Il faut en finir avec la vente libre de la codéine dans les pharmacies d’officine  

 

Bonjour

En France deux adolescents sont morts depuis le début de l’année, après avoir consommé de la codéine. Parmi eux, Pauline, 16 ans, très bonne élève de première S qui envisageait de faire médecine. Sa mère témoigne dans Le Parisien : « Alerte à la codéine, médicament détourné en nouvelle drogue à la mode ». Sa mère a lancé sur internet une pétition demandant l’interdiction de la vente de codéine sans ordonnance. Plus de 43 000 soutiens à l’heure où nous écrivons ces lignes.

Si le sujet n’est pas nouveau 1 il semble prendre de l’ampleur comme en témoigne les cas « d’abus par des adolescents » officiellement déclarés au réseau d’addictovigilance. En 2016 treize cas d’usage détourné de codéine par des jeunes ont été déclarés, parfois associée à la prométhazine (antihistaminique H1), pour composer, avec du soda, trop célèbre « purple drank ». Codéine : opiacé, troubles de la vigilance, troubles du comportement (agitation, confusion, délire), crises convulsives, coma, hépatotoxicité (en association avec du paracétamol) ; risque de dépendance.

Millions de boîtes

« En 2015, plus de 36 millions de boîtes de médicaments à base de codéine ont été vendues sur ordonnance. Et sans prescription obligatoire, nous en recensons plus de 22 millions », a précisé au Quotidien du Médecin  Nathalie Richard, directrice adjointe de la Direction en charge des médicaments des addictions (Agence nationale de sécurité du médicament).

Sans conclure quant à un lien entre ce chiffre et le nombre des cas d’intoxication Mme Richard ne se voile pas la face : des enquêtes spécifiques laissent penser que le phénomène s’« amplifie, voire s’accélère ». « On observe un phénomène de mode chez les adolescents et préadolescents de consommation de la codéine à des fins récréatives » dit-elle.

Alertes partielles

Depuis cinq ans l’ANSM alerte (partiellement) sur le sujet – comme sur l’usage détourné d’antitussifs à base de dextrométhorphane ou sur le sirupeux « purple drank ». Une « réflexion » est en cours à l’ANSM pour protéger cette « population particulièrement vulnérable ». Nathalie Richard :

« Nous souhaitons renforcer la communication à l’égard des professionnels, comme les pharmaciens, qui peuvent refuser de vendre un produit s’ils estiment qu’il y a une mise en danger de la personne, les médecins et pédiatres, qui peuvent aider au repérage des conduites addictives, et à l’orientation vers des prises en charge adaptées, mais aussi les services de médecine scolaire et les professeurs et instituteurs, ainsi que les autres métiers en contact avec l’adolescence ».

« Nous étudions actuellement des mesures réglementaires pour limiter l’accès de cette population à ces médicaments, sans diminuer pour autant l’accès des patients qui ont besoin de ces produits pour traiter la douleur. »

S’enfuir du quotidien

On compte aujourd’hui, dans les pharmacies d’officine, une soixantaine de présentations de codéine – dont le célèbre  Néo-Codion® enfant  – « non soumis à prescription médicale ». Sans oublier le Klipal Codéiné® (1, 50 euro, non soumis à prescription – remboursé à 65%).

« Aujourd’hui, même des enfants peuvent s’en procurer légalement dans les officines, souligne Le Parisien Elsa Mari (avec Nicolas Jacquard). ‘’Les professionnels ont le droit de refuser s’ils ont des doutes’’ rétorque Alain Delgutte, président du Conseil central de l’Ordre national des pharmaciens. Sur la question de l’interdiction, il estime que c’est à l’ANSM de se prononcer. » Mais M. Delgutte ajoute : « Ce phénomène nouveau témoigne d’un mal-être chez les jeunes, d’une volonté d’échapper au quotidien. C’est un vrai problème. »

Un vrai problème, certes. Mais dont la solution n’est pas la codéine librement accessible en pharmacie d’officine.

