Réparer les vivants : pourquoi le cœur artificiel français s’exile-t-il au Kazakhstan ?

Bonjour

Attention, langage de communicant : « Paris, le 5 octobre 2017 – CARMAT concepteur et développeur du projet de cœur artificiel total le plus avancé au monde, visant à offrir une alternative thérapeutique aux malades souffrant d’insuffisance cardiaque biventriculaire terminale, annonce aujourd’hui avoir obtenu l’autorisation d’effectuer, dans le respect du protocole de l’étude PIVOT approuvé par l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des Produits de Santé (ANSM), les implantations de son cœur artificiel total chez l’homme au National Research Center for Cardiac Surgery (Astana, Kazakhstan). »

Le « National Research Center for Cardiac Surgery » d’Astana ? « Un site de référence mondiale en cardiologie et un centre leader dans la conduite d’études cliniques de dispositifs cardiaques destinés au marché européen, avec plus de 8 000 interventions par an dont 31 dispositifs cardiaques implantés et 15 greffes de cœur réalisées en 2016 ».

Les implantations des prothèses cardiaques CARMAT ? « Elles seront effectuées par les équipes du Dr. Yuryi Pya, Directeur général du National Research Center for Cardiac Surgery et chirurgien reconnu internationalement dans l’implantation de dispositifs cardiaques ». Et le site est « actuellement en phase de recrutement et de screening de CT scans (scanners du thorax) pour identifier les patients éligibles aux implantations ».

Débrider l’innovation médicale

« Nous avons reçu l’autorisation du ministère de la santé du Kazakhstan et sommes impatients de débuter les implantations dans le cadre de cette étude clé pour l’avenir de cette innovation de rupture » a déclaré le Dr. Yuryi Pya.

Comment comprendre ? Après la mort, il y a un an du cinquième greffé en France les relations étaient devenues très tendues avec l’Agence nationale de sécurité du médicaments, autorité de tutelle. Le groupe CARMAT avait notamment évoqué des procédures trop « lourdes » qui « brideraient l’innovation médicale ».  « Les demandes de documents sont trop importantes par rapport au problème identifié. Si l’attente des autorités est le risque zéro, beaucoup vont être déçus, en premier lieu les patients qui attendent d’être implantés » avait déclaré son directeur général.

Faudrait-il en conclure que les procédures seront plus légères et que l’on demandera moins de documents à Astana, capitale de la République du Kazakhstan ?

A demain

 

Autoriser les manipulations génétiques de l’embryon humain à des fins thérapeutiques ?

Bonjour

Publiée dans Nature (« Correction of a pathogenic gene mutation in human embryos ») la nouvelle fait un grand bruit médiatique et soulève mille et une questions : « Gene-editing experiment pushes scientific and ethical boundaries ».

Une nouvelle fois il s’agit ici de la technique dite « Crispr-Cas9 » qui, pour résumer, permet de modifier pratiquement à volonté tel ou tel élément d’un génome. Et il s’agit de l’usage fait de cette technique sur des embryons humains – des embryons qui, cette fois, ont été conçus à cette seule fin. Dirigés par Shoukhrat Mitalipov (Center for Embryonic Cell and Gene Therapy, Oregon Health & Science University, Portland) des chercheurs chinois coréens et américains sont parvenus à corriger au stade embryonnaire l’anomalie génétique responsable d’une maladie cardiaque (cardiomyopathie hypertrophique due à une mutation du gène MYBPC3).

 Possibilités réalistes

Cette équipe a créé, par fécondation in vitro, 77 embryons à partir du sperme d’un homme porteur de la mutation du gène MYBPC3. Parmi eux 19 n’ont pas été manipulés (embryons « témoins ») et parmi les 58 autres la mutation génétique a pu, via Crispr-Cas9, le plus souvent être corrigée lorsqu’elle était présente.  Les chercheurs expliquent ne pas avoir laissé se développer les embryons plus de trois jours.

Ce n’est certes pas la toute première fois que cette approche technique est utilisée sur des embryons humains. Pour autant cette publication marque une nouvelle étape dans la réédition de génomes au stade embryonnaire et donc de modifications génétiques transmissibles – un seuil généralement considéré à l’échelon international comme ne devant pas être franchi pour des raisons éthiques.  Tel commence à ne plus être le cas.

