Alerte à l’engouement pour le Slime : les parents doivent-il en priver enfants et adolescents ?

Bonjour

Le Slime ? « Une pâte très prisée mais pas sans risque ». Tel est le message délivré à l’aube par les autorités sanitaires (ANSES et DGCCRF) qui alertent les consommateurs sur les risques liés à sa fabrication et à sa manipulation. Que savoir, en résumé, sur ce nouveau sujet ?

Slime : « pâte à malaxer gluante et élastique », rendue célèbre par le film Flubber – ou encore par son utilisation dans les « boîtes à prout ». C’est, assure-t-on, une substance qui fait fureur chez les enfants et les adolescents. La DGCCRF explique aux adultes ce que tous les jeunes savent : on trouve le Slime dans le commerce sous forme prête à l’emploi ou en kits. Il peut également être fabriqué au domicile, pour en faire varier l’aspect et la texture (couleur, paillettes…). Sans oublier les « tutoriels de fabrication » qui se multiplient sur Internet où de nombreuses recettes sont proposées – à base de constituants comme la colle à papier et la lessive.

Voilà, en somme, un loisir créatif très populaire chez les enfants et adolescents. Pourquoi, une nouvelle fois, s’inquiéter ? A cause de « plusieurs cas d’atteintes cutanées » en lien avec la fabrication et la manipulation de Slime « maison » – des cas rapportés à l’Anses, par les Centres antipoison, le réseau de vigilance en dermato-allergologie Revidal-Gerda et le réseau AllergOS.

Brûlures, rougeurs, eczéma, démangeaisons …

Il faut ici savoir que l’ingrédient de base pour la fabrication du Slime est de la colle à papier liquide, parfois vendue en flacons de grande contenance. Or, ces colles liquides « contiennent des conservateurs, notamment des libérateurs de formaldéhyde ou des isothiazolinones, substances très allergisantes par voie cutanée, ainsi que de nombreux solvants (éthanol, acétate d’éthyle, acétate de méthyle) responsables d’irritation des voies respiratoires ». Une substance permettant de rendre la pâte élastique est ensuite ajoutée : « il s’agit quasi exclusivement du bore sous forme d’acide borique et ses dérivés ». Or l’acide borique et ses dérivés ne doivent pas être manipulés par des enfants de manière répétée.

« En effet, ces composés toxiques pour la fertilité et le développement embryo-fœtal ne doivent pas être utilisés en dehors des usages pour lesquels ils sont commercialisés, et ce d’autant plus que les quantités utilisées lors de la fabrication de Slime sont plus importantes que dans les usages recommandés.

« Ils ne sont pas destinés à rester en contact prolongé, intense et répété avec la peau. Par ailleurs, l’utilisation de colles en grande contenance expose les consommateurs, et surtout les enfants, à des solvants dont certains peuvent provoquer des irritations des yeux, des voies respiratoires et sont toxiques pour le système nerveux central. »

 C’est dans ce contexte que l’ANSES et la DGCCRF lancent leur alerte, qu’il s’agisse du Slime « maison » ou de celui vendu en coffrets et dont certains ont d’ailleurs été retirés du marchés car contenant trop de bore. Les contrôles de Bercy se poursuivent « compte tenu de l’engouement des enfants pour ce produit ». Et, « boîte à prout » ou pas les parents sont appelés à surveiller les manipulations de leurs enfants.

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Peut-on sans danger vouloir effacer des bourrelets sous-cutanés entre – 9 et – 13° C ?

 

Bonjour

On apprend qu’à la suite de « brûlures graves » de personnes ayant eu recours à la « cryolipolyse à visée esthétique » le ministère chargé de la Santé a saisi la Haute Autorité de Santé (HAS). Objectif : rendre un avis sur les risques pour la santé humaine que représente cette pratique en vente libre. Etat des lieux.

Cryolipolyse, donc : « destruction des adipocytes par le froid ». Il s’agit d’une technique apparue à la fin des années 2000  qui « vise à réduire les graisses sous-cutanées dans des zones d’accumulation (abdomen, cuisses, flancs, bras, sous-menton, pectoraux…) ». « Son caractère non invasif et sa rapidité d’exécution lui ont permis de prendre une place importante sur le marché de l’esthétique » observe la HAS. Un rapide survol sur internet démontre à quel point l’offre est fournie. Est-elle menaçante ? C’est la question à lquelle il faudra répondre.

