Baclofène: son efficacité et les conflits d’intérêts exacerbent de nouvelles passions médicales

Bonjour

Baclofène, c’est une huile sans cesse versée sur un feu toujours ravivé. On imaginait que les dernières publications scientifiques, présentées début septembre à Berlin, seraient de nature à calmer le jeu. Il y eut aussi la remarquable émission télévisée (France 5, 20 septembre) Un documentaire fait d’intelligence et de respect (Marie Agostini) suivi d’un débat mené sous une bienveillante férule (Marina Carrère d’Encausse).

Las. La guerre de tranchée n’a pas cessé pour autant. Aujourd’hui 5 octobre nouveau pilonnage, massif, en provenance de L’Obs : « Baclofène : deux études très positives et deux autres conçues pour échouer »

Il est signé du Dr Renaud de Beaurepaire, psychiatre, chef de service à l’hôpital Paul Guiraud (Villejuif), de Samuel Blaise, président de l’association Olivier Ameisen, de Yves Brasey, vice-président de l’association Baclofène, du Dr Bernard Granger, professeur de psychiatrie, université Paris Descartes et de Sylvie Imbert, présidente de l’association Baclofène.

Qui veut sa peau ?

Le chapô dit tout ou presque du contenu : « Sur quatre études, deux montrent que le baclofène est efficace dans le traitement de l’alcoolo-dépendance et deux ne montrent aucun bénéfice. Mais pour ces deux dernières, les protocoles sont dès le départ mal conçus. Qui veut la peau du baclofène ? »

« L’instillation du doute est une technique industrielle bien connue pour déconsidérer des données scientifiques incontestables. Avec cette série des quatre études, on a l’impression que l’histoire est en train de se répéter, que le même objectif est atteint : le baclofène est un traitement qui donne des résultats variables selon les études, c’est un traitement controversé. On occulte volontairement la question de la dose. Et on demande des études complémentaires.

«Comme si l’important était de remettre à plus tard la reconnaissance du baclofène dans le traitement de l’alcoolisme. Les malades peuvent bien mourir, c’est accessoire. Qui a intérêt à ce que les choses se passent ainsi? L’analyse des commentaires de certains collègues, ou de sociétés savantes, ainsi que les conditions d’apparition du baclofène comme traitement de l’alcoolisme suggèrent des pistes de réponse.

Le charabia de la SFA 

Les auteurs estiment que le dernier discrédit en date le plus exemplaire du baclofène est le « Communiqué de presse concernant les études baclofène » publié par la Société Française d’Alcoologie (SFA) le 19 septembre 2016. Il signé par le président de la SFA, le Pr Mickael Naassila (Inserm, Groupe de recherche sur l’alcool et les pharmacodépendances, université de Picardie).

« (…) Autrement dit, un charabia qui noie le poisson et nie l’évidence : le baclofène est efficace dans les études où il peut être prescrit à doses suffisantes (le traitement doit être adapté à chaque patient, qui répond à une dose donnée, faible ou forte, qui est la sienne) et pas dans celles ou les doses maximales sont trop faibles. Et le communiqué de conclure : « il reste encore beaucoup à faire… », c’est-à-dire que la SFA attend des études complémentaires. »

« On instille le doute, on repousse à plus tard… Toute la stratégie des industriels qui veulent discréditer des données scientifiques incontestables est là. Un membre de la SFA, l’alcoologue suisse Jean-Bernard Daeppen, dans une interview au journal Le Matin dimanche (le 25/09/16), va d’ailleurs plus loin : « Ce que démontrent ces études est plutôt le peu d’efficacité du Baclofène ». Comment expliquer de telles déclarations toujours hostiles malgré des essais qui confirment l’efficacité du baclofène dans l’addiction à l’alcool ? »

Feu sur le laboratoire Lundbeck !

Les auteurs de L’Obs vont alors plus loin, beaucoup plus loin. Ils estiment que les réponses à leur question sont de plusieurs ordres et « sont en rapport avec des liens d’intérêts, la mentalité du microcosme de la SFA et l’absence d’une pratique médicale centrée sur le patient ».

« La SFA en tant que société savante et ses dirigeants, dont le Pr Daeppen cité ci-dessus, ont des liens d’intérêts massifs et privilégiés avec le laboratoire Lundbeck. Ce laboratoire possède un produit appelé nalmefène ((Selincro ®), d’une famille thérapeutique et d’un mode d’action différents de ceux du baclofène. Le nalmefène a été développé alors que le baclofène faisait irruption dans le paysage pharmacologique de l’alcoolo-dépendance. Il a été commercialisé en septembre 2014 en France.

