Chirurgie du sein : le directeur de l’assurance maladie dénonce des inégalités de mortalité

Bonjour

5 juillet 2018. Nicolas Revel est l’invité matinal de RTL (Elisabeth Martichoux). Les auditeurs et les auditrices connaissent mal cet homme de 51 ans, fils de Jean-François Revel et de la journaliste Claude Sarraute, et frère du moine Matthieu Ricard. Ancien porte-parole, puis directeur de cabinet de Bertrand Delanoë  maire de Paris, pui promu conseiller maître à la Cour des comptes avant d’être nommé par François Hollande secrétaire général adjoint de la présidence de la République, en tandem avec Emmanuel Macron.

Depuis novembre 2014 il est, poste important, directeur général de la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés (Cnam). Que vient-il nous dire, si tôt, sur RTL (on peut l’entendre ici) ? Que le célèbre « trou » est comblé, que les caisses sont (presque) à l’équilibre et que nous pouvons recommencer à démenser pour notre santé ? Pas vraiment : il nous faudra faire deux milliards d’euro d’économies l’année prochaine.

« Nous avons besoin de faire des économies parce que notre système de santé ne pourrait pas augmenter de 4% – de 8 milliards –  par an, affirme Nicolas Revel. Ce que nous cherchons à faire chaque année, par les fameuses économies, c’est de faire en sorte que notre système de santé progresse d’à peu près 4 milliards de plus.

« La sécurité sociale rembourse à peu près 200 milliards d’euros chaque année. Cela nous situe dans une moyenne haute avec nos voisins européens, et je crois que nous avons un système qui est globalement efficace (…) même si je pense qu’il a encore des marges d’efficacité devant lui. »

Accusation inattendue

Mais Nicolas Revel, sur RTL, a un autre message à faire passer , nettement plus inattendu : la mise en cause de système actuel de chirurgie du sein (50 000 femmes concernées chaque année dans 570 services).  Un rapport de la Cnam vient de mettre en lumière le fait que  les femmes opérées d’un cancer du sein dans un établissement à faible activité ont un surrisque de mortalité de 82 % par rapport à un établissement où plus de 150 interventions sont réalisées chaque année. Et, selon Nicolas Revel beaucoup trop d’hôpitaux ou de cliniques sont aujourd’hui en dessous du seuil réglementaire de « 30 cancers opérés par an ». Le sujet avait, la veille, été traité  dans La Croix (Pierre Bienvault).

Depuis 2009, un établissement hospitalier ne peut pratiquer une chirurgie cancérologique qu’à la condition de faire un minimum d’interventions chaque année. « Avant la fixation de ces seuils, de très nombreux établissements opéraient des cancers du sein tout en ayant une faible activité, résume La Croix. Ainsi, 500 hôpitaux ou cliniques réalisaient moins de 24 interventions dans l’année. Soit deux cancers du sein opérés par mois. La mise en place du seuil, en 2009, a permis de clarifier l’offre. Mais il reste du chemin à faire. Ainsi, en 2014, 159 établissements ont encore opéré des cancers du sein tout en étant en dessous du seuil de trente interventions annuelles. »

Or cette faible activité ne serait pas sans avoir une influence sur la mortalité. En 2012, le taux de mortalité des patientes, dans l’année ayant suivi l’intervention chirurgicale, était deux fois plus élevé dans les établissements en dessous du seuil par rapport aux établissements opérant plus de cent cancers du sein dans l’année.

Ce seuil d’activité devrait être relevé estime le Pr Marc Espié, responsable du centre des maladies du sein de l’hôpital Saint-Louis à Paris. « Il faudrait passer à 50 interventions au minimum par an », dit-il dans La Croix. Mais pour Nicolas Revel il faut aller plus loin et fixer un seuil minimal de 150 interventions annuelles, comme en Allemagne, en Italie et en Espagne. Dans ce cas, 338 établissements français ne pourraient plus pratiquer cette activité.

A demain

 

Cigarette électronique : vers un procès des politiques pour défaut de réduction des risques  

Bonjour

Il faut, pour mesurer l’ampleur des contradictions politiques et sanitaires, lire l’éditorial publié dans le dernier Bulletin Épidémiologique Hebdomadaire. Intitulé « Mesurer les parts de cancers évitables pour mieux guider la lutte et la prévention » il est signé de Christopher P. Wild, directeur du Centre international de recherche sur le cancer (OMS), Norbert Ifrah, président de l’Institut national du cancer et François Bourdillon, directeur général de Santé publique France.

