Génériques :  les médecins ne pourront bientôt plus avoir recours au « Non Substituable »

Bonjour

L’affaire couvait. Elle éclate et, après RTL, nombre de médias généralistes s’en font l’écho. On attend les réactions de la  profession médicale qui perd ici, une nouvelle fois, un peu de cette liberté de prescrire – une liberté qui n’était pas étrangère au prestige dont elle jouissait.

Résumons. C’est une mesure inscrite dans le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS 2019). Officiellement elle vise à  « renforcer le recours aux génériques ». Il faut ici savoir que le taux de substitution générique/princeps dépasse les 80 % en France mais que le gouvernement observe un « essoufflement ».

« Le problème, résume RTL, c’est que malgré la bonne volonté affichée (sic) des pharmaciens, le taux global de génériques vendus ne dépasse pas 36% des médicaments remboursables. Pire, les ventes de génériques ont reculé de 2,4% en 2017 en volume et de 3,9% en valeur. L’autre souci constaté par l’administration, c’est que les médecins apposent de plus en plus souvent la mention « non-substituable » sur leur ordonnance. Cette mention interdit aux pharmaciens de proposer un générique. »

« Fin mai, rappelle Le Quotidien du Médecin (Cyrille Dupuis), dans le cadre d’une affaire opposant un généraliste à sa caisse primaire dans l’Eure, un arrêt de la cour de Cassation avait jugé que la prescription assortie de la mention ‘’NS’’ devait pouvoir être « dûment » justifiée par le prescripteur lui-même, à chaque fois que la situation se présente. La Cour de cassation avait condamné le médecin… »

Fort de ce contexte, le gouvernement a décidé de rogner les ailes des prescripteurs en « clarifiant » les modalités de recours au « NS ».  Le gouvernement entend désormais encourager la substitution par le pharmacien en faisant reposer la justification de la mention non-substituable « sur des critères médicaux objectifs, définis en lien avec l’agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé ».

Allergiques aux génériques

On peut le dire autrement : les autorités sanitaires fixeront une liste de cas et de situations (intolérances, allergies, etc.) pouvant justifier la mention « NS » et empêcher la substitution générique. C’est ce que confie l’entourage d’Agnès Buzyn au Quotidien du Médecin. Ces référentiels devraient être intégrés aux logiciels d’aide à la prescription. Dès lors fin de la mention manuscrite – la fréquence de non substituable sur les ordonnances étant en moyenne de 8,3 % sur l’année 2016.

Tout ceci sera associé à d’un malus financier destiné à favoriser un peu plus encore pour le recours aux génériques : « le remboursement d’un assuré qui ne souhaiterait pas, sans justification médicale, la substitution proposée par le pharmacien se fera désormais sur la base du prix du générique » (PLFSS 2019). « Sachant qu’un générique coûte en moyenne 40 % de moins que le princeps, le malade devrait y regarder à deux fois avant de refuser le générique pour des raisons de convenance » estime Le Quotidien du Médecin.

Commentaire du Dr Jacques Battistoni, président de MG France :

« On est satisfait car le fait d’écrire « non substituable » à la main était perçu comme une mesure vexatoire par les généralistes. Mais les critères médicaux objectifs justifiant le « NS », il n’y en aura pas beaucoup ! Les trois situations principales que l’on rencontre sont les médicaments à marge thérapeutique étroite, les patients qui nous disent qu’ils ne supportent pas le générique – c’est souvent invérifiable – et ceux qui mélangent les boîtes de génériques, ce qui est source de confusion… ».

Cette mesure ne s’appliquera à compter du 1er janvier 2020 : le temps nécessaire pour « accompagner sa mise en place auprès des patients ».

A demain

 

Homéopathie : que veut dire Agnès Buzyn quand elle affirme être «incroyablement rationnelle» ?

Bonjour

Le pouvoir exécutif est encore bien loin d’en avoir fini avec les charmes et les vertus de l’homéopathie. Avec, en première ligne Agnès Buzyn. La ministre des Solidarités et de la santé a dû, une nouvelle fois, traiter du sujet sur les ondes de France Inter dimanche 23 septembre.

