« Anxiété, vertiges, fatigue, irritabilité … » : qu’est qui ne va plus avec le stérilet Mirena® ?

 

Bonjour

Epiphénomène, effets de rumeurs ou un vrai problème ? Et comment trancher ? Pour l’heure c’est une information de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). Une information qui alerte sans nullement rassurer. L’Agence explique ainsi « avoir pu constater ces derniers jours une augmentation des déclarations d’effets indésirables susceptibles d’être liés au médicament Mirena® (dispositif intra-utérin au lévonorgestrel). »

Rassurer : les effets indésirables déclarés font l’objet « pour la plupart » (sic) d’une information dans la notice destinée aux patientes. Inquiéter : l’ANSM « est néanmoins attentive à cette augmentation des déclarations et à l’apparition de nouveaux signaux qui font actuellement l’objet d’investigations ». Se protéger : l’ANSM « rappelle l’importance de respecter les recommandations d’utilisation de ce médicament, ainsi que l’obligation d’information des patientes par les professionnels de santé ».

Où l’on apprend encore que les effets indésirables de Mirena® sont constatés dans différents pays européens et qu’ils sont actuellement évalués au sein de l’Agence Européenne du Médicament.

Risques et bénéfices

L’affaire (comme celle, voisine, d’Essure®) ne peut manquer de surprendre.  Mirena® est un stérilet commercialisé depuis près de vingt ans par la multinationale Bayer. Remboursable à 65 % il est commercialisé 110,85 €. Excipients : Baryum sulfate, Diméticone, Fer oxyde, Polyéthylène.

Ajoutons que Mirena®  est indiqué à des fins contraceptives ou pour traiter des règles trop abondantes (ménorragies fonctionnelles). En pratique il est inséré dans la cavité utérine où il agit en libérant un progestatif (le lévonorgestrel) pendant une durée de cinq ans. « Un examen de contrôle doit être réalisé 4 à 6 semaines après la pose, puis tous les ans » rappelle l’ANSM.

L’inquiétude de l’ANSM tient au fait que les effets indésirables mentionnés depuis peu (anxiété, vertiges, fatigue, irritabilité, …) ne sont pas mentionnés actuellement dans les documents d’information destinés aux professionnels de santé (Résumé des Caractéristiques du Produit). Et ils ne le sont pas plus dans les documents (Notice) remis aux femmes concernées. Les résultats des travaux entrepris par l’Agence Européenne du Médicament sont attendus « à partir du mois de juin 2017 ».

L’ANSM fait aussi savoir qu’elle mène également des investigations au niveau national sur l’ensemble des déclarations d’effets indésirables. Pour autant « l’augmentation et la nature des déclarations » ne remettent pas selon elle en cause le rapport bénéfice/risque de Mirena®  – rapport qui reste positif dans ses indications actuelles. Jusqu’à quand ?

A demain

 

 

Marché et stérilité : abuse-t-on aujourd’hui de la procréation médicalement assistée ?

Bonjour

Cela commence par un éditorial dérangeant publié par l’European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology – un texte repéré par l’APM, reprise par  Le Point puis par le site pourquoidocteur.fr.

Célébrera-t-on, après-demain, les quarante ans de Louise Brown, premier « bébé-éprouvette » ? Mettra-t-on alors en perspective le phénomène considérable qu’est devenu la procréation médicalement assistée, les nouvelles « promesses de parentalité » et les évolutions du concept d’infertilité ? Et intègrera-t-on l’ensemble dans la dynamique offre-demande du marché ?

Pas d’alarme sur le sperme

« Entre 1997 et 2011, près de 900 000 enfants sont nés par FIV en Europe et ce nombre pourrait avoir dépassé 1,4 million aujourd’hui », précisent les auteurs, hollandais et autrichiens de l’éditorial. Ils exposent un paradoxe européen : il n’existe aucune baisse de la fertilité de nature à justifier une telle évolution. Ils ajoutent aussi que les annonces alarmistes (récurrentes et médiatisées) sur la baisse de la qualité du sperme ne sont nullement justifiées d’un point de vue scientifiques.