 « Il faut ajouter que ce produit a peu d’efficacité et que certains pays ont refusé de l’admettre dans leur pharmacopée, comme encore dernièrement l’Australie, dont les autorités sanitaires considèrent que « son efficacité clinique ne peut être déterminée ». L’enjeu commercial pour Lundbeck est donc considérable et le laboratoire a tout intérêt à doper les ventes du nalmefène, bien qu’il en connaisse la faible efficacité. Cela passe d’une part à travers des actions pseudo scientifiques à visée commerciales via les prises de position des leaders d’opinion, et nécessite d’autre part de dénigrer le baclofène, qui menace ses parts de marché.

 Transparence et bienveillance

« La SFA reçoit des financements du laboratoire Lundbeck depuis des années car dans le cadre du lancement du nalmefène ce laboratoire a financé la SFA par des subventions directes, en participant aussi de façon substantielle au financement des journées annuelles de la SFA et en finançant aussi en partie la mise au point de recommandations édictées par la SFA parues quelques trois mois après la commercialisation du nalmefène, dont ces recommandations disent évidemment grand bien, malgré toutes les critiques dont ce produit a fait l’objet de la part d’évaluateurs indépendants.

 « Les dirigeants de la SFA ont des liens multiples avec Lundbeck comme cela peut se vérifier sur le site transparence.sante.gouv.fr. On y trouve des pages entières d’avantages et de conventions en faveur du président de la SFA, de ses prédécesseurs, les Prs H.-J. Aubin et F. Paille. Sur les vingt-trois membres de son bureau et de son conseil d’administration, seuls trois n’ont aucun lien d’intérêt avec Lundbeck. Il faut ajouter que les liens avec d’autres laboratoires sont quasi inexistants. »

Mandarins établis

Bienveillants, les auteurs de la tribune de L’Obs « se refusent à penser que des liens d’intérêt aient pu motiver telle ou telle réaction publique, tel ou tel article à prétention scientifique ». Ils « n’osent pas imaginer que des médecins pour certains universitaires puissent s’abandonner à de telles pratiques déshonorantes ». Ces auteurs « préfèrent se convaincre que seule l’ignorance de la juste prescription du baclofène dans le traitement de l’alcoolo-dépendance est à l’origine de leur fâcheuse méprise ».

Ils citent, pour finir, le Pr Didier Sicard, ancien président du Comité consultatif national d’éthique. Dans son introduction à la journée consacrée au baclofène organisée à l’hôpital Cochin le 17 septembre dernier, il évoqua l’hypothèse d’un « establishment qui s’est senti blessé ». Establishment est-il le nouveau patronyme de l’antique mandarinat ?

A demain

AP-HP : 80 millions d’euros envolés à tout jamais. Le salaire « différencié » de la dernière DG

 

Bonjour

Pertes et profits. Voilà un Canard qui fait mal. Le volatile satirique révèle aujourd’hui que 80 millions d’euros de factures  dues à l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) se sont volatilisées. Un bug informatique survenu en 2011. A l’époque l’AP-HP était dirigée par Mireille Faugère dont le Canard révèle le montant assez mirobolant des émoluments.  Ces informations ont été puisées dans le rapport « encore confidentiel » (daté du 17 mai) de la chambre régionale des comptes. Ses auteurs épinglent la perte de « l’ensemble des informations nécessaires pour facturer et relancer les patients qui n’avaient pas encore payé ».

Il reste aujourd’hui à savoir qui est responsable de cette perte intervenue à la suite du basculement vers un nouveau logiciel de gestion financière en 2011. Le total de ces créances s’élevait alors à 138,5 millions d’euros, mais une partie était « juridiquement éteinte », cite l’hebdomadaire. Le reste (80 millions d’euros) a « réellement disparu » et « peut être considéré comme une perte réelle et définitive par l’établissement ». Depuis combien de temps la direction générale était-elle informée ? Pourquoi n’a-t-elle rien dit ? Des poursuites ont-elles été engagées ?

Un « traitement différencié »

L’Agence France Presse a tenté de savoir. Ce montant a été « inscrit de manière transparente dans les comptes 2014 adoptés par le Conseil de surveillance en 2015 » a réagi l’AP-HP. Elle précise que « cette perte »correspondait à « des créances entre 2001 et 2010 ». Mireille Faugère a dirigé l’AP-HP de septembre 2010 à novembre 2013. Sera-t-elle inquiétée ?

