Coma «dépassé» ou pas : le septuagénaire victime d’un AVC ne sera pas «débranché»

 Bonjour

Comme un écho lointain de l’affaire Vincent Lambert. Et, toujours, ces questions hautement troublantes, sur la définition exacte du coma déapssé, sur l’irréversibilité des lésions cérébrales, sur l’articulation entre la vision médicale et la décision judiciaire.

On apprend ici, via l’AFP, que le fils d’un septuagénaire s’est opposé à l’arrêt de son alimentation et de son hydratation. L’homme est dans le coma depuis le 17 janvier, suite à un accident vasculaire cérébral hémorragique dans un contexte de surdosage en antivitamines K. A l’issue d’une procédure collégiale, le médecin en charge de ce malade a conclu, le 30 janvier dernier, à une « absence d’amélioration neurologique » sans « solution thérapeutique curative possible ». Il a en a décidé que la poursuite de son alimentation et son hydratation relevait, de ce fait,  de l’acharnement thérapeutique (sic).

Savoir raison garder

Mais dans une ordonnance rendue le 19 février, le juge des référés a enjoint le centre hospitalier René-Dubos de Pontoise (Val d’Oise) de « ne pas mettre en œuvre » cette décision. La justice administrative avait désigné un expert chargé de délivrer un deuxième  avis sur l’état du patient. Celui-ci a remis ses conclusions le 10 février : il estime qu’un arrêt de l’alimentation et de l’hydratation serait « difficile à envisager », car le patient n’est pas dans un coma « dépassé ». 

Conclusion du tribunal administratif : « La seule circonstance qu’un patient, âgé, soit dans un état de coma profond sans espoir d’amélioration ne saurait caractériser, par elle-même, une situation dans laquelle la poursuite du traitement apparaîtrait injustifiée au nom du refus de l’obstination déraisonnable ». On ne peut commenter une décision de justice. Mais on peut poser une question. Un mois seulement après l’entrée dans le coma, et dans un contexte de réduction générale des budgets hospitaliers, n’est-ce pas là, tout bien pesé, un jugement raisonnable ?

A demain @jynau

Débat politique : MM Christophe Castaner et Olivier Faure se font la guerre sur France Inter

Bonjour

19 février 2020. Jusqu’où descendra-t-on sous la ligne de flottaison ? Les citoyens-auditeurs de France Inter ont, ce matin, dressé l’oreille à la fin de l’échange entre les journalistes et Christophe Castaner, ministre de l’Intérieur. Tout avait été presque parfait : le ministre expliquait ce qu’avait dit la veille le Président sur les mosquées, l’islam, la laïcité menacée …. Colères et menaces rentrées… Puis, soudain, la fin, explosive, quand on aborda l’affaire Griveaux des vidéos-intimes-à-caractère-sexuel-mises-sur-les-réseaux-sociaux. Politique et morale, morale personnelle et vie publique, intimité et liberté … Erreur ou faute …  Et puis, soudain, cette sortie ministérielle concernant Olivier Faure, premier secrétaire du Part socialiste :

 « Les politiques doivent rester des femmes et des hommes, sinon ils se coupent de la réalité. Je suis un père de famile. (…) J’ai été surpris d’entendre à votre micro Olivier Faure, que je connais bien et que j’ai accompagné dans ses divorces, dans ses séparations … J’ai été assez étonné de ses leçons de morale. ».

Rappel, sur cette même antenne, début février, M. Faure s’était tristement illustré en comparant certains de ses anciens amis politiques socialistes à des « alcooliques anonymes ». Ce n’est pas cette comparaison qui avait semble-t-il heurté l’actuel ministre de l’Intérieur. Mais celle-ci, au même micro matinal, le 17 février, à propos de la vidéo de l’ancien candidat à la mairie de Paris :

« Quand vous êtes un décideur public, un ministre, vous devez prendre toutes les précautions d’usage, pour ne jamais être à portée des maîtres chanteurs. Imaginez une vidéo qui ne serait pas diffusée, et un maître chanteur qui en permanence revient vous voir pour vous faire prendre des décisions sous menace de la diffuser. Il ne faut jamais se rendre vulnérable. »  

Rancœur et ligne de flottaison

Olivier Faure avait alors précisé toutefois qu’il ne souhaiterait pas une telle mésaventure « à son pire ennemi ». Et aussitôt, ce matin, M. Faure de convoquer une conférence de presse pour réagir à la saillie de Christophe Castaner. « L’affaire est trop grave », fait-on remarquer au cabinet du premier secrétaire du Parti socialiste. « Le député de Seine-et-Marne estime qu’une attaque sur la vie privée d’un opposant mérite une riposte et veut ainsi rappeler solennellement quelques principes du débat public » rapporte Le Monde (Sylvia Zappi). Et notre consœur de se souvenir :

