Stupéfiants et contraventions : la promesse d’Emmanuel Macron est toujours dans les cartons

Bonjour

Confidence, aujourd’hui, dans le Journal du Dimanche. On la trouve en marge d’un long entretien avec Gérard Collomb, un ministre de l’Intérieur « tout en discrétion » dit le quotidien dominical. Où l’on retrouve le « casse-tête » que constitue désormais, pour l’exécutif, la promesse du candidat Macron d’instaurer un régime de contravention pour la consommation de stupéfiants illicites. Consommation ou trafic ? C’est toute la question.

On se souvient peut-être qu’en mai dernier c’était déjà Gérard Collomb, soixante-dix ans, maire de Lyon depuis seize ans qui ouvrait la voie à la dépénalisation de la consommation de cannabis en France – au micro de RMC-BFM-TV. En pratique des contraventions pour réprimer l’usage de drogue seront mises en place « dans les trois-quatre mois » déclarait cet indéfectible soutien d’Emmanuel Macron.

On se souvient aussi que lors de la campagne présidentielle ce dernier avait fait part de son souhait d’instaurer une simple « contravention » pour l’usage et la détention de cannabis ; contravention en lieu et place d’une (éventuelle) peine de prison et d’un (hypothétique) passage devant un tribunal. « Nous lançons sans attendre les mesures de réflexion et de concertation sur le sujet pour une mise en œuvre d’ici à la fin de l’année », a précisé l’entourage du ministre de l’Intérieur. C’est à nouveau cet entourage qui a parlé au JDD.

« Comment instaurer une simple contravention pour la détention de stupéfiants sans apparaître laxiste et sembler ouvrir la voie à une possible dépénalisation du cannabis, drogue dont les jeunes Français sont les plus gros consommateurs d’Europe ? Le sujet est sensible… »

Où l’on voit, une nouvelle fois, que les mêmes causes peuvent réactiver les mêmes sensibilités. A dire vrai la réflexion ne semble guère avoir progressé, ni sous les ors de la place Beauvau, ni dans les chaleurs du café des Fédérations. Qui serait visé par ce passage à la contravention ? Le simple usager porteur dans ses poches d’une substance condamnée par la loi ? Le banal détenteur qui préfèrera toujours payer plutôt que d’être gardé à vue ? Va-t-on au contraire oser remonter dans l’échelon des causalités et faire payer sur le champ les trafiquants-revendeurs ? C’est, nous dit le quotidien dominical, une idée que le ministre de l’Intérieur n’écarte pas : « instaurer une contravention de 5ème classe (1 500 euros) pour les majeurs primo-délinquants ».

En langage policier codé ne pas écarter une idée c’est, souvent, l’adopter. Adopter celle-ci aurait le grand mérite d’apporter un peu de fraîche mal gagnée dans les caisses de l’Etat. Mais ne serait-ce pas, aussi, s’engager sur la voie laxiste de la dépénalisation ? L’entourage de Gérard Collomb ne nous le dit pas. Et celui d’Emanuel Macron ne dit plus rien.

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Baclofène et maladie alcoolique: avertissement diplomatique à l’Agence du médicament

Bonjour

On raconte qu’une partie importante de la direction de l’Agence nationale de sécurité du médicament est partie en vacances. Reste grand ouvert, pour l’été, le dossier sulfureux du « baclofène-80mg-à-ne-plus-dépasser ». Nous avons entendu, sur ce sujet les plaintes, suppliques et doléances. Les associations de patients, les spécialistes hospitalo-universitaires. Rien n’y fait. C’est l’été associé au principe administratif de la plus grande précaution.

Puis vint l’analyse du Pr Nicolas Authier (service de pharmacologie médicale, Inserm, CHU de Clermont-Ferrand) : « Baclofène, avec modération … des propos ». C’était une première et louable tentative de médiation ; elle ne fut guère appréciée des responsables des associations. Voici, aujourd’hui, que se manifeste la Société Française d’Alcoologie (SFA). Cette respectable société savante 1 « souhaite réagir suite à la décision de l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des Produits de Santé (ANSM) de limiter les doses de baclofène à 80 mg par jour dans le traitement de l’alcoolodépendance, demandant aux patients de revoir au plus vite leur médecin afin d’engager une réduction posologique de 10-15 mg tous les 2 jours ».

C’est un texte diplomatique à haute valeur politique. Les ambassadeurs de la SFA « comprennent la grande prudence de l’ANSM » mais en même temps « s’inquiètent de l’application de cette décision aux patients bénéficiant actuellement de doses plus élevées, stabilisés dans leur consommation (abstinence ou consommation réduite) et en l’absence d’effet indésirable lié au baclofène ».

