Chirurgie du sein : le directeur de l’assurance maladie dénonce des inégalités de mortalité

Bonjour

5 juillet 2018. Nicolas Revel est l’invité matinal de RTL (Elisabeth Martichoux). Les auditeurs et les auditrices connaissent mal cet homme de 51 ans, fils de Jean-François Revel et de la journaliste Claude Sarraute, et frère du moine Matthieu Ricard. Ancien porte-parole, puis directeur de cabinet de Bertrand Delanoë  maire de Paris, pui promu conseiller maître à la Cour des comptes avant d’être nommé par François Hollande secrétaire général adjoint de la présidence de la République, en tandem avec Emmanuel Macron.

Depuis novembre 2014 il est, poste important, directeur général de la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés (Cnam). Que vient-il nous dire, si tôt, sur RTL (on peut l’entendre ici) ? Que le célèbre « trou » est comblé, que les caisses sont (presque) à l’équilibre et que nous pouvons recommencer à démenser pour notre santé ? Pas vraiment : il nous faudra faire deux milliards d’euro d’économies l’année prochaine.

« Nous avons besoin de faire des économies parce que notre système de santé ne pourrait pas augmenter de 4% – de 8 milliards –  par an, affirme Nicolas Revel. Ce que nous cherchons à faire chaque année, par les fameuses économies, c’est de faire en sorte que notre système de santé progresse d’à peu près 4 milliards de plus.

« La sécurité sociale rembourse à peu près 200 milliards d’euros chaque année. Cela nous situe dans une moyenne haute avec nos voisins européens, et je crois que nous avons un système qui est globalement efficace (…) même si je pense qu’il a encore des marges d’efficacité devant lui. »

Accusation inattendue

Mais Nicolas Revel, sur RTL, a un autre message à faire passer , nettement plus inattendu : la mise en cause de système actuel de chirurgie du sein (50 000 femmes concernées chaque année dans 570 services).  Un rapport de la Cnam vient de mettre en lumière le fait que  les femmes opérées d’un cancer du sein dans un établissement à faible activité ont un surrisque de mortalité de 82 % par rapport à un établissement où plus de 150 interventions sont réalisées chaque année. Et, selon Nicolas Revel beaucoup trop d’hôpitaux ou de cliniques sont aujourd’hui en dessous du seuil réglementaire de « 30 cancers opérés par an ». Le sujet avait, la veille, été traité  dans La Croix (Pierre Bienvault).

Depuis 2009, un établissement hospitalier ne peut pratiquer une chirurgie cancérologique qu’à la condition de faire un minimum d’interventions chaque année. « Avant la fixation de ces seuils, de très nombreux établissements opéraient des cancers du sein tout en ayant une faible activité, résume La Croix. Ainsi, 500 hôpitaux ou cliniques réalisaient moins de 24 interventions dans l’année. Soit deux cancers du sein opérés par mois. La mise en place du seuil, en 2009, a permis de clarifier l’offre. Mais il reste du chemin à faire. Ainsi, en 2014, 159 établissements ont encore opéré des cancers du sein tout en étant en dessous du seuil de trente interventions annuelles. »

Or cette faible activité ne serait pas sans avoir une influence sur la mortalité. En 2012, le taux de mortalité des patientes, dans l’année ayant suivi l’intervention chirurgicale, était deux fois plus élevé dans les établissements en dessous du seuil par rapport aux établissements opérant plus de cent cancers du sein dans l’année.

Ce seuil d’activité devrait être relevé estime le Pr Marc Espié, responsable du centre des maladies du sein de l’hôpital Saint-Louis à Paris. « Il faudrait passer à 50 interventions au minimum par an », dit-il dans La Croix. Mais pour Nicolas Revel il faut aller plus loin et fixer un seuil minimal de 150 interventions annuelles, comme en Allemagne, en Italie et en Espagne. Dans ce cas, 338 établissements français ne pourraient plus pratiquer cette activité.