« Fin 2015, un groupe international de scientifiques, réunis par l’Académie américaine des sciences (NAS), s’était prononcé pour une suspension de ce type d’essais, arguant qu’il fallait résoudre les problèmes de sûreté et d’efficacité avant de poursuivre plus avant, rappelle Le Figaro. Mais en mars 2017, la NAS avec l’Académie américaine de médecine estimait que des progrès significatifs avaient été réalisés, ‘’ouvrant des possibilités réalistes qui méritaient de sérieuses considérations’’ ».

Convention d’Oviedo

Une nouvelle fois c’est l’argument thérapeutique qui est mis en avant, les auteurs soulignant qu’il existe environ dix mille maladies dues, comme la cardiomyopathie hypertrophique, à la mutation d’un seul gène. « Notre but est de guérir des maladies graves » expliquent-ils. Ils ajoutent que la correction génétique ainsi apportée récupérerait des embryons mutants, augmenterait le nombre d’embryons disponibles pour une implantation et, au bout du compte, améliorerait le taux de grossesse ». Certains estiment d’ores et déjà que cette méthode pourrait être appliquée à d’autres mutations génétiques, comme celles concernant les gènes BRCA1 et BRCA2 dont on sait qu’elles peuvent prédisposer aux cancers du sein et de l’ovaire.

C’est toutefois oublier la pratique du diagnostic préimplantatoire qui permet, après fécondation in vitro, de dépister les embryons indemnes d’une mutation délétère avant de les implanter. C’est aussi oublier les interdits éthiques – comme la convention d’Oviedo pour la protection des droits de l’Homme et de la dignité de l’être humain – qui n’autorise les interventions sur le génome humain « qu’à des fins préventives, diagnostiques et thérapeutiques et seulement si elles n’entraînent pas de modification dans le génome de la descendance ».

Cette convention, dont on célèbrera cette année le vingtième anniversaire en France, est le « seul instrument juridique contraignant international pour la protection des droits de l’Homme dans le domaine biomédical ». C’est aussi, il est vrai un instrument totalement ignoré par de nombreux pays. A commencer par la Chine et les Etats-Unis.

A demain

 

Jupiter, mystère des fibrillations auriculaires et réforme du Code du travail

Bonjour

C’est une étude rêvée pour la CGT. Mandée de Finlande, elle est parfaitement résumée par Medscape France (Vincent Bargoin). Et le hasard veut qu’elle coïncide, en France, avec les travaux libéraux sur la clef de voûte du dispositif Macron-Philippe II : la réforme du code du travail.

Pour faire court : celles et ceux dont le temps de travail atteint (ou dépasse) 55 heures par semaine, présentent un risque accru de fibrillation auriculaire (trouble du rythme cardiaque affectant les oreillettes) ; risque survenant de novo par rapport aux personnes travaillant entre 35 et 40 heures. Aucune explication scientifiquement démontrée pour ce phénomène observé chez des travailleurs jeunes (43 ans) et, neuf fois sur dix, indemnes de tout antécédent cardiovasculaire. Et un résultat qui, selon les auteurs, est « cohérent avec de petites études associant les stress professionnels à la fibrillation auriculaire » – des études encore inconnues de l’assurance maladie.

Tenter de ne pas dépasser 48 heures

Ce résultat vient d’être publié dans l’European Heart Journal par un consortium de recherche européen : l’ « Individual-Participant-Data Meta-analysis in Working Populations Consortium » (IPD-Work) – consortium qui approfondit les associations entre paramètres psycho-sociaux de la vie professionnelle, maladies chroniques, handicaps et mortalité. Les chercheurs finlandais ont travaillé sur une cohorte de 85.494 hommes et femmes (65%), âgés de 43,4 ans lors du recrutement, engagés dans une activité professionnelle en Grande Bretagne, Danemark, Suède et Finlande. Les épisodes de fibrillation auriculaire ont été dénombrées à partir des dossiers hospitaliers, des tracés d’ECG, des remboursements de médicaments, et des registres de décès.

