VIH : les généralistes pourront prescrire la prophylaxie pré-exposition (Agnès Buzyn)

Bonjour

C’est un communiqué dont deux lignes vont alimenter une polémique discrète mais montante sur les risques infectieux associés à la prophylaxie pré-exposition (PrEP). Un communiqué de presse intitulé : « Recul du VIH en France, Agnès Buzyn salue un progrès pour la santé sexuelle en France ». Un communiqué publié à la veille de la tenue à Lyon de la  « sixième conférence de reconstitution des ressources du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme » , La ministre des Solidarités et de la Santé, se félicite des dernières données de 2018, publiées par Santé publique France, qui montrent un recul du VIH en France : le nombre de personnes ayant découvert leur séropositivité au VIH diminue de manière significative par rapport à 2017 (-7%). Objectifs inchangés : « mettre fin à l’épidémie de sida d’ici 2030 » (sic) et  « faire évoluer les représentations sociales ».

« Le nombre de personnes ayant découvert leur séropositivité VIH en France (données issues de la déclaration obligatoire) a été estimé à 6 200 en 2018. La diminution observée entre 2013 et 2018 pour les personnes nées en France est de 16% pour les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes (HSH), et de 22% chez les personnes contaminées par rapports hétérosexuels. En revanche ce nombre reste stable chez les femmes hétérosexuelles nées à l’étranger, et a significativement augmenté chez les HSH nés à l’étranger de +38% sur la même période. »

Conclusion : il est nécessaire de poursuivre les actions engagéeset derenforcer, en parallèle d’une approche en population générale, une approche ciblée en direction des populations les plus exposées au VIH. Traduction : l’importance de la prévention diversifiée doit être rappelée:le dépistage du VIH, le traitement comme prévention  (une charge virale indétectable = pas de transmission du VIH), la prophylaxie pré exposition (PrEP) et le traitement post-exposition (TPE). Sans sans oublier que « le préservatif qui reste l’outil de base de la prévention protégeant également des autres infections sexuellement transmissibles (IST) ».

Pour Agnès Buzyn « le déploiement de la PrEP doit se poursuivre et des travaux sont en cours pour permettre aux médecins généralistes d’initier une telle prophylaxie ». Ce faisant la ministre des Solidarités et de la Santé semble ignorer les alertes lancées (avec quelques difficultés dans les médias généralistes) 1 par des spécialistes des maladies sexuellement transmissibles, au premier rang desquels le Pr Eric Caumes chef du service des maladies infectieuses à la Pitié Salpêtrière et ses confrères auteurs de « Retour des infections sexuellement transmissibles : vers une épidémie de l’ampleur du sida ? » (The Conversation) :

« Ces dernières années, le développement de la PrEP n’a pas arrangé la situation des Infections Sexuellement Transmissibles (IST) dans la population des HSH. Disponible en France depuis 2016, ce protocole consiste pour les personnes séronégatives, donc non porteuses du virus, à prendre en prévention le traitement contre le VIH. Les 12 000 à 15 000 personnes qui ont recours à la PrEP prennent des médicaments en continu (un comprimé tous les jours) ou “à la demande” (un comprimé avant un rapport, puis un comprimé durant au moins 2 jours après une prise de risque sexuel). Des études récentes, en France comme en Australie, confirment malheureusement que cette prévention médicamenteuse – efficace uniquement contre le VIH tant que la personne prend le traitement – entraîne une diminution du port du préservatif et une augmentation des prises de risque. Ce qui se traduit sans surprise, par une augmentation des autres IST. »

A demain @jynau

1 Sur ce thème : Infections sexuellement transmissibles: le procès fait à la PrEP Rev Med Suisse 2019; volume 15. 1640-1641

Urgent-DGS-cigarette électronique : aucune épidémie signalée chez les vapoteurs français

Bonjour

C’est un « urgent » de la DGS : on sait qu’une alerte sanitaire concernant une épidémie de pneumopathies sévères chez des vapoteurs est en cours aux Etats-Unis (au 01/10/2019, 1080 cas dont 18 décès ont été rapportés). Le Ministère des Solidarités et de la Santé (en lien avec Santé publique France, les agences sanitaires, les partenaires du réseau de prévention des addictions et les sociétés savantes de médecine d’urgence, de réanimation et de pneumologie) met en place un dispositif de signalement et d’investigation des cas de pneumopathie sévère chez des utilisateurs de dispositifs de vapotage.

