Génériques :  les médecins ne pourront bientôt plus avoir recours au « Non Substituable »

Bonjour

L’affaire couvait. Elle éclate et, après RTL, nombre de médias généralistes s’en font l’écho. On attend les réactions de la  profession médicale qui perd ici, une nouvelle fois, un peu de cette liberté de prescrire – une liberté qui n’était pas étrangère au prestige dont elle jouissait.

Résumons. C’est une mesure inscrite dans le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS 2019). Officiellement elle vise à  « renforcer le recours aux génériques ». Il faut ici savoir que le taux de substitution générique/princeps dépasse les 80 % en France mais que le gouvernement observe un « essoufflement ».

« Le problème, résume RTL, c’est que malgré la bonne volonté affichée (sic) des pharmaciens, le taux global de génériques vendus ne dépasse pas 36% des médicaments remboursables. Pire, les ventes de génériques ont reculé de 2,4% en 2017 en volume et de 3,9% en valeur. L’autre souci constaté par l’administration, c’est que les médecins apposent de plus en plus souvent la mention « non-substituable » sur leur ordonnance. Cette mention interdit aux pharmaciens de proposer un générique. »

« Fin mai, rappelle Le Quotidien du Médecin (Cyrille Dupuis), dans le cadre d’une affaire opposant un généraliste à sa caisse primaire dans l’Eure, un arrêt de la cour de Cassation avait jugé que la prescription assortie de la mention ‘’NS’’ devait pouvoir être « dûment » justifiée par le prescripteur lui-même, à chaque fois que la situation se présente. La Cour de cassation avait condamné le médecin… »

Fort de ce contexte, le gouvernement a décidé de rogner les ailes des prescripteurs en « clarifiant » les modalités de recours au « NS ».  Le gouvernement entend désormais encourager la substitution par le pharmacien en faisant reposer la justification de la mention non-substituable « sur des critères médicaux objectifs, définis en lien avec l’agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé ».

Allergiques aux génériques

On peut le dire autrement : les autorités sanitaires fixeront une liste de cas et de situations (intolérances, allergies, etc.) pouvant justifier la mention « NS » et empêcher la substitution générique. C’est ce que confie l’entourage d’Agnès Buzyn au Quotidien du Médecin. Ces référentiels devraient être intégrés aux logiciels d’aide à la prescription. Dès lors fin de la mention manuscrite – la fréquence de non substituable sur les ordonnances étant en moyenne de 8,3 % sur l’année 2016.

Tout ceci sera associé à d’un malus financier destiné à favoriser un peu plus encore pour le recours aux génériques : « le remboursement d’un assuré qui ne souhaiterait pas, sans justification médicale, la substitution proposée par le pharmacien se fera désormais sur la base du prix du générique » (PLFSS 2019). « Sachant qu’un générique coûte en moyenne 40 % de moins que le princeps, le malade devrait y regarder à deux fois avant de refuser le générique pour des raisons de convenance » estime Le Quotidien du Médecin.

Commentaire du Dr Jacques Battistoni, président de MG France :

« On est satisfait car le fait d’écrire « non substituable » à la main était perçu comme une mesure vexatoire par les généralistes. Mais les critères médicaux objectifs justifiant le « NS », il n’y en aura pas beaucoup ! Les trois situations principales que l’on rencontre sont les médicaments à marge thérapeutique étroite, les patients qui nous disent qu’ils ne supportent pas le générique – c’est souvent invérifiable – et ceux qui mélangent les boîtes de génériques, ce qui est source de confusion… ».

Cette mesure ne s’appliquera à compter du 1er janvier 2020 : le temps nécessaire pour « accompagner sa mise en place auprès des patients ».

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Pots-de-vin et médicaments : pourquoi le groupe Sanofi a-t-il dû verser 21,76 millions d’euros ? 

Bonjour

C’est une information de Reuters (assez peu reprise) qui ne surprendra que les naïfs : la multinationale française Sanofi a accepté de verser une somme rondelette au terme d’étranges tractations. Soit une amende totale de 25,2 millions de dollars (21,76 millions d’euros) infligée au laboratoire français par Securities and Exchange Commission (SEC), gendarme de la Bourse américaine.

Versement en trois temps : 17,5 millions de dollars de dédommagement, 2,7 millions de dollars d’intérêts avant le jugement et 5 millions de dollars d’amende civile à la SEC. Motif : accusations du versement de pots-de-vin pour remporter des appels d’offres au Kazakhstan et au Moyen-Orient.

«  Le laboratoire pharmaceutique français n’a ni reconnu ni rejeté ces accusations, écrit dans un communiqué la SEC, précisant avoir travaillé sur ce dossier avec le département de la justice (DOJ) aux Etats-Unis et avec l’Autorité des marchés financiers (AMF) en France.