Comment comprendre ? Il y a certes le recul progressif de l’âge des premières maternités – mais il ne saurait, à lui seul, expliquer la progression du recours à la technique de la FIV. Sans doute faut-il aussi compter avec la facilité (et la rapidité) avec laquelle le diagnostic de stérilité (ou d’« hypofertilité ») est aujourd’hui porté ; une facilité d’autant plus grande qu’il faut désormais compter avec les pratiques ouvertement mercantiles de certains centres de PMA et le développement d’un tourisme procréatif se jouant des frontières éthiques nationales.

Le souhait du candidat Macron

Tout, en somme, converge pour que le marché de la PMA se développe et que des gestes initialement à visée thérapeutiques (la FIV et l’ICSI) soient mis en œuvre avant même que le diagnostic qui devrait les justifier soit porté et confirmé. Et c’est bien dans ce cadre qu’il faut aujourd’hui inscrire le souhait exprimé (avant son élection à la présidence de la République) par Emmanuel Macron : permettre aux femmes seules (et aux couples de femmes) de pouvoir avoir accès aux techniques de procréation médicalement assistée. La dimension thérapeutique s’effacerait alors un peu plus au bénéfice d’une demande individuelle et sociétale. Avec quelles conséquences ?

Emmanuel Macron candidat avait ajouté qu’une fois élu il attendrait, sur ce point politiquement crucial, l’avis du Comité national d’éthique. Il n’est pas le seul.

A demain

Contre la ménopause précoce, peut-on oser les «rajeunissements ovariens» en Espagne ?

Bonjour

Des publications scientifiques ne sont pas incompatibles avec une communication à visée publicitaire. Le groupe IVI est la première institution médicale privée qui, en Espagne, est  entièrement dédiée à la reproduction assistée 1. Et IVI organise du 11 au 13 mai, à Bilbao, le « 7ème Congrès International IVI sur la Médecine Reproductive » – 1 400 participants, plus de 72 nationalités.

La publicité ? Destinée notamment à la presse française elle concerne les dernières expérimentations cliniques sur le « rajeunissement ovarien ». « Depuis plusieurs dizaines d’années, de nombreux facteurs conduisent à retarder la maternité, qu’ils soient sociaux, professionnels, économiques, etc., rappelle IVI aux journalistes. Cependant, la biologie n’a pas suivi cette tendance et, actuellement, le meilleur moment de reproduction chez les femmes se situe dans leur vingtaine, alors que beaucoup ne pensent pas encore avoir d’enfants à cet âge. C’est durant cette période que les meilleurs ovules sont produits, augmentant ainsi les possibilités de grossesse sans complications pour donner naissance à un bébé en bonne santé. »

Pour autant on estime que 1 % des femmes souffrent très tôt d’insuffisance ovarienne (ou ménopause précoce) et qu’elles ont, malgré leur jeune âge, des difficultés à procréer. C’est ici qu’IVI entre en scène:

« Dans le cadre d’une étude réalisée en collaboration avec l’hôpital La Fe de Valence, IVI a réussi à obtenir quatre grossesses chez des patientes qui présentaient une insuffisance ovarienne précoce, grâce au rajeunissement ovarien. C’est l’une des lignes de recherche menées par IVI et que dirige le Pr Antonio Pellicer, co-président et fondateur du groupe. ‘’Nous étudions des méthodes innovantes pour activer des follicules qui, autrement, ne se développent pas et les résultats sont prometteurs, dit-il. Ce traitement fait renaître l’espoir chez des patientes qui, sans cela, n’auraient pas la possibilité de concevoir avec leurs propres ovules’’ ».

Cortex ovarien

Rajeunir, certes, mais comment ? IVI dit étudier deux techniques pouvant donner lieu au rajeunissement ovarien (qui active la croissance des follicules à des stades précoces, indépendants de l’action des gonadotrophines) : la fragmentation du tissu ovarien (OFFA pour Ovarian Fragmentation for Follicular Activation) et l’injection de cellules mères dans l’artère ovarienne. Deux méthodes qui permettraient à l’ovaire d’inverser partiellement son processus de vieillissement et d’activer ses « follicules dormants ».

