Bonjour

« La médecine, c’est ingrat. Quand on se fait honorer par les riches, on a l’air d’un larbin, par les pauvres on a tout du voleur » écrit le Dr Louis-Ferdinand Destouches dans son Voyage – Céline qui sut assez bien ce qu’ingratitude peut vouloir dire. Près d’un siècle plus tard, et grâce aux acquis sociaux, le paysage français a bien changé. Pour autant l’ingratitude a-t-elle disparu ? Sinon comment y faire face ? Et que dire de la confraternité dans un contexte concurrentiel ?

Voici  un travail qui manquait. Il nous est offert par la célèbre Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees). Avec un titre prometteur, et un contenu qui ne l’est pas moins : « Médecins en secteur 2 : les dépassements d’honoraires diminuent quand la concurrence s’accroît » (Anne Pla, Philippe Choné, et Élise Coudin).

Rappelons qu’en France, les tarifs pratiqués par les médecins libéraux exerçant en « secteur 1 » sont fixés par l’Assurance maladie (ils ne peuvent pratiquer de dépassements d’honoraires qu’en de très rares occasions). A l’opposé les médecins exerçant en secteur 2 « peuvent ajouter au prix conventionnel de l’acte un dépassement d’honoraires » (ils choisissent « librement »  leurs tarifs). Mais encore ? « En secteur 1, le volume de soins fournis ne dépend que des caractéristiques individuelles du praticien, comme sa situation familiale ou ses revenus non professionnels, alors qu’en secteur 2, des mécanismes de concurrence sont systématiquement mis en évidence » observent les experts de la Dress.

28,50 euros en secteur 1 contre 47,80 euros en secteur 2

On peut le dire autrement : en cas de hausse de la densité médicale locale, le volume de soins fournis par un spécialiste de secteur 2 augmente, alors que le prix pratiqué diminue. Il peut ainsi maintenir le niveau de ses honoraires. Face à l’arrivée de nouveaux concurrents, les spécialités techniques adaptent leur activité en augmentant les actes techniques pratiqués pour compenser la baisse du nombre des consultations. Enfin, si en secteur 1, l’activité des médecins ne dépend pas du niveau de vie de la population locale, celui-ci joue fortement sur l’offre de soins et le tarif fixé des spécialistes de secteur 2.

Traduction concrète : une forte hétérogénéité des prix pratiqués pour un même acte : en 2014 le tarif moyen d’un acte réalisé par un ophtalmologue en ambulatoire s’élève à 28,50 euros en secteur 1 quand il atteint 47,80 euros en secteur 2.

Contexte : « Entre 2011 et 2014, 85 % des gynécologues ou des ophtalmologues et 53 %des pédiatres nouvellement installés ont choisi d’exercer en secteur 2. Ces chiffres sont en hausse régulière depuis 2005. Si l’on considère l’ensemble (nouvellement installés et anciens) parmi les trois spécialités étudiées, 51 % des gynécologues et des ophtalmologues exercent en secteur 2, comme 31 % des pédiatres ».

Objectif : « Mieux comprendre le mécanisme de fixation du tarif d’un médecin, tout comme celui de son volume d’activité, et le rôle éventuel de son environnement professionnel local – une question cruciale dans la problématique de l’accès aux soins. »

On découvrira dans ce travail le détail des mécanismes économiques et concurrentiels. Les sphères de concentrations confraternelles et leur conséquences tarifaires. Les phénomènes induits par les modifications démographies entre les deux secteurs. L’intensification de la concurrence, qui entraîne une baisse du prix moyen de l’acte et une hausse du volume d’activité. Certaines des étrangetés du système. Extraits :

« Autrement dit, un médecin spécialiste de secteur 2 qui voit s’installer dans sa commune un confrère exerçant lui aussi en secteur 2 serait amené, à population donnée, à baisser son prix de 3,5 % en moyenne. S’il s’agit de l’arrivée d’un médecin exerçant en secteur 1, l’incidence pour le médecin de secteur 2 déjà présent serait réduite de moitié, mais toujours significative.

«  Inversement, le volume de soins fourni par un médecin du secteur 2 augmente à la suite d’un accroissement de la concurrence autour de lui : celui-ci augmenterait de 3 % en cas d’arrivée d’un nouveau médecin dans la commune et permettrait de compenser en partie la baisse des tarifs pratiqués. En effet, l’évolution de la densité médicale locale ne semble pas avoir d’incidence sur les honoraires perçus par le médecin, comme si les deux effets précédents s’annulaient : le médecin augmente suffisamment son offre de travail pour maintenir le niveau d’honoraires, et donc de revenu libéral, qu’il s’est fixé. Le nombre d’actes techniques pratiqués augmente avec la concurrence. »

Prix Renaudot 1932

Ou encore : « Les tarifs du secteur 2 augmentent avec la richesse de la population locale Le niveau de la demande locale de soins influe également fortement sur la pratique des médecins de secteur 2. Si celui-ci ne se mesure pas, il peut être approché par la « richesse locale », à âge de la population et sexe donnés, c’est-à-dire la propension de la population à accepter de payer plus cher pour un rendez-vous chez le spécialiste. Les médecins pratiquent ainsi des tarifs plus élevés dans les zones les plus riches et un accroissement de cette richesse concourt à une hausse des prix. L’effet est opposé sur l’offre de travail des médecins. Là encore, ces résultats peuvent s’interpréter comme un ensemble de réactions du médecin ayant pour objectif de maintenir son niveau global de revenu. »

Où l’on découvre, aussi, que le médecin, quel que soit son secteur de conventionnement, « module son activité en fonction de l’ensemble des revenus disponibles dans le foyer ». « Une hausse des revenus non professionnels du foyer (souvent des revenus de valeurs mobilières ou des revenus fonciers) ou une hausse du revenu de son éventuel conjoint l’incite à diminuer sa propre activité, observent nos experts de la  Drees. Ces résultats sont en concordance avec la théorie selon laquelle les médecins auraient pour objectif un « revenu cible » global et moduleraient leur activité de manière à l’atteindre. » Bien évidemment cet effet sur le volume de soins fournis est nettement plus marqué en secteur 1 qu’en secteur 2, les médecins du premier ne pouvant pas, eux, faire varier leur tarif mais seulement leur quantité de travail.

On ferme le dossier de la Dress. On peut retrouver le Voyage au bout de la nuit. Prix Renaudot 1932. Il n’a pas vieilli.

A demain @jynau