Trébuchet

Que nous dit l’ambassade usant de son trébuchet ? Que malgré des études discordantes quant à l’efficacité thérapeutique du baclofène et des doses nécessaires à son efficacité elle reconnaît les bénéfices apportés par ce médicament « chez certains patients » et « lorsqu’il est utilisé de manière appropriée (adaptation personnalisée de la dose et de sa répartition dans la journée, avec un suivi rapproché) ». La SFA est bien évidemment pleinement consciente des risques liés à ce médicament « notamment lorsqu’il est prescrit à doses élevées et mal encadrées ». Puis vient l’essentiel, qui ressemble fort à un cri d’alarme :

« Mais à la dose limitée de 80 mg par jour, l’utilité thérapeutique de ce médicament est clairement remise en question chez un nombre important de patients. Actuellement, sur le terrain, le message est confus et le risque sanitaire majeur : des pharmaciens refusent de dispenser plus de 80 mg par jour, d’autres ne dispensent le traitement que si une réduction posologique rapide est engagée, même lorsque le traitement est bien supporté ou prescrit hors RTU. Des patients et leur entourage appellent de toute part, des médecins ne savent que répondre devant ces situations pour le moins paradoxales et incohérentes. »

Et encore :

« En voulant réduire les doses de baclofène en raison de leur dangerosité, favorisée par des prescriptions inappropriées et mal encadrées, et constatée dans la récente étude collaborative CNAMTS-ANSM-INSERM, la décision de l’ANSM, prise sans concertation avec les acteurs du terrain et sans préparation de son application, pourrait se révéler dangereuse. La réduction posologique rapide demandée pour tout patient sous baclofène et les difficultés de dispensation rencontrées en officines représentent des situations à risque pour nos patients : syndrome de sevrage, ré-alcoolisations, compensation avec d’autres produits psychoactifs dont les benzodiazépines. »

Reconsidérer

On imagine sans mal la suite : la SFA demande à l’ANSM de « reconsidérer rapidement sa décision, en permettant notamment une gradation de la prescription du baclofène, jusqu’à 80 mg par jour pour tout médecin, et à doses plus élevées jusqu’à 300 mg lorsqu’un suivi rapproché est réalisé avec l’aide de spécialistes en addictologie ou de médecins spécifiquement formés à cette prescription d’exception, ce qui permettra aussi de traiter les consommations associées et les vulnérabilités psychiatriques et sociales. » Suivent des recommandations pratiques pour les urgences à venir.

Ce n’est certes pas une déclaration de guerre mais pourrait bientôt y ressembler. En toute hypothèse c’est placer la direction générale de l’ANSM devant ses responsabilités. Et, indirectement, alerter la ministre de la Santé. En plein été.

A demain

1 Le texte est signé des Prs Mickaël NAASSILA, président de la SFA, Maurice DEMATTEIS, vice-président et Romain MOIRAND, secrétaire général

Overdoses :  deux ans après le spray Nalscue® va enfin être mis sur le marché français

 

Novembre 2015 : l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé octroie une autorisation temporaire d’utilisation (ATU) pour la spécialité Nalscue®  (naloxone  0,9 mg/0,1 ml en spray nasal). Puis, rien.  On avait cru à une embellie dans la lutte contre les accidents majeurs dus aux grands opiacés. L’accès à ce spray était une demande formulée de très longue date par les praticiens des addictions sévères.

On allait pouvoir sauver, assez simplement, des vies avec Nalscue® (de la firme pharmaceutique spécialisée Indivior). Un médicament d’exception destiné « au traitement d’urgence des overdoses aux opioïdes, dans l’attente d’une prise en charge médicale, chez l’adulte et l’enfant ». Puis rien. Nouvel espoir en juillet 2016 1. Puis rien, ou presque.

Disponibilité

Nouvel espoir en décembre 2016. Puis le temps passa. Nous sommes le 31 juillet 2017. Et voici que l’ANSM octroie une autorisation de mise sur le marché (AMM). Une étape majeure. Enfin, presque : la mise en vigueur de l’AMM ne sera effective que dans (environ) trois mois environ. Pendant cette période de transition entre l’octroi de l’AMM et la mise en conformité de Nalscue® à son AMM, les conditions d’accès à Nalscue resteront celles de l’ATU de cohorte : les modalités d’inclusion des patients dans l’ATU, de prescription, de dispensation, d’approvisionnement et de prise en charge du traitement restent inchangées.