« MM. Castaner et Faure se connaissent bien. Avec Benoît Hamon, ils ont tous les deux fait leurs classes chez les jeunes rocardiens et sont restés longtemps proches au sein du PS. Membres des mêmes courants et partageant la même approche sociale-démocrate. Jusqu’à ce que le maire de Forcalquier rompe avec le PS et rejoigne le mouvement En marche d’Emmanuel Macron. Depuis, la rancœur s’est installée. »

Christophe Castaner avait été ciblé par M. Faure après le « moment de détente » que le ministre de l’Intérieur s’était octroyé dans une boîte de nuit parisienne en mars 2019, en plein mouvement des « gilets jaunes ». « Quand on est ministre de l’intérieur, on est 24 heures sur 24 au service de la République. Imaginez qu’à l’heure où il était en boîte de nuit, il y ait eu un attentat. Imaginez qu’on l’ait retrouvé à moitié saoul. Il y a quand même une dignité à assumer jour et nuit », avait-il déclaré.

Aujourd’hui M. Castaner rappelle qu’il a passé la dernière nuit de la Saint-Sylvestre avec les gendarmes, les pompiers et les policiers. Depuis quelques heures de nombreuses personnalités ont critiqué les propos de Christophe Castaner. « Ministre de l’intérieur de la cour de recréation. Franchement, on savait que ça volait pas très haut, mais là on atteint un niveau… », a tweeté Raphaël Glucksmann, député européen élu apparenté PS. « On savait que c’était un mauvais ministre, c’est aussi un mauvais pote ! Et puis sur la morale d’un autre siècle », a enchaîné Elsa Faucillon, députée PCF des Hauts-de-Seine.

Jusqu’à la droite où la saillie a choqué. Bruno Retailleau, président du groupe LR au Sénat.

 « Olivier Faure a rappelé une évidence : Benjamin Griveaux a manqué de prudence et a commis une faute. En attaquant Olivier Faure sur sa vie privée, Christophe Castaner fait la preuve de la bassesse dont est capable ce pouvoir qui dégrade chaque jour davantage le climat politique ».

Pour sa part Olivier Faure a tenu une conférence presse le même jour à l’Assemblée nationale. «Christophe Castaner a commis une faute grave, a-t-il dénoncé. Dès lors, il appartient au président de la République, garant de nos institutions, de convoquer le ministre de l’Intérieur dans les meilleurs délais et d’en tirer les conséquences.»

Est-ce une nouvelle menace ? Qui nous dira où se situe la ligne de flottaison ? Et qui, le moment venu, écopera ?

A demain @jynau

Mais pourquoi les généralistes français refusent-ils désormais d'assurer leurs gardes ?

Bonjour

C’est l’une des clefs qui explique les embolies observées dans les services hospitalier d’urgence. On la retrouvera dans un rapport édifiant que vient de publier le Conseil national de l’Ordre des Médecins : « Bilan de la permanence des soins en 2019 ». Où l’on apprend que le taux de participation des généralistes aux gardes en soirée, la nuit et le week-end a encore reculé en 2019, 

En 2019, sur environ 63 000 médecins généralistes « susceptibles de participer à la permanence de soins », un peu plus de 24 000 ont été inscrits à au moins une garde l’an dernier, soit moins de 4 sur 10. L’âge moyen des médecins participants est de 47 ans.

Alarme dans les EHPAD

La tendance n’est pas nouvelle. C’est là un symptôme du « désengagement » d’une profession par ailleurs en déclin démographique. Un cercle vicieux. Moins nombreux, les volontaires sont aussi amenés à couvrir des « territoires de garde » plus vastes, ce qui peut aussi « conduire à une baisse de la mobilisation des médecins libéraux ».

La situation est très variable selon les départements : 82 % des généralistes participent aux gardes dans les Vosges, contre seulement 5 % à Paris, où « la présence d’associations de type SOS Médecins » entraîne une « professionnalisation » de cette activité. C’est aussi le cas dans d’autres « grands centres urbains », ce qui engendre dans certains départements « des disparités entre les territoires ruraux et urbains », souligne l’Ordre.  Autre constat : « Aucune évolution favorable de l’organisation de la permanence des soins en EHPAD n’a été constatée en 2019, alors que la capacité de réponse aux demandes de soins non programmées des résidents est aujourd’hui alarmante ».