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Drogues : en France les morts par overdoses peuvent aider à réparer les vivants

 

Bonjour

Tragédie et paradoxes. La dramatique épidémie d’overdoses médicamenteuses par opiacés aux Etats-Unis a permis d’augmenter le nombre d’organes disponibles pour les greffes – et ce sans risque majeur pour les receveurs. Tel est l’enseignement apporté à la communauté médicale par les six auteurs d’une correspondance publiée dans The New England Journal of Medicine. Ces auteurs ont analysé les données donneurs-greffes-receveurs aux Etats-Unis entre 2000 et 2016. Ils observent une augmentation d’un facteur 11 de la proportion de donneurs morts d’une overdose médicamenteuse (de 1,2 % en 2000, à 13,7 % en 2016). Une augmentation qui compte pour la majeure partie de l’augmentation générale enregistrée dans l’activité de transplantation des cinq dernières années aux Etats-Unis.

Selon ces auteurs, aucune différence significative n’a été observée dans la survie (à un an) des 2360 receveurs – que leur donneur soit mort d’une overdose médicamenteuse ou d’une autre cause (AVC, traumatisme crânien, usage d’une arme à feu, asphyxie, noyade…).  Au vu de ces données, certains spécialistes formulent de nouvelles préconisations pour réduire le différentiel entre « offre » et « demande » : étendre le nombre et le type des organes considérés comme « aptes à la greffe », et inclure des donneurs âgés, des personnes potentiellement (ou effectivement) infectées par le VIH, le VHC ou le VHB. Ces spécialistes soulignent que les risques encourus devront être scientifiquement évalués et que le patient devra également être pleinement informé.

Arrêt cardio-respiratoire

En France, le prélèvement de personnes décédées d’une overdose est possible. « Bien évidemment, afin de déterminer si les organes peuvent être prélevés, des tests médicaux et toxicologiques sont réalisés, a expliqué à la Revue Médicale Suisse 1 l’Agence française de la biomédecine. Les équipes médicales vérifient d’abord, par prélèvement sanguin, si le corps du donneur est porteur de maladies transmissibles (hépatite C, sida…). L’état des organes est également examiné grâce aux clichés pris par imagerie médicale (échographie, scanner) qui vont mettre en évidence la taille des organes, leur qualité mais aussi l’absence de maladies sous-jacentes. Chaque organe fait ensuite l’objet d’examens spécifiques. »

On ajoute que les cas de personnes prélevées après un décès par overdose sont « rares ». « Cela ne peut se faire que si le bilan médical toxicologique (en particulier cardiaque et hépatique) et virologique est négatif. Aucun problème n’a été signalé par la suite concernant les patients greffés » précise encore l’Agence.

On ajoutera que depuis peu, en France, le pancréas peut être prélevé sur un donneur décédé après arrêt cardio-respiratoire (Journal Officiel du 27 avril 2018). De tels prélèvement peuvent désormais être effectués dans l’un des vingt centres ayant mis en place un programme de prélèvement d’organes sur donneur décédé – en vue de la greffe de pancréas vascularisé ou d’îlots de Langerhans. Cette modification de la législation vise à réduire la liste d’attente des candidats en greffe pancréatique. Au 1er janvier 2017, 228 malades figuraient sur la liste d’attente. Des chiffres en augmentation régulière depuis 2011.

Outre le rein, le foie et le poumon et le pancréas, il est également envisagé de permettre le prélèvement de cœur chez des patients décédés après arrêt cardiorespiratoire.

A demain

1 Ce texte a (en partie) été initialement publié dans la Revue Médicale Suisse (Rev Med Suisse 2018; volume 14.1206-1207)

Première mondiale : une greffe de pénis et de scrotum a été pratiquée aux Etats-Unis

Bonjour

C’est une première chirurgicale mondiale dont parlent, sans trop de précisions, quelques radios françaises matinales. On est plus clair dans les médias anglo-saxons. « US soldier gets world’s first penis and scrotum transplant » titre la BBC. Et, pour The New York Times : « ‘Whole Again’: A Vet Maimed by an I.E.D. Receives a Transplanted Penis » – un papier illustré qui fournit toutes les informations disponibles sur le sujet.

