Bonjour
Pourquoi publier maintenant ? C’est un épais dossier 1 du mensuel Prescrire (novembre 2019) qui ne manquera pas, au choix, de faire sourire, d’irriter ou d’enrager : « Baclofène (Baclocur®) : une aide modeste pour certains patients dépendants de l’alcool ». Une « synthèse élaborée collectivement par la rédaction sans acun conflit d’intérêts »). En voici le résumé (nous soulignons) :
« L’alcoolodépendance est une maladie chronique grave, parfois mortelle, caractérisée par la perte de la maîtrise de la consommation d’alcool. Après avoir accompagné les patients vers une démarche de soin, un soutien psychologique et social est souvent utile pour diminuer leur consommation d’alcool ou pour maintenir l’abstinence ou une consommation contrôlée en faible quantité.
« Quelques médicaments, tels que l’acamprosate (Aotal® ou autre) ou la naltrexone (Naltrexone Mylan® ou autre), aident parfois mais leur efficacité est modeste. Après échec de ces traitements, le baclofène (Baclocur®) à doses modérées aide aussi modestement. Parmi la quinzaine d’essais menés chez environ 1 700 patients alcoolodépendants, une synthèse de neuf essais a montré un allongement du délai avant perte de contrôle de la consommation d’alcool avec le baclofène à doses journalières inférieures ou égales à 75 mg, 30 mg par jour étant la dose la plus fréquemment évaluée.
« Deux grands essais, Alpadir et Bacloville, menés chez 320 patients chacun, ont montré un gain d’efficacité incertain avec de fortes doses de baclofène, avec l’apparition d’effets indésirables préoccupants : sensations vertigineuses, somnolences, troubles sensitifs et musculaires, un surcroît d’hospitalisations et de morts à doses supérieures à 80 mg par jour, et des incertitudes sur un éventuel effet tératogène et un syndrome de sevrage chez l’enfant à la naissance. 30 mg de baclofène par jour est une option pour les patients alcoolodépendants en échec des autres traitements, en sachant que son efficacité est limitée et la durabilité de ses effets incertaine.
« Il n’est pas démontré qu’augmenter les doses journalières de baclofène améliore son efficacité, et sa balance bénéfices-risques est défavorable aux doses supérieures à 80 mg par jour. »
Sur fond de maladie alcoolique et de réduction des risques
Rappel d’une déjà longue polémique sur fond de maladie alcoolique et de réduction des risques. À l’origine, le baclofène (Liorésal®, Baclofène Zentiva®) est indiqué dans le traitement des contractures musculaires d’origine neurologique. Ces dernières années, plusieurs études ont montré qu’avec des doses supérieures à celles habituellement utilisées (jusqu’à 300 mg/j), le baclofène agit sur la libération de dopamine et diminue le plaisir lié à la consommation d’alcool. Il rendrait indifférent à l’alcool et permettrait d’avoir une consommation contrôlée, voire d’être abstinent.
De nombreux patients alcoolo-dépendants ont donc souhaité bénéficier du baclofène, et sa prescription s’est ainsi développée sans autorisation de mise sur le marché (AMM) pour cette indication. Afin d’encadrer ces prescriptions et de mettre en place un suivi des patients, l’ANSM a accordé le 14 mars 2014 une Recommandation Temporaire d’Utilisation (RTU), qui fixe les conditions de prescription du baclofène (patients pouvant bénéficier du traitement, posologies, prescripteurs, contre-indications…).
En octobre 2018, la spécialité Baclocur® a obtenu une autorisation de mise sur le marché (AMM) pour le traitement de l’alcoolo-dépendance. La Recommandation Temporaire d’Utilisation (RTU) est prolongée jusqu’à la commercialisation effective de la spécialité Baclocur® (a priori fin 2019).
Quel sera l’impact de Prescrire sur les ventes à venir ?