Les médecins peuvent effectuer le signalement des cas sur le portail des signalements: https://signalement.social-sante.gouv.fr/psig_ihm_utilisateurs/index.html#/accueil ( rubrique « Effet sanitaire indésirable suspecté d’être lié à des produits de consommation » sous l’intitulé «vapotage & pneumopathie»). Le « dispositif de surveillance active des pneumopathies sévères en lien avec le vapotage » est détaillé sur le site de Santé Publique France https://www.santepubliquefrance.fr/etudes-et-enquetes/dispositif-de-signalement-des-pneumopathies-severes-liees-au-vapotage. Quant aux modalités de signalement de « tout autre effet inhabituel » en lien avec le vapotage, restent identiques (via les rubriques de toxicovigilance ou d’addictovigilance selon les produits consommés ou suspectés).

Et puis cette information officielle rassurante : à ce jour, en France, il n’a pas été détecté d’épidémie de pneumopathies sévères. La DGS remercie  de leur collaboration toutes celles et ceux qui l’aideront « pour la gestion de cette alerte ». La même DGS ne va pas jusqu’à recommander aux vapoteurs français de continuer à vapoter pour se libérer de l’esclavage du tabac. Et ne dit rien sur les huiles de THC et sur les achats en marge du circuit officiel. Au nom de la réduction des risques, on le regrettera.

A demain @jynau

Jacques Chirac : fut-il, en mai 1987, le premier Premier ministre de la réduction des risques ?

Bonjour

Un oubli ? Dans la somme considérable des hommages, biographies et souvenirs générés par l’annonce de la mort de Jaques Chirac, les médias généralistes ne font guère mention de son action, multiforme et parfois ambiguë, au service de la santé publique ; qu’il s’agisse (chez ce passionné d’automobile)  de la lutte contre la mortalité routière ou (chez cet ancien très grand fumeur) de la lutte politique contre le tabagisme. Ou de la restructuration de la lutte contre le cancer.

Il y a aussi un épisode qui reste à éclairer : la part de son action dans la publication du « décret Barzach du 13 mai 1987 ». L’épidémie du VIH fait alors des ravages chez les usagers de drogue par voie intraveineuse et Jean-Marie Le Pen vient de parler des « sidéens » et des « sidatoriums ». C’est alors que Michèle Barzach, ministre de la Santé parvient à obtenir du gouvernement Chirac une mesure majeure autant que mal comprise : la libéralisation de la vente des seringues dans les pharmacies françaises. Beaucoup verront ici la première mesure politique  «de réduction des risques».

En mai 1987 le décret fut signé par Jacques Chirac, Philippe Seguin, Edouard Balladur, Charles Pasqua et Michèle Barzach. Dans quelles conditions ? Existe-t-il vraiment une « légende noire du décret Barzach » ? La vérité est que  trente ans plus tard, cette politique continue à faire la preuve de son efficacité. Et que le concept de réduction des risques peine durablement à trouver sa place dans le champ politique français.

A demain @jynau  

Vaccinations et journalisme : Michel Cymes ou la méchante tentation de la censure médiatique

Bonjour

Où l’on découvre, une fois encore, que la tentation du mieux est l’ennemi mortel du bien. Et que le diable n’est pas toujours où l’on croit. Ainsi, aujourd’hui, l’ex-animateur du magazine de la santé, de France 5. Omniprésent dans les médias, il leur demande de ne plus donner la parole aux « anti-vaccins ». Michel Cymes, le 18 septembre sur le plateau de C à vous, l’émission de … France 5 :

« Arrêtez de donner la parole aux anti-vaccins et tout rentrera dans l’ordre », a déclaré le médecin (ORL de formation). C’est selon lui d’autant plus important que la suspicion à l’égard de la vaccination est plus importante en France que dans le reste de l’Europe. « 20 % de la population européenne, en moyenne, a des doutes sur l’innocuité des vaccins. On est à 40 % en France ! », a-t-il rappelé devant les caméras de France 5 ajoutant que, « on est dans une situation dramatique parce qu’on laisse parler tous ces gens là ».

