Humanitaire et prostitution : les accusations de la BBC réfutées par « Médecins sans Frontières »

 

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Médecins sans Frontières (MSF), prix Nobel de la Paix 1999,  a déclaré, vendredi 22 juin, qu’« aucun élément » ne lui permettait de confirmer que certains de ses travailleurs humanitaires auraient eu recours à des prostituées lors de missions officielles. Cette réaction fait suite à une enquête de la BBC sur des travailleurs humanitaires qui auraient eu recours à des prostituées lors de missions. Dans un communiqué, l’organisation rappelle toutefois que « MSF n’est pas immunisée face à ces dérives, et nous nous efforçons de prendre chaque cas au sérieux ».

« Notre organisation dispose de mécanismes de signalement pour recueillir les plaintes sur ce type d’abus », a précisé l’ONG à l’AFP et au Monde.fr. Elle n’envisage pas l’ouverture d’une enquête sur la base des témoignages recueillis par la BBC, et ce faute d’« éléments concluants » :

« Nous avons investigué, dans la mesure du possible, chaque affirmation de la BBC, mais le manque de précisions a rendu la tâche extrêmement difficile. Nous n’avons pas été en mesure de trouver des preuves à l’appui des allégations présentes dans le rapport de la BBC. »

Médicaments versus faveurs sexuelles

MSF précise encore  avoir tenté, sans succès, de vérifier l’allégation selon laquelle un employé de MSF aurait dit qu’il était possible d’échanger des « médicaments » contre des « faveurs sexuelles » – mais sans y parvenir. « S’il s’avérait qu’un employé MSF avait tenté d’obtenir des services sexuels en échanges de médicaments, il s’agirait d’un abus de pouvoir inacceptable », assure l’ONG.

Selon la BBC, trois anciennes employées de MSF accuseraient des travailleurs humanitaires, en poste au Kenya, au Liberia et en Afrique centrale, d’avoir eu « recours à des prostituées ». Ces accusations interviennent après le scandale provoqué par les révélations d’abus sexuels commis, en 2011 en Haïti, par certains employés de la non moins célèbre ONG britannique Oxfam

Immunisation ? Dans les suites de ce scandale, MSF qui emploie plus de 40 000 personnes dans le monde, avait dit avoir reçu, en 2017, 146 plaintes ou signalements pour des « discriminations », « abus de pouvoir » ou « comportements inappropriés ». Parmi ces derniers :  24 cas de harcèlement ou d’abus sexuels avaient été identifiés, donnant lieu à 19 licenciements. Et au final, quel impact sur l’image de cette remarquable association âgée de 40 ans et sur le volume des dons qui la font vivre ?

A demain

 

Comment autoriser les médecins à se faire de la publicité avec loyauté et confraternité ?

 

Bonjour

L’une des clef de voûte de la déontologie médicale française a vécu. C’est à découvrir sur le site du Conseil d’Etat : « Règles applicables aux professionnels de santé en matière d’information et de communication ». Où l’on apprend qu’Edouard Philippe, Premier ministre avait, en décembre dernier confié au Conseil d’État la réalisation d’une étude sur ce thème. Adoptée le 3 mai dernier par l’assemblée générale du Conseil d’État cette étude est aujourd’hui rendue publique.

Après avoir longuement consulté (auditions des ordres professionnels et des syndicats professionnels des professions de santé, de représentants des établissements de santé publics et privés, d’associations de patients, de l’Autorité de la concurrence et de la Caisse nationale d’assurance maladie etc.) le Conseil d’État relève que la réglementation française interdisant la publicité directe ou indirecte aux professions de santé a vécu.

« Cette réglementation est susceptible d’être affectée par l’évolution de la jurisprudence de la Cour de justice de l’Union européenne, conclut le rapport. De plus, l’encadrement strict des informations que les praticiens peuvent aujourd’hui rendre publiques ne paraît plus répondre totalement aux attentes d’un public demandeur de transparence sur l’offre de soins. Enfin, l’essor rapide de l’économie numérique a rendu obsolètes certaines des restrictions actuelles en matière d’information dans le domaine de la santé. »

Le cadre actuel des informations pouvant être communiquées par les médecins au public (sur leur plaque et leur ordonnancier – noms, prénoms, numéro de téléphone, jours et heures de consultations, secteur d’exercice, diplômes, titres et qualifications reconnus) devrait donc prochainement s’élargir. Jusqu’où ? Comment ne pas, ici, ouvrir les vannes à la jungle de la dérégulation marchande et à ses innombrables outrances ?