« Après ajustements sur l’âge, le sexe, et le statut socio-économique, le risque de FA incidente était augmenté d’un facteur 1,42 chez les sujets travaillant au moins 55 heures par semaine (soit 5,2% de l’effectif), par rapport aux personnes travaillant entre 35 et 40 heures (62,5% de l’effectif), résume Medscape. Pourquoi ? Cette étude tombe curieusement en pleine discussion sur la Loi Travail en France, et l’on sait que la question des heures supplémentaires est un gros morceau de cette discussion. Les résultats de l’IPD-Work serviront-ils d’arguments ? Et dans les discussions entre personnels hospitaliers et directions des hôpitaux ? »

Ce sont là d’excellentes questions que l’exécutif aimerait peut-être ne pas voir soulevées. Peut-être faut-il rappeler aux ultra-libéraux les termes de la  Directive Européenne 2003/88/EC  : elle dispose que la durée de travail hebdomadaire ne doit pas dépasser 48 heures. En moyenne.

A demain

 

 

Polémique cœur artificiel : CARMAT n’avait pas dit ce que tout le monde avait bien compris

Bonjour

Comment mettre de l’eau dans son vinaigre ? La société CARMAT, qui publiait ce 14 février ses résultats annuels, fait in fine savoir qu’elle va bientôt déposer une demande à l’Agence nationale du médicament (ANSM) pour une reprise de son étude PIVOT interrompue après la mort du premier volontaire. Il en allait différemment il y a quelques jours, quand Stéphane Piat, directeur général, accusait dans Le Parisien l’ANSM de ne pas saisir ce que CARMAT voulait ; que l’innovation réclamait parfois des arrangements avec le pointillisme éthique. Puis de révéler que le dernier greffé était responsable de sa mort .

Aujourd’hui le ciel est redevenu serein ; es menaces voilées n’ont jamais existé, même voilées. Jamais le directeur général n’a déclaré que la société allait quitter la France pour des latitudes plus accommodantes. Carmat restera en France tout en prospectant à l’étranger où de nouveaux patients seront enrôlés. Entendre : les ponts seront vite reconstruits avec l’ANSM dont CARMAT salue le travail. C’est à peine si la société formule a minima un appel pour « plus de pragmatisme sur l’innovation de rupture » (sic) ; message-jargon  qui semble presque être entendu côté ministère de la Santé.

La vie des affaires

Pour le reste, c’est la vie habituelle des affaires avec ce langage qui n’appartient qu’à elles :

« A compter du 1er septembre 2016, Stéphane Piat a pris la fonction du Directeur général de la société. Son expertise reconnue dans le domaine des dispositifs médicaux, acquise au sein de grands groupes de cardiologie nord-américains, constitue un atout majeur dans l’exécution de la stratégie clinique et d’accès au marché de CARMAT

« Conformément à sa stratégie clinique, CARMAT confirme travailler sur l’ouverture de l’étude PIVOT à d’autres pays de la zone européenne en plus de la France. L’objectif est d’accélérer le recrutement de l’étude et surtout de sélectionner au mieux le profil des patients afin de maximiser les chances de succès de l’étude. Par ailleurs, CARMAT étudie dès à présent les opportunités de développement sur le marché américain et a pris contact avec la FDA (Food and Drug Administration), le marché américain disposant du potentiel le plus important pour les assistances circulatoires mécaniques.

« La levée de fonds réalisée l’an dernier a permis également de lancer des investissements ciblés sur le développement des processus de production. Ces derniers donneront des résultats en termes de qualité et de productivité dès le début du premier semestre de cette année. »

A l’horizon, bientôt : les débats éthiques sur les indications exactes confrontées à celle des greffons (gratuits), la fixation du prix et celle du remboursement par l’assurance maladie.

A demain

 

 

Cœur artificiel : Carmat explique que le dernier greffé est le seul responsable de sa mort

 

Bonjour

Ailleurs ce serait un coup de théâtre. Ici c’est un épisode que l’on préférera ne pas qualifier. Résumons. Hier 6 février, Stéphane Piat, Directeur général de la société CARMAT engage un bras de fer avec les autorités sanitaires françaises. Dans Le Parisien, il menace de quitter l’Hexagone pour des contrées plus ouvertes à l’innovation, moins tatillonnes sur la réglementation sinon sur l’éthique de certains essais cliniques.