Dès que l’AMM sera effective, Nalscue® sera disponible sur prescription médicale non obligatoire. Et les CAARUD devraient alors enfin pouvoir dispenser ce médicament de la survie. C’était là une histoire à ajouter à toutes celles qui racontent ce que peut (ou ne pas) être une politique de réduction des risques et de santé publique.

A demain

1 « Ne pas mourir d’une overdose à domicile, c’est désormais possible » Slate.fr 29 juillet 2016

Réduction de la nicotine dans les cigarettes américaines ; boulevard pour les électroniques

Bonjour

« Coup de froid sur les marchés financiers » annoncent, en tremblant, Les Echos. La Food and Drug Administration américaine vient d’annoncer ce vendredi 28 juillet 1 vouloir réduire le pourcentage de nicotine dans les cigarettes et ce jusqu’à atteindre « un niveau non-addictif » (sic).

Cette décision est justifiée par des raisons de santé publique et économiques. Selon la FDA, le tabac est responsable, chaque année, de la mort prématurée de 480.000 Américains, engendre une chute de la productivité et coûte plusieurs centaines de milliards de dollars par chaque année en soins médicaux.

Attaque nicotinique

« Réduire les niveaux de nicotine fait partie de notre plan pour lutter contre une addiction qui menace les familles américaines, vient d’expliquer Scott Gottlieb, nouveau patron de la FDA. A moins que nous ne rectifiions le tir, 5,6 millions de jeunes mourront prématurément à cause de leur consommation de tabac. » Impact immédiat sur les marchés financiers : en quelques heures le titre de Altria Group (anciennement Philip Morris) perdait 10% à Wall Street, tandis que British American Tobacco cédait près de 7%.

Réduire le pourcentage de nicotine ? « C’est la première fois que les autorités fédérales tentent d’encourager les Américains à arrêter de fumer en s’attaquant directement à la substance addictive, explique l’AFP. Jusqu’à présent, les mesures anti-tabac consistaient en des mises en garde contre les dangers du tabagisme sur les paquets de cigarettes, des taxes sur le tabac et des campagnes de dissuasion visant surtout les jeunes.» Scott Gottlieb :

 « Comme la nicotine est au cœur de tout le problème et que la solution est une question d’addiction, une partie de la stratégie de la FDA doit se concentrer sur les niveaux d’addiction de la nicotine dans les cigarettes combustibles (…) Notre approche de la nicotine doit s’accompagner d’une base sérieuse de règles et standards pour les produits nouvellement régulés. Pour y arriver avec succès, toutes les étapes doivent être franchies en concertation et non de façon unilatérale 

 « Envisager un monde où les cigarettes ne créeront ou n’entretiendront plus l’addiction – et où les adultes qui ont encore besoin ou souhaitent de la nicotine pourront l’obtenir de façon alternative et moins nocive – c’est la pierre angulaire de nos efforts. »

Décourager le public

On peut le dire plus simplement, comme le fait l’AFP : « les mesures dévoilées vendredi 28 juillet font partie d’un plan plus étendu visant à décourager le public de fumer des cigarettes conventionnelles et ce en faveur de produits contenant de la nicotine, mais moins nocifs, comme les cigarettes électroniques ». La FDA a d’autre part  décidé de faire conduire des études permettant de situer le rôle que peut jouer la cigarette électronique pour faire réduire la nocivité de l’acte de fumer. Comment ne pas saluer l’initiative ?

 « Précisons, souligne le site des buralistes français, que les États-Unis connaissent, ces dernières années, une baisse de la prévalence tabagique à un niveau sans précédent, avec seulement 15 % des adultes qui fument. Sans paquet neutre. » Agnès Buzyn lit-elle ce site ?

A demain

1https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm568923.htm

 

Baclofène-80 mg : les doléances des patients au directeur de l’Agence du médicament

Bonjour

Ce fut un médicament, puis un médicament détourné, puis un livre à succès, puis des polémiques en cascades et autant d’atermoiements. Cela pourrait devenir une série. Avec, en toile de fond, les délices de l’alcool et les ravages de l’alcoolisme. Et une puissance publique comme incapable de prendre la mesure du phénomène. Ainsi peut-on résumer la saga du baclofène.