« Tout ne doit pas être possible. Il ne faudrait pas, sous prétexte de suppression de l’interdiction de la publicité pour ces professions, que l’on puisse faire n’importe quoi, a précisé à l’AFP Yves Doutriaux, président du groupe de travail. Cette liberté de communiquer, si elle est adoptée, s’accompagnera de l’interdiction d’exercer la profession comme un commerce, conformément à la déontologie médicale consacrée par le droit français et européen. La communication du professionnel de santé devra, entre autres, être loyale, honnête, ne faire état que de données confirmées et s’abstenir de citer des témoignages de tiers, comme des anciens patients.»

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Sur ce point, précisément, voici ce que l’on peut lire dans le rapport, pour justifier l’évolution d’ores et déjà souhaitée par le gouvernement comme par l’Ordre des médecins 1 :

« Une telle réflexion apparaît d’autant plus nécessaire qu’une « rupture de fait » affecte déjà les relations traditionnelles entre le public et les professionnels de santé. Ainsi, il n’est plus rare de voir certains patients consulter, sur Internet, les avis émis par d’autres internautes avant de choisir leur praticien, un peu à la manière de touristes choisissant leurs hôtels au vu des notations en ligne. De même, certains professionnels de santé se plaignent, désormais, de ne pas pouvoir préserver leur e-réputation. Face aux informations, parfois teintées de charlatanisme, qui circulent sur les réseaux sociaux, les conseils donnés par les pouvoirs publics et les professionnels de santé semblent quelquefois peu audibles dans un contexte de méfiance alimenté par les crises sanitaires, passées et actuelles. »

 Voilà pourquoi le moment est aujourd’hui venu de « changer de braquet ». Sans pour autant accorder une autorisation pure et simple de publicité  : payer pour se faire référencer dans des moteurs de recherche … passer des annonces payantes … etc. Un laxisme qui ouvrirait car la voie à des pratiques commerciales contraires à la déontologie, à la confraternité, à la loyauté et potentiellement néfastes pour la santé publique.

Etre de son temps, en somme, sans oublier totalement les vertus du passé.

A demain

1 Rapport du docteur Jacques Lucas, vice-président du Conseil national de l’ordre des médecins, « Le médecin dans la société de l’information et de la communication, » septembre 2016.

 

 

 

Mais pourquoi diable a-t-on ainsi mis au pilori les homéopathes et l’homéopathie ?

Bonjour

Qui ne connaît le Dr Jean-Paul Ortiz, néphrologue de Cabestany (Pyrénées-Orientales) et président de la CSMF ? Depuis plus de quatre ans déjà le Dr Ortiz s’adresse régulièrement aux médias. Et sait tricoter avec l’actualité. Ainsi, aujourd’hui, avec l’homéopathie, ses polémiques, les embarras ordinaux et les atermoiements d’Agnès Buzyn quant à son remboursement. Le Dr Ortiz prend la parole via un communiqué de presse concentré intitulé « Homéopathie : le médecin à l’écoute du patient » :

« L’homéopathie fait débat dans le pays depuis plusieurs semaines. La CSMF dénonce la mise au pilori 1 de l’homéopathie et des médecins qui la pratiquent, ainsi que le manque de confraternité des propos tenus. L’homéopathie doit faire l’objet d’une évaluation scientifique comme tous les autres produits de santé afin de démontrer scientifiquement son efficacité (sic). »

Et le Dr Ortiz, confraternellement, de poursuivre :

« Les médecins qui pratiquent l’homéopathie sont avant tout des médecins qui ont dans leur arsenal thérapeutique les outils habituels et qui, en complément, peuvent proposer à leurs patients des traitements homéopathiques. Le patient reste libre dans son choix de traitement et le médecin a pour responsabilité de l’informer de façon claire et appropriée sur toutes les thérapeutiques possibles, dont l’homéopathie pour ceux qui la prescrivent. La priorité du médecin doit être de rester à l’écoute du patient. »

 On observera que, pas plus que l’Ordre, le syndicat que préside M. Ortiz ne prend le risque de se prononcer sur la question du remboursement. Il ne nous dit pas, non plus, qui attache aujourd’hui à l’antique pilori les homéopathes et leur homéopathie.