Le rapport dévoilé par Le Canard s’est intéressé aux rémunérations de l’ancienne dirigeante de l’AP-HP. Sur autorisation d’un courrier ministériel son salaire aurait été porté « à 300 000 euros bruts par an, contre 200 000 pour son prédécesseur ». Ce « traitement différencié n’était pas fondé sur une base réglementaire », souligne la chambre, citée par l’hebdomadaire, qui précise en outre que, lors de son départ, Mme Faugère a touché une prime de 125 000 euros brut. Pendant ses trois années à la tête de l’AP-HP, elle aurait également eu recours pour 3,7  millions d’euros à des coachs et des consultants extérieurs.

Et après ? « J’ai mis fin dès mon arrivée en novembre  2013 à tous les contrats avec les consultants » a certifié  au Monde Martin Hirsch, actuel directeur général de l’AP-HP. Il dit regretter les  « comportements, même passés, qui peuvent venir ternir le rapport de confiance avec les patients et les personnels ».  M. Hirsch n’a rien dit sur les comportements présents.

Et maintenant ? « Dans un contexte ultra-tendu avec la nouvelle organisation du temps de travail, c’est l’écœurement général », déclare Jean-Marc Devauchelle, secrétaire général de Sud Santé à l’AP-HP. « En plein plan d’économie de 150  millions d’euros, il y a beaucoup d’amertume» , estime Rose-May Rousseau, secrétaire générale de la CGT. Seulement de l’amertume ?

Conseillère maître à la Cour des comptes

Après trente ans passés à différents postes de direction de la SNCF Mme Faugère avait été évincée et aussitôt nommée à la tête d’une AP-HP en crise. Elle l’avait quittée dans un état voisin pour, avait-on dit, « sa gestion de l’affaire de l’Hôtel-Dieu ». C’était sans doute un peu plus compliqué. Martin Hirsch lui avait alors succédé.  Mme Faugère est, depuis 2014, conseillère maître à la Cour des comptes.

La veille de la publication du Canard  Marisol Touraine, ministre de la Santé, annonçait la mise en place de cinq mesures d’attractivité visant à encourager les praticiens à s’engager durablement dans la carrière médicale hospitalière. La chambre régionale des comptes doit désormais annoncer si elle entend poursuive en justice certains actes relevés dans le rapport visant l’AP-HP, une nouvelle fois fragilisée.

A demain

Cancer du sein: en France toutes les femmes ne pourront plus être soignées avec l’Avastin®

 

Bonjour

« Une bonne nouvelle ! J’ai entendu à la radio que le trou de la Sécurité sociale vient d’être rebouché  » dit l’homme,  apolitique de gauche. « Tu rigoles, c’est un encore un artifice comptable de Touraine » rétorque le post-communiste. Et puis le blasé de service : « Bof… Je me souviens qu’après la guerre Douste-Blazy avait dit l’avoir rebouché plusieurs fois ».

« Encore faudrait-il savoir de quelle manière on l’a rebouché. Quel prix avons-nous dû collectivement payer » observe le jeune. Il finit son école de commerce. Bientôt il foncera, servitude volontaire, dans la jungle de la finance, chez Uber ou dans un bureau du ministère de a Santé.

L’astuce de la « liste en sus »

Rafistoler le panier percé de cette Sécu qui nous réunit ? Une actualité peut aider à comprendre : l’histoire de l’Avastin® (bevacizumab, Roche). Non pas l’affaire ophtalmologique, absurde et désolante d’Avastin® contre Lucentis®. Non, celle du médicament utilisé dans plusieurs indications en oncologie –  et notamment en première ligne et en association contre le cancer du sein métastatique.

Dans ce cas il n’est plus pris systématiquement en charge par l’Assurance maladie, et ce depuis le 1er septembre : il a été radié partiellement  de la trop méconnue « liste en sus » procédé par lequel les hôpitaux reçoivent de l’assurance maladie un forfait qui comprend le financement de certains médicaments. 1 Les alertes adressées par les professionnels de cancérologie et de l’hospitalisation  n’ont rien changé à la décision de Marisol Touraine, ministre de la Santé.

Avoir les moyens

Ainsi donc, sur décision du ministère de la  Santé l’Avastin® a été retiré de la « liste en sus » à compter du 1er septembre pour les cancers du sein métastatiques, en première ligne, en association au paclitaxel ou à la  capécitabine. Le service médical rendu par la molécule pour ces indications avait été jugé respectivement « faible » et « insuffisant » par la Haute autorité de Santé (HAS) le 13 avril 2016.

