Bonjour
03/04/2020. Hydroxychloroquine contre le Covid-19 : toujours la polémique – et toujours l’attente des premiers résultats des essais cliniques officiels. Reste le débat de fond. Il y a quelques jours le Pr Didier Raoult s’exprimait dans les colonnes du Monde, dénonçant notamment la « dictature morale » des méthodologistes. Aujourd’hui il revient sur le sujet dans Le Quotidien du Médecin qui l’avait contacté à plusieurs reprises pour qu’il puisse s’exprimer et s’expliquer. Il le fait sous la forme d’une tribune. Pour lui l’actuelle épidémie est l’occasion de conduire « une réflexion sur la morale du choix entre le soin et l’expérimentation ».
Le Pr Raoult revient d’abord sur l’histoire des études comparatives randomisées « qui ont bénéficié depuis le début du XXIe siècle d’un engouement considérable, poussé à la fois par l’industrie pharmaceutique et par un nouveau groupe de chercheurs spécialistes d’analyses des data produites par les autres, que sont les méthodologistes ». « Les méthodologistes ont réussi, dans à un certain nombre de cas, à imposer l’idée que leurs pensées représentaient la raison, mais en pratique, ce n’est jamais qu’une mode scientifique parmi d’autres » souligne-t-il. Avant d’ajouter que « le premier devoir du médecin est le soin, et non l’expérimentation ».
Extraits :
« En pratique, les partisans majeurs des essais randomisés ont fini par les introduire comme la preuve unique de l’efficacité d’un traitement, ce qui signifie que l’on ne devrait plus pouvoir utiliser un traitement en disant qu’il est efficace sans avoir fait un essai randomisé.
« Dans ma propre expérience, j’ai déjà mis au point dix traitements différents, dont la plupart se retrouvent dans tous les livres de médecine rapportant les maladies sur lesquelles j’ai travaillé, sans jamais avoir fait d’essais randomisés. Les éléments, qui amènent, généralement, à la découverte des traitements, sont : l’observation anecdotique et les observations de séries correctement analysées.
« Il est clair, si on a la curiosité de regarder, par exemple, Wikipédia « Randomized Controlled Trial » en anglais (celui en français est, comme souvent, mal fait), que la plupart des gens reconnaissent que la découverte ne vient pas des effets randomisés, mais des initiatives individuelles. C’est ce qu’il s’est passé dans 99 % des traitements de maladies infectieuses. Par ailleurs, pour beaucoup de maladies, comme pour le sida ou pour les hépatites, l’efficacité du traitement est extrêmement facile à évaluer par les dosages dans le sang du virus, qui ne nécessite pas d’étude randomisée mais simplement des dosages réguliers. »
Le Pr Raoult évoque ensuite le nouveau coronavirus et ses travaux. « Dès l’annonce officielle des autorités chinoises de l’efficacité des médicaments du groupe de la chloroquine ou de l’hydroxychloroquine, se posait la question de la légitimité de l’utilisation d’une branche placebo d’expérimentation. C’est-à-dire un groupe sans médicaments, dans l’essai Discovery, rappelle-t-il. Ceci, sur le plan de l’éthique du soin, n’était pas tenable. »
Et de conclure : « Personnellement, je souhaite que l’occasion de cette épidémie permette au pays de remettre sur place réellement ce à quoi le comité d’éthique était destiné au départ, c’est-à-dire une réflexion sur la morale du choix entre le soin et l’expérimentation, et non pas sur les dérives que j’ai pu constater dans mon expérience ».
« Morale du choix entre soin et expérimentation ». Voilà un remarquable sujet de réflexion à mener pour le Comité consultatif national d’éthique pour les sciences de la vie et de la santé. Peut-on imaginer qu’il s’en saisira ?
A demain @jynau
Journalisme et Santé Publique 
Merci M Nau pour ce blog toujours enrichissant et très réactif !
Je crois que, à nouveau, le Pr Raoult fait mine de confondre découverte, qui vient souvent , en effet, d’observations individuelles, et démonstration qui nécessite bien des essais bien conduits et irréfutables. Et là, on n’a pas fait mieux que les essais randomisés.
Effectivement , il fait une grave confusion: ainsi la Streptomycine a été découverte en 1943 par l’équipe du Pr Selman Waksman en 1943,ce qui lui a valu le Prix Nobel. Mais c’est un essai contrôlé randomisé qui a prouvé son efficacité dans la tuberculose pulmonaire en 1946 , essai effectué par le Pr Austin Bradford Hill sous la direction du Medical Research Council britannique . Ce médecin était un de ces méthodologistes que n’aime pas le Pr Raoult . Grâce à ses travaux, d’autres essais ont comparé une bithérapie à la monothérapie, puis la trithérapie à la bithérapie. La Tuberculose qui faisait des ravages est la première maladie dont le traitement a été guidé par des essais cliniques contrôlés randomisés . C’est l’une des découvertes les plus importantes en thérapeutique au 20 ème siècle . Contrairement à ce qu’écrit Raoult de nombreux essais contrôlés randomisés ont été effectués pour traiter le VIH, les hépatites virales B et C . A noter que pour parvenir à démontrer l’intérêt d’une réponse virale prolongée dans l’Hépatite C, il a fallu de nombreux essais, entre autre ceux comparant les antiviraux d’action directe avec l’association Interféron-Ribavirine; de même dans l’hépatite chronique B, le traitement par Ténofovir a été testé dans de nombreux essais de ce type.Il peut être dangereux de donner un traitement sur des données de laboratoire . L’étude CAST avec les anti-arythmiques sensés diminuer la mortalité attribuée aux troubles du rythme ventriculaire en post-infarctus s’est traduit dans un essai contrôlé randomisé en double aveugle versus placébo par un résultat contredisant les données expérimentales : il y avait plus de décès dans le bras traitement . Il est à peine croyable qu’une personnalité comme le Pr Raoult puisse tenir un tel discours, incompatible avec toutes les données issues de ll’EBM .
Que de confusion !
C’est avec des raisonnements de ce genre qu’on a ligaturé les artères mammaires internes des angineux (de poitrine) comme on disait à l’époque.
Imparable , ce faisant on augmentait le flux dans les artères coronaires.
Ca marchait trèèèèèès bien , miraculeux.
Jusqu’à ce qu’autour de 1960 des chercheurs totalement dépourvus d’éthique selon les critères Raoult, des Mengele, sans doute, fassent 2 études en double aveugle tirage au sort et tutti quanti de pseudo ligature de l’artere (avec incision) contre ligature et s’aperçoive que le « bras » chirurgie placebo (sham surgery) se porte comme un charme au même titre que les vrais ligaturés.
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0033062012001715
L’opération , inutile, fut abandonnée.
Ignorantus ignoranta ignorantum.
Ces choses là sont rudes, il faut pour les comprendre avoir fait ses études (Victo Hugo: « Les pauvres gens »)
Le même protocole a été appliqué pour tester l’efficacité de la cure chirurgicale par arthroscopie des lésions dégénératives méniscales : un bras arthroscopie sans traitement versus arthroscopie avec traitement chirurgical ; L’essai contrôlé randomisé n’a montré aucun avantage du traitement invasif par rapport au traitement médical . La pratique médicale est semée d’innombrables traitements inutiles et souvent dangereux( voir le Médiator) qui n’ont pas été testés dans un essai clinique . Il y en a certes de moins en moins, mais certains veulent faire faire à la médecine un grand bond en arrière; c’est le progrès à reculon.
faute de frappe: siary et non siaty