Il fallait y penser. Et après des études sur des porcs, on l’a proposé : avoir recours à un « froid contrôlé » pour détruire les adipocytes. On oscillerait ici entre – 9°C (instituts de beauté) et – 13°C (paramédicaux et médecins). Publicité : réduction non invasive des amas de graisse localisés dans le but de redessiner la silhouette. L’apoptose ne concernerait que les cellules graisseuses et on respecterait toutes celles des tissus environnants.

Ce serait là une alternative à la trop célèbre liposuccion, une approche développée pour des cliniques esthétiques, des cabinets médicaux ou paramédicaux et des instituts de beauté. La cryolipolyse ne serait recommandée qu’aux personnes ayant de « petites rondeurs disgracieuses » mais pas à celles en véritable surcharge pondérale. Doit être suivie d’une bonne hygiène de vie nutritionnelle, d’exercices physiques quotidiens associés à des drainages lymphatiques, massages drainants et usage de crèmes anti-cellulites.

Silhouettes remodelées

Dangers ? On parle de rougeurs locales cutanées transitoires, de douleurs et de sensations d’engourdissement. A priori pas de risque de gelures si on ne descend pas en dessous de – 13°C. « Le coût pour un traitement varie selon la zone. Le prix aux USA s’étend de $750 à $1500, croit savoir Wikipédia. En Europe le prix moyen d’une séance est d’environ 150 € (instituts de beauté et paramédicaux) et de 600 € (médecins esthétiques) par zone ou pour deux zones à traiter. Le temps de traitement est en général de 60 minutes. »

C’est dans ce contexte – et à la lumières des informations ministérielles sur des cas de « brûlures » que la HAS ouvre aujourd’hui une « consultation publique » : elle souhaite recueillir « le plus de contributions possibles de la part de l’ensemble des acteurs concernés notamment les organismes professionnels (professionnels de santé, professionnels de l’esthétique et de la beauté) et les associations d’usagers, de consommateurs ou de patients ».

La HAS a d’ores et déjà élaboré un projet de rapport appréciant la dangerosité de la cryolipolyse à visée esthétique à partir de l’analyse critique de données émanant de différentes sources, en France et à l’étranger : littérature scientifique, bases publiques dédiées à la vigilance, données des compagnies d’assurance…

Il va falloir faire vite : cette consultation sera close le 28 mai prochain. Soit quelques semaines avant les vacances d’été et leurs silhouettes remodelées.

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Ethique dermatologique : peut-on se faire tatouer quand on ne veut surtout pas être réanimé ?

Bonjour

On peut voir là une nouvelle forme de directives anticipées. L’affaire est à lire dans la dernière livraison du New England Journal of Medicine : « An Unconscious Patient with a DNR Tattoo ». Les Drs Gregory E. Holt, Bianca Sarmento, Daniel Kett et Kenneth W. Goodman (University of Miami) y exposent (photographie à l’appui) le cas d’un homme de 70 ans avec des antécédents de pathologies pulomnaire, cardiaque et métaboliques. Arrivé en urgence, inconscient et avec un taux d’alcoolémie élevé, l’homme n’avait pas de papiers d’identité sur lu ? En revanche, un tatouage fort visible : « Do Not Resuscitate » sur la poitrine – avec le NOT surligné associé à sa signature.

Dans un premier temps les médecins américains ont décidé de ne pas respecter la consigne gravée sur la peau de l’homme et lui ont administré les soins de base que réclamait son état :

« We initially decided not to honor the tattoo, invoking the principle of not choosing an irreversible path when faced with uncertainty. This decision left us conflicted owing to the patient’s extraordinary effort to make his presumed advance directive known; therefore, an ethics consultation was requested. He was placed on empirical antibiotics, received intravenous fluid resuscitation and vasopressors, and was treated with bilevel positive airway pressure. »

Toutefois, troublés par le message tatoué, ils ont également demandé une consultation éthique spécialisée. Conclusion : le tatouage devait a priori être pris en considération. Entre-temps, l’homme avait pu être identifié et l’expression de son souhait de ne pas être réanimer avait été retrouvée dans son dossier du département de la santé de l’Etat de Floride. Puis son état  s’est rapidement dégradé et il est mort peu de temps après son admission.