En pratique les directions hospitalières décident (ou non) de permettre aux médecins de prescrire l’Avastin® mais en sachant que leurs établissements ne bénéficient plus du remboursement de l’assurance maladie. On peut le dire autrement, comme dans Les Echos : « Depuis le 1erseptembre, seuls les hôpitaux qui en ont les moyens, peuvent offrir l’Avastin à leurs patients ».
Contraire à l’éthique

Le Dr Severin Schwan est PDG de la multinationale Roche, productrice de l’Avastin®. Depuis la Suisse, il a eu ce mot : « il s’agit d’une première fissure dans le principe d’accès aux soins pour tous qui caractérise la France ». Il dit avoir beaucoup de respect pour ce système caractérisé par « un énorme degré de solidarité dans les services de santé ». Mais il observe que parfois, « pour des raisons économiques ce n’est plus tout à fait vrai ». « Dans le cas de l’Avastin®, même si cela représente un petit nombre de prescriptions parmi tant d’autres, le système craque. Dans certaines villes et certains hôpitaux, les patients peuvent bénéficier de l’Avastin® pour certaines prescriptions contre le cancer du sein, mais dans d’autres ce n’est pas le cas. »

Il faut relire ce que nous dit le PDG de Roche. On peut y voir une forme de scandale. Comprenons-nous bien. Il ne s’agit nullement, ici, de remettre en question l’avis de la HAS quant à l’intérêt de l’Avastin® dans cette indication. Il s’agit bien, en revanche, de dénoncer un système et une bureaucratie qui organisent, en pleine connaissance de cause, une injustifiable inégalité de traitement chez des femmes qui vivent  en France et qui sont atteintes du même cancer. Où est le Comité national d’éthique?

A demain

1 Qu’est ce que la liste en sus ? « Le coût des médicaments administrés aux patients lors d’un séjour en établissement de santé est pris en charge par l’établissement. Celui-ci reçoit de l’assurance maladie un forfait qui comprend notamment le coût de ces médicaments.

Toutefois, dans certains cas, la prise en charge du patient nécessite la prescription d’un médicament très innovant et coûteux. Cette innovation est appréciée par un critère appelé « amélioration du service médical rendu » (ASMR), permettant d’évaluer l’apport du médicament par rapport aux autres thérapies existantes. La HAS évalue l’ASMR d’un médicament en le qualifiant de majeur (1), important (2), modéré (3), mineur (4) ou inexistant (5). Si l’ASMR est jugé majeur, important ou modéré, le médicament est remboursé à l’hôpital à 100 %, en plus du forfait d’hospitalisation à chaque fois qu’un patient le recevra dans l’indication considérée. Cela garantit que l’établissement de santé pourra administrer ce traitement sans que cela ne lui impute trop son budget global.

La liste des médicaments bénéficiant de ce financement dérogatoire s’appelle la « liste en sus », car il s’agit de traitements financés « en sus » des tarifs des séjours hospitaliers. »

«Réécrire la vie»: vers la fin du destin génétique. Le risque de l’eugénisme face au PDG de Cellectis

 

Bonjour

Le « grand public » ne connaît pas André Choulika, et c’est bien dommage. Un jour, c’est sûr, il le  rencontrera. Fondateur et PDG de Cellectis (entreprise de biopharmacie) l’homme est un surprenant pédagogue, un enseignant en or qui vous raconte l’ADN comme s’il l’avait forgé. Ce n’est pas le cas, mais depuis trente ans il s’attache à le comprendre, à le disséquer, à le transformer. De lui son éditeur (Hugo Doc) dit qu’il est un « chercheur-entrepreneur » devenu « homme d’affaire avisé ». Il arrive, aussi, que les éditeurs disent vrai.

André Choulika présentait aujourd’hui, 21 septembre 2016, son ouvrage 1. Salon d’un hôtel de luxe, près de la place de la Madeleine. Une dizaine de journalistes, nourritures insipides, explications passionnées et souvent passionnantes de l’auteur. Ce docteur en virologie moléculaire n’a rien perdu de ses enthousiasmes de jeune chercheur. Il s’agit, tout simplement, de « réécrire la vie ». Le fil rouge est le même : l’ADN. Et la révolution est bien là : la compréhension du vivant progresse comme jamais, la biologie flirte avec le numérique, le transhumanisme frappe à nos portes et les libertariens se présentent aux élections démocratiques.