A demain @jynau
1 « Baclofène (Baclocur®) et alcoolodépendance » Rev Prescrire 2019 ; 39 (433) : 805-809. (pdf, réservé aux abonnés) ©Prescrire 1er novembre 2019
Journalisme et Santé Publique 
Bonjour, pour répondre sur les ventes du baclofène: à titre d’exemple dans l’officine où je travaille, celles-ci ont déjà chuté de 25%. Une expérience ne faisant pas une vérité, il serait intéressant de questionner la cnam à ce sujet pour connaître cette évolution.
Perplexité.
Vous écrivez en bas » Ces dernières années, plusieurs études ont montré qu’avec des doses supérieures à celles habituellement utilisées (jusqu’à 300 mg/j), le baclofène agit sur la libération de dopamine et diminue le plaisir lié à la consommation d’alcool. Il rendrait indifférent à l’alcool et permettrait d’avoir une consommation contrôlée, voire d’être abstinent. »
On note l’usage du conditionnel sur les seuls critères important, cliniques le ocnditionnel signifiant que ce n’est pas démontré , le reste à l’indicatif c’est la plausibilité biologique ou physiopathologique et cela ne préjuge pas de l’efficacité clinique. Ca justifie qu’on la teste.
Mais font-elles partie (je suppose que oui) des études recensées parmi celles que compile Prescrire avec des critères de jugement qui …heu… interpellent:
« un surcroît d’hospitalisations et de morts à doses supérieures à 80 mg par jour, »
Vu les très fortes convictions des pro-baclofène avant les études (quand on ne savait pas), on peut douter que les convictions changent
Bonjour
Je ne vois pas comment les convictions des pro-baclofène pourraient changer dans la mesure où ils constatent tous les jours l’efficacité du baclofène et savent pourquoi les études ont échouées : un traitement qui, pour être efficace, doit être adapté à chaque patient avec parfois une nécessité de doses élevées, voire très élevées.
Donner la même dose, de surcroit insuffisante pour une partie des patients, est un non sens qui montre une méconnaissance de ce traitement peu propice à l’obtention de résultats fiables.
Quels seraient les résultats d’un essai clinique insuline/placebo à dose fixe ?
Mettre comme critère (Alpadir) : échec à la première reprise de consommation en faisant l’hypothèse que la dose de 90mg/j (atteinte le jour 28, fin de la période de grâce) est suffisamment élevée pour permettre aux patients de rester abstinents, est une aberration …
Quant à la pseudo étude CNAM/ANSM qui montrerait des décès à des doses supérieures à 80mg/j, on peut quand même s’interroger sur l’incohérence de l’ANSM qui soutient en même temps, sur la foi de cette étude, que le baclofène est dangereux à des doses supérieures à 80 mg/j, et déclare de façon régulière que la liberté de prescription n’empêche pas de l’administrer à des posologies supérieures …
Si on retenait simplement que l’utilisation des traitements médicamenteux des addictions demeure encore à ce jour un outil thérapeutique très accessoire.
L’essentiel est ce qui se passe dans la tête de deux personnes : le « malade » et le « médecin ».
Curieuse alchimie dont l’effet incontestable qui enquiquine bien, ou arrange bien, les pharmacologues qui n’y comprennent rien, se nomme placebo.
Puisque la pharmacopée ne démontre pas qu’elle progresse considérablement depuis… l’Espéral, le si mal nommé, les esprits médicaux seraient bien inspirés de se demander comment optimiser (au lieu de le mépriser) l’effet placebo dans leur travail quotidien.
Impossible dites-vous ? Produisez votre argumentation scientifique de toute urgence.
Un effet placebo qui dure des années après le début du traitement, y compris quand la personne change de médecin ou se contente de prendre une ordonnance
Un effet placebo qui permet de ne plus être obsédé par l’alcool et d’en boire de temps en temps
Permettez moi d’en douter …
Toute la négation de l’esprit scientifique rigoureux est là:
« ils constatent tous les jours »
« Je ne vois pas comment les convictions des pro-baclofène pourraient changer dans la mesure où ils constatent tous les jours l’efficacité du baclofène et savent pourquoi les études ont échouées : un traitement qui, pour être efficace, doit être adapté à chaque patient avec parfois une nécessité de doses élevées, voire très élevées. »
« ils constatent tous les jours » ou la anecdote multiple based medicine.