A demain

 1 « Néo-Codion® : de quoi es-tu donc le nom ? » Journalisme et santé publique du 23 juillet 2013

Sevrage tabagique et conflit d’intérêts : Pfizer ne goûte guère la cigarette électronique

Bonjour

A la lisière des conflits d’intérêts ? Pfizer France lance aujourd’hui  www.jarrete-la-cigarette.fr, un « site d’aide au sevrage tabagique ». Noble entreprise pharmaceutique qui vient marcher sur les plates-bandes de Tabac Info Service.

Que nous dit le géant Pfizer que nous ne sachions déjà ? Que le sevrage tabagique est une démarche complexe, souvent vouée à l’échec. Que l’accompagnement de professionnels de santé est essentiel. Mais aussi que le fumeur a quatre fois plus de chances d’arrêter de fumer avec un traitement médicamenteux et l’aide de professionnels de santé. Ce qui n’est pas faux.

Le géant pharmaceutique nous dit encore que « l’étude Ifop/Pfizer 2017 » révèle que lors de leur dernière tentative de sevrage, seuls 11% des fumeurs français ont été suivis par un professionnel de santé. C’est trop peu. Seuls les professionnels de santé peuvent prescrire Champix®, la spécialité de Pfizer. Une varénicline controversée que Marisol Touraine avait décidé de faire rembourser quelques jours avant de quitter le ministère de la Santé. Champix® 32,84 € les quatorze comprimés. Champix®  remboursé « dans le sevrage tabagique, en seconde intention, après échec des stratégies comprenant des substituts nicotiniques chez les adultes ayant une forte dépendance au tabac ».

Ce n’est pas tout : avec ce site d’accompagnement au sevrage tabagique, Pfizer France nous explique « contribuer à soutenir cet enjeu de société » et « proposer une solution nouvelle aux fumeurs, délivrant des conseils et astuces pour bien gérer le manque », mais aussi « offrant un programme de coaching personnalisable selon son projet ».

Vapeur exhalée similaire à la fumée

La cigarette électronique ? On la trouve sur le site du géant, illustrée d’une photo peu engageante. Aucun risque : c’est un copié-collé du discours officiel qui prend soin de souligner que la vapeur exhalée est « similaire à la fumée » (sic) et que « certains composants des e-liquides, comme le diacétyle, pourraient être toxiques ». Extrait :

« Face à ces données, la HAS (Haute Autorité de Santé) qui est un organisme scientifique d’autorité publique (sic) indépendant, ne recommande pas la cigarette électronique comme un dispositif de l’arrêt du tabac. Selon les experts, si la cigarette électronique présente un intérêt potentiel pour réduire le nombre de vraies cigarettes des fumeurs, celle-ci peut également induire une banalisation de la consommation de tabac et encourager au tabagisme.

« Cette variante peut être liée au fait qu’il n’existe pas de standard commun pour les cigarettes électroniques. Les résultats peuvent varier de manière significative en fonction des marques. Vous aurez donc besoin d’en essayer plusieurs avant de trouver celle qui vous convient.

« A ce jour, aucune agence gouvernementale n’a encore évalué et approuvé une e-cigarette comme produit d’aide à l’arrêt du tabac. D’autres solutions peuvent vous aider à arrêter, tels que les substituts nicotiniques ou traitements médicamenteux ayant obtenu une autorisation de mise sur le marché dans le sevrage tabagique. »

 Conclusion : pour identifier la meilleure méthode d’arrêt du tabac, consultez un professionnel de santé. Il pourra vous aider à élaborer un Programme de coaching d’arrêt du tabac en fonction de vos besoins et vous prescrire un traitement adapté. A la lisière des conflits d’intérêts ?