L’OFFA est d’ores et déjà proposée (en derniers recours) par IVI Valence aux patientes souffrant d’insuffisance ovarienne précoce : prélever par laparoscopie un échantillon de cortex ovarien pour ensuite le fragmenter et le réimplanter. « Cette procédure est très peu invasive et les patientes ressortent de la clinique le jour même, assure IVI. Le résultat de l’intervention peut s’évaluer simplement à l’aide d’une prise de sang afin de vérifier la variation des niveaux de l’hormone antimüllérienne, marqueur de la réserve ovarienne. »

Ethique et marché

L’autre méthode de rajeunissement ovarien consiste à injecter de cellules souches de la moelle osseuse (BMDSC, pour Bone Marrow-Derived Stem Cells) dans l’artère ovarienne. Une procédure qui fait l’objet d’une étude pilote menée par le Pr Antonio Pellicer et sa collaboratrice, la Dr Sonia Herraiz, en collaboration avec l’hôpital La Fe de Valence. « Cette technique présente également des résultats prometteurs, car des grossesses spontanées sont survenues chez des femmes disposant d’une faible réserve ovarienne, suite à une greffe de moelle osseuse » assure-t-on, sans plus de détails.

De tels travaux expérimentaux sont-ils menés en France ? Comment l’Agence de biomédecine perçoit-elle ces incitations à gagner l’Espagne pour avoir accès à des procédures particulières de procréation médicalement assistée ?  Le grand marché est-il compatible avec l’éthique et la solidarité telles que la France les défend ?

A demain

1 IVI, fondée en 1990, est la première institution médicale en Espagne entièrement dédiée à la reproduction assistée. Depuis cette date, IVI a contribué à la naissance de plus de 160.000 enfants grâce à la mise en œuvre de méthodes de reproduction assistée particulièrement innovantes.  Début 2017, IVI a fusionné avec RMANJ, devenant ainsi le plus grand groupe de reproduction assistée avec plus de soixante-dix cliniques dans le monde.

Le « dépistage prénatal non invasif » bientôt disponible (gratuitement) partout en France

 

Bonjour

Nous assistions à l’installation progressive, en France, d’une médecine à deux, trois ou quatre vitesses. Au vu des informations dont nous disposons, cela ne devrait heureusement bientôt ne plus être le cas -sauf exceptions parisiennes ponctuelles. Nous parlons ici du « dépistage prénatal non invasif » (DPNI).

DPNI ? On sait qu’en France le diagnostic prénatal des principales anomalies chromosomiques (trisomies) débute par un dépistage qui repose sur une prise de sang et une échographie au 1er trimestre. En cas de dépistage positif, un prélèvement fœtal (ponction de liquide amniotique ou biopsie de villosités choriales) peut être réalisé pour confirmer ou infirmer les premiers résultats obtenus. Or il est depuis plusieurs années possible, si la première prise de sang montre un risque augmenté de trisomie 21, de proposer un dépistage plus performant, sans avoir recours d’emblée au prélèvement fœtal, geste invasif conduisant parfois à une fausse couche. C’est le DPNI.

Ces nouveaux tests (développés depuis 2008) sont fondés sur la recherche d’une surreprésentation de séquences anormales d’ADN fœtal au sein de l’ADN fœtal libre circulant dans le sang maternel. Attention : en cas de résultat positif le diagnostic doit toujours être confirmé par l’établissement d’un caryotype fœtal après amniocentèse ou choriocentèse. Pour autant la sensibilité du test permet de prévenir un certain nombre de ces confirmations invasives.

De 390 jusqu’à 800 euros

Sans être agréés ces tests ont progressivement été commercialisés (sans être remboursés) en France. Les responsables sanitaires étaient parfaitement informés et l’Agence de biomédecine étrangement assez peu réactive. « En France, des femmes bénéficieraient de ces tests alors que leur validation dans la stratégie de dépistage est en cours d’évaluation, que ces tests ne sont pas inscrits dans la nomenclature des actes de biologie médicale » peut-on lire dans un document officiel de la Haute Autorité de Santé daté de 2015.

