Le Monde du 5 décembre 1967: « La greffe d’un cœur constitue un grand succès technique »

Bonjour

C’était il y a un demi-siècle. A Paris les rotatives du sous-sol allaient bientôt, peu après midi, faire trembler l’auguste immeuble du 5-7 de la rue des Italiens. Avec une encre à peine sèche on lirait alors un titre teinté d’une prudente espérance : « La greffe d’un cœur constitue un grand succès technique ». Et sous le titre, ceci, en provenance d’un pays où sévirait encore longtemps l’apartheid :  :

« L’état de M. Washkansky, Sud-Africain d’origine lituanienne, âgé de cinquante-cinq ans, et sur lequel a été pratiquée une greffe de cœur dans la nuit de samedi à dimanche, dans un hôpital du Cap, est toujours satisfaisant. Il vit en respiration assistée, par le jeu d’une canule introduite dans la trachée, et subit un traitement  » immunodépresseur « , visant à amoindrir les défenses organiques devant les greffes étrangères. Il est soumis également à des médications anticoagulantes, dans le but d’éviter la formation de caillots (embolies).

 « Il est évidemment impossible de se prononcer, comme l’ont souligné les cardiologues responsables de l’hôpital Groote-Shurr, du Cap, où a été accomplie cette greffe, avant que la première période difficile des deux premières semaines ait été franchie. Il est d’ailleurs tout aussi difficile de se prononcer pour l’avenir, car cette greffe d’organe pose, comme toutes les autres, le problème biologique non encore totalement résolu des réactions de défense, de rejet, par lequel l’organisme humain tente de détruire les substances, tissus ou organes étrangers qu’on lui a imposés.

Jeune Noir de dix ans

 « Sur le plan technique, l’intervention avait été décidée, semble-t-il, il y a déjà un mois. Une équipe de trente chirurgiens, anesthésistes, médecins, techniciens et infirmiers étaient, depuis cette époque, mobilisés vingt-quatre heures sur vingt-quatre dans l’attente de l’intervention, qui exigeait la possibilité du prélèvement immédiat d’un cœur sain chez un malade décédé. Elle avait été envisagée il y a six jours, mais le délai écoulé entre la mort du  » donneur  » et la possibilité de prélèvement de son cœur s’était avéré trop long.

 « Dans la nuit de samedi, une jeune femme de vingt-cinq ans fut admise à l’hôpital de Groote-Shurr dans un état désespéré, à la suite d’un accident de la route. Elle fut immédiatement placée dans un appareil cœur-poumon artificiel et, dès que son décès fut constaté, et l’accord des parents obtenu, refroidie à 28 degrés. Le cœur et les deux reins furent ensuite retirés, toujours sous refroidissement accentué, cependant qu’une équipe chirurgicale dirigée par le professeur Christian Barnard et le professeur Schrire procédait à l’ablation du cœur malade de M. Washkansky. Cette même équipe devait greffer le cœur ainsi prélevé, apparemment sans aucune difficulté technique, au cours d’une intervention qui dura cinq heures. Dans le même temps, les reins de la jeune fille étaient transplantés, à l’hôpital Karl-Bremmer, sur un jeune Noir de dix ans qui se mourait d’urémie progressive.

 « Il semble que M. Washkansky ait fait, il y a sept ans, un infarctus du myocarde. Une seconde alerte devait conduire quelques années plus tard à une hospitalisation prolongée. Enfin, il y a trois mois, l’homme d’affaires d’origine lituanienne était hospitalisé à nouveau pour un troisième infarctus, qui devait le laisser dans un état d’insuffisance cardiaque définitive. Il semble que depuis un mois le patient ne vivait plus que grâce à une assistance mécanique permanente et son cœur, aurait déclaré le professeur Barnard, présentait un état de dégénérescence fibreuse accentuée. C’est dans ces conditions, et devant la quasi-certitude d’une issue fatale à brève échéance, que la greffe a été proposée au malade. »

 « M. Washkansky est mort au Cap » titrait Le Monde du 22 décembre 1967. Et l’on pouvait y lire, sous la plume du Dr Claudine Escoffier Lambiotte :