A demain

Pilori : « Poteau ou appareil tournant sur un pilier situé sur une place publique, auquel on attachait un condamné, avec un carcan au cou, pour l’exposer aux regards de la foule et marquer ainsi son infamie ».

« Une tige en charpente, que mettait en mouvement un cabestan caché dans l’intérieur du petit édifice, imprimait une rotation à la roue, toujours maintenue dans le plan horizontal, et présentait de cette façon la face du condamné successivement à tous les points de la place. C’est ce qu’on appelait tourner un criminel. Comme on voit, le pilori de la Grève était loin d’offrir toutes les récréations du pilori des Halles » (Hugo, N.-D. Paris, 1832, p.264).

 

L’homéopathie et la déontologie : le Conseil de l’Ordre des médecins botte en touche  

Bonjour

On ne plaisante plus. Adoptée en séance plénière le  14 juin 2018 elle a été rendue publique cinq jours plus tard : « Mise au point du Conseil national de l’Ordre des médecins sur le cadre déontologique qui s’impose à tous ». Quelques point sur quelques I. Et tout cela à cause des médias qui en usant des termes de « médecines alternatives et complémentaires » à propos, notamment, de l’homéopathie, « entretiennent une ambiguïté qui est source de confusion et de litiges d’interprétation ».

Une affaire commencée avec une virulente tribune anti-homéopathique signée de 124 praticiens publiée dans Le Figaro du 18 mars dernier. Une tribune dans laquelle l’Ordre était accusé  :

« En 2018, l’Ordre des médecins tolère des pratiques en désaccord avec son propre Code de déontologie et les pouvoirs publics organisent, voire participent, au financement de certaines de ces pratiques (…) L’homéopathie comme les autres pratiques qualifiées de «médecines alternatives», n’est en rien scientifique. Ces pratiques sont basées sur des croyances promettant une guérison miraculeuse et sans risques. »

Fermeté et généralités

Que l’on ne se méprenne pas : l’Ordre respecte « la liberté d’expression des opinions critiques ou divergentes de chacun dans l’espace public ». Pour autant son Conseil national de l’Ordre des médecins tient à rappeler avec la plus grande fermeté quelques généralités:

1 que le terme « médecine » implique, comme préalable à toute prescription  thérapeutique, une démarche médicale initiale de diagnostic clinique, complétée au besoin par des investigations complémentaires en faisant appel, s’il y a lieu, à des tiers compétents ;
2 que tout médecin doit exercer la médecine conformément aux données acquises de la science, tant dans l’élaboration du diagnostic que dans la proposition d’un traitement ;

3 que les données acquises de la science étant par  essence  évolutives, les controverses sur telle ou telle modalité de traitement, médicamenteux ou autre,  doivent conduire  à une évaluation actualisée, impartiale et rigoureuse par la communauté médicale et scientifique du service médical rendu.

Passage de témoin à Agnès Buzyn

On peut aussi dire la déontologie en marchant sur des œufs : « Le traitement préconisé par un médecin ne peut, en aucun cas, être alternatif aux données acquises de la science et à l’état de l’art, mais il peut comporter une prescription adjuvante ou complémentaire, médicamenteuse ou autre, que le médecin apprécie en conscience dans chaque situation, après avoir délivré au patient une information loyale, claire et appropriée. »

Mais dans le même temps la loi « interdit de présenter comme salutaires et sans danger des prises en charge ou des thérapeutiques non éprouvées ». Que conclure ? Ici l’Ordre botte en touche. « Nous n’avons aucune qualité pour savoir si l’homéopathie est bien ou non », résume le Dr Jacques Lucas, vice-président de l’Ordre national, cité par Le Quotidien du Médecin. Botte en touche et se défausse :  « Ce n’est pas l’Ordre qui délivre les diplômes ou qui fait la formation universitaire. C’est aussi à l’Université de faire le ménage dans ses diplômes. Il faut que les titres délivrés aujourd’hui soient arbitrés sur le plan de l »intérêt scientifique. À partir de là, l’Ordre en retirera les conclusions en matière de reconnaissance ou non », ajoute le Dr Patrick Bouet, président du Conseil national.