Cette sortie médiatique a, dit-on, été très diversement appréciée sur le Web, certains internautes accusant cet animateur-médecin de vouloir restreindre la liberté d’expression. Et Michel Cymes de se justifier : « Ce sont des gens dangereux, et vous venez de montrer la dangerosité de ces gens qui font circuler des fake news, des rumeurs pour des réalités scientifiques. » 

L’ORL répondait ici à une question sur l’insuffisance de la couverture vaccinale contre certains papillomavirus humains. Cette vaccination est aujourd’hui recommandée pour toutes les filles entre 11 et 14 ans (avec rattrapage éventuel entre 15 et 19 ans), ainsi que pour les hommes de moins de 26 ans ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes. Or le taux de la couverture vaccinale complète des jeunes filles de 16 ans dépasse à peine les 20%. Il s’agit d’un des plus faibles taux de tous les pays qui ont recommandé cette vaccination.

Censurer pour faire taire ? L’histoire, sans parler de démocratie ni même de Voltaire 1, démontre à quel point cette solution est sans issue. Souvent pire que le mal que l’on veut combattre. Mieux vaut, ici, quitter Cymes et France 5 pour gagner Libération et  Jeremy Ward, chercheur postdoctoral en sociologie au Groupe d’étude des méthodes de l’analyse sociologique de la Sorbonne (Gemass) : « Hésitation vaccinale : la France championne du monde ? ». Voici un large extrait de cette tribune :

« (… Dans l’espace public, la diffusion récente de ces méfiances [vis-à-vis de certains vaccins] est le plus souvent expliquée par le développement d’Internet et par la montée de la défiance envers les institutions, voire envers la science. Il est vrai qu’Internet facilite l’accès aux arguments critiques des vaccins et que, depuis vingt ans, les autorités sanitaires ont été au cœur d’une série de scandales publics qui ont durablement entaché leur réputation. Cependant, se focaliser sur ces deux éléments occulte trois phénomènes cruciaux, comme nous le rappelons avec mes quatre coauteurs dans une récente publication 2.

L’augmentation de la part de la population ayant des réserves quant au vaccin a surtout eu lieu depuis la controverse sur la campagne de vaccination contre la grippe A en 2009 (même si une controverse émerge à la fin des années 90 autour du vaccin contre l’hépatite B). Puis suivit une succession de débats en continu portant sur le vaccin contre les papillomavirus, le recours aux vaccins multivalents, et l’usage d’aluminium dans la composition du vaccin.

On tend à penser que la défiance à l’égard des vaccins est le produit d’un manque de compréhension scientifique de la vaccination et que, par conséquent, les médecins, principales sources d’information et de conseil sur ces questions, devraient être immunisés contre ces doutes. Ce n’est pourtant pas le cas. Les résultats d’une étude réalisée en 2014 par mes collègues de Marseille montrent que près de 14 % des médecins généralistes avaient des doutes sur l’utilité ou la sécurité de certains vaccins et que près de 20 % d’entre eux pensaient que l’on vaccine contre trop de maladies. Cela traduit notamment la détérioration des relations entre médecins et autorités sanitaires dans un contexte de multiplication des scandales, de crise de financement de l’hôpital public et de négociations tendues autour de l’assurance maladie.

« On parle beaucoup des «antivaccins» : ces militants, qui n’ont jamais accepté le principe scientifique de la vaccination, préfèrent les médecines alternatives et nient la légitimité de l’Etat (corrompu) à s’introduire dans le corps de leurs enfants. Seulement, les mouvements antivaccins ont historiquement été très peu puissants en France, notamment en comparaison aux Etats-Unis ou à la Grande-Bretagne. Cela s’est notamment traduit par l’absence des controverses sur la sécurité des vaccins avant le milieu des années 90 alors que l’Angleterre a connu des débats sur la vaccination contre la coqueluche à la fin des années 70 et les Etats-Unis sur le vaccin diphtérie-tétanos-coqueluche au début des années 80.