Cette greffe, associant pénis et scrotum a été pratiquée le 26 mars chez un militaire américain blessé lors d’une explosion en Afghanistan. Réunissant une équipe de neuf chirurgiens esthétiques et deux chirurgiens urologues elle aura duré quatorze heures.  « Nous avons bon espoir que cette greffe aide à rétablir des fonctions sexuelles et urinaires presque normales chez ce jeune homme », a déclaré le Pr W. P. Andrew Lee, directeur du département de chirurgie plastique et reconstructrice à la Johns Hopkins University de Baltimore (voir ici).

Le patient souhaite conserver l’anonymat. Quatre semaine après l’intervention il a eu ce mot, rapporté par lés médias américains : « I feel whole again ». Le pénis, le scrotum (sans les testicules) et une partie de la paroi abdominale avaient été prélevé sur un même donneur décédé.

Plus d’un millier de candidats

La première greffe de pénis au monde avait été pratiquée en Chine en 2006, mais le greffé avait dû être de nouveau opéré pour pratiquer une ablation en raison de « graves problèmes psychologiques ». C’est en 2015 et en Afrique du Sud que la première greffe réussie de pénis au monde a été annoncée. Les Etats-Unis ont commencé à pratiquer de telles interventions en 2016. On estime à près de 1400 le nombre des militaires américains qui, entre  2001 et 2013, ont été victimes (bombes artisanales) de blessures génito-urinaires en Irak.

Le ministère américain de la Défense a financé une partie des recherche dans ce domaine mais  c’est la Johns Hopkins qui a financé l’intervention -estimée entre 300 000 et 400 000 $. Les chirurgiens ont, quant à eux, œuvré gratuitement.

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Découverte anatomique : le corps humain est encore plus perfectionné que ce que l’on croyait

 

Bonjour

Vous croyez tout savoir sur le corps humain, ses 206 os et ses 639 muscles (dont, comme vous le savez, 570 sont « squelettiques ») ? Alors il vous faut lire, dans Scientific Reports : « Structure and Distribution of an Unrecognized Interstitium in Human Tissues ». Un groupe dirigé par Neil D. Theise (Department of Pathology, Mount Sinai Beth Israel Medical Center, New York, New York) y explique comment il a découvert une nouvelle structure anatomique : une entité intra (et inter) tissulaire, capable de se comprimer et de s’étendre, et qui permettrait ainsi d’absorber les chocs et mouvements des organes et tissus environnants. Une forme microscopique d’ « airbag corporel » –  si l’on peut utiliser une telle image.

Les auteurs de cette publication expliquent avoir fait cette découverte lors d’investigations endoscopiques  dans les canaux biliaires. Usant de la technique de l’endomicroscopie confocale par laser avec minisonde associée à un marquage par fluorescéine ils ont pu observer une série de cavités interconnectées dans le tissu sous-muqueux – cavités mais qui ne correspondaient selon eux à aucune structure jusqu’ici connue. Ils ont transmis le tissu réséqué à l’anatomopathologiste, mais celui-ci n’a pas retrouvé la structure en question.

Mérites microscopiques

Ils ont reproduit l’expérience sur les voies biliaires de douze patients opérés en 2012 et 2013 et ont de la sorte ainsi pu observer la structure. D’abord par endomicroscopie in vivo avant ligature vasculaire et résection chirurgicale. Ensuite ex vivo. Puis enfin sur lame, après fixation. Une fois identifiée, cette même structure a été ensuite retrouvée dans de nombreuses localisations différentes du corps humain. la peau, que tapissant le tractus digestif, la vessie, ou les poumons, ou entourant les artères, les veines etc..

« Nous avons pour la première fois décrit anatomiquement et histologiquement un espace polygonal empli de liquide, précédemment inconnu, très présent dans le corps dans et entre les tissus, et macroscopique, concluent les auteurs. Ces derniers proposent désormais rien moins qu’une une révision des concepts de sous-muqueuse, de derme, de fascia ou d’adventice. Plus généralement ils vantent les mérites de la microscopie in vivo par rapport aux méthodes traditionnelles de fixation et d’observation qui ne pouvaient, ici, mettre en lumière ce tissu interstitiel constitué de fibres de collagène, de cellules et de liquide.