«  (…) Mais le problème de conscience tenant à l’indication chirurgicale elle-même, au poids de la vie que l’on retire ou que l’on donne, aux risques encourus, au succès ou à l’échec restera pour sa part entier, et l’on peut penser qu’il gardera dans l’avenir l’importance majeure qu’il devrait occuper aujourd’hui dans la réflexion médicale. Il ne serait pas souhaitable cependant qu’il pèse sur les décisions à prendre dans le sens d’un conservatisme étriqué. Ce serait alors, comme l’a souligné souvent le professeur Hamburger,  » à désespérer de l’aventure humaine « . »

Combien sont-ils, durant ce demi-siècle, a avoir désespéré de cette aventure ?

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Comment ausculter l’état de conscience en écoutant battre les cœurs des comateux 

 

Bonjour

C’est, à sa façon, une révolution : établir, simplement, si un patient est conscient lorsque ce dernier est incapable de communiquer. Publiée dans Annals of neurology  ( « Brain–heart interactions reveal consciousness in noncommunicating patients ») une étude établit que la modification des battements cardiaques en réponse à une stimulation sonore constitue un bon indicateur de l’état de conscience. Ce travail é été mené par un groupe de chercheurs dirigés par le Pr Jacobo Sitt (Inserm, Institut du cerveau et de la moelle épinière, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris)

Le test consiste à faire écouter des séquences sonores initialement répétitives puis présentant, de manière rare et aléatoire, des variations. Lors de ces perturbations, les chercheurs déterminent si le rythme des battements cardiaques s’en trouve modifié,  traduisant une prise de conscience des bruits environnants.

Nouvelles perspectives

Les chercheurs ont étudié les données de 127 patients (soit en « état végétatif » soit en état de « conscience minimale ») admis à la Pitié-Salpêtrière entre février 2008 et avril 2015 pour une évaluation de l’état de la conscience. Et ils ont  constaté que les cycles cardiaques étaient effectivement modulés par la stimulation auditive – et ce uniquement chez les patients conscients ou minimalement conscients. Ils ont également démontré que ces résultats étaient complémentaires des résultats obtenus en EEG. La combinaison de ces deux tests (« test cardiaque » et EEG) améliore nettement les performances de prédictions de l’état de conscience d’un patient.

« Ces résultats ouvrent de nouvelles perspectives sur une approche globale pour évaluer l’état de conscience des patients » estiment les auteurs. Ils souhaitent étendre le cadre à d’autres signaux physiologiques modulés par des processus conscients (comme la respiration ou la dilatation des pupilles) pour mettre au point un outil complet d’évaluation de l’état de conscience au lit du patient – sans avoir obligatoirement recours aux examens sophistiqués de l’IRM fonctionnelle ou du PET scan.

On estime entre 1.500 et 1.700 personnes le nombre des personnes qui, en France, sont dans une forme ou une autre de « coma profond ».

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Un cœur artificiel a été implanté au Kazakhstan. On ne saura ni quand, ni comment

Bonjour

Début octobre la société française Carmat quittait l’Hexagone pour le lointain Kazakhstan. Les séquelles d’une brouille technico-éthique récurrente avec les autorités de tutelle et quelques médias. La volonté, aussi, d’avancer au plus vite et d’engranger.

Aujourd’hui quelques lignes d’un communiqué de presse. Carmat y annonce que « la première implantation internationale de son cœur artificiel bioprothétique a été effectuée au National Research Center for Cardiac Surgery (Astana, Kazakhstan) ». Cette expérience s’est faite « dans le respect du protocole » approuvé par l’Agence Nationale française de Sécurité du Médicament et des Produits de Santé (ANSM) et « conformément aux autorisations locales ». Cette implantation réalisée par l’équipe du Dr. Yuriy Pya, chirurgien cardiaque et directeur général du centre, « s’est déroulée de manière satisfaisante ».

L’objectif de l’étude (qui devrait inclure au total une vingtaine de patients souffrant d’insuffisance cardiaque biventriculaire avancée) est « d’évaluer la sécurité et les performances du système ». Les résultats de l’étude « seront intégrés dans le module clinique du dossier de marquage CE ». Et Carmat « ne communiquera pas individuellement sur les implantations des patients, conformément aux bonnes pratiques cliniques » (sic). En revanche, Carmat « communiquera durant l’étude sur l’ouverture de nouveaux centres et sur l’avancement général du recrutement ».

