Trisomie 21: questions économiques et éthiques posées par le «dépistage prénatal non invasif»

 

Bonjour

Nous annoncions début mai, sur ce blog, la mise en place à l’échelon national du dépistage prénatal non invasif (DPNI) de la trisomie 21. Une mise en place visant notamment à contrecarrer le développement, sur ce sujet, d’une médecine à deux, trois ou quatre vitesses. Cette organisation se complète aujourd’hui avec la publication (très attendue) d’un avis de la Haute Autorité de Santé (HAS) : « Place des tests ADN libre circulant dans le sang maternel dans le dépistage de la trisomie 21 fœtale ».

C’est un avis qui a été (longuement) élaboré à la demande de la Direction Générale de la Santé. Un avis éminemment prudent . C’est ainsi que les questions relatives aux tests ADNlc pour la détection d’autres anomalies chromosomiques (notamment la trisomie 18 ou 13) n’ont pas été traitées. Elles sont pourtant d’actualité. Et la HAS s’st bien gardée de sortir de son périmètre technique.

« Les enjeux liés au bien-fondé d’un dépistage de la trisomie 21 fœtale et les questions relatives au handicap ou à la prise en charge des enfants porteurs d’une trisomie 21 n’ont pas non plus été abordés » précise-t-elle d’entrée. On observera que les enjeux liés à ce « bien-fondé du dépistage » ne sont pratiquement jamais abordées dans la sphère publique ; ni par les responsables politiques ni par les médias d’information générale.

Préférences sociétales

Pour autant cette même HAS s’est penchée sur les « aspects médico-économiques liés à l’introduction d’un test ADNlcT21 »  – et ce « afin de renseigner les impacts en termes de conséquences et de coût pour la collectivité ». Elle s’est aussi penchée sur les « aspects éthiques » – et ce « afin de documenter les éventuels désaccords soulevés par une modification des recommandations concernant le dépistage de la T21 fœtale ». Sans oublier les « aspects sociaux » – ces dernier « entendus comme préférences sociétales » (sic).

Au chapitre médico-économique on peut, en conclusion, lire ceci :

« Sur le fondement des critères de résultats non pondérés de l’évaluation médico-économique (c.à.d. nombre de T21 fœtales diagnostiquées en prénatal, nombre de pertes fœtales évitées, performances de la stratégie), l’intégration du test ADNlcT21 dans le parcours de dépistage prénatal de la T21 apparait plus pertinente que la stratégie standard pour laquelle un examen invasif à visée diagnostique est proposé d’emblée aux femmes enceintes ayant un risque de T21 fœtale ≥ 1/250.

« Ainsi, pour un prix du test ADNlcT21 supposé à 390 €, la stratégie S2a semble préférable à S1, sous la condition que le coût supplémentaire de 1 € par femme enceinte dépistée (440 000 € au total) soit supportable pour la collectivité. Pour annuler ce surcoût, il conviendrait d’abaisser le prix du test ADNlcT21 à 363 €. »

Traduction nécessaire

Le chapitre consacré aux « aspects éthiques » est assez jargonneux 1. Il est aussi, à dire vrai, en partie superfétatoire dès lors que la question du « bien-fondé » a été évacuée. La HAS souligne toutefois que des « enjeux éthiques soulevés par le dépistage de la T21 fœtale » sont importants à rappeler. Il s’agit selon elle de « l’accueil des personnes porteuses d’une trisomie 21 » et du « soutien apporté à leur famille ». Il s’agit aussi  « de l’information et l’accompagnement des femmes enceintes (ou des couples) avant la réalisation des tests et au moment du rendu de leurs résultats ».

Enfin deux enjeux éthiques « dépassant le cadre de cette évaluation » ont été identifiés par les experts. Le premier concerne « l’étendue des résultats susceptibles d’être recherchés par les différents tests réalisés dans le cadre de ce dépistage ». C’est là aborder un sujet dont personne, en haut lieu de veut parler ; un sujet que cristallisent les offres faites par  l’Hôpital Américain de Paris 2. Le second enjeu est ainsi formulé par la HAS : « en lien avec le principe de justice, il convient de s’interroger lors de la mise en place d’un changement de procédure sur l’impact éventuel de son financement sur d’autres domaines de santé ».