Emotions diverses dans le milieu de la politique cardiologique et chute en bourse de la prometteuse entreprise. Peu de temps après que nous ayons relaté l’affaire CARMAT prenait la parole :   

 « CARMAT apporte aujourd’hui des précisions sur la suspension de l’étude PIVOT de son cœur artificiel. Comme indiqué dans le communiqué du 30 novembre 2016, la société confirme que la prothèse a fonctionné correctement durant son utilisation par le 1er patient de l’étude PIVOT. Cependant, CARMAT a jugé important d’apporter une précision sur la cause du décès afin de rectifier certaines informations parues dans la presse aujourd’hui (sic). Le décès est en effet lié à l’interruption de l’alimentation du système, consécutive à une mauvaise manipulation des batteries par le patient qui a causé l’arrêt de la prothèse. »

 Où l’on comprend que la mort de ce malade ne saurait être imputable au fabricant. C’est le malade lui-même qui est responsable de l’interruption de l’alimentation de son cœur. Comment ? Pourquoi ? On ne le dit pas.

Bras de fer – poker

Où l’on saisit aussi que CARMAT sort une carte de sa manche pour faire plier l’ANSM, son Agence de tutelle technique et éthique. Sera-ce suffisant ? Il faut lire CARMAT pour percevoir ce qu’il peut en être de ce bras de fer – poker :

« Durant les différents échanges avec l’ANSM relatifs à la reprise des essais, il est apparu que le périmètre d’analyse demandé était plus large que celui retenu par la société. Etant donné la nature des questions restées en suspens, CARMAT n’était pas en mesure de satisfaire les exigences requises dans les délais impartis. Afin de se donner le temps nécessaire de fournir les éléments requis pour une réponse la plus complète possible, la société a décidé de retirer sa demande initiale de reprise des essais, dans le strict respect des procédures en vigueur, prévoyant de soumettre une nouvelle demande prochainement avec les éléments requis. La conduite de l’étude PIVOT en France restera suspendue jusqu’à l’acceptation de cette nouvelle demande par l’ANSM. »

Et pour saisir pleinement tout le sel on complétera par la lecture (sur abonnement) du Parisien de ce 7 février : « L’appel du pied au fabricant de cœur artificiel » (Florence Méréo). On y apprend que Marisol Touraine a demandé au « délégué ministériel à l’innovation » de « recevoir prochainement CARMAT ». Calmer le jeu, en somme. En prenant le risque de donner l’impression de désavouer l’ANSM.

Hier le fabricant ne redoutait pas de parler de la « déception des patients qui attendent d’être implantés ». Aujourd’hui il explique que les équipes « Support-Formation » de CARMAT travaillent activement à « renforcer la sécurité des prochains patients ». Pour prévenir au mieux un nouveau décès qui, en toute hypothèse, ne saurait lui être imputé.

A demain

 

 

Ethique cardiologique : violente polémique autour de l’avenir du cœur artificiel Carmat

 

Bonjour

« CARMAT concepteur et développeur du projet de cœur artificiel total le plus avancé au monde, visant à offrir une alternative thérapeutique aux malades souffrant d’insuffisance cardiaque biventriculaire terminale… »

C’était une promesse française d’Eldorado, cela ressemblerait presque à une déconfiture. Encensée par les gazettes depuis des années l’aventure Carmat prend l’eau et ne se poursuivra pas en France. Après le décès d’un cinquième malade équipé de son prototype cœur artificiel, la société, engagée dans un « bras de fer » avec les autorités sanitaires, a retiré sa demande de reprise de l’essai clinique en France. Le directeur général de l’entreprise, Stéphane Piat, dans une interview au Parisien :

« Nous travaillons pour apporter à l’Agence de sécurité du médicament (ANSM) les éléments nécessaires pour une reprise dans les plus brefs délais », assure le directeur général de l’entreprise, Mais, en France, l’innovation, tel le cœur Carmat, connaît des blocages, alors qu’elle devrait être le fruit d’une collaboration forte entre les autorités, l’entreprise, les spécialistes, les patients… Nous ne sommes pas sur la même longueur d’onde. On est dans la tourmente : la situation avec les autorités n’est pas claire. »

« Déception des patients »

Après la mort, à la mi-octobre, du cinquième greffé le groupe avait annoncé qu’il donnerait toutes les explications à l’ANSM, sa tutelle éthique et réglementaire. Une autopsie avait été pratiquée suivie d’une demande de reprise de l’essai clinique dès le 15 novembre. Mais voici que Carmat a changé d’avis et retiré sa demande. Pourquoi ? Des procédures trop « lourdes » qui « brideraient l’innovation médicale ». Stéphane Piat :

« Les demandes de documents sont trop importantes par rapport au problème identifié. Si l’attente des autorités est le risque zéro, beaucoup vont être déçus, en premier lieu les patients qui attendent d’être implantés.