« La première question c’est : est-ce qu’il faut continuer à rembourser à 30 % l’homéopathie alors que tous les médicaments remboursés aujourd’hui par la Sécurité sociale sont évalués pour leur efficacité. J’ai simplement demandé à la Haute Autorité de Santé qu’elle évalue l’homéopathie comme n’importe quel médicament. Si elle montre que c’est efficace, ça continuera à être remboursé. Mais ce n’est pas parce que ce n’est plus remboursé que ça ne pourra plus être prescrit. »

Ventouses

On lui demande : « Si l’on vient vous voir en consultation, Dr Buzyn, pouvez-vous prescrire de l’homéopathie ? » « Il y a peu de chances, répond-elle [« dans un sourire qui en dit long », observe Le Quotidien du Médecin ). Quand on connaît ma spécialité, la cancérologie et l’hématologie, l’homéopathie est assez peu utilisée… »

Prenant l’exemple d’un hôpital chinois visité lors d’un déplacement officiel elle explique y avoir vu vu « plein d’enfants avec des ventouses brûlantes dont sortaient énormément d’odeurs bizarres » (sic), Agnès Buzyn a ajouté :  « Je ne mets pas en doute la médecine chinoise mais pour autant, chaque culture a ses pratiques ancestrales, moi je fais confiance à ce qui est évalué scientifiquement. « Car je suis rationnelle. Je suis incroyablement rationnelle. Je crois en la science et donc je crois en la preuve scientifique. »

 Rationnel Qui appartient à la raison, relève de la raison. Ensemble des facultés intellectuelles, considérées dans leur état ou leur fonctionnement normal (« N’avoir plus toute sa raison ») ; Incroyablement  adverbe qui renvoie à incroyable Qui n’est pas croyable; difficile à croire. Qui dépasse les limites habituellement admises. Excessif.

A demain

 

 

Cannabis : une possible «mise à disposition» durant le second quinquennat Macron ?

Bonjour

Sans doute existe-t-il, au sein de notre vaste Agence nationale du médicament, un bureau spécialisé chargé du trébuchet des mots et des phrases. C’est un bureau à féliciter. Ainsi ce petit chef d’œuvre que vient de diffuser l’ANSM annonçant la création d’un Comité Scientifique Spécialisé Temporaire (CSST). Ce dernier a été dénommé « Évaluation de la pertinence et de la faisabilité de la mise à disposition du cannabis thérapeutique en France ». Une lecture attentive s’impose :

« Ce CSST, créé pour un an, aura pour missions d’évaluer la pertinence de développer en France l’utilisation thérapeutique du cannabis pour certaines indications et de proposer le cas échéant, les modalités de sa mise à disposition.

« Les propositions qui émaneront des travaux de ce Comité seront basées notamment sur l’analyse de l’ensemble des données scientifiques disponibles et l’expérience d’autres pays l’ayant déjà mis en place, en prenant en compte le point de vue des patients. Ainsi, des représentants associatifs, des professionnels en santé et en sciences humaines seront étroitement associés aux travaux de ce Comité, soit en qualité de membres, soit en étant auditionnés. »

Antiques polémiques

On lira, pour en savoir plus et mieux, le texte publié aujourd’hui même sur The Conversation par le Dr Nicolas Authier,  psychiatre, professeur de pharmacologie médicale, directeur de l’Observatoire Français des Médicaments Antalgiques et président de la Commission des stupéfiants et psychotropes de l’ANSM : « Usage thérapeutique du cannabis : la France engage officiellement la réflexion ».

Ainsi donc la France va, enfin, « s’interroger sur l’usage médical du cannabis dans des pathologies chroniques mal soulagées par les traitements conventionnels ». Cette même France qui avait, il y a quelques années, donné une autorisation pour le marché à un médicament à base de cannabis (le Sativex®) mais qui a, depuis, toujours refusé le prix à payer.

Pour l’heure rien ne semble presser. Les membres de ce nouveau comité seront nommés « dans les prochaines semaines ». Une première réunion « se tiendra courant octobre » et le CSST remettra ses premières conclusions « d’ici la fin de l’année ».