Pour des raisons économiques, politiques et éthiques une traduction serait appréciée. Où sont les traducteurs ?

A demain

1 Sur ce sujet, on peut se reporter à « Problèmes éthiques du dépistage prénatal non invasif (DPNI) » Sann, L. Rev. med. perinat. (2016) 8: 72. doi:10.1007/s12611-016-0351-2

 2 L’Hôpital Américain de Paris propose trois type de DPNI dont le « MaterniT21Plus » (800 euros) : « Le test MaterniT21Plus permet de dépister les trois principales trisomies (21, 13 et 18)  et les anomalies des chromosomes sexuels. Il s’est graduellement enrichi de la recherche des trisomies 16 et 22 ainsi que des principales microdélétions dépistables de manière non invasive avant la naissance. La plupart sont rares, certaines plus fréquentes, telles le syndrome de Di George (environ 1/2000).  Sont actuellement disponibles les recherches de délétion 22q11 (syndrome de Di George), 5p (syndrome du cri du Chat), délétion 1p36, délétion 15q (syndromes d’Angelman et Prader-Willi), 11q (syndrome de Jacobsen), 8q (syndrome de Langer Giedon), 4p (syndrome de Wolf-Hirschorn). » 

 

Le « dépistage prénatal non invasif » bientôt disponible (gratuitement) partout en France

 

Bonjour

Nous assistions à l’installation progressive, en France, d’une médecine à deux, trois ou quatre vitesses. Au vu des informations dont nous disposons, cela ne devrait heureusement bientôt ne plus être le cas -sauf exceptions parisiennes ponctuelles. Nous parlons ici du « dépistage prénatal non invasif » (DPNI).

DPNI ? On sait qu’en France le diagnostic prénatal des principales anomalies chromosomiques (trisomies) débute par un dépistage qui repose sur une prise de sang et une échographie au 1er trimestre. En cas de dépistage positif, un prélèvement fœtal (ponction de liquide amniotique ou biopsie de villosités choriales) peut être réalisé pour confirmer ou infirmer les premiers résultats obtenus. Or il est depuis plusieurs années possible, si la première prise de sang montre un risque augmenté de trisomie 21, de proposer un dépistage plus performant, sans avoir recours d’emblée au prélèvement fœtal, geste invasif conduisant parfois à une fausse couche. C’est le DPNI.

Ces nouveaux tests (développés depuis 2008) sont fondés sur la recherche d’une surreprésentation de séquences anormales d’ADN fœtal au sein de l’ADN fœtal libre circulant dans le sang maternel. Attention : en cas de résultat positif le diagnostic doit toujours être confirmé par l’établissement d’un caryotype fœtal après amniocentèse ou choriocentèse. Pour autant la sensibilité du test permet de prévenir un certain nombre de ces confirmations invasives.

De 390 jusqu’à 800 euros

Sans être agréés ces tests ont progressivement été commercialisés (sans être remboursés) en France. Les responsables sanitaires étaient parfaitement informés et l’Agence de biomédecine étrangement assez peu réactive. « En France, des femmes bénéficieraient de ces tests alors que leur validation dans la stratégie de dépistage est en cours d’évaluation, que ces tests ne sont pas inscrits dans la nomenclature des actes de biologie médicale » peut-on lire dans un document officiel de la Haute Autorité de Santé daté de 2015.