Où l’on voit que M. Piat ne prend pas de gants avec les patients. En clair, en finir avec le concept de précaution à la française et passer au stade, nettement plus pragmatique, du bénéfice/risque. Contactée par l’Agence France-Presse, l’entreprise basée à Vélizy-Villacoublay (Yvelines) n’a pas souhaité apporter de précision sur les conséquences pratiques du retrait de sa demande, indiquant seulement qu’une conférence de presse sera organisée fin février. L’ANSM n’était quant à elle pas joignable dans l’immédiat. Pourquoi ne pas préciser quelle est la nature des documents que Carmat ne veut (ou ne peut) donner? Où l’on voit que le travail de la presse n’a rien de simple dès lors qu’elle ne se borne pas à applaudir aux exploits.

La pose du prototype Carmat chez un cinquième malade marquait l’entrée de l’essai clinique dans sa dernière phase, avant l’éventuelle hypothèse d’un début de commercialisation de la prothèse. Cette étape, expliquait Stéphane Piat en décembre à l’Agence France-Presse, devait inclure entre quinze et vingt patients au total. Cette phase cruciale (menée en France et à l’étranger) avait comme principal objectif de soumettre un dossier de demande de marquage CE (sésame nécessaire pour commercialiser la prothèse dans l’Union européenne) – et ce « avant fin 2018 ».

Réparer les vivants

« C’était le premier patient que nous faisions avec une gestion automatisée du flux sanguin du cœur », à l’aide d’un algorithme permettant d’adapter le flux du sang aux besoins du corps, avait alors détaillé M. Piat. Sans lever le voile sur les circonstances exactes du dernier décès M. Piat redit aujourd’hui que le fonctionnement de la prothèse n’était « pas en cause ». Le groupe Carmat semble décidé à poursuivre la série d’essais à l’étranger, faute d’y arriver en France. « Nous, nous sommes prêts à repartir. Mais je m’interroge : veut-on vraiment faire de l’innovation en France ? Certains systèmes réglementaires étrangers sont plus à l’écoute » dit Stéphane Piat en soulignant que la société travaillera « avec les personnes qui sont capables de comprendre [leur] problématique ». Les choses sont enfin dites. Est-ce une menace ? Serait-ce une forme diplomatique de chantage ?

C’est, clairement, un changement de gouvernance. M. Piat est devenu directeur général de Carmat le 1er septembre 2016 après avoir longtemps travaillé aux États-Unis. Il peut, à ce titre, esquisser une comparaison entre la FDA et l’ANSM. « Ils ont une approche plus pragmatique, plus souple », juge-t-il. Le groupe a vient d’ailleurs d’accueillir à son conseil d’administration le chirurgien cardiaque Michael Mack, membre notamment du conseil d’administration de la Société américaine de cardiologie (1). On rappellera que le prototype de Carmat est issu des travaux menés en France, au sein de l’AP-HP, par le Pr Alain Carpentier.

« Nous ne pouvons pas continuer au rythme d’un ou deux patients par an. Nous sommes à un moment de l’étude où il faut aller vite pour progresser », fait valoir Stéphane Piat. L’AFP observe que toutes ces interrogations sur l’avenir français de l’entreprise étaient reçues froidement à la Bourse de Paris, où son titre chutait à la mi-séance (lundi 6 février) de 6,15 % à 27,63 euros.

On peut le dire autrement. Réparer les vivants, très certainement. Mais pas à n’importe quel prix.

A demain

1 Extrait du communiqué de presse de Carmat (daté du 25 janvier 2017) : « Le Dr Michael Mack, 70 ans, est un chirurgien cardiaque américain de renommée internationale disposant d’une longue expérience dans l’introduction de dispositifs médicaux et de procédures innovants dans le domaine des maladies cardiovasculaires. Il est l’auteur de plus de 500 publications scientifiques et a reçu la Citation Présidentielle du Collège américain de cardiologie (ACC) et le prix Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) pour « l’œuvre d’une vie » (Lifetime Achievement Award). Il est actuellement directeur du Département Cardiovasculaire du groupe Baylor Scott & White Health à Dallas (Texas), administrateur du Conseil Américain de Chirurgie Thoracique et membre du comité consultatif de la FDA MDEpiNet1 . Le docteur Mack est diplômé du Boston College (Massachussetts), de l’Université St. Louis (Missouri) et de l’École médicale du Sud-Ouest de l’Université du Texas. »

 

Cigarette électronique : faudrait-il, désormais, redouter qu’elle nuise au cœur des vapoteurs ?