Reste, entière, une question : sa fonction.

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Le Monde du 5 décembre 1967: « La greffe d’un cœur constitue un grand succès technique »

Bonjour

C’était il y a un demi-siècle. A Paris les rotatives du sous-sol allaient bientôt, peu après midi, faire trembler l’auguste immeuble du 5-7 de la rue des Italiens. Avec une encre à peine sèche on lirait alors un titre teinté d’une prudente espérance : « La greffe d’un cœur constitue un grand succès technique ». Et sous le titre, ceci, en provenance d’un pays où sévirait encore longtemps l’apartheid :  :

« L’état de M. Washkansky, Sud-Africain d’origine lituanienne, âgé de cinquante-cinq ans, et sur lequel a été pratiquée une greffe de cœur dans la nuit de samedi à dimanche, dans un hôpital du Cap, est toujours satisfaisant. Il vit en respiration assistée, par le jeu d’une canule introduite dans la trachée, et subit un traitement  » immunodépresseur « , visant à amoindrir les défenses organiques devant les greffes étrangères. Il est soumis également à des médications anticoagulantes, dans le but d’éviter la formation de caillots (embolies).

 « Il est évidemment impossible de se prononcer, comme l’ont souligné les cardiologues responsables de l’hôpital Groote-Shurr, du Cap, où a été accomplie cette greffe, avant que la première période difficile des deux premières semaines ait été franchie. Il est d’ailleurs tout aussi difficile de se prononcer pour l’avenir, car cette greffe d’organe pose, comme toutes les autres, le problème biologique non encore totalement résolu des réactions de défense, de rejet, par lequel l’organisme humain tente de détruire les substances, tissus ou organes étrangers qu’on lui a imposés.

Jeune Noir de dix ans

 « Sur le plan technique, l’intervention avait été décidée, semble-t-il, il y a déjà un mois. Une équipe de trente chirurgiens, anesthésistes, médecins, techniciens et infirmiers étaient, depuis cette époque, mobilisés vingt-quatre heures sur vingt-quatre dans l’attente de l’intervention, qui exigeait la possibilité du prélèvement immédiat d’un cœur sain chez un malade décédé. Elle avait été envisagée il y a six jours, mais le délai écoulé entre la mort du  » donneur  » et la possibilité de prélèvement de son cœur s’était avéré trop long.

 « Dans la nuit de samedi, une jeune femme de vingt-cinq ans fut admise à l’hôpital de Groote-Shurr dans un état désespéré, à la suite d’un accident de la route. Elle fut immédiatement placée dans un appareil cœur-poumon artificiel et, dès que son décès fut constaté, et l’accord des parents obtenu, refroidie à 28 degrés. Le cœur et les deux reins furent ensuite retirés, toujours sous refroidissement accentué, cependant qu’une équipe chirurgicale dirigée par le professeur Christian Barnard et le professeur Schrire procédait à l’ablation du cœur malade de M. Washkansky. Cette même équipe devait greffer le cœur ainsi prélevé, apparemment sans aucune difficulté technique, au cours d’une intervention qui dura cinq heures. Dans le même temps, les reins de la jeune fille étaient transplantés, à l’hôpital Karl-Bremmer, sur un jeune Noir de dix ans qui se mourait d’urémie progressive.

 « Il semble que M. Washkansky ait fait, il y a sept ans, un infarctus du myocarde. Une seconde alerte devait conduire quelques années plus tard à une hospitalisation prolongée. Enfin, il y a trois mois, l’homme d’affaires d’origine lituanienne était hospitalisé à nouveau pour un troisième infarctus, qui devait le laisser dans un état d’insuffisance cardiaque définitive. Il semble que depuis un mois le patient ne vivait plus que grâce à une assistance mécanique permanente et son cœur, aurait déclaré le professeur Barnard, présentait un état de dégénérescence fibreuse accentuée. C’est dans ces conditions, et devant la quasi-certitude d’une issue fatale à brève échéance, que la greffe a été proposée au malade. »

 « M. Washkansky est mort au Cap » titrait Le Monde du 22 décembre 1967. Et l’on pouvait y lire, sous la plume du Dr Claudine Escoffier Lambiotte :