A demain

 

A Limoges, il prescrivait trop de Subutex®. L’assurance maladie lui réclame 120 000 euros

Bonjour

A Limoges comme ailleurs on ne doit pas plaisanter avec le Subutex® (buprénorphine) – chez le toxicomane à l’héroïne ou aux autres opiacés permet de supprimer les symptômes du manque ; utilisé comme produit de substitution aux opiacés en complément d’une prise en charge médicale, sociale et psychologique, indispensable pour limiter le risque de rechute.

Le tribunal correctionnel de la préfecture de la Haute-Vienne a condamné vendredi 2 juin un généraliste du centre-ville à dix mois de prison avec sursis et un an d’interdiction d’exercice. Il était soupçonné de trafic sur fond de prescriptions non-conformes et d’escroquerie. Le Populaire du Centre : « Prescription non conforme de Subutex® : un médecin condamné par le tribunal correctionnel de Limoges ». Les faits auraient été commis entre le 1er janvier 2014 et le 31 mai 2016.

SDF et pays de l’Est

C’est en interrogeant des personnes interpellées dans le cadre de la lutte contre les stupéfiants, que les enquêteurs de la section de recherche de la gendarmerie de Limoges ont eu « la puce à l’oreille ». « Le nom du médecin, qui exerce en centre-ville de Limoges, est revenu plusieurs fois dans la bouche de personnes sans domicile fixe et d’autres originaires des pays de l’Est, consommateurs de Subutex®, nous dit Le Populaire. En parallèle, la caisse primaire d’assurance-maladie de la Haute-Vienne s’alarmait sur le nombre anormalement élevé des prescriptions de ce médecin généraliste, pas du tout spécialisé en addictologie. »

Selon les informations du quotidien régional les consommateurs de Subutex® représenteraient environ 40 % de la patientèle de ce généraliste « ce qui le place largement en tête de tous les médecins de Limoges concernant les ordonnances de ce médicament ». Sur 15 mois, 15 431 boîtes prescrites, pour 285 patients des 750 habituels recensés dans le cabinet. Le Subutex® alimentait pour partie un trafic géré par les destinataires des ordonnances qui le revendaient, sans que le médecin s’enrichisse directement.

Le procureur avait requis une peine d’un an de prison avec sursis, assortie d’une mise à l’épreuve pendant deux ans, une interdiction d’exercer pendant deux ans ainsi qu’une peine d’amende de 5.000 euros. Le tribunal, dans son jugement, a été plus clément : dix mois de prison avec sursis, sans mise à l’épreuve mais avec une interdiction d’exercer la médecine pendant un an.

Médecin non profit

« Les malheurs du praticien ne devraient pas s’arrêter à cette sanction puisque la caisse primaire d’assurance-maladie de Limoges réclame de son côté 120 000 euros de dommages et intérêts pour compenser ses remboursements, précise Le Quotidien du Médecin. Cette partie de l’affaire sera jugée en janvier 2018. »

C’est en vain que défense du généraliste a plaidé la relaxe, évoquant des pressions et des menaces envers l’intéressé. Son avocate notamment évoqué « un médecin dévoué, qui contrairement à ses confrères accepte de soigner des toxicomanes, sans profit ». Mais à Limoges comme ailleurs la fin ne justifie que rarement les moyens.

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Amniocentèse mortelle : seize ans après la justice disculpe l’établissement hospitalier

Bonjour

C’est une histoire triste ; une histoire médicale et juridique; une histoire de notre époque. Le 12 juillet 2001 Mme C., 35 ans et enceinte de trois mois subit une amniocentèse au centre hospitalier de Blois (Loir-et-Cher). Six jours plus tard elle est réadmise en urgence dans le même établissement. Une échographie révèle la mort in utero du fœtus. M. et Mme C., estimant que la perte de ce fœtus était la conséquence d’une faute médicale décident de rechercher la responsabilité du centre hospitalier de Blois devant le tribunal administratif d’Orléans. Ce dernier rejette leur demande par un jugement du 9 février 2012. Confirmation de la cour administrative d’appel de Nantes le 20 juin 2013.