« Le coût du test génétique DPNI est de 390 euros, faisaient valoir dernièrement certains laboratoires. Il n’est pas aujourd’hui remboursé par l’Assurance Maladie mais plusieurs mutuelles le prennent en charge totalement ou en partie. Nous vous invitons à contacter votre mutuelle pour plus de précision. » Une promotion directe était également faite par l’Hôpital Américain de Paris qui propose trois type de DPNI dont le « MaterniT21Plus » (800 euros) :

« Le test MaterniT21Plus permet de dépister les trois principales trisomies (21, 13 et 18)  et les anomalies des chromosomes sexuels. Il s’est graduellement enrichi de la recherche des trisomies 16 et 22 ainsi que des principales microdélétions dépistables de manière non invasive avant la naissance. La plupart sont rares, certaines plus fréquentes, telles le syndrome de Di George (environ 1/2000).  Sont actuellement disponibles les recherches de délétion 22q11 (syndrome de Di George), 5p (syndrome du cri du Chat), délétion 1p36, délétion 15q (syndromes d’Angelman et Prader-Willi), 11q (syndrome de Jacobsen), 8q (syndrome de Langer Giedon), 4p (syndrome de Wolf-Hirschorn). » 

L’AP-HP et l’Hôpital Américain

Gratuité à la Clinique Bretéché de Nantes et la Polyclinique de l’Atlantique à Saint-Herblain annonçait il y a peu Ouest-France (grâce à des organismes publics…). Et il  a quelques jours l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) annonçait publiquement une « généralisation » du DPNI dans ses établissements. Or les tests ne sont toujours pas pris en charge par la Sécurité sociale. Explications :

« L’AP-HP a souhaité proposer dans un premier temps aux patientes prises en charge dans l’ensemble de ses maternités (potentiellement 7000 patientes concernées) cette nouvelle approche de dépistage non invasif qui repose sur une analyse de l’ADN circulant dans le sang de la mère et qui permet de dépister, en plus de la trisomie 21, les trisomies 13 et 18.  Ce test de dépistage non invasif, est aujourd’hui prescrit en seconde intention et n’est pas remboursé par la Caisse nationale d’assurance maladie. L’AP-HP le propose toutefois gratuitement à ses patientes, grâce aux financements reçus dans le cadre de son inscription au référentiel des actes innovants hors nomenclature (RIHN). »

A l’évidence un dépistage à plusieurs vitesses se mettait en place en France. Comment justifier que femmes enceintes s’adressant aux établissements hospitaliers autres que ceux de l’AP-HP ne bénéficient pas des mêmes propositions ? Sans parler de toutes celles qui ne peuvent bénéficier des multiples et coûteuses prestations diagnostiques de l’Hôpital Américain.

Tout devrait toutefois prochainement se régulariser. On indique ainsi de plusieurs très bonnes sources que la Haute Autorité de Santé va très prochainement (après quelques atermoiements) remettre le second volet de ses recommandations. Parallèlement le décret introduisant le DPNI (test ADNIcT21) dans la liste des examens de diagnostic prénatal va être publié dans les jours prochains (il est signé et en attente de publication).

La Caisse nationale d’assurance maladie a d’autre part débuté les travaux qui vont permettre l’inscription de l’acte à la nomenclature – et donc son remboursement. Dans le même temps les travaux de révision des arrêtés concernés vont également débuter. Tout, finalement, devrait être prêt pendant ou après l’été.

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Résilience hors du commun : l’Italienne doyenne de l’humanité s’en est allée à 117 ans

 

Bonjour

Elle était née le 29 novembre 1899. C’était la dernière survivante du 19ème siècle. L’Italienne Emma Morano, est décédée samedi 15 avril à son domicile de Verbania – à l’âge de 117 ans et à la veille de Pâques. L’annonce en a été faite par plusieurs médias italiens, dont le Corriere Della Serra et Il Messaggero.

« Elle a eu une vie extraordinaire et nous nous souviendrons toujours de sa force pour aller de l’avant », a déclaré le maire de Verbania aux médias. Emma Morano était devenue la nouvelle doyenne de l’humanité il y a un an, en mai 2016. Elle avait été ouvrière dans le textile jusqu’à l’âge de 75 ans. Ces dernières années, elle recevait les visites d’une aide-soignante dans son appartement de deux-pièces non loin des rives du lac Majeur.