Faut-il imaginer que, faute de SOS Médecins, la solution réside désormais dans des réquisitions préfectorales ? Soigner sous la contrainte ? Ne plus pouvoir être libre de ses soirées, de ses nuits, de ses fins de semaine ? Pourquoi ce qui était accepté hier ne l’est plus aujourd’hui ? Et comment le serait-il demain ?

A demain @jynau

Fin de vie: l'Hypnovel® -midazolam sera bientôt dans toutes les pharmacies (Agnès Buzyn)

Bonjour

10 février 2020. Tout été donc bien anticipé, préparé, ficelé. Et le journaliste fut dépassé. Après les recommandations publiées ce matin par la Haute Autorité de Santé (HAS) sur la fin de vie à domicile, l’annonce cet après-midi de la ministre des Solidarités et de la Santé : elle « permettra d’ici quatre mois la dispensation en ville du midazolam injectable aux médecins qui prennent en charge des patients en fin de vie à leur domicile ».

« Le midazolam injectable, est selon la HAS, le médicament de première intention pour la sédation profonde et continue maintenue jusqu’au décès, souligne Agnès Buzyn. Sa dispensation en ville permettra aux professionnels de santé de répondre à la demande des patients et de leurs familles de pouvoir choisir de finir leurs jours à domicile.  Pour permettre sa dispensation, l’ANSM procédera à une modification de son AMM. »

Humaniser notre collectivité

Puis le ministère des Solidarités et de la Santé « définira un parcours sécurisé ». Ce parcours prévoiera notamment, pour les situations nécessitant une démarche collégiale, l’obligation pour le prescripteur de passer convention avec une équipe mobile ou un service hospitalier de soins palliatifs afin de garantir la collégialité de la décision ainsi que l’accompagnement et le suivi des patients.

Et Agnès Buzyn de reconnaître que « l’accès aux médicaments dans les situations de fin de vie à domicile constitue un des leviers d’un meilleur accompagnement de la fin de vie ».  Rappel : près de quatre français sur dix décèdent à domicile ou en EHPAD.  Et la ministre d’euphémiser : « il existe encore de nombreuses situations où les soins palliatifs ne sont pas mis en oeuvre,ou trop tardivement constituant une perte de chance pour la personne et son entourage ».

10 février 2020. Où l’on voit que, quand il le veut, le pouvoir exécutif peu parfois (à moindre coût) humaniser notre collectivité.

A demain @jynau

Mais pourquoi les médecins français n’ont-ils pas le droit de faire leur propre publicité ?

Bonjour

C’est une information publicitaire du cabinet d’avocats DI VIZIO (« spécialiste des médecins libéraux qui a défendu de nombreux professionnels français dans des procès liés à leurs pratiques publicitaires »).  Il  annonce aujourd’hui avoir saisi le Conseil d’Etat « pour exiger de l’Etat français le respect des décisions rendues par cette juridiction le 6 novembre dernier, et libéralisant le droit à la publicité des professions de santé ».   Dans sa requête, le cabinet d’avocat demande l’application immédiate de la législation européenne sur le territoire français, comme jugé par le Conseil d’Etat lui-même, sous astreinte financière de 4 000€ par jour de retard.

Exposé des motifs : « De nombreux médecins, infirmiers ou encore dentistes sont poursuivis, jusqu’à être rayés de leur ordre, pour leurs pratiques publicitaires pourtant légales et reconnues au niveau européen. Parmi les exemples : un site Internet prétendument non-conforme aux règles de déontologie, l’indication du nombre d’implants posés chaque année, le fait de préciser une spécialité reconnue par la faculté mais non pas par l’Ordre… « Le droit a été dit, et le gouvernement refuse de l’appliquer. Les ordres professionnels profitent de ce laxisme pour continuer à poursuivre et condamner, comme si aucun arrêt n’était intervenu. L’Etat doit être mis face à ses responsabilités, de même que chaque membre des juridictions disciplinaires qui condamne un praticien », résume Me Fabrice Di Vizio.

Rappel : La Cour de justice de l’Union européenne a  décidé en 2017 que l’interdiction de publicité pour les professionnels de santé belges était contraire au droit communautaire, ouvrant la voie à la levée de l’interdiction de publicité des soignants dans toute l’Europe. Pourtant, sous pression des ordres professionnels, ce droit n’a pas été retranscrit à l’époque dans la loi française. Toujours en 2018, la Commission européenne a également enjoint à la France de mettre sa réglementation en conformité avec le droit communautaire. Sans succès.