Travailler, restaurer la confiance

« Or, les groupes au cœur de ces controverses récentes ont choisi de se distancier des antivaccins traditionnels. Ces nouveaux acteurs restreignent leur critique à un nombre limité de vaccins ou de substances qu’ils contiennent (par exemple celui contre les papillomavirus ou l’usage d’aluminium) tout en affirmant publiquement leur attachement au principe de la vaccination. Ces patients, médecins, militants, sont plus proches de mouvements sociaux mainstream (droits des patients, santé environnementale…) que des mouvements radicaux associés à l’antivaccinalisme (médecines alternatives, complotisme…). Ce positionnement moins radical explique en partie la succession des controverses évoquée plus tôt. Il permet à ces acteurs d’apparaître plus crédibles auprès du public, des journalistes et des médecins. Ce changement dans le paysage de la critique vaccinale se retrouve au niveau du public : les suspicions sont concentrées sur ces vaccins controversés et une toute petite minorité rejette toute forme de vaccination.

« Face à cette situation et à l’efficacité limitée des outils de communication à leur disposition, les autorités françaises ont opté pour la coercition. Depuis le 1er janvier 2018, les enfants doivent être à jour des 11 vaccins recommandés s’ils veulent être gardés en collectivité. La France est loin d’être seule à faire ce choix. Depuis cinq ans, de nombreux gouvernements ont renforcé leurs obligations et sanctions pour non-vaccination (Italie, Australie, Californie…) ou envisagent cette possibilité (Allemagne, Pologne…). Il est vrai que les obligations ont souvent eu pour effet d’augmenter les taux de vaccination. Cependant, leur mise en place a parfois eu pour résultat de générer de larges mouvements de résistance ainsi qu’une méfiance dans une large portion du public, comme en Angleterre au XIXe siècle ou en ce moment en Allemagne.

« Après un an, les premières conséquences de cette nouvelle loi semblent être positives. Les taux de vaccination ont augmenté et la part de Français se méfiant des vaccins semble avoir diminué. Mais près d’un tiers des parents se déclarent toujours opposés à ces obligations et plus de 20 % sont encore «hésitants». Face à ces résultats encourageants, le risque principal est donc de devenir complaisant et de laisser l’obligation faire tout le travail. Il faut continuer à travailler à restaurer la confiance dans les vaccins. Surtout, la défiance vis-à-vis de ces derniers reflète des problèmes plus larges dans le système de santé public français, comme la rupture entre certains médecins et les autorités sanitaires. Restaurer la confiance dans les vaccins ne peut que passer par un travail sur le système de santé dans son ensemble. »

Censurer ? Nullement. S’expliquer ? Souvent. Abdiquer ? Jamais.

A demain @jynau

1 « Je ne suis pas d’accord avec ce que vous dites, mais je me battrai jusqu’à la mort pour que vous ayez le droit de le dire. » Il s’agit ici d’une phrase non sourcée, sans doute jamais écrite mais peut-être dite, reflète parfaitement l’homme, sa pensée, sa vie et même son style. D’où la fortune historique et somme toute méritée de cette citation apocryphe.

2 «Vaccine Hesitancy and Coercion : All Eyes on France», Jeremy K. Ward, Patrick Peretti-Watel, Aurélie Bocquier, Valérie Seror and Pierre Verger, Nature Immunology, 2 septembre 2019.

Cigarette électronique : le «mieux» voulu par Donald Trump, ennemi du «bien» public

Bonjour

Dans le précieux ouvrage qu’il consacre au vapotage 1 Sébastien Béziau, militant averti, a placé en exergue, une phrase de Montesquieu : « Le mieux est l’ennemi mortel du bien ». Où l’on retrouve la puissance des aphorismes, ces « haïkus de la pensée » 2.