Emma était l’aînée d’une fratrie de huit enfants (trois garçons et cinq filles) – dont Angela, décédée centenaire en 2011. Séparée d’un mari qui la battait en 1938, longtemps avant que le divorce soit autorisé en Italie, elle n’a plus jamais eu de partenaire. Elle ne voulait « pas être dominée par qui que ce soit », avait-elle expliqué au New York Times, estimant que c’était l’une des raisons de sa longévité. Connaissait-elle les autres ?

A demain

 

Alzheimer : quelques dollars et vous pourrez savoir si vous êtes génétiquement prédisposé

Bonjour

Triomphe du marché et inquiétante première : la FDA américaine vient d’autoriser l’entreprise 23andMe à proposer directement aux consommateurs des tests génétiques de prédisposition à dix pathologies. Coût : 199 dollars. Un échantillon salivaire. Résultat en six à huit semaines.

L’affaire est notamment développée dans The New York Times : « F.D.A. Will Allow 23andMe to Sell Genetic Tests for Disease Risk to Consumers ». S’ouvrent ainsi à ce marché hautement controversé : la maladie de Parkinson, la maladie d’Alzheimer, la maladie cœliaque, le déficit en alpha-1 antitrypsine, la dystonie musculaire, la déficience en facteur XI, la maladie de Gaucher de type 1, le déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase, l’hémochromatose héréditaire et la thrombophilie héréditaire.

La décision de la FDA est d’autant plus surprenante que cette puissante agence s’était opposée il y a peu à la commercialisation de ces tests.  Fin 2013 elle avait reproché à 23andMe (célèbre firme fondée par Anne Wojcicki, ancienne compagne de Sergei Brin, cofondateur de Google), de se livrer à une publicité mensongère. La firme avait alors fait marche arrière. Trois ans plus tard la fiabilité semble acceptable et un accord commercial et réglementaire a été trouvé.

Aucune certitude

Loin des critiques éthiques pouvant être formulées l’agence américaine estiment que ces kits génétiques (utilisables sur échantillons salivaires) devraient permettre à qui le souhaite de renseigner sur ses prédispositions génétiques « et l’aider à prendre des décisions concernant son mode de vie ». « Il est important que le public comprenne que le risque génétique n’est qu’une pièce du puzzle et ne constitue pas la certitude que l’on va développer ou non une pathologie », précise le Dr Jeffrey Shuren, l’un des responsables de la FDA.

Le « public » comprendra-t-il les nuances subtiles entre « diagnostic » et « prédisposition », entre « génétique » et « épigénétique » ? Outre-Atlantique les acteurs du marché assurent que oui. La FDA postule que finalement les risques ne sont pas très élevés. Et le site Web de l’entreprise proposera, en option, des liens vers des conseillers génétiques.

« Jusqu’à présent, le seul moyen pour d’obtenir de tels tests génétiques était de voir un professionnel de la santé qui ordonnerait un test et ensuite délivrerait les résultats aux patients. Souvent, les patients devaient consulter un conseiller génétique avant d’avoir un test » précise The New York Times. Mettre de tels tests en vente directe répond sans conteste à la volonté dévorante du marché. Est-ce un progrès ? Qui interdira à des citoyens français d’y avoir accès ?

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Poursuivi après la naissance d’un enfant trisomique, le CHU a-t-il commis une faute ?

 

Bonjour

Les faits, juste les faits – et les chiffres. Ils sont rapportés par Le Populaire du Centre à la lumière du tribunal administratif de Limoges. « Alors qu’elle était enceinte de son troisième enfant, Céline a subi, comme toutes les futures mamans, un dépistage de la trisomie 21 par prise de sang à quatorze semaines d’aménorrhée, écrit le quotidien. Les résultats ont révélé un risque élevé de trisomie, de l’ordre de 1/150. »

On sait que, depuis 2007, la Haute autorité de santé recommande que la clarté nucale (déterminée par une échographie) soit intégrée dans les données de l’appréciation des risques – en plus de l’âge de la mère et des marqueurs sériques. Une pratique devenue obligatoire en 2009. Le laboratoire en charge de l’analyse de Céline a fait son calcul en intégrant toutes ces données. Puis, au regard des résultats, son gynécologue l’a orientée vers le CHU de Limoges pour faire une amniocentèse. Le Populaire :

« Le médecin en charge de son dossier a procédé au recalcul des données, comme il en a l’habitude. Il est parvenu au résultat de 1/857, soit un risque beaucoup moins élevé. Il a estimé que l’amniocentèse n’était pas nécessaire. Céline est rentrée chez elle, rassurée. Elle a accouché le 10 septembre 2010. Un caryotype a été réalisé une semaine plus tard. Il a révélé que sa petite fille était atteinte de trisomie 21.