Please Turn Over

 Pour les auteurs de cette communication originale ce tatouage « a apporté plus de confusion que de clarté ». L’une des questions soulevées est celle de savoir si ces messages encrés sont, le moment venu, toujours d’actualité. Ne seraient-ils pas, par exemple, une décision « prises quand la personne était sous l’influence de l’alcool ». L’équipe médicale américaine évoque le cas, publié en 2012, où un homme de 59 ans ainsi tatoué avait, après réanimation, expliqué que le message n’était pas à prendre en compte : c’était la trace d’un pari alcoolisé perdu dans sa jeunesse. L’homme n’avait jamais pensé que des médecins pourraient, un jour, le lire au premier degré.

De ce côté-ci de l’Atlantique, en 2011, une octogénaire britannique s’était ainsi fait tatouer sur le torse « ne pas réanimer » – affaire rapportée sur le site du quotidien britannique The Mirror et alors reprise par Le Nouvel Observateur. « Je ne veux pas être à moitié morte. Je veux être pleinement morte. J’ai peur que le corps médical, avec les meilleures intentions, me garde en vie alors que je ne veux pas vivre, expliquait Joy Tomkins, 81 ans habitante de Downham Market. Je ne veux pas être allongée, mourante, pendant des heures, des mois ou même des années. Je ne veux pas finir comme un légume. (…) C’est pour cela que j’ai fait ce tatouage. »

Outre, sur le torse, le tatouage « Do not resucitate » Joy Tomkins s’était également fait tatouer, dans le dos, « PTO », abréviation de « Please turn over ». Où l’on perçoit l’association parfaite de l’humour et du pragmatisme qui caractérisent les habitants d’un pays qui a choisi le Brexit.

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Première mondiale médicale chez un très grand brûlé sauvé à l’hôpital Saint-Louis (AP-HP)

 

Bonjour

C’est un communiqué de presse enthousiasmant. Il témoigne des possibles progrès de la médecine 1 et, incidemment, redonne confiance dans une institution souffrante, objet d’innombrables polémiques.  Résumons : un homme de 33 ans brûlé au troisième sur la quasi totalité de son corps (95 %) a pu être sauvé. Il  a été pris en charge au centre de traitement des brûlés de l’hôpital Saint-Louis où il a pu bénéficier d’une greffe de la peau de son frère jumeau. Cette prouesse médicale a été réalisée par l’équipe du Pr Maurice Mimoun (chirurgie plastique et reconstructrice) et l’équipe du Pr Alexandre Mebazaa en anesthésie-réanimation – voir ici la remarquable vidéo du Pr Mimoun.

Le brûlé avait été victime d’un accident de travail en septembre 2016. Son frère jumeau a aussitôt accepté un prélèvement de peau. Celle-ci a été greffée sur son frère le septième jour. Les deux frères ont été opérés au même moment par deux équipes de chirurgiens et d’anesthésistes réanimateurs de l’hôpital Saint Louis, AP-HP afin de réaliser le transfert immédiat de la peau. Les gestes ont été répétés au 11ème jour afin d’assurer la couverture entière du patient brûlé. Une troisième intervention a eu lieu au 44ème jour.

Le rêve de la « peau universelle »

« L’utilisation de la peau de donneur décédé est classique chez les grands brûlés, mais est systématiquement rejetée au bout de quelques semaines et doit être remplacée, expliquent les spécialistes. L’immense avantage d’avoir recouru à la peau de son jumeau homozygote réside dans le fait que la peau ne sera jamais rejetée. Le patient vivra toujours avec la peau de son frère sans aucun traitement immunosuppresseur puisque les deux frères ont un capital génétique identique. »

L’équipe aurait pu faire part très tôt aux médias généralistes des résultats obtenus. Tel n’a pas été le cas. Le recul d’aujourd’hui permet d’être certain du succès de cette spectaculaire entreprise. Après plus de quatre mois de soins spécialisés, le patient est sorti du centre de brûlés de l’hôpital de Saint-Louis. Actuellement la rééducation suit son cours, le patient marche et est rentré chez lui.

