Déficit et tarification à l’activité : l’AP-HP devrait connaître une année 2018 assez agitée

 

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Rien ne va plus. Ce sont des informations glanées par l’AFP. L’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) a revu en hausse sa prévision de déficit pour l’année 2017 – deux « sources internes » évoquant un montant supérieur à 200 millions d’euros – montant non confirmé par une direction générale habituellement plus loquace – direction générale qui a décidé de « geler une partie des dépenses de personnel pour 2018 ».

« Le déficit budgétaire de l’institution serait porté (…) à plus de 200 millions d’euros pour l’année 2017 », indique le syndicat SUD au lendemain d’une réunion avec le directeur général de l’AP-HP, Martin Hirsch. Le même montant a été évoqué devant les représentants de la commission médicale d’établissement (CME) du 6 février, qui explique que « contrairement aux attentes, l’activité ne s’est pas redressée en fin d’année ». Où l’on retrouve pour partie les absurdités, aujourd’hui officiellement dénoncées, de la « tarification à l’activité ».

La direction générale ? Elle a reconnaît « une dégradation par rapport au résultat prévisionnel » ; ajoute que « les chiffres ne seront confirmés officiellement qu’au moment de la clôture des comptes » – mais se garde bien de donner une date. sans en préciser la date. « Le budget du plus grand centre hospitalier français a déjà été révisé en octobre, puis en novembre, en raison de recettes atones, de dépenses supérieures aux attentes et d’une réduction des dotations de l’Etat, explique-t-on. La dernière mouture tablait sur un déficit de 174 millions d’euros pour le budget principal, qui correspond aux activités de soins, et de 134 millions pour le résultat consolidé, qui inclut notamment les ventes immobilières. »

Cette troisième aggravation du déficit en quatre mois a conduit Martin Hirsch à annoncer pour 2018 « un gel de 0,5 % de la masse salariale à titre conservatoire », ainsi qu’un « effort particulier » sur les « dépenses de médicaments et de dispositifs médicaux », selon l’AP-HP. « L’année s’annonce particulièrement difficile », résume la CME. Le syndicat SUD redoute pour sa part la « suppression de 600 postes » et dénonce déjà « un plan social d’ampleur ».

Suppression de 600 postes ?

Une estimation réfutée par la direction, qui précisé que le gel des dépenses de personnel « pourra être réajusté d’ici la fin de l’année » et viser « d’autres paramètres que les emplois », comme « l’intérim » et les « remplacements ». Fin novembre dernier le projet de budget pour 2018 prévoyait déjà la suppression de 180 postes non médicaux, doublée d’un moindre recours à l’intérim non médical et aux heures supplémentaires.

Pour sa part ‘USAP-CGT redoute à son tour ce vendredi un « nouveau tour de vis »Le syndicat évoque même un déficit 2017 attendu « encore provisoire autour de 219 millions d’euros ». Un déficit qui serait selon lui  significatif « de l’intensification de la politique d’austérité et de l’étranglement budgétaire impulsé par Bercy, le ministère et l’agence régionale de santé, le directeur général de l’AP-HP, main dans la main avec le gouvernement Macron ».

Dans le même temps le collège de déontologie de l’AP-HP vient de se réunir, pour la première fois, sous la présidence de Maud Vialettes, conseillère d’Etat. Il aura pour mission d’apporter aux agents de l’AP-HP tout conseil utile au respect des obligations et principes déontologiques, notamment en vue de mieux prévenir « les situations de conflits d’intérêts ».

Tout agent de l’AP-HP peut saisir le collège de déontologie via l’adresse dédiée collegedeontologie@aphp.fr ou par l’intermédiaire des Directions des affaires médicales et des ressources humaines de l’AP-HP. Conflits d’intérêts ?

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Addiction et politique : Christophe Castaner relance la polémique sur le vin et l’alcoolisme

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Qu’a pu penser la ministre des Solidarités et de la Santé de la sortie de Christophe Castaner, délégué général de La République en marche et proche d’Emmanuel Macron ? S’est-elle sentie désavouée dans le combat qu’elle commence seulement à mener contre l’addiction à l’alcool ? Les attaques n’ont pas tardé. « La ministre de la Santé avait ouvert la boîte de Pandore début février en estimant que le vin était ‘’un alcool comme les autres’’ » observe Le Figaro .