Ensuite, c’est la Cour de justice de l’Union européenne qui a rendu une ordonnance concernant la France et son Code de déontologie des dentistes, en expliquant que le texte qui fondait l’interdiction de publicité était contraire au droit communautaire. Sans effet. Enfin, le 6 novembre 2019, le Conseil d’Etat a reconnu que la déontologie française ne pouvait plus être appliquée et que l’Etat aurait dû abroger les textes interdisant la publicité des professions de santé. Et pourtant, ce 10 février 2020, la législation française n’est toujours pas conforme aux normes européennes et les ordres professionnels en profitent, quoi qu’illégalement, pour continuer à poursuivre et condamner des praticiens.  

Problème : Comment concilier la « liberté de communiquer » et l’interdiction qui est faite «d’exercer la profession comme un commerce », conformément à la déontologie médicale consacrée par le droit français et européen ? Comment ne pas attiser ici l’esprit de lucre ? Et comment entrouvrir la porte de la bergerie des soignants sans y faire entrer les loups, toujours affamés, de la publicité ?

On attend la suite.

A demain @jynau

Hypnovel® et fin de vie: Agnès Buzyn osera-t-elle en finir avec l’hypocrisie nationale ?

Bonjour

C’est une nouvelle étape dans la maîtrise raisonnée des pratiques médicales dites « de fin de vie ». Une étape à laquelle les médias seraient restés insensibles sans l’affaire qui voit deux médecins normands interdits d’exercice et poursuivis par la justice. Une affaire qui a suscité un mouvement sans précédent au sein du corps des médecins généralistes 1. Un mouvement mené, non sans courage, par le Dr Jean-Paul Hamon, président de la Fédération des médecins de France via une pétition de soutien.

Dans ce texte, les signataires reconnaissent avoir elles et eux aussi, «au cours de leur vie professionnelle, accompagné des patients en fin de vie pour les aider à partir dignement sans souffrance, parfois au prix d’entorses aux règlements en cours».

Document à forte teneur politique

Cette nouvelle étape, majeure, a aujourd’hui la forme d’un simple communiqué de presse de la Haute Autorité de Santé (HAS) : « Patient en fin de vie hospitalisé ou à domicile : quels médicaments et comment les utiliser ? ». C’est là une « recommandation sur les modalités d’utilisation des médicaments – y compris hors AMM – nécessaires pour accompagner les patients en fin de vie par une sédation ». Que cette sédation soit « proportionnée, profonde, transitoire ou maintenue jusqu’au décès ».

C’est aussi et surtout un document à forte teneur politique puisque la HAS « demande aux pouvoirs publics, sur la base de cette recommandation, de permettre la dispensation effective de ces médicaments aux médecins qui prennent en charge des patients en fin de vie à leur domicile ». On peut le dire autrement : la HAS demande à Agnès Buzyn, ministre des Solidarités et de la Santé (qui présida cette même HAS) de modifier la réglementation pharmaceutique pour permettre aux médecins généralistes de pouvoir utiliser le midazolam (Hypnovel®) dans le cadre d’un processus de sédation terminale. Une révolution.
 

« Tous les médecins sont confrontés à l’accompagnement de patients en fin de vie, dont beaucoup demandent à pouvoir rester chez eux, reconnaît (enfin) la HAS. Ce sont toujours des situations singulières et complexes. » Dans le contexte de mise en œuvre de la loi Clayes-Leonetti du 2 février 2016 créant un droit à la sédation profonde et continue maintenue jusqu’au décès, la HAS a réfléchi : comment aider les professionnels de santé à prendre en charge ces patients dans les conditions les plus humaines et les moins douloureuses possibles. Elle a ainsi publié, en 2018, le guide parcours de soins « Comment mettre en œuvre une sédation profonde et continue maintenue jusqu’au décès ? ». Il s’agissait de « proposer des outils pour aider à la décision et à la mise en œuvre de cette sédation ». On y « évoquait » l’ensemble des médicaments utilisables en fin de vie pour réaliser une sédation profonde et continue, maintenue jusqu’au décès.

Désert médicamenteux français

Poursuite pragmatique du travail. Où l’on apprend qu’aucun médicament en France n’a aujourd’hui d’AMM pour la sédation profonde, continue et maintenue jusqu’au décès. Corollaire : les médicaments qui peuvent être utilisés sont hors AMM. Conséquence : aucune information n’est disponible sur leurs modalités d’utilisation dans cette situation.