Ces trois responsables de haut niveau présentent ici les résultats d’un vaste travail de plus de quatre-vingts experts travaillant dans les principales institutions de recherche ou de santé publique françaises. C’est, depuis quelques jours, un travail repris à l’envi (mais sans commentaires) par les médias généralistes. Un travail qui conclut qu’en France quatre cancers sur dix environ étaient, en 2015, attribuables aux « facteurs de risque liés au mode de vie et à l’environnement ». En d’autres termes « 142 000 cancers auraient pu être évités, par des actions de prévention primaire, sur les 346 000 nouveaux cas diagnostiqués chez les adultes ». Un travail, aussi, qui inclut de nouveaux facteurs de risque comme l’alimentation (consommation de viandes rouges et de charcuteries, par exemple) et des expositions professionnelles plus nombreuses (trichloréthylène et gaz d’échappement diesel, par exemple).

Corollaire : une part importante des cancers est donc potentiellement évitable par une suppression ou une réduction  de l’exposition à ces facteurs de risque. « Mesurer cette part évitable permet de cibler des priorités d’action pour la prévention du cancer » expliquent doctement les trois auteurs. Ces derniers se gardent bien, toutefois, de faire ici la part entre l’action préventive politique volontariste et la responsabilité personnelle du citoyen informé de ces données.

Et cætera desunt 

Prenons, ici, l’exemple du tabac. Tabac légalement commercialisé et qui constitue le principal facteur de risque dans une France où sa consommation est parmi la plus importante d’Europe. « Les résultats soulignent à nouveau le poids de la consommation de tabac en France, cause de 20% des cancers en 2015, écrivent les trois auteurs. Aussi, la stratégie de réduction du tabagisme doit-elle être maintenue et renforcée dans les futurs plans de santé publique, ce qui est le cas avec la récente annonce de la ministre de la Santé d’un nouveau plan national de lutte contre le tabac. Le million de fumeurs quotidiens de moins entre 2016 et 2017 [chiffre contesté] est un premier signe très encourageant, de même que les augmentations programmées du prix du tabac (passage à 10 € le paquet en 2020), l’amélioration du remboursement de substituts nicotiniques, etc. »

On appréciera cet « et cætera » locution adverbiale issu du latin médiéval « et cætera desunt » utilisée pour montrer qu’une liste n’est pas exhaustive. Les trois auteurs confirment, ici, que le pouvoir exécutif français n’a toujours pas intégré la cigarette électronique parmi les outils de lutte contre le fléau du tabagisme.

« La communication des résultats de l’étude du BEH auprès du public constitue un autre point crucial, comme le montrent les résultats alarmants des Baromètres cancer sur la perception des facteurs de risque de cancer dans la population en France » écrivent encore MM Wild, Ifrah et Bourdillon. Ils révèlent qu’une étude à paraître « montrera que la part de certaines fausses croyances sur les causes de cancer a encore augmenté par rapport aux enquêtes précédentes ». « Ainsi, trop de personnes enquêtées se représentent que boire des sodas ou consommer des hamburgers serait aussi mauvais pour la santé que boire de l’alcool, ou que la pollution atmosphérique causerait davantage de cancers que l’alcool » expliquent-ils.

A qui la faute ? Et qui peut, d’ores et déjà, être tenu pour responsable de ne pas encore avoir, en France, accordé à la cigarette électronique la place qui doit être la sienne dans une politique de réduction des risques contre une consommation responsable d’un cancer sur cinq ?

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Ce matin, à la Civette : « Et bien moi j’ai tout arrêté pendant les chimios. Stop. Net »

Bonjour

A la Civette, ce matin. Portes grandes ouvertes. Radio en boucle sur les bombardements français de la nuit en Syrie. Commentaires de comptoir. Café noisette. Une bière. Soleil d’avril. Merle chanteur.

« Salut Gérard, deux cartouches, Marlboro

– Bonjour … Ah, pas de chance, y’en a plus

– Ah… ça va être plus cher. Bon, ben dix paquets alors… Au fait, ça va vous, aujourd’hui ?

– Bof… On fait aller

– Vous ne fumez plus, alors ?