Interdits frôlés

« Réécrire la vie – la fin du destin génétique » : pédagogie et autobiographie. Engagements personnels et tentations futuristes. Il faudra, un jour prochain, revenir sur ses espoirs-travaux  thérapeutiques, sur ses champs de végétaux (soja, blé, pommes de terre etc.) dressés pour notre santé, sur la puissance de la science française et son impuissance à donner vie et argent aux concepts qu’elle forge, sur les liens qu’il entretient avec l’Agence nationale de sécurité du médicament…

André Choulika, 51 ans n’est pas philosophe. Mais la passion est là qui le pousse à prendre des risques, à frôler des interdits. Il en frôle plusieurs qui pourraient bien susciter de solides polémiques. Prenons la page 80. Il aborde un sujet qui lui est cher : les liens entre la médecine humaine et le darwinisme (la sélection darwinienne). Il pose que la médecine (celle que nous connaissons) est une succession d’actes anti-darwiniens puisque le médecin-biologiste pallie « toute une série de mutations qui, jusqu’alors, ne donnaient aucune espérance de vie ». Suit un scénario qui voit un « bébé-bulle » guéri et devenu adulte tomber amoureux d’une jeune femme porteuse de la mutation de mucoviscidose mais traitée elle aussi avec succès par thérapie génique.

Lignées germinales insensées

Ce couple de survivants a des enfants. L’un deux a les deux mutations parentales. Soit on l’a éliminé au stade embryonnaire (après diagnostic préimplantatoire) soit on le laisse se développer et naître. On le traite comme on a traité chacun de ses deux parents. Puis ce garçon se marie avec une fille porteuse  d’une myopathie de Duchenne et d’une maladie de Fabri. L’aventure se perpétue.

« Bref, au bout de x générations on peut se retrouver avec des parents qui auront des lignées germinales non viables, mais ces personnes seront tellement ‘’béquillées’’ par des réparations génétiques qu’elles pourront tout de même vivre normalement. Sauf qu’elles transmettront un génome qui aura subi tellement de mutations qu’il sera totalement à bout de souffle. Si on pousse le raisonnement à son maximum, la puissance de la médecine d’aujourd’hui et a fortiori celle de demain poussent à vider notre lignée germinale de son sens. »

Les « techno-nonnes »

Pour nous être déjà intéressé à un tel sujet (amplement abordé il y a un peu plus d’un siècle), on tremble quant aux conclusions que l’on pourrait tirer d’un tel extrait. L’auteur n’en tire pas de conclusions théorisées. « Nous ne nous rendons pas vraiment compte de la direction que nous prenons à long terme. Ce débat est sur la table et il faudra que l’on prenne une décision. De deux choses l’une : soit on fait de l’eugénisme et on sélectionne ; soit on accepte la thérapie au stade embryonnaire. (…) Actuellement la réponse que l’on apporte en France est tranchée : on ne touche pas à l’embryon humain. » Chacun en tirera la conclusion qu’il voudra.

Pour André Choulika l’heure est historique: « l’homme saisit pour la première fois entre ses doigts un stylo qui permet de réécrire le texte de la vie ». Certains n’en sont pas encore revenus qui ne parviennent pas à sortir d’une « incommensurable et troublante ivresse ». On est là dans l’alcool fort, à la lisière du religieux. On entend Rabelais, la science, la conscience, l’âme, la ruine, l’éternité.

L’auteur a des lignes assez réjouissantes sur les « techno-prêtres » et les « techno-nonnes » se posant en pythie du grand temple de la nouvelle génomique. Un temple où foisonnent les marchands. Ce sont, selon lui, ces nouveaux religieux qui réclament des « réflexions éthiques ». En est-il bien certain? Et où a disparu le politique ? Nous n’en savons rien. Mais, pour l’auteur, les dés sont jetés : un homme génétiquement (re)programmé va arriver. Ce ne sera pas en France. Faut-il le regretter ? André Choulika, lui, ne nous le dit pas.

A demain

1 « Réécrire la vie – la fin du destin génétique » André Choulika (avec la participation du journaliste-écrivain  Daniel Carton). Editions Hugo-Doc (253 pages, 17 euros).

 

Géants du sucre: hier, ils remplissaient le pot à confiture de mensonges. Et maintenant ?

 

Bonjour

Mieux vaut (le savoir) tard que jamais. Ici c’est une affaire d’un demi-siècle. On vient de les exhumer au grand jour de la Toile : des documents inédits et compromettants dévoilés par quelques grand titres de la presse américaine (et relayés par Slate.fr ainsi que par le Huffington Post). C’est un scandale qui peut aisément être résumé : les industriels du sucre ont, dès les années 1960,  cherché à se servir de médecins et scientifiques pour masquer l’une des caractéristiques pathogènes de la substance qui a fait et continue de faire sa fortune. Et, pour ce faire,  elle a mis en avant le danger des graisses et du cholestérol. Il faut ici rappeler que l’épidémie des maladies cardiovasculaires prenait son envol aux États-Unis – et que la controverse sur la responsabilité relative des sucres ajoutés versus celui des graisses alimentaires nourrissait bien des débats.