« Des brûlés ont déjà été greffés avec leur jumeau homozygote, mais jamais un brûlé de cette étendue dont les chances de survie étaient quasiment nulle, souligne l’AP-HP. La réactivité de l’Agence de la biomédecine a permis d’obtenir l’autorisation de prélever le jumeau sain avec une remarquable rapidité. Bien que ce cas reste exceptionnel, des processus étonnants de régénération ont été observés. Ils ouvrent la voie à des thérapeutiques innovantes et encouragent la mise au point d’une peau universelle chez les grands brûlés. »

Pour le Pr Mimoun la prochaine étape sera celle de la « peau universelle » qui permettra de sauver tous les très grands brûlés. « Ce n’est pas du rêve, dit-il. On y est presque »

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1 Sur ce thème : « Thérapie génique : la belle histoire d’une première mondiale contre l’épidermolyse bulleuse » Journalisme et santé publique (9 novembre 2017)

Thérapie génique : la belle histoire d’une première mondiale contre l’épidermolyse bulleuse

Bonjour

Il est assez rare qu’une publication de Nature fasse l’ouverture des bulletins radiophoniques généralistes. Ce fut le cas aujourd’hui avec « Regeneration of the entire human epidermis using transgenic stem cells ». Une publication signée d’un groupe de vingt-cinq chercheurs allemands et italiens dirigés par Michele De Luca (Center for Regenerative Medicine “Stefano Ferrari”, Department of Life Sciences, University of Modena and Reggio Emilia).

Tous les ingrédients d’une belle histoire réunissant le savoir scientifique et la médecine solidaire. Soit un enfant âgé de 7 ans, réfugié syrien vivant en Allemagne. En juin 2015 il est admis au sein du service des grands brûlés de l’hôpital pédiatrique de Bochum. Diagnostic : épidermolyse bulleuse jonctionnelle (EBJ), la forme d’origine génétique la moins commune des épidermolyses bulleuses (EB) souvent associée à une mortalité précoce ;  une prévalence entre 1/450 000 et 1/260 000 naissances vivantes. Orphanet :

  « Les patients atteints par la plupart des formes d’EBJ nécessitent une hospitalisation en unité de soins intensifs néonatale à cause de la sévérité des lésions cutanées et des manifestions extra-cutanées, afin de surveiller l’équilibre hydro-électrolytique, et traiter le retard de croissance staturo-pondérale, l’anémie, les complications infectieuses et respiratoires, etc…

La prise en charge de la douleur est aussi extrêmement importante chez ces patients et nécessite souvent l’utilisation d’opiacés. De manière consécutive, la prise en charge doit impliquer une équipe multidisciplinaire pour assurer la coordination des soins. Le traitement dermatologique vise à éviter la formation de bulles grâce à un habillage protecteur méticuleux de la peau, en évitant tout geste traumatisant, en perçant et en évacuant le contenu des nouvelles bulles, et en prévenant les infections secondaires grâce au traitement soigneux des lésions. »

Pronostic vital engagé

« Lors de son arrivée à l’hôpital, l’enfant est écorché sur plus de la moitié du corps et ses plaies sont infectées par deux espèces bactériennes dangereuses, rapporte Le Figaro (Cécile Thibert). Les médecins tentent alors plusieurs traitements mais tous échouent. Le pronostic vital du garçon est engagé. Les médecins allemands appellent alors à l’aide une équipe de chercheurs italiens qui, en 2006, avait réalisé avec succès une greffe de peau à partir de cellules-souches génétiquement modifiées chez un patient atteint d’épidermolyse bulleuse. Le problème est que cette greffe n’a été réalisée que sur une toute petite surface de peau, environ 6 centimètres carrés. Jamais l’équipe de scientifiques italiens n’avait réalisé de greffe sur la quasi-totalité d’un corps ! »

En septembre 2015, l’équipe de Michele De Luca  au chevet de l’enfant, prélève un peu fragment de peau restée intacte, la met en culture, infecte ces cellules avec un virus vecteur d’une version corrigée du gène pathologique, multiplient les cellules ainsi génétiquement modifiées parmi lesquelles des cellules souches qui assureront, espère-t-on, une production continue d’une peau saine.