Le « mieux », l’ennemi mortel du « bien » ? L’affaire résume à merveille la politique de réduction des risques, cette vision de l’existence à laquelle l’actuelle ministre française des Solidarités et de la Santé semble comme allergique. Une vison à ne pas confondre avec le concept, souvent très mal compris, du « principe de précaution ».

Sir John Falstaff 

Le « bien » public et le « mieux » politique ? On les retrouve avec cette affaire américaine de cigarette électronique où règne la plus grande confusion médiatique. « La confusion si parfaitement organisée entre six morts par pneumopathies lipidiques par introduction d’huile dans la vape (un vrai danger) et interdiction des arômes (qui apportent un vrai bénéfice à la sortie) fait poser la question de savoir à qui profite ‘’le crime’’ » tweete (@parissanstabac) le Pr Bertrand Dautzenberg, pneumologue averti plutôt deux fois qu’une.

Dautzenberg ajoute, courbes à l’appui : « Trump s’énerve contre #ecig mais les données US sont têtues : il n’y a jamais eu aussi peu de mineurs fumeurs de cigarettes et l’explosion d’ecig décrite ne s’accompagne pas d’une explosion du taux de fumeurs chez les adolescents. Il faut agir sans faire plus de mal que de bien. »

Trump tweetera-t-il en réponse au pneumologue parisien ? Si oui on lui conseille un aphorisme issu, selon Steiner, de Falstaff (Henry IV 1ère partie, Shakespeare) : « Prudence est mère de sûreté ». Où l’on revient, tout bien pesé, comme par ricochet, au mieux et au bien de Charles Louis de Secondat, qui fut baron de La Brède et de Montesquieu.

A demain @jynau

1 Béziau S Bienvenue dans la vape. 80 pages, 6,90 euros. Renseignements sur https://www.vapyou.com/lancement-livre-bienvenue-dans-la-vape/

2 Sur les aphorismes et la langue française, se reporter à George Steiner : « Lectures, chroniques du New Yorker » (Editions Gallimard) Traduit de l’anglais par Pierre-Emmanuel Dauzat. Introduction de Robert Boyers



«Aux Etats-Unis, cinq morts liées à la cigarette électronique» Le Monde (7 septembre 2019)

Bonjour

Cinq mille signes. L’Agence France Presse ne fait pas dans la dentelle pour couvrir l’affaire. « Aux Etats-Unis, cinq morts liées à la cigarette électronique » titre Le Monde, qui reprend la dépêche. Cinq morts, près de cinq cents cas et dans le même temps des enquêteurs fédéraux qui ne précisent pas « les marques ou substances susceptibles d’avoir causé les graves difficultés respiratoires ». Et l’affaire commence à se transformer en un équation sanitaire autant que politique : « principe de précaution » versus « réduction des risques tabagiques ».

Vendredi 6 septembre 2019. Les autorités sanitaires américaines font savoir qu’ « au moins » cinq utilisateurs de cigarettes électroniques sont morts, le nombre de malades frappés par de graves difficultés respiratoires a par ailleurs doublé pour atteindre 450 dans le pays. « Outbreak of Lung Illness Associated with Using E-cigarette Products. Investigation Notice. Posted September 6, 2019 at 9:50pm ET ».

Brouillard entretenu quant aux marques ou substancesprésentes  dans les liquides de vapotage, mais un dénominateur commun fréquent : inhalation de produits contenant du THC, substance active du cannabis. Et, parfois des personnes (relativement) âgées et en mauvaise santé. C’était le cas des deux victimes dont les décès annoncés le 6 septembre par les autorités sanitaires locales en Californie et dans le Minnesota.

« Un possible lien a été établi entre certains malades et une huile de vitamine E, qui se consomme normalement en gélule ou en huile pour la peau, précise l’AFP. La vaporisation à haute température de cet additif pourrait avoir endommagé les poumons des vapoteurs. Les responsables sanitaires de l’Etat fédéral ont toutefois appelé à la prudence dans l’attente d’analyses plus complètes. ‘’Aucune substance ou molécule unique, dont l’acétate de vitamine E, n’a été identifiée dans l’ensemble des échantillons analysés’’, a insisté Mitch Zeller, directeur du centre pour le tabac de la Food and Drug Administration, qui teste au niveau national les produits impliqués.

