Une première large opération de dépistage viral va, enfin, être lancée dans les Ehpad

Bonjour

06/04/2020. Le ministre de la santé Olivier Véran vient de donner le bilan quotidien : 8 911 morts sont dues au Covid-19 depuis le 1er mars en France (le bilan a augmenté  de 833 en 24 heures).Le coronavirus a fait 6 494 morts dans les hôpitaux (605 de plus en 24 heures), et 2 417 morts en Ehpad.

Et le ministre d’annoncer qu’une vaste opération de dépistage va être lancée auprès des personnes les plus vulnérables, « en mettant la priorité sur des personnes âgées, les personnes handicapées, les plus fragiles ainsi que les professionnels qui les accompagnent, en établissements comme à domicile ». Selon Olivier Véran, le principe est de tester dans les Ehpad « tous les résidents et tous les personnels à compter de l’apparition du premier cas confirmé de malades de coronavirus au sein de l’établissement ». 

Pourquoi aura-t-il fallu attendre si longtemps ? Le sujet avait été traité, une nouvelle fois, par le Comité national d’éthique (CCNE) dans un document daté du 1er avril. Un document essentiel qui traitait notamment de la préservation, dans les Ehpad, « d’un espace de circulation physique, même limité ». Une mesure qui, aux yeux des sages du Comité, « semblait impératif en dépit des mesures d’isolement, afin d’éviter que le confinement, quelle que soit sa justification au regard des impératifs de santé publique, ne devienne pour ceux qui n’ont plus la liberté de choisir leur cadre et leur mode de vie, une mesure de coercition. » Extraits:

« Pour les résidents ‘’testés négativement’’, la visite de proches, eux-mêmes contrôlés négativement, pourrait être autorisée, dans des conditions strictes de sécurité sanitaires . Cette proposition exige évidemment que des tests puissent être proposés à grande échelle.

« Concernant les familles et les proches aidants qui souhaitent que le résident puisse au moins temporairement les rejoindre à leur domicile, de telles initiatives devraient être encouragées, après avoir bien entendu recueilli l’assentiment du résident et pratiqué des tests permettant de prévenir des risques de contamination intrafamiliale. Ces préconisations ne peuvent être mises en œuvre que si les établissements disposent de la possibilité d’assurer les tests de dépistage du Covid-19 auprès des personnels et des résidents. »

Et le CCNE de rappeler, alors, « l’impérieuse nécessité de faciliter la mise en place des tests de dépistage dans ces établissements et l’accès aux moyens de protection pour le personnel, comme pour les résidents ». Il semble désormais acquis, du moins pour partie, que les « sages » du CCNE ont été entendus. Sans doute est-il trop tôt pour demander pourquoi il aura fallu attendre si longtemps pour que le gouvernement braque ses projecteurs sur ces établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes.

A demain @jynau

 

Comment un médecin peut-il désigner le patient «qui a le plus de chances de survivre» ?

Bonjour

06/04/2020. Sans précédent. C’est une « prise de position » sans précédent connu. Elle dit tout de la tragédie que certains, soignants, patients et familles traversent aujourd’hui ou pourraient traverser demain. En écho elle résonnera largement au sein d’une société française confinée. Elle est signée du Conseil national de l’Ordre des médecins et sobrement titré : « Décisions médicales dans un contexte de crise sanitaire et d’exception ». Extraits (nous soulignons):

« L’état d’urgence sanitaire actuel en France a des conséquences majeures, par une pression inédite, sur le système de santé, notamment sur l’offre de soins et la prise en charge des patients. La situation dans de très nombreux établissements publics et privés de santé, médicosociaux, comme les EHPAD, voire en ambulatoire atteint un niveau alarmant. Certains n’hésitent pas à l’assimiler à une situation de catastrophe sanitaire.