Puis des conclusions à attendre dans un an. Puis des arbitrages par un pouvoir exécutif français comme toujours tétanisé par le sujet et qui botte ici une nouvelle fois en touche 1. Puis, sans doute des modifications législatives pour autoriser la dispensation de préparations magistrales de cannabis à usage médical, sans statut de médicament. Et l’on pressent, déjà, la résurgence d’antiques polémiques.

Et si tout va bien, dans le meilleur des mondes politiques possible, une décision pratique pourrait être prise avant la fin du quinquennat. Ou durant le suivant. Ou plus tard encore.

A demain

1 « Cannabis et thérapeutique : pourquoi Agnès Buzyn fuit-elle ses responsabilités politiques ? » 11 juin 2018

Homéopathie : l’Ordre va-t-il radier tous les médecins qui jouent avec brio de l’effet placebo ?

Bonjour

Qui a dit que la presse régionale était moribonde ? Aujourd’hui, au bord du lac du Bourget, dans la boulangerie vénitienne de Chanaz, ViaRhôna, on trouve Le Dauphiné libéré. « Ouverture de la chasse en Savoie ». « Chronique internationale de Bruno Frappat. » A la Une : « Homéopathie attaquée sur tous les fronts : utile ou pas ? »  – dossier élaboré par Sylvie Montaron.

Et dans ce dossier un entretien avec le Dr Patrick Lemoine, docteur en neurosciences, ancien psychiatre hospitalier à Lyon,  auteur d’ ouvrages remarqués sur les effets  placebo et nocebo (Odile Jacob). 1 Que nous dit-il sur la résurgence de la polémique sur la légitimité scientifique de la pratique homéopathique ? Qu’ayant prêté le serment d’Hippocrate il est « scandalisé » – et étonné de la violence qui cible les homéopathes rangés au rang de charlatans à radier des conseils ordinaux.

Marabouts, guérisseurs et allumés

Que l’efficacité de l’homéopathie ne soit pas prouvée au plan scientifique n’est pas une nouveauté. Mais la médecine est-elle réductible à la science ? « Si les médecins abandonnent la place de la ‘’placebothérapie’’, les gens iront chez les marabouts et les guerisseurs qui ont effectivement la capacité d’accroître l’effet placebo » assure le Dr Lemoine. Avec tous les dangers médicaux que l’on peut aisément imaginer.. :

« On a besoin de vrai médecins pour pratiquer ces médecines faussement appelées alternatives. Ce ne sont pas des allumés qui prétendent tout guérir. »

Et le psychiatre de rappeler les limites de la médecine « conventionnelle » face aux pathologies fonctionelles (fatigue, mal-être, lombalgies etc.). Les limites et les dangers d’innombrables prescriptions médicamenteuses massives et prolongées. « Prescrire ces médicaments dans ces conditions, ce n’est pas pratiquer la médecine fondée sur les preuves, dit-il. Faut-il pour autant radier les médecins qui les prescrivent ? Un pas que je ne franchirai pas. »

Le Dr Lemoine ? Il a fait un rêve : « Créer une structure où collaboreraient des équipes occidentales, micro-nutritionnelles, phytothérapeutiques et pourquoi pas ayurvédiques, chinoises…. » Sur Le lac le temps, une nouvelle fois, suspend son vol… Puis le soleil, tendrement, embrase  l’abbaye royale d’Hautecombe.

A demain

1 Nous ne pouvons pas, dans ce blog, ne pas rappeler  l’argument du second (« Le Mystère du nocebo »)

« Les médias sont capables d’altérer notre santé. Les preuves dans ce sens abondent. Mais comment et pourquoi ? Aujourd’hui, nous sommes en permanence informés, inondés même, de tout ce qui se passe sur la planète, et ce n’est évidemment pas sans conséquence.

« Les médias, les journaux, Internet, la télévision, par le flux d’informations catastrophes qu’ils diffusent, auraient-ils le pouvoir de nous rendre physiquement malades, sans parler de la dépression, de l’insomnie, de l’angoisse, en un mot, du mal-être qu’ils peuvent engendrer ?