Avec son cœur artificiel, Carmat compte apporter, dit-on,  au moins cinq ans d’espérance de vie à des malades considérés jusqu’alors comme étant en phase terminale.
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Réparer les vivants : pourquoi le cœur artificiel français s’exile-t-il au Kazakhstan ?

Bonjour

Attention, langage de communicant : « Paris, le 5 octobre 2017 – CARMAT concepteur et développeur du projet de cœur artificiel total le plus avancé au monde, visant à offrir une alternative thérapeutique aux malades souffrant d’insuffisance cardiaque biventriculaire terminale, annonce aujourd’hui avoir obtenu l’autorisation d’effectuer, dans le respect du protocole de l’étude PIVOT approuvé par l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des Produits de Santé (ANSM), les implantations de son cœur artificiel total chez l’homme au National Research Center for Cardiac Surgery (Astana, Kazakhstan). »

Le « National Research Center for Cardiac Surgery » d’Astana ? « Un site de référence mondiale en cardiologie et un centre leader dans la conduite d’études cliniques de dispositifs cardiaques destinés au marché européen, avec plus de 8 000 interventions par an dont 31 dispositifs cardiaques implantés et 15 greffes de cœur réalisées en 2016 ».

Les implantations des prothèses cardiaques CARMAT ? « Elles seront effectuées par les équipes du Dr. Yuryi Pya, Directeur général du National Research Center for Cardiac Surgery et chirurgien reconnu internationalement dans l’implantation de dispositifs cardiaques ». Et le site est « actuellement en phase de recrutement et de screening de CT scans (scanners du thorax) pour identifier les patients éligibles aux implantations ».

Débrider l’innovation médicale

« Nous avons reçu l’autorisation du ministère de la santé du Kazakhstan et sommes impatients de débuter les implantations dans le cadre de cette étude clé pour l’avenir de cette innovation de rupture » a déclaré le Dr. Yuryi Pya.

Comment comprendre ? Après la mort, il y a un an du cinquième greffé en France les relations étaient devenues très tendues avec l’Agence nationale de sécurité du médicaments, autorité de tutelle. Le groupe CARMAT avait notamment évoqué des procédures trop « lourdes » qui « brideraient l’innovation médicale ».  « Les demandes de documents sont trop importantes par rapport au problème identifié. Si l’attente des autorités est le risque zéro, beaucoup vont être déçus, en premier lieu les patients qui attendent d’être implantés » avait déclaré son directeur général.

Faudrait-il en conclure que les procédures seront plus légères et que l’on demandera moins de documents à Astana, capitale de la République du Kazakhstan ?

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Autoriser les manipulations génétiques de l’embryon humain à des fins thérapeutiques ?

Bonjour

Publiée dans Nature (« Correction of a pathogenic gene mutation in human embryos ») la nouvelle fait un grand bruit médiatique et soulève mille et une questions : « Gene-editing experiment pushes scientific and ethical boundaries ».

Une nouvelle fois il s’agit ici de la technique dite « Crispr-Cas9 » qui, pour résumer, permet de modifier pratiquement à volonté tel ou tel élément d’un génome. Et il s’agit de l’usage fait de cette technique sur des embryons humains – des embryons qui, cette fois, ont été conçus à cette seule fin. Dirigés par Shoukhrat Mitalipov (Center for Embryonic Cell and Gene Therapy, Oregon Health & Science University, Portland) des chercheurs chinois coréens et américains sont parvenus à corriger au stade embryonnaire l’anomalie génétique responsable d’une maladie cardiaque (cardiomyopathie hypertrophique due à une mutation du gène MYBPC3).

 Possibilités réalistes

Cette équipe a créé, par fécondation in vitro, 77 embryons à partir du sperme d’un homme porteur de la mutation du gène MYBPC3. Parmi eux 19 n’ont pas été manipulés (embryons « témoins ») et parmi les 58 autres la mutation génétique a pu, via Crispr-Cas9, le plus souvent être corrigée lorsqu’elle était présente.  Les chercheurs expliquent ne pas avoir laissé se développer les embryons plus de trois jours.