– Non…Stop… Arrêté net…Oh j’en reprends bien une de temps en temps. Mais c’est plus ça. Ecrasée vite fait.

–  Et bien moi c’était pareil… J’ai tout arrêté pendant les chimios. Tout. Stop. Net. Car j’ai eu deux chimios, vous savez… Puis j’ai repris … petit à petit. Mais aujourd’hui je dépasse plus le paquet. Et c’était idem quand j’ai allaité…. Deux fois…. Plus une cigarette… stop… net…Comme quoi ils ont beau dire, hein, tout ça, c’est quand même bien dans la tête. »

A demain

Glyphosate :  OK pour cinq ans sur le Vieux Continent – une claque pour le gouvernement

 

Bonjour

« Les plus accommodants, ce sont les plus habiles : on hasarde de perdre à vouloir trop gagner ».

C’est fait. En dépit d’une campagne médiatique sans vrai précédent la Commission européenne vient d’autoriser l’utilisation du glyphosate jusqu’en 2022 – soit jusqu’à la fin du quinquennat Macron. Après deux ans de négociations, les Etats membres de l’UE, réunis au sein d’un comité d’appel, ont voté lundi 27 novembre en faveur d’une nouvelle autorisation pour cinq ans du glyphosate, l’herbicide le plus utilisé/controversé au monde via le Roundup, du groupe Monsanto.

Dix-huit pays ont voté en faveur de la proposition de l’exécutif européen, neuf s’y sont opposés et un pays s’est abstenu, permettant d’atteindre la majorité qualifiée requise, contrairement à un premier vote, le 9 novembre. Le gouvernement français, finalement favorable à un renouvellement de trois ans, a voté contre la proposition de la Commission européenne. En revanche l’Allemagne aurait in fine voté pour, alors qu’elle s’était abstenue lors du dernier vote – et que tout laissait à penser qu’elle s’abstiendrait à nouveau aujourd’hui.

Perfide Allemagne

Comment la diplomatie française n’a-t-elle pas prévu un tel retournement ? Où l’on revoit déjà apparaître, de ce côté-ci du Rhin, l’ombre des anticorps anti-allemands.

 « Le vote d’aujourd’hui montre que quand nous voulons, nous pouvons partager et accepter notre responsabilité collective dans la prise de décision », a réagi le commissaire européen à la santé, Vytenis Andriukaitis, cité dans un communiqué. Qui comprend quoi à de tels propos ?

L’herbicide controversé a été classé en 2015 « cancérogène probable » pour l’homme par le Centre international de recherche sur le cancer, agence de l’Organisation mondiale de la santé. Un classement finalement médiatiquement inopérant.

« Un jour sur ses deux pieds, allait je ne sais où, le Héron au long bec emmanché d’un long cou. »

A demain

L’intolérable affaire du carfilzomib, médicament refusé aux malades atteints de myélome multiple

Bonjour

Un communiqué de presse comme une bouteille à la mer, comme une accusation politique, comme un procès éthique : les membres de l’Association Française des Malades du Myélome Multiple (AF3M) « se mobilisent pour réclamer leur droit à vivre alors que les difficultés d’accès aux traitements innovants pèsent sur les chances de survie des malades ».

Cancer de la moelle osseuse, le myélome multiple (maladie de Kahler) est une affection peu connue du grand public. Elle touche chaque année près de 5 000 nouvelles personnes et on estime que 30 000 personnes sont aujourd’hui affectées en France.

« Parmi ces patients, certains pourraient voir leur vie prolongée dans de bonnes conditions grâce à de nouveaux traitements, innovants et efficaces, expliquent les responsables de l’association. Pourtant ces médicaments ne leur sont pas accessibles, en raison d’incompréhensibles et inquiétantes lenteurs administratives. »

Service médical rendu important

Le dossier le plus emblématique est celui du carfilzomib, un médicament autorisé depuis 2012 par la Food and Drug Administration américaine et commercialisé sous le nom de Kyprolis®

Le carfilzomib est un médicament qui a reçu son AMM pour être prescrit en association avec deux autres médicaments, le lénalidomide et la dexaméthasone dans le traitement du myélome multiple chez les adultes ayant reçu au moins un traitement antérieur. Le 25 mai 2016, le « Comité de transparence » de la Haute Autorité de Santé a classé ce médicament comme assurant un « service médical rendu important » et une « amélioration du service rendu » de niveau IV (mineur) – voir ici le document de la Haute Autorité de Santé.