La piste de l’huile de vitamine E

« Nous n’avons pas encore toutes les réponses », reconnaissent les responsables des CDC qui « par mesure de précaution » recommandent « dans l’immédiat » de ne pas utiliser de cigarettes électroniques, quelles qu’elles soient.

Les symptômes respiratoires de « pneumonie lipidique » sont particulièrement frappants quand ils apparaissent souvent subitement, chez des patients  jeunes et sans problème de santé. Dans l’Illinois, la moitié des patients ont moins de 19 ans. « Sean Callahan, pneumologue à l’hôpital de l’université de l’Utah, a traité l’un de ces malades en juillet, âgé de 20 ans. La détresse respiratoire était telle que le jeune homme a dû être placé plus d’une semaine dans une machine qui oxygène le sang du patient hors de son corps, tant ses poumons n’arrivaient plus à fonctionner, rapporte l’AFP. ‘’Je n’avais jamais vu cela auparavant, a raconté le Dr Callahan. Habituellement, les malades qui ont besoin de cette machine ont des formes très avancées de grippe ou de pneumonie, ou bien ils ont des systèmes immunitaires affaiblis à cause d’un cancer ou d’une chimiothérapie’’. » 

La piste de l’huile de vitamine E ? Les autorités de New York ont diffusé des photos des recharges impliquées : elles ont des emballages très colorés sous le nom de Dank Vapes, une « marque » qui ne correspond apparemment à aucune entreprise légitime, mais « se distribue » dans la rue et sur Internet. Le mort de l’Oregon, en revanche, avait acheté son produit dans un dispensaire de « cannabis légal ».

Ces maladies pulmonaires s’ajoutent à la pression sur les fabricants légaux de cigarettes électroniques, accusés par les autorités d’avoir promu leurs produits chez les jeunes comme une alternative saine et cool à la cigarette. « Principe de précaution » versus « réduction des risques tabagiques ».

A demain @jynau

Vapotage et polémique : la Ligue contre le cancer a oublié de se réabonner au Lancet

Bonjour

Revenons un instant sur la  dommageable « MISE AU POINT » majuscule signée d’Axel Kahn, nouveau président (plus qu’hyperactif sur tweeter de La Ligue contre le cancer :

 @laliguecancer dénonce l’industrie du tabac. Sans faille. Elle n’y joint pas la pratique habituelle du vapotage sur lequel elle ne s’exprime pas. Comme sur mille autres sujets. La Ligue dénonce ce dont la pratique est cancérigène. Point final.

Ne pas s’exprimer ! Sur un sujet médical à ce point capital ! C’est peu dire que ces quelques mots passent mal. « Combien de temps la Ligue contre le cancer pourra-t-elle ignorer l’une des pratiques permettant la plus substantielle réduction du risque lié à la combustion du tabac s’interroge l’épidémiologiste franco-suisse Antoine Flahault. Je propose ce slogan: ‘’Vapoter au lieu de fumer c’est gagner des années à la vie et de la vie aux années !’’ ». Slogan retenu, avec les félicitations du jury de la réduction des risques.

Et puis, hasard ou fatalité, au moment où Axel Kahn mettait au point, The Lancet mettait, lui, les points sur les i, avec une prise de position on ne peut plus claire en faveur du vapotage dans la réduction des risques consubstantiels à l’épidémie tabagique :  « Nicotine without smoke: fighting the tobacco epidemic with harm reduction »  The Lancet ( IF 59.102 ) Pub Date : 2019-08-31 , DOI: 10.1016/S0140-6736(19)31884-7 Un papier sans ambiguïté signé de spécialistes : Robert Beaglehole, Clive Bates, Ben Youdan, Ruth Bonita.

La Ligue est centenaire et The Lancet fêtera bientôt ses deux siècles 1. La première ne devrait pas snober le second.

A demain @jynau

1 A lire, si ce n’est déjà fait : « ‘’The Lancet’’, machine à cash à la pointe de la médecine » de David Larousserie (Le Monde du 13 août 2019)