Dans ce livre, Patrick Lemoine analyse l’apparition d’un phénomène nouveau : l’effet nocebo, exact contrepoint du bénéfique placebo. Quel est exactement son mystérieux impact ? Une réflexion critique et salutaire à propos de notre système de communication, qui nous incitera à nous protéger et à retrouver un optimisme raisonnable. »

Que vont nous enseigner la médecine et la science sur les expériences de mort imminente ?

Bonjour

C’est une expérience spectaculaire qui n’est pas sans faire songer à celle d’Orphée et Eurydice. Conduite par des chercheurs du Psychedelic Research Group (Imperial College de Londres) et du Coma Science Group (Université de Liège) ses résultats viennent d’être publiés dans la revue en ligne Frontiers in Psychology. Ses auteurs et autrices nous expliquent qu’un puissant hallucinogène, la diméthyltryptamine, peut induire expérimentalement des perceptions similaires à celles décrites par les personnes ayant vécu les joies (ou les affres) d’une expérience de mort imminente (EMI) –near-death experience (NDE).

« Ces travaux ont été menés auprès de volontaires sains, six femmes et sept hommes (âge moyen 34 ans). C’est la première fois qu’une étude scientifique évalue la relation entre une EMI induite par une drogue et une “véritable” EMI, survenant chez des patients comateux ou accidentés et se manifestant par la vision d’un tunnel, d’une lumière brillante, un sentiment de paix intérieure, une expérience de décorporation (“sortie de corps”), d’entrée dans une “autre réalité”, la rencontre avec des “êtres” spirituels», résume le journaliste Marc Gozlan sur son blog Réalités Biomédicales. (…)

La suite sur  Slate.fr : « Expériences de mort imminente: que va nous dévoiler la science ? »

A demain

L’inquiétante résistance planétaire de Staphylococcus epidermitis aux antibiotiques

Bonjour

Ce pourrait être le pitch d’un série catastrophe. Pour l’heure c’est une information de Nature Microbiology 1 relayée par l’AFP et Le Quotidien du Médecin (Damien Coulomb). Une équipe de scientifiques australiens nous apprend qu’une bactérie devenue multirésistante se répand dans les hôpitaux de nombreux pays du monde.

Focus sur Staphylococcus epidermidis bactérie commensale de l’homme et naturellement présente au sein de la flore cutanée. C’est aussi, de ce fait, une source majeure de contaminations dans les laboratoires. Bien qu’elle soit le plus souvent non pathogène, elle peut être responsable d’infections cutanées, nasales ou urinaire. C’est aussi une cause importante d’infections chez les patients exposés à un risque (cathéters, prothèses) ou dont le système immunitaire est affaibli.

C’est dire, avec un tel spectre, le danger que représenterait ce staphylocoque s’il parvenait à augmenter son pouvoir pathogène. Or, précisément, les Pr Benjamin Howden et Timothy Stinear (Department of Microbiology and Immunology, The University of Melbourne at The Doherty Institute for Infection and Immunity) expliquent aujourd’hui que cette bactérie « a évolué pour devenir un formidable pathogène responsable d’infections nosocomiales ». Ils ont ainsi découvert que trois lignées multirésistantes ont émergé au cours des dernières décennies et se sont répandues dans près d’une centaine d’hôpitaux de vingt-quatre pays.

Potentiellement incurable

« Nous avons commencé par des échantillons en Australie, puis avec d’autres prélèvements, nous avons obtenu un aperçu global et constaté que la bactérie est présente dans de nombreux pays et de nombreuses institutions à travers le monde », a expliqué à l’AFP le Pr Howden. Ces lignées sont devenues résistantes à la rifampicine, via l’acquisition de mutations du gène rpoB. Une analyse d’isolats provenant de 96 hôpitaux montre que les deux mutations D471E et I527M sont les plus communes (86,6 % des mutations).

Attention : ces mutations ne se contentent pas de procurer une résistance à la rifampicine. Elles réduisent aussi la susceptibilité de la bactérie aux antibiotiques de « dernière ligne » : vancomycine et teicoplanine. Une découverte qui ne va pas sans surprendre les microbiologistes australiens.