Ce n’est certes pas la toute première fois que cette approche technique est utilisée sur des embryons humains. Pour autant cette publication marque une nouvelle étape dans la réédition de génomes au stade embryonnaire et donc de modifications génétiques transmissibles – un seuil généralement considéré à l’échelon international comme ne devant pas être franchi pour des raisons éthiques.  Tel commence à ne plus être le cas.

« Fin 2015, un groupe international de scientifiques, réunis par l’Académie américaine des sciences (NAS), s’était prononcé pour une suspension de ce type d’essais, arguant qu’il fallait résoudre les problèmes de sûreté et d’efficacité avant de poursuivre plus avant, rappelle Le Figaro. Mais en mars 2017, la NAS avec l’Académie américaine de médecine estimait que des progrès significatifs avaient été réalisés, ‘’ouvrant des possibilités réalistes qui méritaient de sérieuses considérations’’ ».

Convention d’Oviedo

Une nouvelle fois c’est l’argument thérapeutique qui est mis en avant, les auteurs soulignant qu’il existe environ dix mille maladies dues, comme la cardiomyopathie hypertrophique, à la mutation d’un seul gène. « Notre but est de guérir des maladies graves » expliquent-ils. Ils ajoutent que la correction génétique ainsi apportée récupérerait des embryons mutants, augmenterait le nombre d’embryons disponibles pour une implantation et, au bout du compte, améliorerait le taux de grossesse ». Certains estiment d’ores et déjà que cette méthode pourrait être appliquée à d’autres mutations génétiques, comme celles concernant les gènes BRCA1 et BRCA2 dont on sait qu’elles peuvent prédisposer aux cancers du sein et de l’ovaire.

C’est toutefois oublier la pratique du diagnostic préimplantatoire qui permet, après fécondation in vitro, de dépister les embryons indemnes d’une mutation délétère avant de les implanter. C’est aussi oublier les interdits éthiques – comme la convention d’Oviedo pour la protection des droits de l’Homme et de la dignité de l’être humain – qui n’autorise les interventions sur le génome humain « qu’à des fins préventives, diagnostiques et thérapeutiques et seulement si elles n’entraînent pas de modification dans le génome de la descendance ».

Cette convention, dont on célèbrera cette année le vingtième anniversaire en France, est le « seul instrument juridique contraignant international pour la protection des droits de l’Homme dans le domaine biomédical ». C’est aussi, il est vrai un instrument totalement ignoré par de nombreux pays. A commencer par la Chine et les Etats-Unis.

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Jupiter, mystère des fibrillations auriculaires et réforme du Code du travail

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C’est une étude rêvée pour la CGT. Mandée de Finlande, elle est parfaitement résumée par Medscape France (Vincent Bargoin). Et le hasard veut qu’elle coïncide, en France, avec les travaux libéraux sur la clef de voûte du dispositif Macron-Philippe II : la réforme du code du travail.

Pour faire court : celles et ceux dont le temps de travail atteint (ou dépasse) 55 heures par semaine, présentent un risque accru de fibrillation auriculaire (trouble du rythme cardiaque affectant les oreillettes) ; risque survenant de novo par rapport aux personnes travaillant entre 35 et 40 heures. Aucune explication scientifiquement démontrée pour ce phénomène observé chez des travailleurs jeunes (43 ans) et, neuf fois sur dix, indemnes de tout antécédent cardiovasculaire. Et un résultat qui, selon les auteurs, est « cohérent avec de petites études associant les stress professionnels à la fibrillation auriculaire » – des études encore inconnues de l’assurance maladie.

Tenter de ne pas dépasser 48 heures

Ce résultat vient d’être publié dans l’European Heart Journal par un consortium de recherche européen : l’ « Individual-Participant-Data Meta-analysis in Working Populations Consortium » (IPD-Work) – consortium qui approfondit les associations entre paramètres psycho-sociaux de la vie professionnelle, maladies chroniques, handicaps et mortalité. Les chercheurs finlandais ont travaillé sur une cohorte de 85.494 hommes et femmes (65%), âgés de 43,4 ans lors du recrutement, engagés dans une activité professionnelle en Grande Bretagne, Danemark, Suède et Finlande. Les épisodes de fibrillation auriculaire ont été dénombrées à partir des dossiers hospitaliers, des tracés d’ECG, des remboursements de médicaments, et des registres de décès.