Le couple (qui demandait 110.000 € de dédommagements pour le préjudice qu’ils avaient subi, eux et leurs deux autres enfants) se pourvoit alors en cassation. Selon eux ce préjudice résultait bien d’un défaut d’information sur les risques de l’amniocentèse. Le Conseil d’Etat leur fera droit dans un arrêt du 3 juillet 2015. L’arrêt de la cour administrative d’appel de Nantes du 20 juin 2013 est annulé « en tant qu’il se prononce sur les conclusions de M. et Mme C. tendant à la réparation du préjudice ayant résulté pour eux du manquement du centre hospitalier de Blois à son obligation d’information ».

Effets tératogènes

La plus haute juridiction administrative française estimait que les juges nantais n’avaient pas correctement motivé la raison pour laquelle ils écartaient tout « manquement à l’obligation d’information » de la patiente sur ses risques de fausse couche. L’affaire fut renvoyée à la cour administrative d’appel de Nantes. Que croyez-vous qu’il arriva ? La Nouvelle République vient de l’annoncer : « Amniocentèse mortelle : l’hôpital hors de cause ».

Pour ce second procès à Nantes, les parents maintenaient que le centre hospitalier de Blois avait commis une « faute », dans la mesure où le « caractère indispensable » de l’examen n’était « pas établi ». Il faut toutefois compléter le dossier : en 2001 Mme C. prenait un traitement antiépileptique « connu pour ses effets tératogènes et entraînant un risque de malformation du tube neural du fœtus » ; le risque de malformation (évalué par l’expert à 2 %) était supérieur aux risques de l’amniocentèse, et il n’existait pas d’autre technique pour déceler une éventuelle malformation. Cette amniocentèse était notamment « justifiée par les résultats d’une échographie réalisée le 11 juillet 2001, qui n’avait pas permis de visualiser de manière adéquate le rachis du fœtus ».

Pour sa part la mère maintenait ne « pas avoir été informée du risque de fausse couche », mais seulement du risque de trisomie 21 de son enfant à naître. Il apparaît toutefois qu’elle avait bel et bien « signé un imprimé » le 25 juin 2001 dans lequel elle reconnaissait avoir été informée de tels risques. « Elle reconnaît d’autre part dans ses écritures avoir été informée que les risques de fausse couche […] étaient plus importants que les risques de malformation », font observer les juges de Nantes. Qu’auraient-ils jugé dans la situation inverse ?

A demain

 

 

Résistance post-antibiotiques: une vancomycine ultra-agressive a été créée en Californie

 

Bonjour

Désespérer devant le génie infectieux des microbes pathogènes ou espérer dans le génie humain ? Question d’actualité avec cette publication des PNAS : « Peripheral modifications of [Ψ[CH2NH]Tpg4]vancomycin with added synergistic mechanisms of action provide durable and potent antibiotics » ; un sujet repris par la BBC : « Ultra-tough antibiotic to fight superbugs ».

Cœur de cible : la vancomycine. On croyait tout savoir de cet antibiotique utilisé depuis soixante ans. Famille des glycopeptides, inhibitrice de la synthèse du peptidoglycane de la paroi bactérienne. Spectre d’action exclusif : les Gram positifs. Agent bactéricide utilisable par voie intraveineuse. Risques d’effets secondaires rénaux et auditifs. Commercialisée sous ce nom.

La vancomycine n’échappe plus à la menace croissante des résistances bactériennes. On observe ainsi, depuis le milieu des années 1980 l’émergence de souches d’entérocoques résistants à la vancomycine (la structure D-Ala-D-Ala des précurseurs du peptidoglycane y est remplacée par une structure D-Ala-D-Lactate).