Comment comprendre une telle évolution et une telle expansion ?  Il est possible, disent-ils, que les pratiques hospitalières, telles que la monothérapie antibiotique utilisant des dispositifs médicaux imprégnés de rifampicine, a conduit cet organisme à évoluer de telle manière qu’il pourrait, demain, provoquer des infections potentiellement incurables.

Une série catastrophe ?

A demain

1 Lee J. H. Lee, Monk I. R., Gonçalves da Silva. Global spread of three multidrug-resistant lineages of Staphylococcus epidermidis Nature Microbiology (2018)

La trop dérangeante autopromotion d’Abivax pour son médicament candidat contre la RCH

Bonjour

4 septembre 2018. C’est une impressionnante « information RTL » :

« Un espoir pour les 150.000 malades souffrant de rectocolite hémorragique (RCH) (…) Abivax, une société de biotechnologie innovante, a mis au point un traitement par voie orale. Elle annonce des résultats « impressionnants » de son essai clinique (phase 2) portant sur 30 patients répartis en Europe (…) Un essai très prometteur d’abord pour la simplicité du traitement : un seul comprimé à avaler au quotidien alors que ces malades doivent endurer, avec les médicaments existants, des injections deux fois par mois. À noter également : des effets très rapides au bout de seulement 8 semaines. »

 Pour en savoir plus les auditeurs de la « première radio de France » pourront aller sur le site de la société Abivax 1 : « Abivax annonce des résultats impressionnants de son essai clinique de Phase 2a avec ABX464 en traitement par voie orale de la rectocolite hémorragique ».

Il y apprendront que cette cette maladie grave et chronique touche plus de 2,7 millions de patients dans le monde ; que cet  essai clinique montre une « efficacité statistiquement significative basée sur des critères cliniques et endoscopiques » ; « une  amélioration du taux de rémission clinique de 3,2 fois supérieure et une cicatrisation de la muqueuse de 4,5 fois supérieure au placebo » ;  qu’une prise quotidienne de 50 mg d’ABX464 pendant deux mois « s’est avérée sûre et bien tolérée ».   Mais aussi qu’il s’agit ici d’un mécanisme d’action « first-in-class » « qui induit une expression amplifiée de miR124, un puissant microARN anti-inflammatoire naturel ».

Six pays et vingt-neuf malades

La firme précise qu’il s’agissait ici d’une étude de phase 2a randomisée, en double aveugle et contrôlée par placebo. Elle visait à évaluer l’innocuité et l’efficacité de 50 mg d’ABX464 administré quotidiennement par voie orale sur une période de deux mois chez des patients atteints de rectocolite hémorragique modérée à sévère réfractaires aux immunomodulateurs, aux anti-TNFα, au vedolizumab et / ou aux corticostéroïdes.

L’étude clinique a été menée dans quinze centres de six pays européens : France, Belgique, Allemagne, Autriche, Hongrie et Pologne. Vingt-neuf des trente-deux patients recrutés et randomisés ont terminé l’étude.  « Dans quatre pays, les patients ayant terminé l’étude avaient la possibilité de passer à une étude de suivi de 12 mois. Parmi eux vingt-deux ont été inclus dans cette étude de maintenance au long cours » indique la firme.

Nous sommes là, fort étrangement, bien en amont d’une communication scientifique habituelle. Pairs et spécialistes devront attendre. « Les données complètes de l’essai clinique seront présentées lors des prochaines conférences scientifiques internationales et soumises pour publication dans une grande revue scientifique médicale » précise Abivax qui développe par ailleurs, dans son communiqué, toutes les perspectives financières du marché potentiel à venir.

RTL :  « Il est encore beaucoup trop tôt pour parler de guérison. D’autres essais avec davantage de patients vont être menés avant la mise sur le marché, dans 5 à 10 ans, si tout va bien, de ce médicament aux vertus anti-inflammatoires très puissantes. Des essais concerneront également la maladie de Crohn et la polyarthrite rhumatoïde. »

A demain

1 Cette société se présente ainsi : « ABIVAX (Euronext Paris : FR0012333284 – ABVX), société de biotechnologie innovante ciblant le système immunitaire pour développer un traitement fonctionnel contre le VIH, contre les maladies inflammatoires et auto-immunes ainsi que certains cancers ».