«  (…) Mais le problème de conscience tenant à l’indication chirurgicale elle-même, au poids de la vie que l’on retire ou que l’on donne, aux risques encourus, au succès ou à l’échec restera pour sa part entier, et l’on peut penser qu’il gardera dans l’avenir l’importance majeure qu’il devrait occuper aujourd’hui dans la réflexion médicale. Il ne serait pas souhaitable cependant qu’il pèse sur les décisions à prendre dans le sens d’un conservatisme étriqué. Ce serait alors, comme l’a souligné souvent le professeur Hamburger,  » à désespérer de l’aventure humaine « . »

Combien sont-ils, durant ce demi-siècle, a avoir désespéré de cette aventure ?

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Réparer les vivants : pourquoi le cœur artificiel français s’exile-t-il au Kazakhstan ?

Bonjour

Attention, langage de communicant : « Paris, le 5 octobre 2017 – CARMAT concepteur et développeur du projet de cœur artificiel total le plus avancé au monde, visant à offrir une alternative thérapeutique aux malades souffrant d’insuffisance cardiaque biventriculaire terminale, annonce aujourd’hui avoir obtenu l’autorisation d’effectuer, dans le respect du protocole de l’étude PIVOT approuvé par l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des Produits de Santé (ANSM), les implantations de son cœur artificiel total chez l’homme au National Research Center for Cardiac Surgery (Astana, Kazakhstan). »

Le « National Research Center for Cardiac Surgery » d’Astana ? « Un site de référence mondiale en cardiologie et un centre leader dans la conduite d’études cliniques de dispositifs cardiaques destinés au marché européen, avec plus de 8 000 interventions par an dont 31 dispositifs cardiaques implantés et 15 greffes de cœur réalisées en 2016 ».

Les implantations des prothèses cardiaques CARMAT ? « Elles seront effectuées par les équipes du Dr. Yuryi Pya, Directeur général du National Research Center for Cardiac Surgery et chirurgien reconnu internationalement dans l’implantation de dispositifs cardiaques ». Et le site est « actuellement en phase de recrutement et de screening de CT scans (scanners du thorax) pour identifier les patients éligibles aux implantations ».

Débrider l’innovation médicale

« Nous avons reçu l’autorisation du ministère de la santé du Kazakhstan et sommes impatients de débuter les implantations dans le cadre de cette étude clé pour l’avenir de cette innovation de rupture » a déclaré le Dr. Yuryi Pya.

Comment comprendre ? Après la mort, il y a un an du cinquième greffé en France les relations étaient devenues très tendues avec l’Agence nationale de sécurité du médicaments, autorité de tutelle. Le groupe CARMAT avait notamment évoqué des procédures trop « lourdes » qui « brideraient l’innovation médicale ».  « Les demandes de documents sont trop importantes par rapport au problème identifié. Si l’attente des autorités est le risque zéro, beaucoup vont être déçus, en premier lieu les patients qui attendent d’être implantés » avait déclaré son directeur général.

Faudrait-il en conclure que les procédures seront plus légères et que l’on demandera moins de documents à Astana, capitale de la République du Kazakhstan ?

A demain

 

Hommes politiques et douleurs lombalgiques : voici le temps des nouveaux arracheurs de maux

 

Bonjour

Pays plus que jacobin la France a mal à ses colonnes vertébrales. Eponge médiatique , Le Parisien le sent qui fait sa Une dur les nouvelles thérapeutiques lombalgiques : « Mal de dos : les solutions qui marchent » (sic). Ce fléau coûte un milliard d’euros par an à la Sécurité sociale. Raison de plus pour ne pas ajouter au fardeau.

« L’injection de gel alcoolique » : clinique Paris V – Générale de santé (ou à l’hôpital Lariboisière) de 700 euros à 2 600 euros qu’il faudra sortir de son portefeuille. Cette méthode est « la dernière alternative à l’opération ». Elle est présentée par Jacques Théron, neuroradiologue interventionnel. Pour le Pr Pierre Guigui, chirurgien orthopédique (HEGP) « le niveau de preuve n’est pas suffisant ».Point/barre.