«L’industrie du vin laisse croire aujourd’hui que le vin est différent des autres alcools. En termes de santé publique, c’est exactement la même chose de boire du vin, de la bière, de la vodka, du whisky, il y a zéro différence … !», avait-elle déclaré lors d’une remarquable émission télévisée diffusée début février sur France 2. On a laissé penser à la population française que le vin serait protecteur, qu’il apporterait des bienfaits que n’apporteraient pas les autres alcools. C’est faux. » Etait-ce trop ?

Nous sommes à la veille de l’ouverture du Salon de l’Agriculture et Christophe Castaner a, jeudi 22 février, tenu à revenir fermement sur le sujet.  C’était sur RMC-BFMTV.  « Ne nous emballons pas» a-t-il souri. Et d’oser reprendre une formule vieille de plus d’un siècle – une formule dénoncée depuis les premiers travaux sur l’alcoolisme et reprise par l’ensembel du monde de l’addictologie : « Il y a de l’alcool dans le vin mais c’est un alcool qui n’est pas fort ». « Le vin  fait partie de notre culture, de notre tradition, de notre identité nationale. Il n’est pas notre ennemi», a encore ajouté Christophe Castaner assurant que l’alcoolisme était surtout «une question de niveau de consommation».

« Ne pas hystériser » ! 

«Ce n’est pas le moment d’hystériser le débat juste avant le Salon de l’Agriculture. Les propos de Castaner ont contribué à baisser les tensions », justifie un membre (anonyme) du gouvernement cité par Le Figaro.   Hystériser ? «  Contacté par notre journal suite aux déclarations du délégué général de La République en marche, le ministère de la Santé n’a pas donné suite à nos sollicitations, ajoute le quotidien. Emmanuel Macron semble quant à lui avoir un avis tranché sur la question. En marge de son discours aux jeunes agriculteurs jeudi 22 février, une participante lui a offert une bouteille de vin en lui vantant les bienfaits de cette boisson. Ce à quoi le président lui a répondu dans un sourire:  » Je le sais, j’en bois midi et soir ».»

Emmanuel Macron s’était déjà publiquement exprimé sur le sujet, sacrifiant il y a un an au rite bacchique et républicain. Il y a quelques jours, revenant sur ses propos télévisé, et poursuivant son indispensable travail de pédagogie sur la « molécule alcool » (toujours la même où qu’elle se trouve) Agnès Buzyn avait fait une confidence sur France Inter : « Par ailleurs j’aime beaucoup boire un verre de vin en situation conviviale, comme tout le monde ».

Où l’on perçoit toutes les limites, sur un tel sujet, de l’action politique. Comment en parler sans sombrer dans la diabolisation ? Comment, à l’inverse, ne pas être accusé de faire le lit de l’alcoolisme et le malheur des malades alcooliques ?

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Stupéfiants : que veut exactement nous dire Edouard Philippe, Premier ministre?

 

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L’interview – l’entretien – est un genre journalistique délicat. Longtemps codifié il se réduit souvent aujourd’hui à savoir qui l’emportera, de l’invité honoré ou du représentant des médias. Dernier exemple en date (déjà mémorable) : Laurent Wauquiez, ancien brillant normalien face à Ruth Elkrief (BFMTV).

Dans un genre plus calme : Edouard Philippe, Premier ministre, amateur de Louis-Ferdinand Céline, interrogé en exclusivité par Le Quotidien du Médecin. Extraits :

« Q.d.M. : Le gouvernement penche pour la contraventionnalisation de l’usage du cannabis. Cela signifie-t-il que le débat sur la dépénalisation est clos ? 

E.P. : Le gouvernement n’est pas favorable à la dépénalisation de l’usage des produits stupéfiants dont fait partie le cannabis. Par contre nous considérons que la prison n’est pas la réponse adaptée. Il nous faut également mettre l’accent sur la prévention avant tout chez les plus jeunes. »

On en restera là. Langue de bois ou piste à décrypter, la « dépénalisation » annoncée incluant le cannabis et les autres produits stupéfiants ?

