment, le PNRT aura bien servi de contexte favorable au vapotage au moins autant qu’aux substituts nicotiniques. Tout étant affaire de perception et de comportement dans ce domaine, le succès de la vape par rapport aux substituts nicotiniques fait, dans une large mesure, appel au registre du « plaisir » (l’obtention du fameux « hit » de la vape) là où les substituts pharmaceutiques sont associés à la maladie et au traitement.

Aujourd’hui les données probantes confirment bien la supériorité du vapotage sur les substituts nicotiniques pour aider au sevrage tabagique, comme en atteste l’étude de Peter Hajek et coll. publiée récemment dans le New England Journal of Medicine, et dans laquelle 886 fumeurs d’âge médian de 41 ans, consommant 15 cig/j ont été randomisés entre 438 vapoteurs (nicotine 18 mg/ml) et 446 utilisateurs de substituts nicotiniques. Il est observé à 12 mois un taux d’abstinence quasi doublé chez les vapoteurs par rapport aux utilisateurs de substituts (18% vs 9,9% ; n = 79 vs 44)… Les critiques de la publication ont bien fait remarquer que 79% poursuivent leur vapotage contre seulement 9% qui poursuivent leurs substituts nicotiniques… Autrement dit, passée l’année de sevrage, les vapoteurs continuent de vapoter… Est-ce un échec pour autant ? Nous allons y revenir.

2ème point. Les décideurs demeurent inquiets d’une toxicité méconnue de la vape…

Les autorités de santé publique indiquent que le vapotage n’offre aujourd’hui qu’un recul de seulement 10 ans depuis son apparition quant à la possibilité d’observer ses conséquences sur le plan sanitaire, et que le « principe de précaution » s’impose donc.

De fait, des épisodes sanitaires inquiétants et très médiatisés ont été observés récemment. Le 26 août, les CDC d’Altlanta aux USA ont révélé une « mystérieuse » maladie pulmonaire qui a touché plusieurs centaines d’utilisateurs du vapotage dont quelques-uns sont décédés. On rappellera ici, pour faire bonne mesure, que le tabagisme est considéré responsable de 480.000 morts par an (1.500 morts par jour !) aux USA. Le 9 septembre, soit une quinzaine de jours seulement après la déclaration des CDC, la « maladie pulmonaire » des vapoteurs était rattachée à l’utilisation de produits de la vape contenant de l’huile de tétrahydrocannabinol (THC) et d’acétate de vitamine E entraînant une pneumopathie lipidique exogène aiguë, dont le traitement efficace a été le recours à la corticothérapie.

En Europe, et en France à ce jour, aucun cas de pneumopathie équivalente après consommation de produits du vapotage d’origine européenne n’a été enregistré. Le Directeur général de l’ANSES, qui a indiqué que la vitamine E ou les produits à base de THC ne sont pas autorisés en Europe ou en France, a rappelé qu’en Europe un système de déclaration obligatoire impose à tous les fabricants de produits de vapotage de déposer la composition intégrale de ces produits (soit 1.200 produits différents), l’ANSES ayant pour mission de vérifier ensuite par échantillonnage ces déclarations.

Des travaux expérimentaux sont également régulièrement rapportés pour annoncer les risques de lésions tissulaires induites pas la « e-cigarette » et contribuent de fait à la « visibilisation » de la nocivité de la « e-cigarette »… Une dernière étude publiée début octobre cette année (dans les Proceedings of the National Academy of Sciences) indique ainsi que la vapeur issue du vapotage induit des lésions carcinologiques pulmonaires et vésicales chez des souris. Mais… Les auteurs rappellent cependant, dans le même temps, que chez le « rat » (à la différence de la souris) aucun effet carcinogène n’a été observé dans les mêmes conditions expérimentales…

Que dire de ces éléments ?

Premièrement, que la surveillance sanitaire s’impose à tout produit de consommation courante… Il en va des produits du vapotage comme du lait en poudre… ; deuxièmement, que la recherche et son financement doivent favoriser les études de cohorte chez l’humain ; troisièmement, que les e-liquides ne contiennent pas les « plus de 4 000 substances chimiques du tabac fumé, parmi lesquelles des irritants, des produits toxiques (goudrons, monoxyde de carbone…) et plus de 50 substances qui peuvent provoquer ou favoriser l’apparition de cancer » tel que rapporté par l’OMS. L’Organisation considère d’ailleurs que toutes les formes de consommation de tabac sont nocives, y compris les produits du tabac chauffé.

3ème point. Les décideurs estiment que l’usage de la vape se prolonge au-delà du sevrage tabagique…

Une partie des utilisateurs des produits du vapotage sont des fumeurs qu’on appelle des utilisateurs « double » car ils consomment en alternance des cigarettes traditionnelles et des produits du vapotage.

Selon les résultats du dernier Baromètre de l’ANSP, les utilisateurs doubles étaient moins de 1% à n’avoir jamais fumé. 26% de ces utilisateurs double ont baissé de moitié leur consommation avec le vapotage contre seulement 11% parmi les fumeurs exclusifs. Parmi les utilisateurs double, 23% ont fait une tentative d’arrêt d’au moins 7 jours contre seulement 11 % des fumeurs.