Recommandations pratiques de la HAS : « Le midazolam injectable – qui dispose en France d’une AMM pour les anesthésies – est le médicament de première intention pour la sédation profonde et continue maintenue jusqu’au décès. S’il s’avère non-adapté à la situation ou au patient, viennent en seconde intention la chlorpromazine et la lévomépromazine (des antipsychotiques). » Dans la recommandation les posologies et modalités d’administration de ces médicaments sont détaillées pour une utilisation en ville comme à l’hôpital. L’objectif est de guider les professionnels de santé en réponse à la demande des patients et de leurs familles de pouvoir choisir de mourir chez soi.

Une précision de taille toutefois : la HAS rappelle que, conformément à la réglementation, la mise en place d’une sédation profonde et continue maintenue jusqu’au décès doit impérativement reposer sur une décision collégiale, quel que soit le lieu de prise en charge.

Et une question politique de première importance : Agnès Buzyn osera-t-elle (aura-t-elle l’autorisation de) modifier la réglementation pharmaceutique pour permettre désormais à tous les médecins, de ville comme hospitaliers, de mettre en place une sédation proportionnée ou profonde et continue comme le prévoit désormais la loi ?

A demain @jynau

1 Lire « Les généralistes veulent assumer leur rôle dans l’aide médicale à mourir » Slate.fr (20 janvier 2020)

Coronavirus, mort et symbole : Dr Li Wenliang, premier martyr chinois de l’épidémie

Bonjour

Le vent tourne et, un jour prochain, Pékin devra rendre des comptes.  Il fut l’un des premiers à alerter sur les risques de propagation du nouveau coronavirus 2019-CNoV. Le Dr Li Wenliang, ophtalmologiste de 34 ans dans la ville de Wuhan – épicentre de l’épidémie -, avait tenté d’alerter des médecins chinois sur ce virus dès le 30 décembre 2019. Interpellé et visé par une enquête, il est décédé ce jeudi 6 février après avoir contracté lui-même le coronavirus, a indiqué l’Organisation mondiale de la Santé (OMS).

L’affaire est notamment rapportée en France par Le Figaro (Yohan Blavignat) :

« Alors que la rumeur de l’existence d’un mystérieux virus se propageait à Wuhan en décembre dernier, Li Wenliang a partagé ses soupçons dans une conversation privée avec ses collègues diplômés de l’école de médecine via la messagerie chinoise WeChat. Le médecin a notamment indiqué que sept personnes semblaient avoir contracté une maladie semblable au SRAS – la maladie respiratoire qui s’est propagée en Chine et dans une douzaine de pays, et fait des centaines de morts au début des années 2000. ‘’Un patient a été mis en quarantaine’’ dans l’hôpital où il travaillait à Wuhan, écrivait-il, selon le Washington Post , exhortant ses collègues à «faire attention».

« Mal lui en a pris. Li Wenliang et sept autres médecins présents dans le groupe privé où ils discutaient ont été convoqués par les autorités chinoises pour avoir propagé des ‘’rumeurs’’ sur des cas de type SRAS dans la région. Il fut l’un des premiers à sonner l’alarme sur ce nouveau coronavirus qui a, à l’heure actuelle, fait plus de 560 morts et contaminé plus de 28.000 personnes. »

Le 12 janvier, le Dr Li a été hospitalisé après avoir contracté le nouveau coronavirus au contact de ses nombreux patients. Une information qu’il confirmera sur le réseau social chinois Weibo le 1er février. Ce jeudi 6 janvier, l’OMS s’est dit sur Twitter «profondément attristé» par la mort de cet homme, poursuivant : «Nous devons tous célébrer le travail qu’il a accompli». Cette même OMS dont le Directeur général avait d’emblée fait confiance à Pékin.

Le vent tourne. L’ONG Human Rights Watch (HRW) accuse aujourd’hui Pékin de faire taire les critiques sur la riposte chinoise à l’épidémie de pneumonie virale, estimant que cette attitude ne faisait qu’aggraver la propagation de la maladie. Le directeur de HRW, Kenneth Rotha, a en particulier dénoncé l’«élimination» de rapports sur le virus en Chine au cours des premiers jours de l’épidémie, ainsi que les efforts de Pékin pour faire taire les critiques à son encontre sur les médias sociaux. «L’heure est à la transparence totale, même si elle est embarrassante, car la santé publique doit passer avant la préservation d’un pouvoir politique particulier. Malheureusement, ce n’est pas l’approche de Pékin», a-t-il dit.

Le gouvernement chinois a admis en début de semaine des «insuffisances» et des «difficultés» dans sa réaction à la crise sanitaire. Un jour prochain Pékin devra rendre des comptes.

A demain @jynau