Le tabac après le cannabis

« Q.d.M. : Après avoir lancé le plan « déserts médicaux » en octobre, vous êtes intervenu le 13 février pour annoncer un plan de transformation du système de santé. Cette implication personnelle signifie-t-elle que la réforme de la santé est une priorité pour le gouvernement ? Votre initiative ne risque-t-elle pas de réduire le leadership d’Agnès Buzyn sur ce dossier ?

E.P. : C’est mal me connaître. Agnès Buzyn a toute ma confiance et elle est aux avant-postes de cette réforme. Mon implication signifie que la santé est au cœur des priorités du gouvernement.

« Notre pays a la chance d’avoir un système de santé doté de professionnels de très grande valeur qui nous permet d’avoir l’une des meilleures espérances de vie au monde. Mais ce système n’est pas parfait, quand on voit par exemple la trop faible place de la prévention ou les difficultés d’accès aux soins que rencontrent certains de nos concitoyens. Il est donc essentiel de le transformer en profondeur en faisant évoluer les organisations, en ville comme à l’hôpital.

« C’est la mission d’Agnès Buzyn, qui a déjà en quelques mois su prendre plusieurs décisions courageuses, comme sur les vaccins ou sur le tabac. »

Plus généralement le Premier ministre estime que La République en Marche et son gouvernement « n’avanceront pas sans les médecins ». Laurent Wauquiez, lui, s’affiche comme une cible et dénonce ce qu’il qualifie de « cirque médiatique ». « Son plan média continue à parfaitement se dérouler, résume Slate.fr. Invité chez Ruth Elkrief pour dire sa vérité, il n’a en fait rien dit, ou rien dit de nouveau, énonçant son ‘’bullshit médiatique’’ avec brio. »

Comment traduit-on bullshit en français d’aujourd’hui ? Quant au cannabis, le pouvoir exécutif donnera-t-il un entretien pour nous en dire plus : que fera-t-il, concrètement entre son refus de la dépénalisation, son refus de la prison et son intérêt pour la prévention ?

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L’âge d’or du tabac à rouler. Autorisé à fumer dans le vestiaire d’une équipe de football

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Le temps passe et l’on songe au passé. On peut lire ceci sur le site des buralistes français : « Foot, geste de courtoisie envers le coach fumeur ». C’est une anecdote qui, portée par les « réseaux sociaux » prend, un instant, une dimension symbolique. Une anecdote fidèlement rapportée par L’Equipe :

« Battus 3-1 à Naples en seizièmes de finale aller de Ligue Europa le 15 février, les joueurs du Napoli se déplacent ce 22 février à Leipzig pour tenter de renverser la tendance. Si la tâche s’annonce ardue, le club de Naples souhaite être accueilli dans les meilleures conditions. C’est pourquoi il a adressé une demande particulière au club est-allemand : l’entraîneur italien du Napoli, Maurizio Sarri, aimerait disposer d’un espace dans le vestiaire pour fumer en présence de ses joueurs.

« Aussitôt dit, aussitôt fait : le quotidien allemand Bild rapporte que les Allemands ont construit un mur en béton de 3 mètres de haut et de large dans l’espace de massage des vestiaires visiteurs pour exaucer le vœu du technicien italien. Tout cela est payé par le Napoli. Le RB Leipzig a également désactivé les détecteurs de fumée dans le vestiaire des Italiens. Décidément, les Allemands sont de bons hôtes… »

Au temps de l’ignorance

On peut aussi, sur ce même site, rêver au passé d’avant la neutralité : « Quand le papier à cigarette s’affichait en couleurs ». Où l’on apprend qu’à l’occasion de ses trente ans, le musée du papier d’Angoulême propose  pendant quelques jours encore – jusqu’au 25 février une exposition d’anciennes affiches publicitaires incitant notamment à consommer du tabac. Un retour vers le temps des « réclames » et le passé industriel de la ville.

« Les affiches datent de la fin du 19ème et du début 20ème siècle, de l’âge d’or où le tabac porte des valeurs positives – ce temps d’ignorance a existé … – et ‘’la réclame’’ le magnifie, peut-on lire sur le site des buralistes.  Les grandes maisons françaises qui fabriquent du papier à rouler ont fait appel, dès cette période, à de grands affichistes de talent pour vendre leurs produits.