Il est en général indiqué que même une petite consommation de tabac (1 à 5 cigarettes par jour) est associée à une augmentation des risques pour la santé. Pourtant l’étude référencée le plus souvent (K Bjartveit, A Tverdal, Tobacco Control 2005) pour étayer cette affirmation montre bien que le risque relatif de développer un cancer du poumon est bel et bien réduit par un facteur 15 quand on diminue le nombre de cigarettes/j d’un paquet ou plus à moins de 5 cigarettes/j…

Notre système de santé français est tourné vers la supériorité des soins curatifs par rapport aux techniques de réduction des risques et préfère ainsi l’abstinence totale par rapport à la substitution d’une consommation addictive par une alternative moins nocive.

4ème point. Les jeunes entreraient dans une nouvelle « addiction », celle de la vape ? Elle engagerait vers une re-normalisation du tabagisme ?

L’alerte médiatique vient une fois encore des Etats-Unis. Ils ont observé que l’usage de la cigarette électronique a doublé chez les adolescents américains entre 2017 et 2019. Le NIDA (l’institut national américain dédié à la toxicomanie) attribue cette hausse au dispositif proposé par Juul Labs introduisant la nicotine lui permettant de devenir le n°1 de la « e-cigarette » dans ce pays. Qu’en sera-t-il de la France alors que cette « e-cigarette » est disponible chez nous depuis décembre 2018 ?

Remarquons ici que Juul Labs (start up créée en 2015) s’est marié avec Altria (propriétaire de Marlboro) et a créé un consortium d’intérêts entre l’industrie du tabac et du vapotage qui n’est pas sans susciter interrogations et inquiétudes, alors même qu’il nous faut veiller (nous dit l’OMS) à ce que les activités de lutte antitabac ne soient pas influencées par les intérêts commerciaux liés aux inhalateurs électroniques, y compris les intérêts de l’industrie du tabac.

Une hausse de l’utilisation des produits du vapotage est bien constatée également chez les jeunes collégiens et lycéens 11-18 ans en France (enquête Enclass OFDT 2018) : l’expérimentation est passée d’un tiers des jeunes sondés en 2015, à la moitié en 2018, mais seulement une minorité a essayé le vapotage sans avoir expérimenté l’usage du tabac (9,8% en 2018 contre 3,7% en 2015).

L’étude PETAL (OFDT-Inserm) confirme effectivement que la moitié des adolescents de 17 ans ont expérimenté le vapotage (52%) contre 59% pour la cigarette ; la majorité d’entre eux sont des fumeurs quotidiens ; 7,7% d’entre eux n’ont jamais expérimenté le tabac et seulement 2% font état d’un usage régulier du vapotage.

Les chiffres que nous présente aujourd’hui le Dr David Levy (Université Georgestown de Washington) montrent qu’il n’existe pas entre 2011 et 2018 chez les jeunes américains d’augmentation du tabagisme résultant du vapotage, alors même que la réduction du tabagisme chez eux depuis 2004 a bel et bien continué. Elle semble même s’être accélérée depuis l’apparition de la vape en 2011.

Les résultats présentés par le Dr Leonie Brose du King’s College de Londres sont consistants avec ces données nord-américaines : le vapotage n’est utilisé que chez 5% des 16-17 ans, et en majorité par des fumeurs habituels ; en même temps a été observée une réduction continue du tabagisme dans la même classe d’âge de 23% en 2007 à 5% en 2019, avec une accélération ces deux dernières années.

Pour le Pr Bertrand Dautzenberg (Etude de 2013 à 2017 auprès de 17.435 collégiens et lycéens parisiens de 12 à 19 ans sur leur utilisation de l’e-cigarette et de la cigarette classique) le nombre global de vapoteurs, de fumeurs exclusifs et de ceux qui associent les deux diminue depuis 2013 et la proportion de ceux associant les deux modes de consommation est passée de 26% à 16 %.

Rien ne confirme donc à ce jour que les produits du vapotage peuvent servir, chez les jeunes, de passerelle vers le tabagisme ou faciliter la re-normalisation du tabagisme en société comme le craint le dernier rapport de l’OMS.

5ème point. Que dire de l’insuffisance de publications mise en avant par les décideurs?

L’absence de publications est-elle si « criante » ? Manque-t-on totalement de données ? Il me semble que le texte qui précède indique au contraire que beaucoup de résultats de travaux sont aujourd’hui disponibles… Cependant, toujours plus de recherche est nécessaire. La recherche de maintenant c’est la santé de demain. Le financement de la recherche dans le domaine du vapotage constitue donc un enjeu considérable tant sont cruciales les questions relatives à l’observation de l’amélioration de la santé des vapoteurs anciens fumeurs, aux effets du vapotage au long cours, aux sujets relatifs aux sciences humaines et sociales permettant d’approfondir ce qui s’apparente à un nouveau comportement de vie.