Dans un tel contexte l’Ordre, bien évidemment, ne s’est pas prononcé sur la question politique du déremboursement de l’homéopathie. Il laisse prudemment le soin de trancher à l’un de ses membres : le Dr Agnès Buzyn, ministre des Solidarités et de la Santé.

A demain

Deux médecins cloués par deux cents confrères dans l’affaire des médicaments Alzheimer

 

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Neurologues, gériatres, psychiatres : près de deux cents médecins clament, dans une lettre ouverte à Agnès Buzyn publiée lundi 18 juin dans Le Figaro, leur « désarroi » devant une récente décision de la ministre des Solidarités et de la Santé la santé : le déremboursement de quatre « médicaments anti-Alzheimer » présents sur le marché depuis plus de vingt ans. C’est une fronde sans précédent contre la Haute Autorité de santé qui (après des années d’atermoiements) avait (notamment)jugé le rapport bénéfices/risques de ces médicaments insuffisants : Aricept, Ebixa, Exelon, Reminyl ainsi que leurs génériques (remboursés à hauteur de 15 % par l’Assurance-maladie, pour un coût annuel d’environ 90 millions d’euros).

Ces médecins des vingt-huit centres mémoire de ressources et de recherche sur la maladie d’Alzheimer et maladies apparentées (CMRR) de France et neuf sociétés savantes demandent « solennellement et publiquement » (sic) à Agnès Buzyn de « revenir sur cette décision qui dessert la prise en soins actuelle et future des malades en étant susceptible d’altérer la confiance que portent les patients, leurs familles et les professionnels dans les processus de décision en matière de santé ». Leur lettre a, sans surprise, reçu le soutien des principales associations de patients (France Alzheimer et France Parkinson).

Manquement à la confraternité

On ajoutera que les signataires ciblent méchamment (et publiquement) deux de leurs confrères :

« Nous sommes aussi extrêmement surpris des propos tenus (ou rapportés dans les médias), par des collègues qui ont eu à juger de ce dossier au sein de la Commission de Transparence, propos qui ne peuvent que susciter beaucoup d’interrogations sur leur impartialité. Ainsi, l’un d’entre eux 1 dont les positions «anti-médicament» étaient de notoriété publique, bien avant sa nomination à la Commission de Transparence, vient de publier un ouvrage suggérant que la maladie d’Alzheimer ne serait en fait pas une maladie, mais seulement une «construction sociale».

 « Les propos d’un autre 2 rapportés dans la presse, étaient que ‘’Ces médicaments sont bien sûr inefficaces. Ils ont sûrement tué plus de patients qu’ils n’ont jamais aidé la mémoire d’autres’’. De telles postures génèrent légitimement de très importantes réserves concernant l’indépendance de ces experts et les conditions dans lesquelles ce dossier a été instruit par la HAS en 2016. Ils contribuent aussi à jeter l’opprobre sur l’ensemble des spécialistes du domaine, dont la majorité tente d’apporter, par un travail honnête et sincère, un peu de soulagement et d’aide, si modeste soit-elle, aux patients et aux familles. »

Où l’on voit que la modestie n’est pas incompatible avec une certaine débauche d’énergie. Question : les deux spécialistes ainsi cloués (sans pour autant être nommés … ) répondront-ils à cette forme de manquement manifeste à la confraternité ?

A demain

1 Il s’agit, comme nous le rapportons sur Slate.fr, du Pr Olivier Saint-Jean, patron du service de gériatrie de l’hôpital européen Georges-Pompidou (Assistance Publique-Hôpitaux de Paris et de l’ouvrage original qu’il cosigne, aux éditions Michalon, avec Éric Favereau, journaliste à Libération.

2 Propos cités dans Libération (25 mai 2018) par « l’ancien président de la Commission de transparence »

 

 

Soins palliatifs via les vidéos virales : « J’accompagne la vie, je ne donne pas la mort »

Bonjour

#laviepaslamort. Qui, hier encore, aurait imaginé la la Société Française d’Accompagnement et de Soins Palliatifs (SFAP) prendre une telle initiative ?  A l’occasion de son prochain congrès (Marseille, 19-21 juin), et au vu « des débats en cours », elle lance une «campagne en  ligne»  et  «sur  les  réseaux  sociaux».