« L’élément essentiel de cette période est l’invention de la chromolithographie qui a permis de réaliser de très grandes affiches en couleur et donc d’avoir une publicité qui pouvait être posée sur des façades », explique Florent Gaillard, directeur du Musée du papier. Angoulême fut un temps célèbre pour ses fabriques de papier à cigarette. À l’époque, près de 6 000 personnes y travaillaient. Le temps passe, et l’on songe aux ignorances du passé.

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Alcools et  démences : des statisticiens français confirment la vista des anciens cliniciens

 

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Signes. Diagnostic. Traitement. On en revient toujours là. A fortiori avec Big Data. Dernier exemple en date :  dans les colonnes virtuelles de The Lancet Public Health 1. Une étude de l’Inserm menée en collaboration avec des chercheurs canadiens. Elle parvient à la conclusion qu’une consommation excessive d’alcool est associée à un triplement du risque de démences en général – et à un doublement de celui de développer la maladie d’Alzheimer.

C’est un travail remarquable : mené au-delà du chevet des malades ; « à partir des données exhaustives des hospitalisations en France entre 2008-2013 ». Big Data auscultant « l’association entre alcoolisme et démences ». Et ce monstre chiffré oubliant dans le même temps que d’autres que lui travaillèrent, jadis, le sujet. Pour l’heure cela donne, signé Inserm :

« La liste des troubles associés à l’alcool s’allonge encore. Après les problèmes hépatiques, cardiovasculaires et les cancers, les démences font maintenant partie du lot. Une consommation excessive d’alcool correspondant à six verres ou plus par jour pour les hommes et quatre pour les femmes s’est en effet trouvée associée à un triplement du risque de démences. Celles-ci incluent les démences précoces enregistrées avant 65 ans et directement attribuables à l’alcool de type syndrome de korsakoff (sic), les démences vasculaires résultant par exemple d’accidents vasculaires cérébraux et enfin, les démences neurodégénératives de type Alzheimer. »

Nous sommes ici dans un champ voisin du macronisme : Quelques études suggèrent un effet protecteur d’une consommation faible à modérée d’alcool sur la fonction cognitive mais en même temps peu de données permettent de travailler sur des consommations élevées. Confidence du service de presse de l’Inserm :

« Les personnes alcooliques refusent en effet, dans la plupart des cas, de participer à des cohortes de recherche médicale. Pour contourner ce problème, les chercheurs ont utilisé les informations issues du Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information qui renseigne toutes les causes d’hospitalisation. A partir de cette base, ils ont identifié 31,6 millions d’adultes hospitalisés entre 2008 et 2013 dont 1,3 million étaient affectés de démences et 950 000 présentaient une consommation excessive d’alcool (dont 85% une dépendance). Après exclusion des cas de démences attribuables à une pathologie bien identifiée, les chercheurs ont retrouvé une consommation excessive d’alcool dans 57% des démences précoces et 8% de celles survenues après 65 ans. Alors que pour l’ensemble des adultes hospitalisés, les taux d’alcoolisme étaient évalués à 6,2% chez les hommes et 1,5% chez les femmes. »

Table rase de notre passé

Signes. Diagnostic. Traitement. Pourquoi l’Inserm oublie-t-il le passé qui justifie sa présence ? Pourquoi ignorer les innombrables travaux menés sur le sujet ? On les retrouvera notamment ici : « Complications neurologiques de l’alcoolisme – Neurological complications of alcohol abuse » – dans La Lettre du Neurologue et sous la signature du Dr Thomas de Broucker (service de neurologie, hôpital Delafontaine, Saint-Denis) :

« Les complications neurologiques de l’alcoolisme chronique touchent le SNC et le système nerveux périphérique. Il s’agit des grands syndromes encé- phalopathiques que sont l’encéphalopathie de Gayet-Wernicke, l’encéphalopathie pellagreuse, le syndrome de Korsakoff, le syndrome de démyélinisation osmotique et le syndrome de Marchiafava-Bignami. L’ataxie cérébelleuse qui complique les intoxications aiguës peut devenir chronique et progressive en rapport avec une atrophie vermienne. »

Gayet-Wernicke, Korsakoff, Marchiafava-Bignami. Big Data.

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1 « Contribution of alcohol use disorders to the burden of dementia in France 2008–13: a nationwide retrospective cohort study ». Michaël Schwarzinger,  Prof Bruce G Pollock, Omer S M Hasan, Carole Dufouil, Prof Jürgen Rehm, for the QalyDays Study Group

DOI: https://doi.org/10.1016/S2468-2667(18)30022-7

Des juges peuvent condamner les malades alcooliques à mourir en prison. Pourquoi ?