« Les problèmes posés aux médecins concernés s’avèrent effectivement de plus en plus difficiles à gérer, en raison du déséquilibre entre les moyens humains, thérapeutiques, matériels, voire médicamenteux disponibles et les situations, souvent complexes, graves et urgentes, auxquelles ils doivent faire face. Il en résulte pour les médecins des conditions d’exercice en rupture avec le mode normal de prise en charge des patients, qui peuvent les placer devant des interrogations déontologiques majeures et des cas de conscience face auxquels ils se trouvent désemparés. »

L’Ordre des médecins explique « être bien décidé à ne pas les laisser ces médecins seuls devant les choix qu’ils ont à faire, et à les accompagner ». Choix entre

1 d’une part leurs obligations déontologiques, tout spécialement de soins consciencieux, dévoués et conformes aux données acquises de la science, dont il doit être rappelé qu’elles restent les mêmes quel que soit le contexte, y compris en période d’état d’urgence sanitaire, « en toutes circonstances » dit le code de déontologie ;

2  d’autre part la réalité des situations rencontrées, qui conduit nécessairement à des conditions d’application qui en tiennent compte.

On sait que la difficulté se pose tout particulièrement à propos de la question de la priorisation entre des patients à laquelle, dans divers territoires, des médecins pourraient se trouver (ou se trouvent d’ores et déjà) confrontés, du fait de l’impossibilité de prise en charge de leurs malades. L’Ordre :

« Une telle réponse extrême ne saurait être retenue qu’en l’absence avérée de toute autre possibilité et s’il est constaté qu’aucune autre alternative ne se présente au terme d’une appréciation collégiale tracée dans le dossier, fondée sur l’état du patient, prenant en compte notamment ses comorbidités. L’âge du patient, sa situation sociale, son origine, une maladie mentale, un handicap ou tout autre facteur discriminant ne peuvent être l’élément à retenir. »

Puis, après avoir rappelé l’essentiel déontologique et éthique (Des décisions médicales qui doivent rester guidées par l’intérêt du patient ; Les principes éthiques et déontologiques qui entourent toute décision médicale ; L’accompagnement des patients) l’Ordre écrit ceci :

« Dans ce contexte d’exception, et devant une possible situation de rupture, en l’absence de toute alternative, faute de pouvoir faire mieux, le plus douloureux pour un médecin, après avoir épuisé toutes ses ressources, est d’avoir à déterminer, parmi ses patients, non pas une personne, non pas un âge, mais celui d’entre eux qui a le plus de chances de survivre. »

Et d’ajouter :

« Dans ce moment de solitude, même assortie d’une appréciation collégiale, la décision repose sur le médecin et seule peut lui servir de guide sa conscience, éclairée par ses pairs. Nous l’affirmons, aucune contrainte politique, administrative, organisationnelle, ne peut imposer à un médecin des critères de prise en charge pré déterminés par d’autres acteurs. L’Ordre est là pour guider les médecins dans l’intérêt des patients et sera à leurs côtés pour les accompagner. »

Sans précédent.

A demain @jynau

Le Pr Didier Raoult précise sa position sur les rapports «entre le soin et l’expérimentation»

Bonjour

03/04/2020. Hydroxychloroquine contre le Covid-19 : toujours la polémique – et toujours l’attente des premiers résultats des essais cliniques officiels. Reste le débat de fond. Il y a quelques jours le Pr Didier Raoult s’exprimait dans les colonnes du Monde, dénonçant notamment la « dictature morale » des méthodologistes. Aujourd’hui il revient sur le sujet dans Le Quotidien du Médecin  qui l’avait contacté à plusieurs reprises pour qu’il puisse s’exprimer et s’expliquer.  Il le fait sous la forme d’une tribune. Pour lui l’actuelle épidémie est l’occasion de conduire  « une réflexion sur la morale du choix entre le soin et l’expérimentation ».

Le Pr Raoult revient d’abord sur l’histoire des études comparatives randomisées « qui ont bénéficié depuis le début du XXIe siècle d’un engouement considérable, poussé à la fois par l’industrie pharmaceutique et par un nouveau groupe de chercheurs spécialistes d’analyses des data produites par les autres, que sont les méthodologistes ». « Les méthodologistes ont réussi, dans à un certain nombre de cas, à imposer l’idée que leurs pensées représentaient la raison, mais en pratique, ce n’est jamais qu’une mode scientifique parmi d’autres » souligne-t-il. Avant d’ajouter que « le premier devoir du médecin est le soin, et non l’expérimentation ».

Extraits :

« En pratique, les partisans majeurs des essais randomisés ont fini par les introduire comme la preuve unique de l’efficacité d’un traitement, ce qui signifie que l’on ne devrait plus pouvoir utiliser un traitement en disant qu’il est efficace sans avoir fait un essai randomisé.