L’agence Associated Press explique ainsi qu’au début des années 1960, la Sugar Association a lancé ce qu’elle appelait le «Projet 226»,  Il s’agissait de financer (pour près de 50.000 dollars d’aujourd’hui) une étude qui fut publiée deux ans plus tard dans le toujours prestigieux New England Journal of Medicine. Une étude qui allait minimiser le rôle du sucre dans la genèse des affections cardiovasculaires  tout en mettant l’accent sur celui du gras.  En 1964, trois scientifiques de Harvard auraient ainsi reçu  6 500 dollars chacun pour faire évoluer leurs conclusions.

Aujourd’hui, Coca-Cola

Le New York Times explique pour sa part que ces documents internes à l’industrie du sucre ont été «récemment découverts par un chercheur de l’université de Californie à San Francisco» . Ils viennent de faire  l’objet d’une publication dans le JAMA Internal Medicine. Selon Stanton Glantz, l’un des coauteurs de la publication, l’industrie du sucre a ainsi «pu faire dérailler la discussion à propos du sucre pendant des décennies». Selon les auteurs, cette influence a touché jusqu’à la Food and Drug Administration (FDA) qui estimait encore, en 1976, que le sucre était sans danger pour la santé. Et qui voulait ignorer son puissant potentiel addictif.

Dans un éditorial publié par la revue, la chercheuse Marion Nestle (Department of Nutrition and Food Studies, New York University) démontre à quel point  cette découverte est susceptible d’éclairer notre présent. Selon elle de telles pratiques perdurent. A commencer par la façon dont le géant dont Coca-Cola finance de nombreuses fondations et organisations.

Avec ou sans sucre ?

«Laissez-moi vous assurer que c’est plutôt ce que nous avions en tête et que nous attendons avec impatience sa parution dans la revue», écrivait, il y a un demi-siècle un responsable de la Sugar Association à un des chercheurs que cette dernière finançait. Dans un communiqué qu’il vient de publier ce cartel des sucres reconnaît qu’il aurait alors dû exercer une «plus grande transparence» dans son financement d’activités de recherche. Mais  il attaque à son tour les auteurs en les accusant d’une forme soft de manipulation des données historiques.

En France les journalistes d’investigation ne s’intéressent pas (encore) à de tels sujets. On peut le regretter. Célébrité assurée. Il serait ainsi sans doute éclairant de connaître les conditions exactes  qui ont permis la transformation des « classes du goût » (humanistes, laïques et républicaines initiées par Jacques Puisais) pour en faire des « Semaines du goût » 1.

L’actualité est toute trouvée : « la 27e Semaine du goût se tient du 10 au 16 octobre 2016. Et cette année, elle fait peau neuve autour d’une thématique: mieux manger pour vivre mieux ». Vivre mieux ? Avec ou sans sucre ?

A demain

1 « Sucre à l’école : les racines du scandale » (Journalisme et santé publique, 6 février 2014)

Après la mort d’Isabelle Dinoire : quel est le prix à payer pour vivre avec un visage greffé ?

 

Bonjour

La remarquable série américaine « The Knick » 1 en témoigne à merveille : les grandes prouesses chirurgicales sont des objets de passion pure. Un siècle plus tard la première greffe du « visage » n’avait pas échappé à cette règle jamais écrite. C’était en 2005, au CHU d’Amiens-Picardie. Onze ans plus tard on garde en mémoire le tohu-bohu médiatique, le choc des Egos, les pauvres rumeurs sur les dessous-de-table, les digressions philosophiques et éthiques, les duels lexicographiques entre les tenants du visage et ceux de la face. Et l’espoir dans le progrès.

Isabelle Dinoire, donc. Né en 1967, totalement défigurée après avoir été mordue en mai 2005 par son labrador. A été greffée en novembre de la même année. Quinze heures de bloc. Première mondiale et considérable exploit technique. Equipe dirigée par les Pr Bernard Devauchelle, chef du service de chirurgie maxillo-faciale du CHU d’Amiens et Jean-Michel Dubernard, chef du service urologie et transplantations à l’hôpital Edouard Herriot de Lyon.

La greffe du triangle facial formé par le nez, la bouche et la mâchoire avait été réalisée à partir d’un greffon prélevé sur une donneuse en état de mort cérébrale encéphalique, avec l’autorisation de la famille. On avait, alors, retrouvé un peu des accents propres aux grands exploits chirurgicaux. Les premières greffes de rein, celle du cœur. Il y avait aussi eu en 1998 à Lyon (Pr Dubernard), la première main greffée Cette fois la face, mieux : la figure, le visage.