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Justice sans humanité. C’est un courrier qui vient d’être adressé à un spécialiste de SOS Addictions

« Cher Docteur,

 J’ai essayé de vous amener mon fils, alcoolique, désespérément il y a quelques mois, ET CE LUNDI DERNIER, il est mort en prison, à l’âge de 42 ans, parce que les médecins et procureurs ont préféré la prison à l’hôpital. Je suis ravagé, je voulais vous dire que j’ai envie de me battre pour qu’on ne considère pas les addicts pour des délinquants. 

 Bien à vous »

L’auteur du courrier avait, en 2016, appelé à l’aide cette association :

« Bonjour, j’ai un fils de 42 ans, sorti de sa deuxième incarcération pour conduite sans permis en état d’ivresse, il y a une semaine, avec un bracelet, et qui une semaine après sa sortie a repris l’alcool une journée. Je cherche un addictologue psychologue qui ne serait pas un travailleur à la chaîne, mais qui saurait l’emmener dans une vrai prise en main psychologique. Pouvez vous m’aider ? »

Et maintenant ? Pourquoi ? Comment peut-on en arriver à une telle extrémité ? La justice a de facto condamné un malade de l’alcool à mourir incarcéré. Faut-il en appeler à cette même justice et engager une action en responsabilité pour faute de l’Etat et responsabilité de l’administration pénitentiaire… ? Punir ou soigner ?

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Première : un traitement permet à une femme transgenre d’allaiter l’enfant de sa compagne 

Bonjour

C’est, officiellement, une première mondiale. C’est aussi un dossier médical et sociétal à lire dans  The New York Times (Ceylan Yeginsu) : « Transgender Woman Breast-Feeds Baby After Hospital Induces Lactation », dans The Washington Post (Lindsey Bever) « How a transgender woman breast-fed her baby » ou dans  Le Monde (Paul Benkimoun). Une affaire qui voit « une femme transgenre allaiter un enfant ». Tous les détails sont à lire dans le numéro de janvier de Transgender Health :  « Case Report: Induced Lactation in a Transgender Woman ».

La publication est signée depuis New York par la Dr Tamar Reisman (Department of Endocrinology, Icahn School of Medicine at Mount Sinai) et Zil Goldstein (Center for Transgender Medicine and Surgery). Les deux auteurs expliquent longuement, et avec de très nombreux détails, comment ils sont parvenu à induire une lactation chez une femme transgenre âgée de 30 ans qui n’avait pas subi de chirurgie de réattribution sexuelle (plastie mammaire, ablations testiculaires ou vaginoplastie).

Spironolactone – estradiol – progestérone-dompéridone

Elle suivait depuis 2011 un traitement médicamenteux hormonal féminisant (spironolactone – estradiol – progestérone). Elle prenait occasionnellement du clonazépam (contre des épisodes de « panic disorder ») et du zolpidem (contre des insomnies). Elle était par ailleurs en bonne santé, ne fumait pas et ne présentait pas de risque cardiovasculaire – avec une poitrine similaire à celle d’une femme adulte.

Cette patiente souhaitait ardemment pouvoir allaiter le futur nouveau-né auquel sa compagne allait donner naissance – cette dernière ne souhaitant pas nourrir  elle-même son enfant. La lactation a été induite par un traitement commencé trois mois avant la naissance : doses croissantes d’estradiol et de progestérone ; ­prise de dompéridone favorisant la sécrétion ; utilisation d’un tire-lait, susceptible d’élever les niveaux des hormones favorisant la lactation ; réduction des doses d’estradiol et de progestérone simulant la dynamique hormonale de l’après-accouchement.

Après trois mois de traitement (deux semaines avant la naissance de l’enfant)  elle emme produisait 227 g de lait par jour – une quantité relativement faible mais qui a permis d’assurer un allaitement au sein exclusif durant six semaines, avant de l’associer à un allaitement artificiel. Parfait développement du bébé aujourd’hui âgé de six mois.   A New York les deux auteurs expliquent qu’ils vont chercher, autant que faire se pourra, à optimiser leur protocole.

A demain