Bonjour

Question à mille francs : pourquoi la petite Suisse est-elle à ce point en avance sur la France quant la politique de réduction des risques ? Depuis un quart de siècle la prescription de diacétylmorphine (DAM ou « héroïne pharmaceutique ») fait partie de l’offre thérapeutique ordinaire comme alternative en cas de non-réponse au traitement agoniste opioïde classique.

En Suisse, 8% des personnes devenues gravement dépendantes à l’héroïne sont aisi soignée. Dispensé dans des centres spécialisés, le traitement consiste en l’administration (strictement réglementée et contrôlée) de diacétylmorphine – et ce dans le cadre d’un suivi médical et psychosocial. Il a été expérimenté pour la première fois en Suisse en 1994, dans le cadre d’une étude de cohorte. Et au vu des résultats positifs obtenus, il s’est imposé en tant que mesure thérapeutique. Mieux encore : il  a été inscrit dans la loi sur les stupéfiants en 2011. En 2016 environ 1.600 personnes dépendantes ont suivi un tel traitement dans vingt-et-un centres ambulatoires spécialisés et un centre pénitentier.

Pour autant – et bien que la forme galénique intraveineuse ait été complétée par des comprimés à libération immédiate et à libération prolongée-  une partie du « public cible » n’est pas atteinte. « En premier lieu, il existe souvent de graves lésions veineuses dues à la prise sur le long terme de substances issues du marché noir, peut-on lire dans le dernier numéro de la Revue Médicale Suisse (15 janvier 2020) 1. Certaines personnes s’injectent par voie intramusculaire, ce qui ne produit pas les mêmes effets qu’une injection intraveineuse: diffusion plus lente, effet moindre, et différé. D’autres personnes injectent dans des zones à haut risque comme la veine fémorale commune. Globalement, ces deux options ne sont médicalement pas adaptées. »

Les auteurs ajoutent que l’incidence de la bronchopathie chronique obstructive (BPCO) augmente en raison des années d’exposition à la fumée de tabac ou à d’autres substances. « Lors de l’injection d’opioïdes, une désaturation en oxygène peut alors survenir plus rapidement, expliquent-ils. Le passage aux comprimés n’est souvent pas satisfaisant en raison de l’absence d’effet « flash », avec le risque très important d’un retour à l’héroïne intraveineuse non médicale. »

L’exécutif français allergique à la réduction des risques

Enfin, un troisième groupe d’usagers ne consomme ni par voie intraveineuse ni par voie orale, mais en sniff. L’héroïne inhalée a une diffusion dans l’organisme plus lente que par voie intraveineuse, mais plus rapide que par voie orale, avec un effet subjectif de high. Si la recherche de cet effet est au premier plan, la prescription de comprimés sera perçue comme peu attractive.

C’est dans ce contexte que des médecins du programme HegeBe (pour « Heroin gestützte Behandlung ») ont donc exploré la possibilité d’une administration intranasale de la DAM. L’inhalation de comprimés pilés est exclue en raison des excipients potentiellement nocifs. Une autre solution est envisagée: l’administration à l’aide d’un nébuliseur. « Ce traitement devrait être offert dans le cadre d’une étude observationnelle multicentrique » préccisent les Drs Marc Vogel et Hannes Strasser.

Les médecins du programme HegeBe espèrent les effets suivants: réduction des dommages par rapport aux injections intramusculaires ou intraveineuses inguinales, meilleure tolérance chez les personnes souffrant d’une BPCO, acceptabilité du traitement plus élevée qu’avec les comprimés pour le sous-groupe des personnes consommatrices par voie inhalée. Les résultats préliminaires sont attendus courant 2020.

Est-ce la Suisse qui est en avance dans la prise en charge de ces grands malades ? Ou est-ce la France qui tarde ?

« La France ? Léon Schwartzenberg devint le ministre de la Santé le plus éphémère … quand il évoqua la possibilité en France des traitements par DAM se souvient le Dr William Lowenstein, président de SOS Addictions. Aujourd’hui, de Liverpool à Liège, de l’Allemagne à la Suisse, nous ne manquons ni de recul, ni de travaux sur ce que peut apporter ‘’l’héroïne médicalisée’’ dans des indications précises – notamment après échec méthadone ou buprenorphine. Mais qui lit encore ce raport de l’Inserm ? C’est le même problème que les salles de consommation à moindre risque, le cannabis thérapeutique, la e-cigarette : il nous faut franchir nos résistances, nos morales (françaises) pour pouvoir développer l’accès aux stratégies de réduction des risques …. »

Dépassons la morale, allons jusqu’à l’éthique politique. Qui, au sein de l’exécutif français, s’intéresse encore au beau concept de réduction des risques ?

A demain @jynau

1 «Vers une homologation de l’héroïne pharmaceutique par voie inhélée : un projet pilote », Marc Vogel (Services psychiatriques de Thurgovie, Muensterlingen, Marc.Vogel@stgag.ch) et Hannes Strasser (Cliniques universitaires psychiatriques, Bâle, Hannes.Strasser@upk.ch ).