« La corruption liée aux ventes pharmaceutiques demeure un problème important en dépit des nombreuses mesures réglementaires prises précédemment concernant le secteur et les sciences de la vie plus généralement », a déclaré, sans rire, Charles Cain, chef de la division de la SEC chargée de l’application de la loi anticorruption, le Foreign Corrupt Practices Act.

Intégrité

Et Sanofi ? Dans un communiqué, le groupe pharmaceutique français précise que cet accord concerne, outre le Kazakhstan, des activités en Jordanie, au Liban, à Bahreïn, au Koweït, au Qatar, au Yémen, à Oman, dans les Emirats arabes unis et dans les Territoires palestiniens. Et ce entre 2006 et 2015.

Sanofi ajoute que le ministère de la justice américain a également clos son enquête et a annoncé sa décision de ne pas engager de poursuites. Olivier Brandicourt, directeur général :

« Sanofi exige de tous ses collaborateurs qu’ils agissent avec intégrité et respectent les normes de conduite les plus élevées. Nous avons travaillé diligemment pour renforcer notre programme mondial de conformité et nous notons avec satisfaction que le DOJ et la SEC reconnaissent nos efforts ainsi que notre étroite coopération.

« Nous allons continuer de renforcer nos contrôles internes et nos programmes de lutte contre la corruption, de même que notre vigilance et la formation de nos équipes partout dans le monde. L’éthique dans la conduite de nos activités est un aspect que notre entreprise prend très au sérieux ».

Résumons. L’éthique est prise « très au sérieux » par Sanofi mais pour le gendarme américain « la corruption liée aux ventes pharmaceutiques demeure un problème important ». Qui l’emportera ?

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Surprise : après la crise du Levothyrox, un début de transparence sur le prix des médicaments ?

Bonjour

Bien joué : l’Agence France Presse est parvenue à se procurer le rapport de la « mission information et médicament » mise en place en décembre dernier – un document formulant une série de recommandations pour « améliorer les informations liées à l’utilisation des médicaments ». Un document que la Ministre Agnès Buzyn ne devait, officiellement, recevoir et commenter que dans l’après-midi. Et l’AFP d’annoncer, dans la foulée, les annonces à venir de la ministre des Solidarités et de la Santé.

Cett initiative avait été prise en septembre dernier, au plus fort de la crise du Levothyrox. Une crise qui avait, une nouvelle fois, mis sur le grill l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM).  C’était lors d’un   long entretien accordé par Agnès Buzyn à Jean-Jacques Bourdin, journaliste-vedette de RMC-BFMTV. La ministre refusait toute accusation de volte-face dans la gestion de cette crise.  Au nom de la transparence elle se disait alors pleinement favorable à la constitution d’une commission d’enquête parlementaire. Et pour améliorer la situation, elle annonçait la constitution une mission sur l’information des malades autour du médicament confiée non au Dr Michel Cymes mais au Dr Gérald Kerziek « urgentiste et journaliste qui fait beaucoup d’information médicale » 1.

Où en sommes-nous un an plus tard ou presque ? Mme Buzyn va sans surprise  « s’engager pour une information plus accessible, plus claire et plus réactive sur le médicament ». Et le ministère de confier que la ministre entend « encourager les remontées d’information de patients et de professionnels de santé ». Et ce avec la mise en place dès cette année d’une « stratégie de promotion de la déclaration des événements indésirables et le développement des technologies permettant de repérer des signaux faibles d’alerte en dehors du système de pharmacovigilance ».

Source unique pour « rétablir la confiance »

La communication d’urgence en cas d’alerte sur un médicament est quant à elle « confiée » à l’ANSM. Comment aurait-il pu raisonnablement en être autrement ? Mais, pour le reste, cette Agence est comme mise sur la touche payant au prix fort l’affaire du Levothyrox.

L’Agence France-Presse précise que la mission d’information juge « nécessaire » d’adopter une communication « plus cohérente, plus rapide et plus transparente » dans les contextes de crise. De façon plus générale, elle préconise dans ses conclusions une « source unique » d’information sur les médicaments, ainsi qu’un « effort accru de transparence » afin de rétablir ou de renforcer la confiance dans les autorités sanitaires.

Et pour répondre à ces recommandations, Agnès Buzyn a décidé de mettre en place « une source unique d’information publique sur le médicament en s’appuyant sur Sante.fr », le service public d’information en santé, en y intégrant le contenu du site officiel sur les médicaments.

Puis, et c’est essentiel, le ministère indique que, pour la première fois, les « patients » vont être représentés au Comité économique des produits de santé – structure qui négocie depuis toujours avec les firmes (et dans l’opacité) les prix ( les rabais et les possibles accords secrets) des médicaments ensuite remboursés par la Sécurité sociale. L’amorce, enfin, des prémices d’un début de transparence ?