Génies

C’est pour tenter de prévenir cette menace qu’oeuvrent les auteurs de la publication des PNAS. Dirigés par Dale L. Boger (Department of Chemistry, The Scripps Research Institute, La Jolla) ils ont entrepris de modifier la structure de l’antibiotique pour, autant que faire se pourrait, gagner en efficacité.

Complétant leurs travaux antérieurs et usant de trois angles d’attaque moléculaire ils sont ainsi parvenus à augmenter la puissance antibactérienne d’un facteur 1000. Mieux : les premiers essais expérimentaux témoignent de l’efficacité in vitro contre des entérocoques résistants.

Selon Dale L. Boger le corps médical pourrait utiliser efficacement cette nouvelle forme de vancomycine et sans craindre de faire émerger de nouvelles résistances. Il espère que cela pourra être le cas dans cinq ans, une fois réglés les problèmes de synthèse de cette nouvelle vancomycine devenue ultra-agressive. Rien n’interdit d’espérer que le génie humain triomphe du bactérien.

A demain

Calomnies et sous-entendus : le Formindep nuit-il à la santé des malades hypertendus ?

 

Bonjour

Retour de volée. Et changement de division. Le 10 mai Agnès Buzyn n’était pas ministre de la Santé (et des Solidarités). Ce jour-là, la présidente de la Haute Autorité de Santé (HAS) recevait une lettre de l’association Formindep qui, comme elle sait le faire, dénonçait une situation structurelle de conflits d’intérêts. Et qui, en l’espèce, réépinglait la HAS. Nous avions, le 11 mai dernier, exposé les éléments de ce dossier – dossier symptomatique à bien des égards.

Co-accusés : la HAS et la Société française d’hypertension artérielle (SFHTA). Or cette dernière n’a guère goûté l’initiative de Formindep. Et elle n’a pas tardé à le faire savoir sous la forme d’un communiqué. Elle va jusqu’à parler  d’« accusations calomnieuses » pour ce qui est des reproches de conflits d’intérêts dans la rédaction d’une « fiche mémo » co-réalisée avec la HAS. Ce qui permet de lever un coin du voile de ce secteur d’activité.

 « La SFHTA, société savante, ne reçoit aucun financement public » rappelle-t-elle. « Elle peut être amenée à recevoir des financements en rapport avec la participation des industriels à son congrès scientifique annuel », mais « ces financements sont essentiellement utilisés pour subventionner la recherche française ».

Conséquences de la défiance

« La fiche mémo sur la prise en charge de l’HTA a été élaborée par un groupe de travail constitué de dix-sept membres dont trois étaient membres de la SFHTA, ajoute-t-elle. Douze organismes professionnels et associations de patients et usagers ont été sollicités pour participer à ce groupe de travail. Vingt-huit organismes professionnels ont été ensuite sollicités pour émettre un avis sur le document. Enfin, trois organismes institutionnels, l’ANSM, la CNAM et la DGS ont formulé leurs avis avant publication. La pluralité du groupe de travail et la qualité du circuit de relecture incluant des organismes institutionnels garantissent l’indépendance éditoriale et la qualité du travail élaboré. »

Mais il y aurait plus grave. Cette société savante révèle ainsi que d’autres polémiques récentes « scientifiquement tout aussi injustifiées » ont été « responsables d’une diminution de la prévention et d’une augmentation de la mortalité cardiovasculaire en raison des arrêts de traitements provoqués par ces campagnes de défiance » 1. Dès lors la SFHTA s’inquiète « des conséquences pour les patients hypertendus » des actions répétées du Formindep ; actions « visant à semer un doute illégitime sur la prise en charge de la première maladie chronique des Français, et qui reste la première cause de mortalité ».