Avec un peu de vehemence based medicine dans sa variant conviction based medicine
Maintenant , je n’ai aucune idée de l’efficacité du baclofène, mais comprenez que l’étude contrôlée contre placebo, bien faite, double aveugle et tirage au sort, est nécessaire.
Deux méta – analyses dont une de la Cochrane collaboration avant la prise de contrôle de M. Wilson (et la fondation Gates?) ont peu de valeur certes en raison de l’hétérogénéité des études et des doses, mais elles soulignent toutes deux la mauvaise qualité des études.
Et si c’était un efffet placebo ? (aucune haine, méchanceté dans la question)
Et si c’était un placebo ET SURTOUT l’effet propre, à la QUALITE particulilère, à l’engagement, à l’humanité , au mode de prise en charge DU MEDECIN QUI LE PRESCRIT ? Comme je crois (je le crois je ne le sais pas) c’est le cas de la médecine homéopathique ?
Je vous rappelle que dans les années 50 on pratiquait pour l’angor coronaire la:
— ligature chirurgicale des ou d’une artère mammaire interne,
— visant (mécanisme physiopathologique accepté à l’époque, mais faux) à réorienter du flux artériel vers les coronaires,
— et ça MARCHAIT TRES BIEN
Jusqu’à ce que de dangereux médecins nazis ou communistes (aux USA) fassent :
— une étude contrôlée contre placebo , c’est à dire CHIRURGIE SIMULEE (sham surgery) avec incision mais pas ligature, bien faite, simple aveugle pour l’opération et et tirage au sort:
— effet spectaculaire (« dramatic ») de l’intervention dans les 2 groupes avec rarefaction à disparition des crises d’angor ! Le PLACEBO fait aussi bien que LA CHIRURGIE.
— il a fallu du temps pour que sce soit accepté !
Récemment il a été montré par des opérations chirurgicales simulées, ou des interventions radiologiques simulées que l’expansion des vertèbres tassées par cementoplastie, certaines interventions orthopédiques sur l’arthrose, les méniscopathies, largement acceptées comme standard de soin, ne font pas mieux que les soins non invasifs et la ré-éducation.
ALors le « ça marche très bien », ça va un peu mais il faut mieux.
Conviction ne vaiut pas raison.
Mais tant que ce n’est pas testé comme il faut il est possible que ce soit vrai, l’effet du baclofène.
Gros problème : une petite partie seulement de la médecine repose sur de la science rigoureuse et je ne parle pas des fraudes habituelles et fréquentes dans les « meilleures revues ».
Par exemple : https://compare-trials.org/ (on change le critère de comparaison contrairement au protocole quand celui initialement choisi ne soirt pas ‘significatif »)
Mais, c’est un saint, le Maître Placébo, ce n’est pas un sous-produit toxique de l’industrie pharmaceutique ou (rayez la mention inutile) de la crédulité humaine sans limite des gens qui souffrent. Employer simplement la formule d’administrer un placebo est démontrer qu’on n’a rien compris à son mystère. Sans lequel, aucune médecine, depuis toujours et encore actuellement serait impossible. Ucelli l’a bien montré dans son commentaire..
Les inventeurs et promoteurs de traitements innovants « oublient » toujours de dire que le résultat clinique obtenu contient obligatoirement un certain pourcentage d’effet placebo pour leur donner un coup de main.
Sans placebo, pas de médecin, pas de médecine. Le vieux Balint avait bien dit l’affaire en parlant du « remède-médecin » et en suggérant qu’il existe – y compris pour le médecin un « remède-malade ». Mais qui prend le temps d’essayer de comprendre que les choses sont parfois plus subtiles qu’elles ne le semblent aux humains obsédés par « l’efficacité ».
Balint avait dit quelque chose qui m’a marqué : « mettre un nom sur la maladie » (Diagnostic) Même faux. Il ne le demontrait pas mais rapportait son expérience et celle de ses groupes .
Mais alors c’est contraire à la doxa du jour : quand on ne sait pas, le dire: cruel dilemme.