La présidente de SFAP, la Dr Anne de la Tour et la vice-présidente se sont prêtées à l’exercice : voici leur vidéo qui  « peuvent servir d’exemple » : Pour les soignants : https://www.youtube.com/watch?v=qSWPL-Vom2g.. Pour les bénévoles : https://www.youtube.com/watch?v=SblMtnF7Mfk

En pratique, rien de plus simple : « Je suis _____ (dire votre profession), j’accompagne la vie, je ne donne pas la mort » pour les soignants ou  « Je suis _____ (dire votre profession, ou que vous etes bénévoles d’accompagnement), j’accompagne la vie, pas la mort » pour les bénévoles.

Postez ensuite votre vidéo avec le hashtag #laviepaslamort sur vos comptes (facebook et Twitter).

« Nous  souhaitons,  par  ce  moyen,  employer  une communication percutante et diffuser autant un message de fond que de forme. Sur la forme, nous voulons aussi montrer la diversité des intervenants (infirmiers, aide-soignants, médecins, bénévoles, hommes, femmes, jeunes et moins jeunes), les placer du côté de la vie (de façon à contrer la perception des soins palliatifs comme d’un service ‘’mouroir’’) et de souligner que c’est bien la vie que les bénévoles accompagnent, y compris le deuil des proches. »

A demain

1 Créée en 1990, la Société Française d’Accompagnement et de Soins Palliatifs est une association reconnue d’utilité publique qui fédère 10.000 soignants et 6.000 bénévoles engagés dans les soins palliatifs. Elle rassemble environ 350 associations françaises d’accompagnement.

PMA : le président Macron partage-t-il encore l’opinion d’Emmanuel le candidat ?

 

Bonjour

Dimanche 3 juin 2018. Orages sans fin sur la France. C’est une exclusivité de La Croix (Loup Besmond de Senneville): « Un dîner sur la PMA discrètement organisé à L’Elysée en présence d’Emmanuel Macron ». C’était le 23 mai et la soirée a duré plus de trois heures. Menu : procréation et génomique. Mais, pour l’essentiel, la question phare : celle de l’extention ou pas de la technique de l’insémination artificielle avec sperme de donneur à des femmes seules ou à des couples de femmes – ce que les médias généralistes réduisent à « PMA ».

Chacun a eu une dizaine de minutes pour s’exprimer, au cours d’un premier tour de table, avant d’engager une discussion. Côté pro : des médecins comme François Olivennes et Israël Nisand, le président de l’association des familles homoparentales, Alexandre Urwicz, et une adhérente d’« IciMamaSolo ». Face à eux, Tugdual Derville, délégué général d’Alliance Vita et le père Brice de Malherbe, docteur en théologie, spécialiste de bioéthique.

« Emmanuel-neutralité »

« De son côté, Emmanuel Macron a, semble-t-il, peu parlé, se contentant d’introduire les débats et de les clore, un peu après minuit, résume La Croix. ’Il a dit que nous étions désormais au carrefour des possibles, ouvert par la technologie, et que nous pouvions désormais introduire dans la loi quelques-uns de ces possibles’’, rapporte un participant. Selon plusieurs invités, le président ne s’est pas clairement exprimé en faveur de la PMA, restant dans une forme de neutralité. »

« Une attitude très différente de celle tenue lors d’un autre dîner à l’Elysée, mi-février, cette fois sur la fin de vie. Emmanuel Macron avait alors expressément fait part de ses réserves sur le suicide assisté. ‘’Le suicide est toujours un acte violent’’, qu’il soit aidé ou non, avait ainsi déclaré le chef de l’État, ajoutant, soucieux de clarifier les définitions, que les mots ’suicide’’ et ‘’assisté’’ relevaient à son sens ‘’d’un oxymore’’. »

Où l’on en vient à se demander, s’agissant de la « PMA » si le président Emmanuel Macron est-il du même avis que le candidat. « Il est favorable à l’ouverture de la procréation médicalement assistée pour les femmes seules et les couples de femmes », confiait son entourage au Figaro, en mars 2017, confirmant une information d’iTélé. Une fois élu il précisait toutefois : « afin de ne pas réitérer les erreurs du passé, le calendrier de cette réforme sera soigneusement préparé. J’attendrais que le Comité national d’éthique ait rendu son avis pour pouvoir construire un consensus le plus large possible ».