Bonjour

Ce n’est pas une preuve. C’est l’ombre portée du début d’un soupçon. C’est aussi, peut-être, un nouveau ressac polémique. C’est une publication dans le JAMA Cardiology :  « Increased Cardiac Sympathetic Activity and Oxidative Stress in Habitual Electronic Cigarette UsersImplications for Cardiovascular Risk ». Ce travail a été dirigé par Roya S. Moheimani (David Geffen School of Medicine, University of California, Los Angeles). Soit, une nouvelle fois, une étude de très petite taille mais sur un sujet encore peu abordé : l’hypothétique impact de la cigarette électronique sur la santé cardiovasculaire.

Ce travail « cas contrôle » a été menée auprès de 42 volontaires (21-45 ans) – dont 23 utilisateurs de cigarettes électroniques. Les données des vapoteurs ont été comparées à celles de 19 volontaires non-fumeurs et non utilisateurs de cigarette électronique.

Sympathique

Les chercheurs ont mesuré la variabilité du rythme cardiaque et ont observé des modifications de la régulation orthosympathique au bénéfice du système nerveux sympathique. Le recours du système nerveux sympathique est évalué par les auteurs via la mesure des variations du rythme cardiaque des volontaires. Mais encore ? L’activité du système nerveux sympathique ne serait pas le seul marqueur de risque cardiovasculaire influencé par la cigarette électronique. Une augmentation du stress oxydatif serait également observée – via la mesure de l’oxydabilité du LDL cholestérol qui serait significativement plus élevée chez les utilisateurs de cigarette électronique que chez les non utilisateurs.

 « La principale nouveauté de ces résultats est la découverte, chez des patients en bonne santé, non-fumeurs, mais utilisateurs de cigarettes électroniques des signaux que l’on retrouve habituellement chez des patients à risque cardiovasculaire, y compris chez les fumeurs », résument les auteurs de l’étude. Mais comme toujours dans ce type de micro-travail ces mêmes auteurs restent prudents : « Nous ne pouvons pas établir un lien de causalité sur la base de cette unique étude de taille modeste. D’autres recherches devront être entreprises pour explorer les potentiels effets de la cigarette électronique sur la santé cardiovasculaire. » Un grand classique.

Renaissance

Ces résultats ne convainquent pas les principaux spécialistes du dossier. « Les utilisateurs étaient en majorité des anciens fumeurs masculins, et les contrôles majoritairement des femmes qui n’avaient jamais fumé » résume au Quotidien du Médecin le Pr Bertrand Dautzenberg, pneumologue à la Pitié-Salpêtrière. Même en l’absence de nicotine dans le sang, des produits de dégradation comme la cotinine peuvent expliquer l’incohérence cardiaque. « C’est un phénomène bien connu chez les anciens fumeurs à qui l’on propose d’ailleurs des séances de relaxation et de resynchronisation cardiaque, explique-t-il. On pourrait probablement obtenir les mêmes résultats avec d’autres produits de substitution comme les patchs à la nicotine. » Mais personne ne s’intéresse à de tels sujets.

La cigarette électronique n’a pas d’effet sur la C reactive protéine et le fribrinogène, deux facteurs démontrés de risques cardiovasculaires, mais des effets sur des paramètres discrets dont on n’a jamais démontré l’effet sur le risque cardiovasculaire (oxydation des LDL, effet sur la variabilité cardiaque…), observe le Dr Philippe Presles, tabacologue (SOS Addictions) , D’une manière générale, peu de nos confrères comprennent la notion de réduction du risque : ce n’est pas le risque zéro, mais le risque réduit au maximum. »

De fait c’est là une notion assez difficile à faire percevoir. La cigarette électronique est de ce point de vue éclairante. Tout se passe comme si certains percevaient la perspective politique quand d’autres restaient dans les deux dimensions d’avant la Renaissance. On aimerait, déjà, connaître la suite.

A demain