Erreur de calcul

« Après des tractations infructueuses avec le CHU qui a estimé qu’aucune faute n’avait été commise, le couple s’est retourné vers la justice. Une expertise a été ordonnée. Le rapport a été déposé au greffe le 25 septembre 2013. Il s’avère que le médecin a commis une erreur de calcul. Il a intégré les données concernant la clarté nucale alors que celles-ci étaient déjà prises en compte dans le calcul effectué par le laboratoire, faussant ainsi le résultat. Le médecin incriminé a reconnu son erreur. Une faute ‘’d’autant plus avérée que le compte rendu du laboratoire mentionne expressément la mesure de clarté nucale […]’’, a estimé dans ses conclusions le rapporteur public à l’audience du tribunal administratif. »

Le rapporteur public considère que la faute est caractérisée. Il a proposé au tribunal de condamner le CHU de Limoges à verser 50.000 € à la mère et 30.000 € au père, pour « leur préjudice moral tiré de l’impréparation à la naissance d’un enfant handicapé auquel s’ajoute pour la requérante, une perte de chance de pouvoir recourir à une interruption médicale de grossesse ». Ils se prévalent également « de troubles dans leurs conditions d’existence en raison de l’incidence de cette situation sur leur vie familiale et sociale ». L’état de la petite nécessitant deux séances de kinésithérapie, une séance de psychomotricité par semaine et une séance chez l’orthoptiste tous les quinze jours, la mère n’a pas pu reprendre le travail.

L’avocat de l’établissement, Me Jean Valière-Vialeix, assure que « le CHU comprend la douleur des parents, il demande que le tribunal considère qu’il ne s’agit pas d’une faute caractérisée mais d’une faute simple, compte tenu du débat sur la méthodologie d’analyse et de la difficulté du calcul ».

Le tribunal rendra sa décision dans une quinzaine de jours. Face aux faits, face aux chiffres, que dira le droit ?

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Génétique: souhaitez-vous connaître vos risques d’être victime de la perte de vos cheveux ?

 

Bonjour

C’est le type de publication scientifique dont raffolent les gazettes généralistes et les magazines féminins. On la trouve ce matin (gratuitement) sur le site de PLOS Genetics : « Genetic prediction of male pattern baldness ». C’est un travail considérable qui a consisté à démêler le fuseau des gènes que l’on imagine impliqués dans les bases biologiques de la perte des cheveux. Ou, pour résumer, de la calvitie ; cette alopécie diffuse, progressive, apparaissant notamment chez les individus du sexe masculin.

C’est, ici, un travail écossais dirigé par Saskia Hagenaars et David Hill (Université d’Edimbourg). Ils sont parvenus à identifier plus de 250 régions génétiques impliquées dans ce phénomènes aux frontières du pathologiques (« We identified over 250 independent genetic loci associated with severe hair loss (P<5×10-8) ».)  Cette découverte algorithmique a été réalisée grâce aux prélèvements biologiques effectués sur 52.000 hommes volontaires, âgés de 40 à 69 ans, chauves ou pas, enrôlés dans la UK Biobank.

Héritages maternels

Cette publication est un progrès quand on sait que jusqu’ici seuls quelques gènes suspects avaient été identifiés par les généticiens enquêtant sur les mystères de l’alopécie. Ce n’est pas tout : à partir de leurs résultats statistiques les chercheurs écossais ont créé une formule pour tenter de prédire les risques, pour un homme donné, de vieillir chauve – et ce en fonction de la présence ou de l’absence de certains marqueurs génétiques.