« Dès le mois d’octobre 2015, soit quatre mois après l’admission de l’enfant à l’hôpital, la peau artificielle avait atteint une taille suffisante pour couvrir l’ensemble des surfaces abîmées de son corps, poursuit Le Figaro. Entre octobre 2015 et janvier 2016, trois opérations ont permis de greffer sur le petit garçon cette nouvelle peau. Seulement huit mois après l’opération, les cellules défaillantes avaient laissé place aux cellules réparées, issues des cellules-souches génétiquement modifiées. »

Rien n’est définitivement gagné avec cette thérapie génique, certes mais l’enfant mène désormais, en Allemagne, une vie quasi normale. Et, précisent les auteurs, « l’épiderme régénéré est resté robuste et résistant aux contraintes mécaniques et n’a pas développé de cloques ni d’érosion au cours des vingt-et-un  mois de suivi ». C’est l’autre bel enseignement à garder ici en mémoire : parvenir à attendre vingt-et-un mois avant de parler, publiquement, d’une première mondiale.

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Alopécie : attention à la dépression suicidaire chez les hommes sous Finastéride

Bonjour

C’est une alerte sur laquelle on aimerait en savoir plus. Une alerte de l’Agence nationale de la sécurité des médicaments : « Finastéride : surveiller le risque de dépression et d’idées suicidaires ».

Le finastéride est un médicament anti-androgène synthétique pouvant être à l’origine de nombreux effets secondaires. A la dose de 1 mg (Propecia® et génériques) il est, en France, indiqué depuis 1999 dans le traitement de la « chute de cheveux » (alopécie androgénétique) – chez l’homme uniquement et non remboursé. A la dose de 5 mg (Chibro-Proscar® et génériques), il est indiqué dans le traitement et le contrôle de l’hypertrophie bénigne de la prostate. « Ces médicaments sont strictement contre-indiqués chez la femme » rappelle et souligne l’ANSM.

L’alopécie androgénétique se caractérise par une chute accentuée des cheveux débutant au niveau du sommet du crâne. Des taux élevés de dihydrotestostérone (DHT) sont alors retrouvés au niveau des follicules pileux du cuir chevelu des hommes concernés. C’est ainsi que le finastéride, bloquant la transformation de la testostérone périphérique en DHT, a été proposé comme solution thérapeutique sous forme de comprimés dosés à 1 mg afin d’enrayer le processus de chute des cheveux.

Troubles de l’érection

En France, la consommation est stable depuis plusieurs années à un peu moins de 30 000 unités par mois (une boîte équivalant en moyenne à un mois de traitement).

Pourquoi une alerte ? Depuis la commercialisation de Propecia® en 1999, des effets indésirables psychiatriques ont été signalés, suggérant un lien possible entre la prise de finastéride et une dépression ou des idées suicidaires. Le risque de dépression était par ailleurs déjà mentionné dans les documents d’information (RCP et notice) du finastéride 5 mg (Chibro-Proscar et génériques).

Le précédent « point d’information » de l’ANSM sur le Propecia® date de 2012. Il ne comportait pas cette mise en garde mais évoquait l’hypothèse de possibles troubles de l’érection « après l’arrêt du traitement ». L’Agence précisait alors que la consommation française était stable depuis plusieurs années – à environ 30 000 unités par mois (une boîte équivalant en moyenne à un mois de traitement).

« Avertir les patients »

Si l’on comprend bien il aura fallu attendre dix-huit ans pour que l’on prenne officiellement en compte le signalement des effets indésirables psychiatriques (dépression ou idées suicidaires) pouvant être en lien avec la prise de Propecia®. Quelle est la fréquence de ces effets ? Quelles furent leurs conséquences ? Quelles hypothèses physiopathologiques ? L’ANSM ne le dit pas. Pourquoi ?

« Suite au dernier rapport européen de sécurité de ces médicaments, l’Agence européenne des médicaments (EMA) a demandé une modification des documents d’information de toutes les spécialités 1 mg et 5 mg afin d’avertir les professionnels de santé et les patients sur les risques de changements d’humeur, d’idées suicidaires et de dépression, précise-t-elle toutefois. Ces informations figurent donc dorénavant dans les RCP et notices des spécialités Propecia et Chibro-Proscar. Le traitement par finastéride devra ainsi être interrompu devant tout symptôme psychiatrique. »

En pratique l’ANSM « souhaite informer les patients et les professionnels de santé que tout changement d’humeur doit conduire à une interruption du traitement et à une surveillance ». Comme dans le cas du Levothyrox la question se pose de savoir de quelle manière les patients concernés pourront être informés.