« Le coût du test génétique DPNI est de 390 euros, faisaient valoir dernièrement certains laboratoires. Il n’est pas aujourd’hui remboursé par l’Assurance Maladie mais plusieurs mutuelles le prennent en charge totalement ou en partie. Nous vous invitons à contacter votre mutuelle pour plus de précision. » Une promotion directe était également faite par l’Hôpital Américain de Paris qui propose trois type de DPNI dont le « MaterniT21Plus » (800 euros) :

« Le test MaterniT21Plus permet de dépister les trois principales trisomies (21, 13 et 18)  et les anomalies des chromosomes sexuels. Il s’est graduellement enrichi de la recherche des trisomies 16 et 22 ainsi que des principales microdélétions dépistables de manière non invasive avant la naissance. La plupart sont rares, certaines plus fréquentes, telles le syndrome de Di George (environ 1/2000).  Sont actuellement disponibles les recherches de délétion 22q11 (syndrome de Di George), 5p (syndrome du cri du Chat), délétion 1p36, délétion 15q (syndromes d’Angelman et Prader-Willi), 11q (syndrome de Jacobsen), 8q (syndrome de Langer Giedon), 4p (syndrome de Wolf-Hirschorn). » 

L’AP-HP et l’Hôpital Américain

Gratuité à la Clinique Bretéché de Nantes et la Polyclinique de l’Atlantique à Saint-Herblain annonçait il y a peu Ouest-France (grâce à des organismes publics…). Et il  a quelques jours l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) annonçait publiquement une « généralisation » du DPNI dans ses établissements. Or les tests ne sont toujours pas pris en charge par la Sécurité sociale. Explications :

« L’AP-HP a souhaité proposer dans un premier temps aux patientes prises en charge dans l’ensemble de ses maternités (potentiellement 7000 patientes concernées) cette nouvelle approche de dépistage non invasif qui repose sur une analyse de l’ADN circulant dans le sang de la mère et qui permet de dépister, en plus de la trisomie 21, les trisomies 13 et 18.  Ce test de dépistage non invasif, est aujourd’hui prescrit en seconde intention et n’est pas remboursé par la Caisse nationale d’assurance maladie. L’AP-HP le propose toutefois gratuitement à ses patientes, grâce aux financements reçus dans le cadre de son inscription au référentiel des actes innovants hors nomenclature (RIHN). »

A l’évidence un dépistage à plusieurs vitesses se mettait en place en France. Comment justifier que femmes enceintes s’adressant aux établissements hospitaliers autres que ceux de l’AP-HP ne bénéficient pas des mêmes propositions ? Sans parler de toutes celles qui ne peuvent bénéficier des multiples et coûteuses prestations diagnostiques de l’Hôpital Américain.

Tout devrait toutefois prochainement se régulariser. On indique ainsi de plusieurs très bonnes sources que la Haute Autorité de Santé va très prochainement (après quelques atermoiements) remettre le second volet de ses recommandations. Parallèlement le décret introduisant le DPNI (test ADNIcT21) dans la liste des examens de diagnostic prénatal va être publié dans les jours prochains (il est signé et en attente de publication).

La Caisse nationale d’assurance maladie a d’autre part débuté les travaux qui vont permettre l’inscription de l’acte à la nomenclature – et donc son remboursement. Dans le même temps les travaux de révision des arrêtés concernés vont également débuter. Tout, finalement, devrait être prêt pendant ou après l’été.

A demain

Un utérus artificiel pour mouton mis au point aux Etats-Unis. Demain chez l’humain ?