« Après ajustements sur l’âge, le sexe, et le statut socio-économique, le risque de FA incidente était augmenté d’un facteur 1,42 chez les sujets travaillant au moins 55 heures par semaine (soit 5,2% de l’effectif), par rapport aux personnes travaillant entre 35 et 40 heures (62,5% de l’effectif), résume Medscape. Pourquoi ? Cette étude tombe curieusement en pleine discussion sur la Loi Travail en France, et l’on sait que la question des heures supplémentaires est un gros morceau de cette discussion. Les résultats de l’IPD-Work serviront-ils d’arguments ? Et dans les discussions entre personnels hospitaliers et directions des hôpitaux ? »

Ce sont là d’excellentes questions que l’exécutif aimerait peut-être ne pas voir soulevées. Peut-être faut-il rappeler aux ultra-libéraux les termes de la  Directive Européenne 2003/88/EC  : elle dispose que la durée de travail hebdomadaire ne doit pas dépasser 48 heures. En moyenne.

A demain

 

 

Polémique cœur artificiel : CARMAT n’avait pas dit ce que tout le monde avait bien compris

Bonjour

Comment mettre de l’eau dans son vinaigre ? La société CARMAT, qui publiait ce 14 février ses résultats annuels, fait in fine savoir qu’elle va bientôt déposer une demande à l’Agence nationale du médicament (ANSM) pour une reprise de son étude PIVOT interrompue après la mort du premier volontaire. Il en allait différemment il y a quelques jours, quand Stéphane Piat, directeur général, accusait dans Le Parisien l’ANSM de ne pas saisir ce que CARMAT voulait ; que l’innovation réclamait parfois des arrangements avec le pointillisme éthique. Puis de révéler que le dernier greffé était responsable de sa mort .

Aujourd’hui le ciel est redevenu serein ; es menaces voilées n’ont jamais existé, même voilées. Jamais le directeur général n’a déclaré que la société allait quitter la France pour des latitudes plus accommodantes. Carmat restera en France tout en prospectant à l’étranger où de nouveaux patients seront enrôlés. Entendre : les ponts seront vite reconstruits avec l’ANSM dont CARMAT salue le travail. C’est à peine si la société formule a minima un appel pour « plus de pragmatisme sur l’innovation de rupture » (sic) ; message-jargon  qui semble presque être entendu côté ministère de la Santé.

La vie des affaires

Pour le reste, c’est la vie habituelle des affaires avec ce langage qui n’appartient qu’à elles :

« A compter du 1er septembre 2016, Stéphane Piat a pris la fonction du Directeur général de la société. Son expertise reconnue dans le domaine des dispositifs médicaux, acquise au sein de grands groupes de cardiologie nord-américains, constitue un atout majeur dans l’exécution de la stratégie clinique et d’accès au marché de CARMAT

« Conformément à sa stratégie clinique, CARMAT confirme travailler sur l’ouverture de l’étude PIVOT à d’autres pays de la zone européenne en plus de la France. L’objectif est d’accélérer le recrutement de l’étude et surtout de sélectionner au mieux le profil des patients afin de maximiser les chances de succès de l’étude. Par ailleurs, CARMAT étudie dès à présent les opportunités de développement sur le marché américain et a pris contact avec la FDA (Food and Drug Administration), le marché américain disposant du potentiel le plus important pour les assistances circulatoires mécaniques.

« La levée de fonds réalisée l’an dernier a permis également de lancer des investissements ciblés sur le développement des processus de production. Ces derniers donneront des résultats en termes de qualité et de productivité dès le début du premier semestre de cette année. »

A l’horizon, bientôt : les débats éthiques sur les indications exactes confrontées à celle des greffons (gratuits), la fixation du prix et celle du remboursement par l’assurance maladie.

A demain