Emmanuel M.

Dans le champ politique c’est la voix montante d’Emmanuel Macron qui, pour l’heure, fait des merveilles. Un phrasé original, une posture de jeune premier, des accents de sirènes. Hier il saluait Jeanne d’Arc, lévitait au Puy du Fou. Aujourd’hui il fait planer enter Rhône et Saône, au Café des Fédérations, dans la Capitale des Gaules. On pardonne des frais de bouche. On se presse à ses meetings ; on s’enchante de l’absence de tout programme. Avec lui l’étrange coule de source, on voit disparaître peu à peu les écrouelles du royaume. Pour un peu ce serait, à l’échelon national, le mystère renouvelé d’Urbain Grandier. On ne veut surtout pas connaître la fin.

ReActiv8® contre la lombalgie chronique invalidante. C’est une information mandée de Dublin (Irlande).  Mainstay Medical International (société de dispositifs médicaux) y bat le tambour pour son « dispositif de neurostimulation implantable destiné à traiter la lombalgie chronique invalidante ». Elle vient de réussir la première vente et la première pose de son implant en Allemagne : « Une des causes reconnues de la lombalgie chronique est un affaiblissement du contrôle par le système nerveux central des muscles qui stabilisent en permanence la colonne vertébrale dans le bas du dos, puisqu’une colonne vertébrale instable peut provoquer des maux de dos. ReActiv8® (vidéo) est conçu pour stimuler électriquement les nerfs responsables de la contraction de ces muscles et ainsi de contribuer à restaurer le contrôle musculaire et d’améliorer la stabilité de la colonne vertébrale, ce qui permet au corps de récupérer de la lombalgie chronique ». Le Parisien conseille à ses lecteurs lombalgiques de se renseigner auprès de leur médecin traitant ; nous conseillons à ces derniers cette adresse : http://www.mainstay-medical.com/fr/ (aucun lien ni conflit d’intérêts).

François F.

Il est des silences qui équivalent à des pesants d’or. A la Une du Journal du Dimanche : le « mystère François Fillon », qui fut élu de la Sarthe et qui, lui aussi, souffrit de calculs rénaux et de lombalgies-sciatiques. Rien n’a encore vraiment été dit sur celui dont, hier, certains pensaient pouvoir se gausser (« Mister Nobody »). François Fillon Hier au zénith de la droite, aujourd’hui en marche vers l’hypogée républicaine. C’est sans doute un peu plus compliqué – du moins si l’on tient à réduire tout ceci à une série télévisée démocratisée. Et le JDD d’entretenir le mystère, qui fait le portrait d’un homme que personne n’a jamais pu déchiffrer (sic). « François est un sanglier solitaire, confie un filloniste à la journaliste à l’ombre de l’abbaye de Solesmes. Il peut tout lâcher pour aller ruminer au fond de la forêt. »

Où l’on voit, une nouvelle fois, après Urbain Grandier, l’émergence de l’étrange : il existe en France des sangliers qui, le soir venu et loin de tout, deviennent des ruminants. Les cerfs apprécieront.

C’est dit:  aujourd’hui l’étrange émerge de partout. Le Dr Jean-Yves Maigne, responsable du service de médecine physique à l’Hôtel-Dieu de Paris explique que « le mal de dos a changé de nature avec l’ère moderne ». Trop de pression trop de stress, des colonnes burnoutées. Distingons quand même les lésions véritables, objectivables, de la colonne vertébrale et les douleurs « inexpliquées », souvent constantes et diffuses, le fruit d’un dysfonctionnement des muscles, des articulations et des mille et un entrelacs où se niche et d’où parle la douleur. « Attention, il ne s’agit pas d’une maladie psychosomatique, précise au Parisien le Pr Bruno Jean Fautrel, chef du service de rhumatologie dans le temple de la Pitié-Salpêtrière. C’est comme si on faisait une radio de quelqu’un qui a des courbatures après le sport. On ne verrait rien et pourtant, il a mal. »

C’est, très précisément, la situation de la France, ce vieux pays plus que jacobin qui souffre de ses colonnes vertébrales.

A demain