Pour mémoire, le Fonds de lutte contre le tabac, issu de la LMSS de 2016, a été doté d’un premier montant de 100 M€ en 2018, et de près de 120 M€ en 2019 dont 15 M€ (seulement ?) chaque année pour des travaux de recherche proposés par l’INCa, l’IReSP ou l’Inserm. Huit projets « e-cigarette » ont ainsi été financés entre 2016-2018 ; et 3 projets ont été soumis pour 2019.

On peut citer pour exemple : 1/PETAL : Les politiques de lutte contre le tabagisme à l’égard des adolescents et jeunes adultes : comprendre l’impact des politiques mises en œuvre et explorer de futures opportunités en matière des politiques publiques ; 2/Electra-Share trajectories of the electronic cigarette use in the i-Share project : la cigarette électronique chez les adultes jeunes : trajectoires d’usage et facteurs associés ; 3/Cig-ElecTra : Étude longitudinale des trajectoires de consommation de cigarettes électroniques et de tabac dans la cohorte CONSTANCES ; 4/YEMI – Marketing et e-cigarette: état des lieux et influences sur les jeunes ; 5/RESPIR (Impact respiratoire de l’exposition à long terme à la cigarette électronique. Modélisation animale des processus addictifs liés à l’usage de la e-cigarette : marqueurs comportementaux, neurobiologiques et marqueurs pulmonaires).

On notera au passage l’absence de projet de recherche sur l’impact économique du vapotage…

Ce qui est certainement le plus déficitaire consiste en l’absence de professionnels de santé formés aux questions du sevrage et des produits de substitution…

La prise de conscience que nos professionnels du soin sont insuffisamment formés à la promotion de la santé est aujourd’hui une évidence.

On ne peut que se féliciter de la mise en place du service sanitaire pour près de 48.000 étudiants en santé par an, depuis la rentrée 2018. Ces étudiants pourront aborder avec un œil neuf les questions relatives à la prévention et à la promotion de la santé, aux questions de dépistages et de repérages précoces, ou de réduction des risques… Mais aussi, nous l’espérons, à celle de la « démocratie en santé »… question de formation qui devrait être abordée avec le secteur associatif !

Les associations du vapotage ont démontré leur capacité à élaborer des solutions favorables au système de santé publique dans lequel nous vivons. Je cite, à titre d’exemples, la FIVAPE (filière professionnelle du vapotage indépendante de l’industrie du tabac) et l’AIDUCE (représentante des usagers de cigarettes électroniques) qui ont œuvré en faveur de la création d’une commission de normalisation à l’AFNOR, afin de donner des gages de respect de certaines normes de production permettant la réduction de la non-qualité… ou la Vape du Coeur qui a obtenu l’autorisation de mener les opérations de distribution de produits du vapotage auprès des populations en difficultés financières, autorisation délivrée par les pouvoirs publics et permettant à l’association d’être reconnue d’intérêt général en 2018 et de bénéficier d’un crédit d’impôt.

Il reste vraiment à espérer que les « sujets de formation aux question de lutte contre le tabac » seront abordés avec suffisamment d’engagement… La formation de tous les professionnels de santé à toutes les ressources utilisables pour le sevrage, en particulier le vapotage, doit être au rendez-vous.

En conclusion : Le paradoxe d’un principe de précaution qui s’oppose à une méthode de réduction des risques…

Si nous assistons bien à une intégration de la cigarette électronique dans les programmes de lutte contre le tabagisme, les pouvoirs publics la reconnaissent-ils ?

La position de précaution à l’égard du vapotage persistante est à double tranchant : d’un côté, elle évite aux pouvoirs publics d’être un jour accusés d’avoir promu une consommation dangereuse pour la santé (si des effets nocifs du vapotage devaient in fine être mis en évidence) ; de l’autre, elle expose ces mêmes pouvoirs publics de n’avoir pas favorisé le vapotage comme une solution de substitution au tabagisme permettant d’éviter millions de morts et de maladies.

Autrement dit, l’utilisation du vapotage est encouragée par les pouvoirs publics (de manière indirecte par le dialogue avec les agences publiques par exemple) mais sans faire l’objet d’une véritable déclaration officielle.

Et pourtant les associations de « militants pro-vape » ont été sollicitées pour jouer un rôle dans les dernières campagnes Moi(s) Sans Tabac et sont intégrées au comité de coordination du PNLT… Ces mêmes associations qui prônent le mode d’encadrement britannique du vapotage.

En effet, la stratégie suivie par la Grande Bretagne (ainsi que celles du Canada et de la Nouvelle-Zélande) est pro-vape et les « stop smoking services » placent la « e-cigarette » (une terminologie que le NHS souhaite abandonner) comme l’outil le plus utilisé pour engager le sevrage. Le NHS indique que le vapotage doit être proposé par les professionnels de santé.

De même, l’interdiction d’être qualifiée de produit du sevrage tabagique ne pèse pas sur la cigarette électronique britannique alors qu’elle s’applique à son homologue française…

Pour conclure de ces cinq points d’analyse, le vapotage se présente aujourd’hui comme un outil efficace de réduction des risques, adopté par des consommateurs responsables et désireux d’éviter les pratiques nocives pour leur santé. Son utilité pourrait être enfin confortée par une décision publique d’encourager son recours reconnu comme outil du sevrage tabagique. »

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