« Dans ma propre expérience, j’ai déjà mis au point dix traitements différents, dont la plupart se retrouvent dans tous les livres de médecine rapportant les maladies sur lesquelles j’ai travaillé, sans jamais avoir fait d’essais randomisés. Les éléments, qui amènent, généralement, à la découverte des traitements, sont : l’observation anecdotique et les observations de séries correctement analysées.

« Il est clair, si on a la curiosité de regarder, par exemple, Wikipédia « Randomized Controlled Trial » en anglais (celui en français est, comme souvent, mal fait), que la plupart des gens reconnaissent que la découverte ne vient pas des effets randomisés, mais des initiatives individuelles. C’est ce qu’il s’est passé dans 99 % des traitements de maladies infectieuses. Par ailleurs, pour beaucoup de maladies, comme pour le sida ou pour les hépatites, l’efficacité du traitement est extrêmement facile à évaluer par les dosages dans le sang du virus, qui ne nécessite pas d’étude randomisée mais simplement des dosages réguliers. »

Le Pr Raoult évoque ensuite le nouveau coronavirus et ses travaux. « Dès l’annonce officielle des autorités chinoises de l’efficacité des médicaments du groupe de la chloroquine ou de l’hydroxychloroquine, se posait la question de la légitimité de l’utilisation d’une branche placebo d’expérimentation. C’est-à-dire un groupe sans médicaments, dans l’essai Discovery, rappelle-t-il. Ceci, sur le plan de l’éthique du soin, n’était pas tenable. »

Et de conclure : « Personnellement, je souhaite que l’occasion de cette épidémie permette au pays de remettre sur place réellement ce à quoi le comité d’éthique était destiné au départ, c’est-à-dire une réflexion sur la morale du choix entre le soin et l’expérimentation, et non pas sur les dérives que j’ai pu constater dans mon expérience ».

« Morale du choix entre soin et expérimentation ». Voilà un remarquable sujet de réflexion à mener pour le Comité consultatif national d’éthique pour les sciences de la vie et de la santé. Peut-on imaginer qu’il s’en saisira ?

A demain @jynau

Tracking contre Covid-19 : êtes-vous favorable à l’utilisation obligatoire de votre portable ?

Bonjour

02/04/2020. Et, déjà la silhouette d’un Big Brother sanitaire. C’est un sondage édifiant réalisé les 26 et 27 mars auprès d’un échantillon représentatif de plus de 1 000 Français possédant un téléphone mobile. Il nous apprend qu’une nette majorité de Français seraient favorables à l’utilisation d’une application enregistrant leurs interactions sociales ; une application les avertissant s’ils ont été en contact avec une personne malade du Covid-19 – ou prévenant ceux qu’ils ont côtoyés s’ils sont eux-mêmes infectés.

Il faut toutefois savoir ici que, comme le souligne Le Monde (Martin Untersinger) cette étude a été commandée par une équipe de recherche de l’université britannique d’Oxford qui, précisément, travaille sur ce type d’application pour lutter contre la pandémie  (contact : christophe.fraser@bdi.ox.ac.uk).

De quoi parle-t-on ? Ces chercheurs ont modélisé mathématiquement l’effet d’une application de pistage permettant d’identifier immédiatement les personnes risquant d’être infectées – et ce avant même qu’elles présentent des symptômes du Covid-19 – ce qui n’est pas sans faire songer à Minority Report. Ils ont estimé qu’une telle application était de nature à « contrôler l’épidémie sans avoir besoin de recourir à des mesures prolongées et très coûteuses de confinement général ». Des travaux qui viennent de faire l’objet d’une publication dans la prestigieuse revue Science.

En pratique : une application, installée sur un smartphone et utilisant la technologie sans fil Bluetooth, capable de détecter si un autre téléphone mobile équipé de cette même application se trouve à proximité immédiate. L’application, telle qu’elle est envisagée n’accède à rien d’autre qu’au Bluetooth (pas d’accès au répertoire, aux messages…) et ne permet pas de géolocalisation : elle se borne à enregistrer les appareils munis de la même application ayant été dans son environnement immédiat pendant au moins quinze minutes – situation tenue pour présenter un risque infectieux vis-à-vis du SRAS-CoV2.