Belles âmes

 Isabelle Dinoire est morte le 22 avril 2016 à l’âge de 49 ans. On ne l’apprend que maintenant après une révélation du Figaro. Le délai de décence aura-t-il été respecté ? Mais déjà de nouvelles interrogations, un début de controverse, un soupçon de polémique. Quelle est la cause de la mort ? De belles âmes s’interrogent sur le prix qui devrait, ici, être raisonnablement payé.

On revient sur les suites de son calvaire, les contraintes des traitements immunologiques antirejet. L’hiver dernier, elle avait subi un nouveau rejet du greffon et, dit-on, perdu une partie de l’usage de ses lèvres. Par ailleurs, les lourds traitements antirejet qu’elle devait prendre à vie auraient « favorisé » la survenue de deux cancers. Le 6 septembre le CHU d’Amiens Picardie  avait confirmé la mort en évoquant simplement « une longue maladie » :

« Suite à la publication d’informations ce jour concernant Mme D, première patiente au monde ayant bénéficié d’une greffe faciale réalisée par le Pr Devauchelle et ses équipes le 27 novembre 2005, le CHU Amiens-Picardie confirme le décès de la patiente le 22 avril dernier, entourée de sa famille.

En accord avec la volonté de ses proches, aucun avis de décès n’avait alors été publié dans la presse, pour préserver leur légitime intimité en ces moments douloureux. Mme D. est décédée des suites d’une longue maladie. »

Résultats exceptionnels

Devant la somme des questions posées le CHU a ensuite précisé  que la morte était due à la « récidive d’une tumeur maligne » rare qui ne peut être « scientifiquement reliée » au traitement immunosuppresseur antirejet qui lui était administré. Ci-après le deuxième communiqué de presse :

« L’histoire de Mme D., la première patiente transplantée de la face pour une défiguration liée à une morsure de chien illustre parfaitement les enjeux de la transplantation faciale.  La réussite chirurgicale fut remarquable, la restauration du visage lui permettant de retrouver une identité, une vie sociale et toutes les fonctions de la face qui avait été détruite lors de la défiguration traumatique. Les résultats furent d’emblée exceptionnels, conduisant d’autres équipes à lancer des programmes de transplantation faciale à travers le monde.

Mais les complications de cette transplantation furent aussi celles de l’immunosuppression et du rejet : développement de certaines infections, d’une tumeur liée à l’immunosuppression qui a été traitée, maitrisée et suivie depuis 6 ans, diminution de la fonction rénale, et apparition d’une hypertension.

Perte de la partie inférieure

Enfin, même si la patiente n’a présenté que deux épisodes de rejet aigu la première année de transplantation, elle a développé au cours de la 9ème année de greffe un rejet chronique ayant conduit à une obstruction partielle des artères de son greffon et à une perte de la partie inférieure de son greffon facial en juin 2015 malgré les modifications du traitement immunosuppresseur qui avaient été introduites lors de l’apparition des premiers signes de rejet chronique en novembre 2014.

La prise en charge de la perte partielle de son greffon facial a fait l’objet d’une reconstruction chirurgicale en Janvier 2016 avec une issue favorable qui lui a permis de retrouver un état fonctionnel antérieur. Au printemps 2016, lors de bilans mensuels, a été révélée une récidive d’une tumeur maligne opérée à l’été 2015, cette fois malheureusement hors de toute ressource thérapeutique. Tumeur rare dont la nature ne peut être scientifiquement reliée au traitement immunosuppresseur.

 Madame D. est décédée dans le service de chirurgie  maxillo-faciale du CHU Amiens – Picardie   entourée des siens et de l’équipe le 22 avril 2016. »

Ne pas désespérer

Sans doute le CHU Amiens Picardie (ou l’équipe médicale) devra-t-il aller plus loin dans ces explications. Des doutes subsistent en effet quant à l’impact des traitements immunosuppresseurs administré au long cours. Depuis novembre 2005 des transplantations partielles ou totale de la face ont été pratiquée aux Etats-Unis, en Espagne, en  Chine, en Belgique, en Pologne et en Turquie Au total, trente-six greffes  dont dix en France : trois effectuées en collaboration par les équipes d’Amiens et de Lyon et sept par celle de l’hôpital Henri-Mondor.

La transplantation de la face donne en général des résultats fonctionnels et esthétiques très supérieurs à ceux offerts par la chirurgie conventionnelle réparatrice, notamment pour ce qui est de la récupération des fonctions de phonation, de déglutition et de mastication…

« Toutefois la transplantation faciale est encore en cours d’évaluation, souligne le CHU d’Amiens-Picardie. Elle s’inscrit dans des programmes de recherche clinique et ne peut pas être considérée comme une activité de routine. » Toujours la même question, éthique, celle du prix à payer 2. Ce prix est-il, ou non, trop élevé ? Sur cette question découvrir The Knick peut aider à ne pas désespérer.