Bonjour

C’est une publication scientifique qui renvoie immanquablement au chef d’œuvre d’Aldous Huxley. On trouve la publication dans Nature Communications du 25 avril 2017 : « An extra-uterine system to physiologically support the extreme premature lamb ». Le chef d’œuvre date de 1931 : «Le Meilleur des mondes »

La BBC (Michelle Roberts) développe le sujet de même que Le Monde (Hervé Morin). Soit un incubateur/couveuse qui reproduit au plus près la physiologie d’un utérus – et ce pour y placer les très grands prématurés. Un travail mené par l’équipe d’Alan Flake (Center for Fetal Research, Department of Surgery, The Children’s Hospital of Philadelphia).

C’est là une étape majeure qui laisse présager la mise au point d’un « utérus artificiel » qui pourrait être utilisé dans l’espèce humaine. Testé sur le mouton, le dispositif a permis de faire se développer des fœtus d’agneaux durant quatre semaines et apparemment sans séquelles. « Le but est de répondre au défi de l’extrême prématurité », explique sans détour Alan Flake. Soit en amont de vingt-trois semaines de gestation placer les embryons dans un espace entre l’utérus maternel et le monde extérieur.

« Nous avons été surpris par la qualité de la réponse physiologique des animaux, fait valoir Emily Partridge, premier auteur de l’article de Nature Communications. Les fœtus régulent eux-mêmes ces échanges. » Pour autant les animaux, après avoir été extraits et après avoir montré qu’ils pouvaient respirer spontanément ont été « humainement euthanasiés » – et leurs organes analysés. Epargné, l’un d’entre eux est aujourd’hui la preuve vivante du succès de l’opération. Des recherches pré-cliniques plus poussées seront menées et, un jour prochain, aux Etats-Unis et ailleurs, on passera à l’essai sur l’homme.

Frontière éthique

Des réactions de ce côté-ci de l’Atlantique ? Le Monde cite René Frydman qui salue « un pas supplémentaire, une étude incontestablement sérieuse » et soulève quelques objections techniques quant au passage à l’espèce humaine – sans oublier les impacts psychologiques.  Pour sa part Alan Flake estime que mission de son utérus artificiel ne visera rien d’autre que la maturation des poumons des très grands prématurés. Aucune envie « de tenter de remonter plus tôt dans la grossesse. Et aucune possibilité, assure-t-il, d’établir un pont entre l’embryon l’extrême prématurité – clef de voûte de la dystopie d’Huxley. C’est aussi le point de vue du philosophe et médecin auteur d’un remarquable ouvrage sur le sujet (L’Utérus artificiel, Seuil, 2005). 

 On rappellera toutefois qu’il y a un an une équipe dirigée par Anna Hupalowska et Magdalena Zernicka-Goetz, de l’Université de Cambridge, une équipe de biologistes annonçait être parvenue à cultiver in vitro des embryons humains jusqu’à un stade jamais atteint : treize jours 1. Ces biologistes auraient pu poursuivre leur culture. Mais ils avaient alors choisi de ne pas franchir le seuil des quatorze jours, frontière éthique mise en place il y a une quarantaine d’années et, depuis, jamais officiellement dépassée. Jusqu’à quand ?

 A demain

1 « Les premiers pas de l’utérus artificiel » Slate.fr, 12 mai 2016

 

 

Ethique et politique : les non-dits du futur Président à propos de la « PMA pour toutes »

 

Bonjour

Déjà Président ? Désormais tous les mots seront pesés. Ceux à venir, ceux du passé. Il avait (avec quelques approximations) déjà dit sa volonté concernant la procréation médicalement assistée – tout en se protégeant derrière l’avis (à venir) du Comité national d’éthique – avis qui précédera la révision (prévue pour 2018) de la loi de bioéthique.

Peu avant le sacre annoncé il se confiait, sur le même sujet, à Marie Claire. « Toutes les configurations familiales ont droit à une égale considération » avait-il déjà fait savoir au début de cette année. Des propos alors en opposition apparente avec ceux qu’il avait tenus sur « l’humiliation » vécue par les opposants au « mariage pour tous » en 2013.  « Il est favorable à l’ouverture de la procréation médicalement assistée pour les femmes seules et les couples de femmes », avait alors confié son entourage au Figaro, confirmant une information d’iTélé.