On connaît le dernier rebondissement en date : la décision unilatérale de la direction générale de l’Agence de sécurité du médicament (ANSM) de limiter à 80 mg la dose quotidienne de baclofène dans les indications de la maladie alcoolique. Incompréhension majeure et nouvelles polémiques. On connaît aussi la suite : la supplique de plusieurs spécialistes hospitalo-universitaires  à cette même direction générale. Aujourd’hui ce sont les patients qui prennent la parole – ou du moins l’une des associations (« Aubes ») qui les représente depuis longtemps ; entre la supplique et les doléances :

« Ainsi, tout ce que nous avons fait depuis 8 ans n’aura servi à rien et nous en sommes revenus à une situation pire qu’au départ. Car limiter officiellement à 80 mg par jour, un traitement qui n’est efficace, pour la majorité des patients, qu’à un dosage supérieur, c’est comme l’interdire. Une seule étude, parmi toutes celles qui font la preuve de son efficacité, étude contestée dans sa méthodologie par tous les spécialistes de la prescription de baclofène dans le cadre de l’alcoolodépendance, aura suffi pour faire chuter tout notre investissement infatigable depuis tant d’année auprès des malades alcooliques ? (…) Dangereux le traitement, dit-on ? Jusqu’à preuve du contraire il faudra qu’on nous démontre en quoi il est plus dangereux que la maladie. (…)

Dogme et volonté

« Les chiffres sont les mêmes depuis toujours. Avec le dogme intangible de l’abstinence volontaire. Comme si ce n’était qu’une question de volonté. 80 % à 90 % des alcooliques qui suivent un traitement « conventionnel » rechutent, c’est l’Inserm qui le dit. Ceux qui s’en sortent, c’est au prix d’une souffrance morale et physique inimaginable, de chaque instant. Cures, postcures, groupes de parole où on passe sa vie à parler de l’alcool qu’on ne boit plus et à battre sa coulpe pour ne pas replonger, voilà ce qui est bon pour l’alcoolique. Que les meilleurs gagnent et que les autres crèvent. Pour un alcoolique, s’abstenir est souvent aussi inimaginable qu’arrêter de respirer. C’est la raison pour laquelle beaucoup ne cherchent même pas à se soigner. C’est seulement depuis l’arrivée du baclofène qu’on en voit de plus en plus sortir du déni et entamer un processus de soin (…) Un traitement difficile à prescrire et à suivre, avec parfois des effets indésirables importants, mais qui, bien pris et supporté, permet de réduire ou supprimer le « craving », cet irrépressible besoin de boire, pour plus de 56 % des malades. »

La suite du texte de l’association Aubes ne surprendra pas celles et ceux qui connaissent le dossier et les allégations de conflits d’intérêts. « Nous n’accepterons pas ce qui s’apparente à de la non-assistance à personnes en danger. Faudra-t-il que ces patients en détresse aillent se fournir là où le baclofène est en vente libre, sur internet ou en Espagne ? Qu’ils recourent à nouveau à une automédication dangereuse, comme au tout début de l’aventure ? Qu’il y ait des accidents de sevrages, des rechutes avec plaintes de patients et de médecins, pour que l’ANSM revienne sur sa position disproportionnée ? »

Le directeur général de l’Ansm répondra-t-il à la supplique de ses confrères hospitalo-universitaires ? Aux doléances de ces malades de l’addiction alcoolique ? Gardera-t-il le silence ? Un silence que certains tiendront pour assez peu compatible avec ce que l’on appelait, encore hier, la démocratie sanitaire.

A demain

De l’usage du « stress social » dans l’étude des racines de l’addiction à la nicotine

Bonjour

Jusqu’à quelles extrémités faut-il aller chercher les racines biologiques de l’addiction tabagique ? Plutôt que de faire « baisser leur stress » (comme le pensent généralement les fumeurs) l’ingestion de nicotine augmenterait l’impact de celui-ci. C’est ce que semble démontrer, chez la souris, une étude qui vient d’être publiée dans Molecular Psychiatry : « Nicotinic receptors mediate stress-nicotine detrimental interplay via dopamine cells’ activity » ; une étude menée par des chercheurs du CNRS, laboratoire Neurosciences Paris-Seine et à l’Institut de pharmacologie moléculaire et cellulaire de Nice Sophia Antipolis.

C’est, pour tout dire, une démonstration assez sophistiquée dans laquelle on peine à tout englober. Ces chercheurs expliquent disposer de donnée montrant que bloquer les récepteurs nicotiniques des rongeurs s’opposent à la mise en place de la réponse au stress – ce qui indiquerait que ces récepteurs sont bel et bien impliqués dans les voies physiologiques du stress. Ces chercheurs montrent d’autre part que l’exposition à la nicotine augmenterait la sensibilité murine au stress.