« Dans le système présenté aux sondés, lorsque le possesseur d’une telle application est diagnostiqué positif au Covid-19, ceux que le malade a côtoyés sont avertis immédiatement et il leur est demandé, par les autorités sanitaires, de se mettre en quarantaine stricte, explique Le Monde. Les personnes ainsi alertées ne savent pas qui leur a fait courir le risque d’être contaminé, ni où ».

Proposer ou imposer ?

Nous serions ainsi près de 48 %  à l’installer « sans aucun doute » et 31 % à le faire « probablement ». Huit personnes sur dix envisagent donc directement d’installer une telle application. Sans surprise cette probabilité augmente dans le cas où une infection se déclarerait dans son entourage : nous serions alors presque deux tiers à l’installer « sans aucun doute ». « Paradoxalement, plus de 93 % des personnes interrogées respecteraient la consigne de quarantaine reçue de l’application – soit davantage que de personnes qui installeraient l’application en premier lieu, observe Le Monde. Une part qui augmente si, à cette quarantaine, est assortie la possibilité d’être testé positive. »

Les chercheurs notent qu’en Allemagne, au Royaume-Uni et en Italie (où des sondages ont également été effectués, les résultats sont « très similaires » à ceux observés en France. Ailleurs dans le monde des projets d’applications censées identifier les individus risquant d’être infectés pour avoir côtoyé un malade se multiplient et la Chine comme Singapour ont déjà mis en œuvre cette approche.  

Qu’en sera-t-il en France ? Interrogé à l’Assemblée nationale mercredi 1er avril, le Premier ministre a laissé entendre qu’un dispositif de suivi pourrait être envisageable s’il reposait sur la base du volontariat. « Nous n’avons pas aujourd’hui d’instrument légal et nous ne travaillons pas aujourd’hui sur des instruments qui rendraient obligatoire ce tracking. La question peut être posée de savoir s’il pourrait être volontaire et produire des effets dans ce cas. C’est une question qui, à ce stade, reste encore ouverte », a déclaré Edouard Philippe.

Le gouvernement a d’ores et déjà inscrit sur la feuille de route de son deuxième conseil scientifique 1  « l’opportunité de la mise en place d’une stratégie numérique d’identification des personnes ayant été au contact de personnes infectées ». Proposer ou imposer ? Les citoyens attentent les conclusions des scientifiques. Et la décision de l’exécutif. Sans oublier le point de vue du Comité d’éthique ?

A demain @jynau

1 Il s’agit du Comité analyse, recherche et expertise (CARE) composé de douze chercheurs et médecins et présidé par le professeur Barré-Sinoussi. Il a notamment pour mission « d’accompagner la réflexion des autorités sur notre capacité à réaliser des tests cliniques, ainsi que sur l’opportunité d’une stratégie numérique d’identification des personnes ayant été au contact de personnes infectées ».

Sa composition : Françoise Barré-Sinoussi (Présidente) : Virologiste, Institut Pasteur/Inserm ; Jean-Philippe Spano : cancérologue. Chef de service du département d’Oncologie médicale à l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière (Paris) ; Yazdan Yazdanpanah : infectiologue-épidémiologiste à l’hôpital Bichat (Paris). Directeur du consortium Reacting qui coordonne l’essai clinique européen Discovery ; Franck Molina : chercheur au CNRS. Directeur de l’UMR Sys2Diag à Montpellier, spécialiste des technologies de diagnostic et des anticorps monoclonaux ; Dominique Valeyre : professeur de pneumologie à l’hôpital Avicenne à Bobigny ; Bertrand Thirion : chercheur à l’Inria. Directeur de l’institut de convergence DataIA, spécialiste des sciences des données-Intelligence artificielle appliquées au domaine ; Sylviane Muller : chercheuse au CNRS. Immunologiste. Ancienne directrice-adjointe scientifique du CNRS ; Laetitia Atlani-Duault : chercheuse à l’IRD. Anthropologue, expert auprès de l’ONU, spécialiste de la gestion des crises, de l’aide humanitaire ; Marie-Paule Kieny : chercheuse à l’Inserm, infectiologue et ancienne directrice-adjointe de l’OMS ; Muriel Vayssier : Directrice du département santé animale de l’Inra ; Marc Lecuit : professeur d’infectiologie, directeur adjoint du département des maladies infectieuses et tropicales à l’Hôpital Necker, et directeur de l’unité de Biologie des infections à l’Institut Pasteur ; Christophe Junot : chef du département médicaments et technologies pour la santé au CEA.