A demain

1 Nous sommes à l’hôpital Knickerbocker de New York en 1900. Le Dr John Thackery (inspiré de William Halsted), récemment nommé à la tête du service de chirurgie, est (difficilement) rejoint par le Dr Algernon Edwards (inspiré de Marshall Taylor et Louis T. Wright, diplômé de Harvard et ayant pratiqué à Londres et Paris. Le premier se bat contre ses (puis les) addictions pour atteindre ses ambitions. Le second doit lutter contre les préjugés raciaux et gagner le respect de la population majoritairement blanche de l’hôpital et de la ville. Les loups, innombrables, rodent. La religion est dans la place, de même que l’alcool, l’opium et la prostitution. L’eugénisme est en gestation avancée. La chirurgie commence sa révolution. Clive Owen est en lévitation et Steven Soderbergh au zénith.

2 Dans un avis très controversé (« L’allotransplantation de tissu composite (ATC) au niveau de la face (Greffe totale ou partiale d’un visage » – n° 82 daté du 6  février 2004) le Comité consultatif national d’éthique (CCNE) écrivait :

« Le traitement immunosuppresseur à vie fait passer la personne d’une situation de handicap majeur à celle d’un authentique risque vital. Dans les situations où il existerait cependant un consensus sur l’épuisement des possibilités d’autogreffe ou de prothèse, avec une demande très forte, et donc la possibilité d’une telle greffe, l’idée même d’un consentement informé est illusoire (…) Le traitement immunosuppresseur à vie, immédiatement toujours parfaitement accepté, risque de devenir à long terme insupportable, à l’occasion par exemple d’une maladie intercurrente ou du vieillissement. Qu’en sera t-il alors du prix à payer, c’est à dire d’une destruction rapide inéluctable de son visage ? »

 

 

Minority Reports : le procureur de la République n’aime vraiment pas. Nicolas Sarkozy, si.

 

Bonjour

Yeux bleus, accent catalan François Molins parle d’or. Le procureur de la République de Paris s’est confié au Monde daté du 3 septembre : « Rétention des ‘’fichés S’’ : le procureur de Paris rappelle le droit à des candidats de droite ».

François Molins dit simplement des choses simples. Plusieurs candidats à la primaire de la droite proposent de mettre en place une rétention préventive des personnes fichées « S » (pour « sûreté de l’Etat »). Réponse du procureur de la République de Paris :

« C’est absolument impossible. Il ne peut y avoir de détention préventive en dehors d’une procédure pénale. C’est le socle de l’Etat de droit. On ne peut pas détenir quelqu’un avant qu’il ait commis une infraction. »

Dedans-dehors

Depuis les attentats la proposition d’une « rétention administrative des fichés S » est régulièrement avancée  par des élus de droite. Laurent Wauquiez (Les Républicains) en fait une affaire personnelle. Nicolas Sarkozy, lui, a proposé après l’attentat de Nice, le 14 juillet, d’assigner à résidence avec bracelet électronique toutes les personnes « fichées ». Le député Guillaume Larrivé (Les Républicains, Yonne) a finement remarqué : « Pendant qu’ils [les individus fichés S] sont enfermés dans un centre de rétention, ils ne sont pas dehors ».

Eric Ciotti (Les Républicains) est de la partie. Alain Juppé s’est désolidarisé. Il refuse « un Guantanamo à la française où l’on enfermerait sans jugement des milliers de personnes, pour une durée indéterminée, et sur simple soupçon ».

Précognition

Le Conseil d’Etat avait déjà expliqué qu’il n’était pas possible « d’autoriser par la loi, en dehors de toute procédure pénale, la rétention, dans des centres prévus à cet effet, des personnes radicalisées ». On estime à plus de dix mille le nombre de personnes faisant l’objet d’une « fiche S » des services de renseignement pour « atteinte à la sûreté de l’Etat »: hooliganisme, appartenance à des groupes politiques  extrémistes et violents, radicalisation islamiste etc.

« On ne peut pas détenir quelqu’un avant qu’il ait commis une infraction » nous affirme le procureur François Molins. A-t-il lu Philip K. Dick et ses dystopies ? Dans Minority Report des êtres humains mutants, les « précogs », peuvent prédire les crimes à venir grâce à leur don de de précognition . La criminalité est éradiquée : on emprisonne les criminels avant qu’ils ne le deviennent. Il n’y a plus de procureur de la République. La suite est un peu plus compliquée.

Philip K. Dick a situé en 2054 cette horreur revendiquée en 2016 par Laurent Wauquiez. Qui sera, alors, président de la République française ?

A demain