Puis ce Comité rendit son avis en juin 2017. Feu vert sous condition, accompagné d’oppositions ainsi que de nombreuses et graves questions éthiques et pratiques 1. Uen problématique reprise avec brio, il y a quelques jours, par le biologistes Jacques Testart et Marie-Angèle Hermitte dans les colonnes du Figaro.

Les naïfs de la nouvelle majorité

Et maintenant ? Mardi 5 juin 2018  à la Maison de la Chimie, à Paris le « rapport de synthèse » des États Généraux de la Bioéthique sera présenté à la presse par le Comité consultatif national d’éthique. Suivra la mécanique républicaine qui conduira à un avant-projet de loi de révision de la loi de bioéthique de 2011. Puis à un projet de loi. Or tout ceci risque d’être plus mouvementé que prévu par les naïfs de la nouvelle majorité.

Début mai Libération faisait état de doutes croissants , dans les milieux « bien informés » quant à la volonté d’Emmanuel Macron de concrétiser sa promesse de la « PMA pour toutes ». Puis, le 29 mai, le même Libération publiait une tribune de quelques parlementaires de la majorité présidentielle 2 « rappelant leur attachement à l’extension de la procréation médicale assistée à toutes les femmes, célibataires, en couple hétérosexuel ou en couple lesbien ». A dire vrai, un bien pauvre argumentaire.

Au total il faut voir là une série de symptômes convergents : le président ne partage plus tout à fait l’opinion du candidat. On y ajoutera, pour s’en convaincre, la désormais célèbre et solennelle sortie du président de la République française  devant l’institution catholique, aux Bernardins. Et on rappellera que, encore candidat, Emmanuel Macron ne se cachait pas de percevoir le mystique au sein du politique.

Nous ne sommes qu’en juin de l’année 2018. Orages annoncés sur la France.

A demain

1 Onze des trente-neuf membres du Comité national d’éthique n’avaient pas voté cet avis : Mmes et MM Christiane Basset, Yves Charpenel, Sophie Crozier, Pierre-Henri Duée, Anne Durandy-Torre, Jean-Noël Fiessinger, Florence Gruat, Jean-Pierre Kahane, Frédérique Kutten, Dominique Quinio et Jean-Louis Vildé

2 Guillaume Chiche (Deux-Sèvres), Coralie Dubost (Hérault), Matthieu Orphelin (Maine-et-Loire) , Laetitia Avia (Paris), Thomas Mesnier (Charente),  Laurence Vanceunebrock-Mialon (Allier),  Raphaël Gérard (Charente-Maritime), Elise Fajgeles (Paris), Hugues Renson (Paris), Carole Grandjean (Meurthe-et-Moselle) Aurélien Tache (Val-d’Oise), Cécile Muschotti (Var), Pieyre-Alexandre Anglade (Français établis hors de France), Claire Pitollat (Bouches-du-Rhône), Sacha Houlié (Vienne), Stéphanie Rist (Loiret), Pierre Person (Paris), Sophie Beaudoin-Hubiere (Haute-Vienne), Damien Pichereau (Sarthe), Martine Wonner (Bas-Rhin), Mickaël Nogal  (Haute-Garonne), Didier Baichère (Yvelines), Delphine Bagarry (Alpes-de-Haute-Provence), Damien Adam (Seine-Maritime), Ludovic Mendes (Moselle), Laurent Saint Martin (Val-de-Marne), Florent Boudié (Gironde), Philippe Chalumeau (Indre-et-Loire), Guillaume Gouffier-Cha (Val -de-Marne), Eric Bothorel (Côtes d’Armor), Bérangère Abba (Haute-Marne), Marne Fabienne Colboc (Indre-et-Loire), Stéphane Testé (Seine-Saint-Denis), Dominique David (Gironde), Jean-Louis Touraine (Rhône), Anne Genetet (Français établis hors de France), Marie-Christine Verdier-Jouclas (Tarn), Stéphane Buchou (Vendée), Jean-Marie Fiévet (Deux-Sèvres), Olga Givernet (Ain), Denis Sommer (Doubs), Brigitte Bourguignon (Pas-de-calais), Valérie Gomez Bassac (Var), Joël Giraud (Hautes-Alpes), Jennifer de Temmerman (Nord), Frédéric Barbier (Doubs), Bérangère Couillard (Gironde).