A demain

 

Voici les nouveaux salariés : avec une puce RFID sous-cutanée, greffée entre pouce et index

Bonjour

C’est une information à faire froid dans le dos. Après la BBC  ou Le Figaro on la retrouve  développée, dans Le Monde, par Corinne Lesnes.  A partir de demain, 1er août 2017, les employés salariés de la compagnie Three Square Market de River Falls (Wisconsin) évolueront plus librement dans leur espace de travail ; du moins celles et ceux qui auront accepté l’offre (gratuite) de leur employeur : se faire implanter une puce électronique sous la peau, entre le pouce et l’index. Cinquante employés sur quatre-vingt ont ainsi signé pour être greffés.

« La puce, de la taille d’un grain de riz, leur sera gratuitement introduite entre le pouce et l’index, par un personnel médical « qualifié », lors d’une « chip party » au siège de la compagnie, précise Le Monde. Après quoi, un simple mouvement suffira au porteur pour ouvrir les portes, payer la cantine, débloquer son ordinateur et utiliser les photocopieuses. ’L’implantation élimine le besoin de transporter des données’’, résume la bienveillante direction. » La légèreté, nouvelle définition de la liberté : légèreté des données ingérées.

Prolétaires-cobayes

La puce-cyborg coûte, à l’unité, 300 dollars (255 euros). Elle est développée par le fabricant suédois Biohax qui est déjà passé à l’acte en Suède. Sa puce a été approuvée par la Food and Drug Administration américaine. C’est une identification par radiofréquence (RFID, Radio Frequency Identification), une technologie courante pour suivre les livraisons en transit, et qui repose sur l’utilisation de champs électromagnétiques de capturant automatique les données 1.

C’est la première fois, souligne Le Monde, qu’aux Etats-Unis une entreprise propose à ses employés de servir de cobayes aux puces RFID. Donald Trump ou pas, nous sommes toujours en démocratie : les salariés hésitants pourront bénéficier d’une « bague » ou d’un « bracelet » en lieu et place de l’implant. On ajoutera, cela ne s’invente pas, que Three Square Market est une entreprise qui commercialise un logiciel pour les distributeurs de snacks dans les entreprises.

Cette firme pionnière espère bénéficier de la publicité gratuite que lui vaut son initiative. Conscient des risques, son directeur tente toutefois de dissiper les inquiétudes relatives aux atteintes à la vie privée. La puce ne sera dotée d’aucun « dispositif de traçage de type GPS ». On se demande pourquoi. Quant aux données, elles sont cryptées comme pour les cartes de crédit. Un souci ? Un regret ? Le « microchip » pourra être retiré à tout moment « en deux secondes, comme une écharde ».

 Sisyphe et son mythe

Echarde est le mot : petit corps effilé et pointu, de bois ou de métal, qui se fiche accidentellement dans la peau ou dans la chair. Car que faire d’une écharde à moins qu’on ne cherche à l’extraire ? Une vieille affaire littéraire :

« Il n’est pas un de ses personnages [de Dostoïevski] qui ne porte cette écharde dans la chair, qui ne l’irrite ou qui n’y cherche un remède dans la sensation ou l’immoralité ». Camus, Le Mythe de Sisyphe,1942, p. 151.

Sisyphe avec RFID entre pouce et index ? Certains ne veulent voir là que la déclinaison de la technique de la carte de « paiement-contact ». Interrogé par KSTP-TV, Todd Westby, le directeur de Three Square Market, affirme que l’implantation de puces électroniques sous la peau humaine est «la prochaine grande avancée inévitable » et entend bien que lui et son entreprise ne soient pas les derniers. Cette dystopie à portée de main sera-t-elle intégrée dans la refonte du Code du Travail français ?

Comment ne pas voir que nous sommes là aux premières frontières du transhumanisme, aux marches du Temple des « hommes augmentés » ? Comment ne pas entendre Philip K. Dick et ressentir comme une sorte de froid dans le dos ?  Pour le Washington Times il faut voir là une nouvelle étape dans l’accès des êtres humains à une nouvelle liberté : celle de payer. C’est assez bien résumé.

A demain

1 Sur ce thème on peut se reporter avec grand intérêt à l’ouvrage de notre confrère Michel Alberganti : « Sous l’œil des puces : la RFID et la démocratie » Éditions Actes Sud.