Solidarité nationale

 Marie-Claire lui demande : « Etes-vous favorable à la PMA pour toutes ? ». Emmanuel Macron répond : « J’y suis favorable. Il n’y a pas de raisons éthiques ni politiques pour fermer la PMA ».  Pas un mot de plus. Pas un mot de moins.

Aucune raison éthique ? Aucune raison politique ? Vraiment ? Nous n’en saurons pas plus sur l’argumentaire qui sous-tend l’ouverture à laquelle le futur Président se dit favorable. Ni sur les innombrables difficultés qui surgiront au moment de la question, majeure, du financement par la solidarité nationale d’une pratique ouverte et qui, à ce titre, ne pourra plus être considérée comme une thérapeutique de la stérilité.

On sait qu’Emmanuel Macron sera, demain, opposé à Marine Le Pen. Cette dernière a refusé de répondre aux questions de Marie-Claire.

A demain

 

Après avoir fait la lumière, les experts classent l’affaire de l’implant stérilisant Essure®

 

Bonjour

Affaire rondement menée : le comité des huit experts indépendants chargé d’évaluer les risques liés à l’implant de stérilisation Essure estime qu’il n’est « pas nécessaire » de modifier la réglementation concernant ce dispositif stérilisant de la multinationale Bayer. Telle est la principale des conclusions, publiées jeudi 20 avril sur le site de l’Agence du médicament (ANSM).

Environ un million d’implants Essure®  ont été commercialisés dans le monde, dont 140 000 en France. De façon unanime, ces huit experts 1 concluent que « les données de la littérature, de la surveillance et les résultats de l’étude épidémiologique ne remettent pas en cause la balance bénéfice risques favorable de l’implant Essure® ». D’autre part « de nouvelles conditions en termes de réglementation ne sont pas nécessaires ». Seul bémol : « une information indépendante devait être apportée aux femmes envisageant la contraception permanente, sur l’ensemble des méthodes de contraception et en particulier sur les avantages et les risques des deux méthodes de contraception permanente féminine afin de permettre une décision éclairée ».

Dimension judiciaire

La veille une réunion de travail « ouverte à la presse » au siège de l’ANSM avait permis aux experts d’entendre des représentants de l’association Réseau d’entraide soutien et information sur la stérilisation tubaire (Résist), du  Planning familial, de l’Association nationale des centres d’IVG et de contraception (Ancic) et du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF).

Plus de 20 000 dispositifs sont actuellement implantés chaque année en France où, après l’âge de 40 ans, plus d’une femme sur dix fait le choix d’une stérilisation définitive (l’autre technique est la méthode cœlioscopique-ligature des trompes), Les données de pharmacovigilance établies depuis 2003 confirment certes l’existence d’accidents et de troubles gynécologiques chez certaines des femmes implantées. Pour autant, selon l’ANSM, ces incidents restent peu nombreux au regard du nombre de poses effectuées. Cette agence dénombre 40 grossesses, 138 incidents mécaniques, 249 incidents postopératoires gynécologiques (douleurs pelviennes, abdominales ou lombaires, ménométrorragies), 203 retraits et 281 incidents « autres ».

Quel impact ces conclusions d’experts auront-ils sur l’affaire Essure® ? Après une forte médiatisation quant à ces effets secondaires, plus de trois cents nouveaux signalements étaient parvenus à l’ANSM depuis le début du mois de février dernier. Quelle stratégie vont adopter les responsables du Réseau d’entraide soutien et information sur la stérilisation tubaire qui réclame le retrait de cette technique ? Les conclusions des experts indépendants réunis par l’ANSM auront-elles un impact sur la dimension judiciaire de l’affaire ? Pour l’heure, prudente, l’ANSM se borne à « prendre acte de ces premières conclusions ».

A demain

1 Sylvain Bouquet, Pascal Cohen, Odile Gagneur, France Lert, Jean-Philippe Lucot, Joël Poupon, Thierry Rabilloud, Michel Tournaire