Est-il moral d’isoler les résidents des Ehpad ? Voici un appel solennel des médecins soignants

Bonjour

01/04/2020. On ne s’est jamais autant penché qu’aujourd’hui sur les résidents des Ehpad. Après l’avis du Comité national d’éthique sur le confinement des personnes âgées hébergées nous avons appris la publication de celui du Conseil scientifique que l’on peut lire ici. Au gouvernement, à Olivier Véran de nous apprendre en quoi ils s’opposent, en quoi ils sont complémentaires.

Et déjà l’exécutif est ciblé par un autre document, un texte signé du Dr Jean-Paul Ortiz, président de la puissante CSMF. Un appel solennel. Extraits :

« Depuis le début de la crise du COVID-19, les médecins coordonnateurs des EHPAD, et autres structures, alertent sur les conditions d’exercice et le bilan dramatique qu’il faudra affronter lorsque l’épidémie sera terminée.

L’État n’ignore pas cette réalité. Les chiffres de l’épidémie communiqués tous les jours par le Ministère de la Santé ne font jamais état des dramatiques statistiques que nous pouvons imaginer dans les EHPAD et qui, hélas, pourraient représenter jusqu’à 70% des décès en France.
Les médecins libéraux, acteurs majeurs de la médecine libérale et sociale, demandent solennellement de mettre en œuvre de toute urgence les mesures suivantes (nous soulignons):

  1. L’ensemble des soignants, mais aussi tous les acteurs (aides-soignants, auxiliaires de vie, agents d’entretien, etc.) doivent prioritairement bénéficier de tests de dépistage. Et lorsque celui-ci est positif, le personnel concerné doit être mis en quatorzaine.
     
  2. Les résidents des EHPAD qui sont positifs au test, fiévreux et en pneumopathie, doivent être placés dans des établissements de soins de suite et de réadaptation (SSR), pour bénéficier de protocoles d’aides pour les détresses respiratoires mais aussi de protocoles permettant les produits injectables dans leur prise en charge pour assurer une digne fin de vie. Quant aux résidents positifs non décompensés, ils doivent aussi être placés dans un établissement de surveillance spécifique.
     
  3. Que le personnel qui pratique les soins à la personne et plus particulièrement les aides-soignants et infirmier(e)s, soit prioritairement équipé de l’ensemble des protections nécessaires à leur travail quotidien (lunettes, blouses, masques, gants, …). C’est encore trop peu le cas actuellement dans ces structures. »

Pour la CSMF ces trois mesures sont le minimum acceptable pour une prise en charge convenable dans les EHPAD qui ne doivent plus, espère-t-elle, « être un monde parallèle ».

A demain @jynau

1 Créée en 1928, la Confédération des Syndicats Médicaux Français est le premier syndicat de médecins français. Elle regroupe des syndicats de médecins libéraux généralistes et spécialistes et deux structures nationales, Les Généralistes-CSMF (médecins généralistes) et Les Spé-CSMF (médecins spécialistes). Elle fédère également 101 syndicats présents dans chaque département de métropole et d’outre-mer, les médecins à exercice particulier (MEP) et les médecins hospitaliers exerçant en libéral.

Est-il moral d’isoler les résidents des Ehpad ? Voilà, ici, la réponse du Conseil scientifique

Bonjour

Parallèlement à l’éthique, la science. Après l’avis du Comité national d’éthique sur le confinement des personnes âgées hébergées dans des Ehpad, celui du Conseil scientifique que l’on peut lire ici.. Sont-ils compatibles ? Complémentaires ? Ce dernier « renouvelle son alerte sur l’importance de la lutte contre le Covid-19 dans des structures collectives, en particulier dans les structures accueillant des personnes âgées, qui sont fragiles et particulièrement vulnérables face au virus (avis du 16 mars) ».

«  En l’absence de mesures spécifiques, les contaminations externes entrainent des conséquences majeures en terme de pourcentage de pensionnaires contaminés. Au-delà des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehapad), d’autres structures d’accueil collectif de publics vulnérables sont concernées, selon des formes spécifiques.