Attention : il faut ici encore savoir raison garder. « Même si des diagnostics individuels précis sont encore hors de portée, ces résultats peuvent contribuer à identifier des sous-groupes de la population où le risque de perte de cheveux est nettement plus élevé, précise l’AFP. Un grand nombre de gènes identifiés dans ces travaux jouent un rôle dans la structure des cheveux et leur développement. « Nous avons identifié des centaines de nouveaux signaux génétiques, dont un grand nombre sont liés à la calvitie masculine, qui proviennent du chromosome X dont les hommes héritent de leurs mères », explique Saskia Hagenaars.

« Revue des Deux Mondes »

Où l’on voit, une nouvelle fois, le poids des mères dans le destin des hommes et les limites actuelles de la génétique pour remplacer la Pythie et Elisabeth Tessier. Où l’on comprend, aussi, que la question du caractère pathologique ou pas du phénomène n’est pas tranché. On rappellera ainsi que la calvitie peut être « hippocratique » (elle laisse subsister une bande de cheveux dans les régions occipitale et pariétales).

On rappellera surtout que par métonymie le mot désigne une personne à la fois respectable d’un certain âge. Ainsi Alphonse Daudet écrit-il : « (…) le roi se fit donc conduire à son cercle, y trouva quelques calvities absorbées sur de silencieuses parties de whist (…) ».   Les calvities, alors, étaient absorbées. La génétique balbutiait avec Gregor Mandel, moine catholique féru de pois. Nous étions en 1879 et l’ouvrage avait pour titre Les Rois en exil. L’ouvrage fit l’objet d’une longue recension par Ferdinand Brunetière dans la (déjà) célèbre Revue des Deux Mondes. On peut la lire  ici Gratuitement.

A demain

 

 

 

 

Marisol Touraine : « Nous avons besoin de connaître aujourd’hui le génome de chacun »

Bonjour

Un communiqué de presse suit l’autre. Après la grippe, la génomique. On savait la ministre socialiste quelque peu portée au scientisme. L’espoir d’une thérapeutique avant même le diagnostic. C’est confirmé. Marisol Touraine, ministre des Affaires sociales et de la Santé, lance officiellement un appel à projets national amorçant le financement des deux premières plateformes génomiques à visée diagnostique et de suivi thérapeutique. A la clef : douze plateformes attendues dans les cinq ans.

Médecine personnalisée

«Ces équipements d’excellence illustrent le soutien constant du gouvernement vis-à-vis de l’innovation médicale, en l’occurrence du séquençage à très haut débit du génome humain, qui fonde notamment la médecine dite ‘’personnalisée’’ ».

« Conçu en lien avec AVIESAN, pilote du plan « Médecine France génomique 2025 », cet appel à projets s’adresse aux établissements de santé et aux industriels, dès lors que les candidats présentent une organisation pilote ouvrant le séquençage à très haut débit à un grand nombre de patients. La structuration des plateformes et leur insertion dans le parcours de santé feront l’objet d’une évaluation en matière de bénéfice clinique apporté aux patients et d’efficience pour l’offre de soins. »

Capital humain

Les dossiers déposés seront expertisés et sélectionnés par un comité scientifique international, dont les conclusions sont attendues d’ici juin 2017. Comment juger ? Et puis Marisol Touraine a ce mot :

« Grâce au plan Médecine France génomique 2025, la France s’engage fortement dans la révolution de la médecine personnalisée. Demain, pour soigner de manière adaptée au capital humain de chacun, nous avons besoin de connaître aujourd’hui le génome de chaque individu. »

Qui est donc ce nous dont use la ministre ? Quel est donc ce capital humain qui serait, demain, mieux soigné ? Et qui nous expliquera ce qu’il en sera de cette révolution dans laquelle s’engage cette France génomique ? En quoi nous rapproche-t-elle, ou pas, du transhumanisme ? De quoi parle, ici, la ministre de la Santé à une France bien grippée ? Et quelles seront, sur le sujet, les intentions de MM Fillon, Macron et Mélenchon ?

A demain