« A ce titre, le carfilzomib remplit toutes les conditions pour être inscrit sur la liste dite ‘’en sus’’, permettant un remboursement aux hôpitaux par l’assurance maladie, soulignent les responsables de l’AF3M. Il est disponible et pris en charge dans plusieurs pays européens dont la Belgique, l’Espagne, l’Italie et l’Allemagne. Pourtant, alors que le ministère de la Santé aurait dû procéder à cette inscription de manière quasiment automatique avant le début de l’année, les discussions sont toujours en cours. »

Ils ajoutent, pudiquement, que ce retard est d’autant plus déplorable que les données présentées par le laboratoire Amgen dans les études Aspire et Endeavor ont montré une amélioration de la survie globale moyenne de 8 mois pour les patients traités par carfilzomib. « Cela signifie que depuis près d’un an, des patients actuellement privés de ce traitement auraient pu voir leur vie prolongée » ajoutent-ils.

Réponses laconiques

Que dire de plus ? Qu’il s’agit d’une affaire financière ? Que le prix demandé par la firme Amgen est trop important ? Que, devant cette situation pour elle intolérable, l’AF3M a rédigé en mars 2017 une lettre ouverte à l’adresse de Marisol Touraine, alors ministre de la Santé (« Myélome : Autoriser des médicaments est une question de survie pour les patients ») ? Qu’à la suite des élections présidentielles, l’association a adressé plusieurs courriers à Madame Agnès Buzyn, ministre des Solidarités et de la Santé – sans plus de succès ?

Qu’au cours de l’été, les adhérents de l’AF3M ont sensibilisé par le biais de courriers et de rendezvous de nombreux députés qui ont directement saisi de leurs inquiétudes Mme Byzyn, spécialiste de cancérologie hématologique, en posant une trentaine de questions écrites ? Qu’un rendez-vous auprès de Mme Buzyn a de nouveau été sollicité en urgence en amont de la Journée d’information nationale sur le myélome multiple, organisée par l’AF3M, qui a eu lieu le 14 octobre dans vingt- cinq villes en France ?

« Résultat de ces actions : rien. Aucune rencontre, aucun relais de nos revendications, aucune avancée, si ce n’est une réponse laconique du ministère de la Santé aux questions écrites signalant que le processus est en cours, sans nulle précision d’une échéance d’aboutissement. Du côté de nos dirigeants, personne ne semble s’émouvoir du fait qu’en refusant aux malades l’accès à ces nouveaux médicaments, les autorités cautionnent de fait une perte de chances pour des patients qui pourtant pourraient être traités »

« Au total, la population cible incidente de Kyprolis® serait de l’ordre de 2 350 à 2 500 patients » estimaient, en mai 2016, les membres du Comité de transparence de la Haute Autorité de Santé. Un communiqué de presse comme une bouteille à la mer.

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Vaccin contre le cancer du col de l’utérus : lourdes ambiguïtés de la Haute Autorité de Santé

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Sous le langage officiel, parfois, quelques éclairs. C’est un communiqué symptomatique. Il est signé de la Haute Autorité de Santé (HAS) : « Cancer du col de l’utérus : une meilleure couverture vaccinale et un dépistage renforcé restent la priorité ».

Le contexte. Chaque année en France, on diagnostique environ 3 000 nouveaux cas de cancer du col de l’utérus, 500 cancers de la vulve, 300 cancers du vagin et 1 100 cancers de l’anus – et dans le même temps plus de 1 000 décès prématurés. Le cancer du col de l’utérus est l’un des seuls cancers dont le taux de survie à 5 ans est en diminution. Dans presque tous les cas nous sommes là face à la conséquence d’une infection persistante causée par un ou plusieurs papillomavirus humains (HPV), agents pathogènes sexuellement transmissibles.

La nouveauté. Il existe aujourd’hui en France deux vaccins (disponibles et remboursés) contre les infections dues aux HPV : le Cervarix (GSK) et le Gardasil (MSD). Arrive un troisième : le vaccin Gardasil 9. Il est présenté comme protégeant contre cinq génotypes supplémentaires – par rapport au Gardasil précédent. Et, nouveauté, il vient d’être évalué par la HAS. Cette dernière « reconnaît son efficacité importante et sa bonne tolérance, proche de celle de Gardasil ». Elle le « propose donc au remboursement en lui attribuant un service médical rendu’’ important ‘’ ».