« Les mesures envisagées à l’échelle des établissements doivent tenir compte d’exigences sanitaires pour les personnes résidentes et leur entourage, ainsi que d’exigences éthiques et humaines fortes, également essentielles. Les modèles d’organisation doivent être adaptés selon les configurations locales, en visant des soins de qualité aux résidents, quelle que soit l’issue de ces soins, ainsi que des conditions de retour après hospitalisation. »

Le Conseil scientifique rappelle qu’aujourd’hui en France, l’INSEE estime à plus de 1,5 million le nombre des personnes dites dépendantes. Les établissements publics et privés pour personnes âgées comptent près de 750 000 lits au sein de 7200 établissements. 160 000 personnes handicapées sont par ailleurs accueillies dans des établissements spécialisés, 80 000 adultes et 80 000 enfants présentant des handicaps sévères.

Quel usage l’exécutif fera-t-il, en pratique et au plus vite, ed ces deux avis ?

A demain @jynau

Est-il moral d’isoler les résidents des Ehpad ? Voici la réponse du Comité national d’éthique

Bonjour

01/04/2020. L’affaire fait grand bruit, émeut, bouleverse, angoisse. Depuis le 11 mars 2020, le Gouvernement a décidé de la suspension intégrale des visites de personnes extérieures à l’établissement dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées (EHPAD, USLD). Puis, le 28 mars 2020,  le Gouvernement a recommandé très fortement aux directrices et directeurs d’établissement, en lien avec le personnel soignant, de renforcer ces mesures de protection – et ce même en l’absence de cas suspect ou confirmé au sein de l’établissement.

En pratique, dans le cadre de leur pouvoir d’organisation de leur service, les directrices et directeurs peuvent ainsi, après analyse avec le personnel soignant de l’état de santé des personnes et des risques encourus, décider d’une limitation des déplacements des résidents au sein de l’établissement, allant de l’interdiction des activités collectives et des prises de repas collectives à une limitation de l’accès aux espaces communs y compris les ascenseurs, jusqu’à un confinement individuel en chambre.

Mais l’affaire n’était pas aussi simple. Et au regard des enjeux éthiques soulevés par ces mesures, le Gouvernement a souhaité être éclairé par le Comité consultatif national d’éthique (CCNE) sur les conditions dans lesquelles ces décisions peuvent être mises en œuvre, en particulier dans les établissements accueillant des personnes atteintes de troubles cognitifs. Un CCNE bousculé, sollicité après-coup, ce qu’il ne semble guère avoir apprécié 1.

Question: « Au regard de ses avantages sur le plan de la santé publique mais aussi des conditions à mettre en œuvre pour garantir le respect du confinement par les résidents, y compris les résidents atteints de troubles cognitifs, une décision nationale de confinement préventif de l’ensemble des résidents paraît-elle justifiée ? Si oui, quels garde-fous devraient être prévus par le Gouvernement ? »

Le CCNE a rendu son avis le 30 mars 2020. Un texte inhabituellement court (cinq pages) signé de Karine Lefeuvre, présidente par interim du CCNE (depuis le départ du Pr Jean-François Delfraissy). Extraits (nous soulignons) :

« Un renforcement des mesures de confinement pour les résidents des EHPAD et des USLD, voire des mesures de contention pour ceux dont les capacités cognitives ou comportementales sont trop altérées pour qu’ils puissent les comprendre et les respecter, ne saurait être décidé de manière générale et non contextualisée, tant la situation des établissements diffère.

« Le CCNE rappelle vivement que l’environnement familial ou amical dont les résidents ne peuvent plus momentanément profiter est, pour nombre d’entre eux, le lien qui les rattache au monde extérieur et leur raison essentielle de vivre, comme en témoignent de façon unanime les professionnels de terrain. Les en priver de manière trop brutale pourrait provoquer une sérieuse altération de leur état de santé de façon irrémédiable et même enlever à certains le désir de vivre. La prise de conscience de cette situation est aussi de nature à causer à leurs proches une souffrance majeure à laquelle il faut être particulièrement attentif.

« Avant toute prise de décision au cas par cas et pour tempérer la rigueur incontestable des mesures d’isolement et de contrainte, tous les moyens (humains et ressources) doivent être identifiés et mobilisés, dans chaque établissement : personnels disponibles, y compris dans l’environnement de l’établissement, utilisation contrôlée de locaux disponibles et d’espaces extérieurs ou de loisirs, recours aux nouvelles technologies de communication numérique, dans le respect des règles générales de prévention.