Liens d’intérêts sans intérêts

Et la HAS, qu’a-t-elle à répondre ? Interrogée par Le Quotidien du Médecin elle précise que le sujet de la « fiche mémo » n’était pas « une évaluation des médicaments indiqués dans l’hypertension mais son dépistage, sa prise en charge, les stratégies de prise en charge et les problèmes d’observance que rencontrent les médecins ». « Ce sont les classes médicamenteuses, et non pas les noms commerciaux, qui sont citées dans la note. Ces médicaments sont de plus tous génériqués » souligne la Haute Autorité. Elle explique enfin que les liens d’intérêts déclarés par les membres du groupe de travail n’avaient pas « été retenus comme pertinents, compte tenu du périmètre de la fiche mémo ».

Agnès Buzyn n’aura plus à répondre sur ces liens d’intérêts. Elle a abandonné la présidence de la Haute Autorité de Santé pour devenir ministre de la Santé (et des Solidarités) ; un ministère où, à peine entrée, elle est confrontée à d’autres orages.

A demain

1 Question : la SFHTA a-t-elle les preuves d’une telle affirmation ?

 

Le prochain ministre de la Santé se doit de rembourser la nicotine pour arrêter de fumer

 

Bonjour

Mardi 16 mai. L’annonce de la composition du nouveau gouvernement est repoussée (vérification de la situation fiscale des ministrables). Après Dr Olivier Véran (député, ancien Parti socialiste) voici que le rumeur annonce Arnaud Robinet (député, encore Les Républicains) au ministère de la Santé.

L’un ou l’autre (ou un(e) autre) devra prendre la parole le 31 mai, à l’occasion de la Journée mondiale sans tabac. Il pourra, d’ici là, méditer les résultats de l’enquête inédite Ifop/Pfizer France qui viennent de paraître. Des résultats qui disent la souffrance et la solitude des fumeurs voulant et ne pouvant pas briser les chaînes de leur addiction au tabac. Des résultats qui disent la schizophrénie de l’Etat et l’incurie chronique des autorités sanitaires.

Après d’autres, cette enquête établit que 69% des fumeurs affirment avoir essayé d’arrêter de fumer – dont 42%, à plusieurs reprises. Lors de leur dernière tentative de sevrage tabagique, plus d’un sur deux déclare avoir tenté seul, sans accompagnement. Seuls 11% ont été suivis par un professionnel de santé. Les 37% restants ont eu recours à diverses méthodes comme la sophrologie, l’hypnose ou… les substituts nicotiniques vendus en pharmacie.

Absurdité sanitaire

Pourquoi pensez-vous avoir échoué ? Ils évoquent principalement le stress (37%)1 et la peur du manque (15%). Et pour réussir à arrêter de fumer définitivement, 51% des fumeurs seraient disposés à recourir à un traitement médical plus ou moins accompagnés d’un professionnel de santé. Pour les 49% restants le remboursement du traitement médical pourrait aider.

Citée une nouvelle fois par Pfizer le Dr Anne-Laurence Le Faou, responsable du centre ambulatoire d’addictologie de l’hôpital Européen Georges Pompidou) explique que des fumeurs « n’entreprennent pas de sevrage tabagique car les traitements ne sont encore pas remboursés ». « La prise en charge financière est un frein de moins pour entreprendre un sevrage, dit-elle. Le remboursement aide toujours, le médicament étant ainsi considéré comme faisant partie de la pharmacopée habituelle. »

On observera que le géant Pfizer vient, à la demande de Marisol Touraine, d’obtenir le remboursement par l’assurance maladie de son Champix® dans l’indication sevrage tabagique – après échec des substituts nicotiniques (sic). On se souviendra que Mme Touraine n’a jamais voulu peser de tout son poids politique pour décider du remboursement de ces mêmes substituts. On comprendrait mal que le Dr Olivier Véran, Arnaud Robinet (ou un(e) autre) ne mettent pas tout en œuvre, avec la Direction Générale de la Santé, pour en finir au plus vite avec cette inégalité doublée d’une absurdité sanitaire. Il lui restera ensuite à ouvrir, enfin, le dossier de la cigarette électronique.

A demain