L’incohérence. Mais dans son évaluation du « progrès » représenté par Gardasil 9, la HAS constate que les génotypes 16 et 18, responsables des cancers du col de l’utérus les plus graves et les plus nombreux, sont déjà couverts par le Gardasil précédent. « En conséquence, Gardasil 9 n’aura qu’un impact supplémentaire faible en vie réelle » dit la HAS – qui lui attribue de ce fait  une amélioration de  service médical rendu V (traduction : amélioration « inexistante » – « absence de progrès thérapeutique »).

Pourquoi, dès lors, proposer au remboursement par la collectivité une totale absence de service médical ? Et ce d’autant  que la HAS préconise dans le même temps « que la dépense publique soit prioritairement consacrée à renforcer la couverture vaccinale et le recours au dépistage ». De quoi (et de qui) parle-t-on ?

La question sans réponse : En France la stratégie de prévention des cancers liés aux HPV repose notamment « sur la vaccination chez les filles de 11 à 14 ans avec un rattrapage jusqu’à 19 ans révolus ». «  A ce jour, en France, la prévention des infections à HPV est insuffisante, souligne la HAS. Le taux de couverture vaccinale est l’un d’un des plus bas en Europe : moins de 20% de la population cible est vaccinée alors que le Plan Cancer 2014-2019 fixe un objectif de 60%. »

A qui la faute ?  A quand le procès ? Pourquoi ne pas rendre, lui aussi, ce vaccins obligatoire ? Ici, la HAS se tait.

A demain

 

 

« Tuer le cancer pour 486 euros » : quand une découverte n’est pas suivie de faux espoirs

Bonjour

Contre-exemple édifiant. C’est une information à situer dans le contexte de l’étrange affaire française du test ISET « de dépistage du cancer » commercialisé 486 euros 1. Un groupe de chercheurs californien vient d’annoncer avoir mis au point un test qui pourrait permettre de fournir des éléments originaux quant au potentiel de progression d’un processus cancéreux. Ce travail vient d’être évoqué par la BBC : « Cell ‘stickiness’ could indicate cancer spread » qui reprend une publication du Biophysical Journal : « Metastatic State of Cancer Cells May Be Indicated by Adhesion Strength ».

Ce travail est signé d’un groupe de chercheurs dirigés par Adam J. Engler, (Department of Bioengineering, University of California, San Diego, La Jolla, Californie). Le test mis au point se fonde sur les caractéristiques spécifiques d’adhésivité qui signeraient le caractère cancéreux de certaines cellules potentiellement métastatiques. Il y a là, expliquent-ils, une piste qui pourrait un jour aider à identifier les patients atteints de lésions cancéreuses qui justifieraient un traitement agressif à un stade précoce. Pour autant ils avertissent que leurs travaux sont à un stade très précoce et que, si l’espérance est bien là, on est encore loin d’une possible commercialisation.

« Il n’existe aujourd’hui aucun marqueur biologique commun qui indique qu’une tumeur est plus susceptible qu’une autre de se propager. Mais, notre dispositif montre qu’il peut exister un marqueur physique prédictif de la probabilité de propagation de la lésion, explique Adam J. Engler. Les patients doivent comprendre qu’il faudra encore plusieurs années avant que nos résultats atteignent le stade des premiers essais cliniques. »

A demain

1 « ‘’Tuer le cancer’’ pour 486 euros : sur France Inter, l’affaire du Pr Paterlini-Bréchot » Journalisme et santé publique, 19 janvier 2017

« Peut-on « tuer le cancer pour 486 euros » ? Interrogé l’INCA ne répond pas. Pourquoi ? » Journalisme et santé publique, 5 février 2017

« ‘’Tuer le cancer pour 486 euros’’ ? Le bon sens médical selon Patrizia Paterlini-Bréchot » Journalisme et santé publique, 18  février 2017

« ’Tuer le cancer pour 486 euros ‘’ : l’Académie de médecine se saisira-t-elle de l’affaire ? » Journalisme et santé publique, 18  février 2017

«  ‘’Tuer le cancer® pour 486 euros’’ : la surprise, le malaise et les questions d’un oncologue » Journalisme et santé publique, 19  février 2017