« Le déploiement rapide de moyens humains nécessaires pour remplacer les professionnels arrêtés pour maladie afin que les soins de base (se nourrir, se laver, se déplacer) soient toujours assurés, ainsi que des moyens supplémentaires (par exemple, pour assurer la protection sanitaire et l’accompagnement) est nécessaire en ce domaine, en n’omettant pas de prévoir des moyens humains nouveaux en compétences, pour faciliter des médiations à distance entre la famille et les résidents confinés, ainsi que la présence de volontaires bénévoles, souvent indispensables pour permettre, par exemple, l’utilisation effective des nouvelles technologies par des populations qui n’en ont pas toujours la maîtrise, s’agissant des résidents comme des personnes de l’environnement familial (…)

« La préservation d’un espace de circulation physique, même limité, nous semble impératif en dépit des mesures d’isolement, afin d’éviter que le confinement, quelle que soit sa justification au regard des impératifs de santé publique, ne devienne pour ceux qui n’ont plus la liberté de choisir leur cadre et leur mode de vie, une mesure de coercition. Pour les résidents « testés négativement », la visite de proches, eux-mêmes contrôlés négativement, pourrait être autorisée, dans des conditions strictes de sécurité sanitaires . Cette proposition exige évidemment que des tests puissent être proposés à grande échelle. (…)

« Concernant plus particulièrement les personnes présentant des troubles cognitifs, vouloir leur imposer un confinement est extrêmement complexe, pouvant engendrer d’autres risques, notamment la décompensation psychique. Comment imposer une mesure de restriction des libertés qui ne peut pas être comprise, entre autres parce que les enjeux ne peuvent pas être mémorisés ? Les mesures de santé publique et de confinement reposant sur le principe de la compréhension, par chacun, de ces dynamiques de solidarité, qu’en est-il des personnes qui ne sont plus en état d’assumer leur propre responsabilité, mais qui vivent encore à domicile ou en établissement ouvert (résidence autonomie, EHPAD hors secteur fermé) sécurisé par la routine soignante instaurée au quotidien, désorganisée aujourd’hui par défaut de soignants ? Faudra-t-il aller jusqu’à contraindre ces personnes en leur appliquant des mesures de contention, physique ou pharmacologique ?. La réponse à cette question complexe est loin d’être évidente, mais pour chaque situation, cette question doit être posée et la réponse élaborée en fonction du contexte spécifique (…)

« Tout renforcement des mesures de confinement doit ainsi être décidé par le médecin coordonnateur et le directeur de l’établissement, en lien avec les instances et tutelles dont ils dépendent. Il doit être adapté aux capacités de chaque établissement, avec une information, constamment tracée et en toute transparence, des mesures prises à l’adresse des professionnels de santé, des personnels et bénévoles des établissements, des usagers et de leurs familles et des proches aidants, ainsi que des citoyens. Pour la mise en œuvre pratique de ces préconisations, le CCNE rappelle sa recommandation du 13 mars 2020 de mettre en place des cellules éthiques de soutien. »

On précise, auprès d’Olivier Véran que, sur le fondement de cet avis, le ministère des solidarités et de la santé « travaille, avec les représentants du secteur, aux principes généraux et aux actions concrètes à mettre en œuvre pour garantir une application éthique des mesures de protection au sein des établissements ».

Vaste et indispensable travail. A conduire dans la plus extrême urgence alors que l’on commence, dans ces espaces, à faire le recensement des victimes.

A demain @jynau

1 « Au préalable, il conviendra de noter que la réponse à cette saisine, attendue dans des délais très courts compte tenu de l’urgence d’une prise de décision en la matière, est difficilement compatible avec une réflexion éthique approfondie qui suppose un regard pluridisciplinaire sur la question posée et la possibilité d’un dialogue confrontant des opinions pouvant être différentes. Néanmoins, malgré ce temps court, le CCNE a rapidement mis en place un groupe de travail qui s’est réuni le 27 mars 2020, puis a élaboré un projet de lettre de réponse transmis, dans la même journée, à l’ensemble des membres du CCNE, et discuté avec eux ».

Le groupe de travail était composé des personnes suivantes : François Ansermet, Régis Aubry, Sophie Crozier, Pierre Delmas-Goyon, Pierre-Henri Duée, Karine Lefeuvre et Frédéric Worms.