« Nous avons utilisé un modèle de stress qui est le ‘’stress social’’, a expliqué au Quotidien du Médecin Philippe Faure, directeur de recherche au CNRS et co-auteur principal de l’étude avec Jacques Barik, maître de conférences à la faculté de Nice. Quand les souris sont placées avec un congénère dominant, une hiérarchie se met en place et la souris dominée est défaite. La répétition de ces défaites provoque, au bout d’environ dix jours, l’apparition de symptômes comportementaux de stress : les individus stressés évitent leurs congénères et montrent des signes d’anhédonie, caractérisés par le fait qu’ils sont moins attirés par l’eau sucrée. »

Anhédonistes

On rappellera ici que l’anhédonie est un symptôme qui caractérise l’incapacité d’un sujet à ressentir des émotions positives lors de situations considérées antérieurement comme plaisantes. Cette incapacité est fréquemment associée à un sentiment de désintérêt diffus. Ajoutons que ce néologisme a été proposé par Théodule Ribot en 1896 pour désigner l’insensibilité au plaisir. Traduit en anglais par anhedonia il a, dit-on, rencontré beaucoup de succès dans les pays anglo-saxons.

Exposez maintenant ces souris à un antagoniste pharmacologique des récepteurs nicotiniques alpha 7 : elles ne montrent plus ce type d’évitement social. On peut en conclure que l’expression des symptômes de stress nécessite les récepteurs nicotiniques. « Réciproquement, on observe que les symptômes de stress sont présents dès le premier jour de défaite si les animaux ont consommé de la nicotine, ou si on active ce récepteur alpha 7 : la nicotine potentialise donc les effets du stress, poursuit Philippe Faure au Quotidien. Il s’agit donc d’une boucle qui s’auto-entretient : on fume pour calmer les effets du stress, mais la nicotine aggrave au contraire ces effets… ce qui rend plus difficile encore l’arrêt du tabac. »

Et maintenant ? Les chercheurs expliquent devoir désormais confirmer chez l’homme ce qu’ils ont décrypté chez la souris. Trouveront-ils, sans mal, des volontaires ?

A demain

Baclofène chez les personnes malades de l’alcool ? Jusqu’à 80 mg quotidiens, sinon rien !

 

Bonjour

Ainsi donc rien n’y aura fait : les dirigeants de l’Agence nationale du médicament (ANSM) sont restés sourds aux appels et autres doléances de ces derniers jours. Ils viennent ainsi de prononcer ce qui était, entre les lignes, écrit : « Réduction de la dose maximale de baclofène à 80 mg par jour dans le cadre de la Recommandation Temporaire d’Utilisation (RTU) ».

Il s’agit ici, officiellement, de « sécuriser l’utilisation du baclofène chez les patients alcoolo-dépendants ». A compter d’hier (24 juillet 2017) la RTUde l’ANSM ne permet plus de prescrire du baclofène à des posologies supérieures à 80 mg/jour. Un courrier est adressé aux professionnels de santé afin de les informer de cette nouvelle mesure et des précautions particulières à prendre autour de cette prescription. Et le protocole actualisé de la RTU est disponible sur le site de l’ANSM.

On connaît l’origine de ce rétropédalage officiel accéléré : une étude épidémiologique conduite par la Cnamts, en collaboration avec l’ANSM et l’Inserm qui a montré (pour la période 2009–2015) que l’utilisation du baclofène est statistiquement associée à un risque accru, augmentant avec la dose, d’hospitalisation et de décès (accroissement par rapport aux traitements médicamenteux autorisés pour traiter la dépendance à l’alcool).

Réduire

Combien de personnes malades de l’alcool ont-elles aujourd’hui des prescriptions médicales de baclofène supérieures à 80 mg par jour ? Si elle le sait, l’ANSM ne le dit pas. Pour autant elle prévient :

« L’ANSM demande que les patients en cours de traitement qui recevraient des doses supérieures à 80 mg/jour soient revus par leur médecin afin d’initier une réduction progressive de la posologie par paliers (réduction de 10 ou 15 mg tous les 2 jours) pour éviter tout risque de syndrome de sevrage et qu’ils soient suivis de façon rapprochée, jusqu’à stabilisation de la posologie. »

Combien de médecins ne suivront-ils pas les nouvelles recommandations officielles de l’ANSM ? Pour l’heure cette dernière les prévient :

« L’ANSM renouvelle son appel à la prudence en cas de prescription de baclofène chez les patients présentant des troubles psychiatriques, en raison du risque d’aggravation d’une pathologie psychiatrique sous-jacente et/ou du potentiel risque suicidaire. Pour les patients épileptiques ou présentant des antécédents de crises comitiales, et pour lesquels un risque de diminution du seuil épileptogène est possible du fait de la prescription de baclofène, le traitement doit être instauré très progressivement et une surveillance étroite doit être effectuée tout au long de la prescription. »

 Pour le reste ? Rien.

A demain