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1 Plus précisément la co-présidence de la mission était assurée par Magali Leo, représentante des patients, responsable du plaidoyer de l’Association Renaloo et anciennement chargée de mission du Collectif Interassociatif sur la Santé (aujourd’hui France Asso Santé)  et le  Dr Gérald Kierzek représentant des professionnels de santé, praticien hospitalier et chroniqueur santé pour Europe 1, France Télévisions et Télé 7 jours.

Deux membres de la mission étaient issus de la société civile : Corinne Devos : Administratrice de l’Association François Aupetit (AFA) Crohn RCH France, référente « écoute soutien et éducation thérapeutique du patient » ; Henri Bergeron, sociologue au CNRS-Sciences Po, coordinateur scientifique de la chaire santé de Sciences Po et co-directeur de l’axe santé du laboratoire interdisciplinaire d’évaluation des politiques publiques de Sciences Po

Deux membres de la mission étaient également professionnels de santé : Dr Lucas Beurton-Couraud, médecin généraliste dans le Finistère, élu URPS Bretagne et membre du groupe expert « médicament » du Collège de Médecine Générale ; Dr Béatrice Clairaz-Mahiou, pharmacienne d’officine en région parisienne, élue URPS Ile de France, coprésidente de l’Européenne de pharmacie clinique officinale (EPCO) et spécialisée dans les soins de support et l’accompagnement des patients atteints de cancer.

Les rapporteures de la mission étaient issues du Conseil d’Etat : Dorothée Pradines, auditrice au Conseil d’Etat- Sara-Lou Gerber, auditrice au Conseil d’Etat

 

Androcur® : le risque de méningiome augmente avec la durée du traitement. Que faire ?

Bonjour

C’est une alerte doublée d’une équation sans solution. L’affaire est parfaitement exposée sur le site de l’Agence nationale de sécuriré du médicament (ANSM).

Soit l’Androcur® présent sur le marché français depuis près de quarante ans (également commercialisé sous le nom générique d’acétate de cyprotérone). Ce médicament est un dérivé de la progestérone ayant des propriétés anti-androgéniques. Deux présentations :

Androcur® (comprimés à 50 mg) est indiqués chez la femme, dans le traitement de certaines maladies hormonales se manifestant par une augmentation du système pileux (hirsutisme). Chez l’homme, ce médicament est préconisé dans certaines formes de cancer de la prostate.

Androcur® (comprimés à 100 mg) peut notamment être indiqué dans la « réduction  des pulsions sexuelles dans les paraphilies en association à une prise en charge psychothérapeutique ».

On sait depuis près de dix ans que ce médicament peut ne pas être sans risque. « Depuis 2009, l’acétate de cyprotérone fait l’objet d’une surveillance particulière suite au signal émis par la France au niveau européen sur le risque d’apparition de méningiome 1. L’évaluation de ce signal par l’Agence européenne des médicaments (EMA) a conduit à faire figurer ce risque dans la notice du médicament en 2011 » rappelle l’ANSM.

Le méningiome est une tumeur, le plus souvent bénigne, qui se développe à partir des membranes qui enveloppent le cerveau et la moelle épinière (les méninges).

Etude réalisée auprès de 250 000 femmes

C’est ainsi qu’à partir de 2011 la notice du médicament a été modifiée de manière à faire figurer une contre-indication en cas d’« existence ou antécédents de méningiomes » ; une mise en garde précisant que « des cas de méningiomes (simples et multiples) avaient été rapportés en cas d’utilisation prolongée (plusieurs années) Androcur® à des doses de 25 mg et plus par jour.

Pouvait-on en savoir plus ? « Pour préciser la relation entre la prise du médicament et le risque de méningiome, l’Assurance maladie a mené une étude pharmaco-épidémiologique », explique l’ANSM. Cette étude a été menée en coopération avec le service de neurochirurgie de l’hôpital Lariboisière et réalisée auprès de 250 000 femmes exposées au cyprotérone, en comparant celles qui ont reçu de fortes doses (plus de 3 g sur six mois  puis poursuite du traitement) à celles faiblement exposée (moins de 3 g sur six mois, puis arrêt du traitement). La survenue d’un méningiome chez ces femmes a donc été surveillée pendant sept ans.

Conclusion : « les résultats de cette étude suggèrent que le risque de méningiome est multiplié par 7 pour les femmes traitées par de fortes doses sur une longue période (plus de 6 mois) et par 20 après cinq années de traitement. » Les résultats complets seront disponibles « ultérieurement ».

Que faire ?  Au regard de ces nouvelles données l’ANSM a décidé de créer un comité scientifique spécialisé temporaire composé d’endocrinologues, endocrinologue-pédiatres, gynécologues, neurochirurgiens et dermatologues. Objectif : discuter des conditions d’utilisation et de prescription de ces médicaments afin de limiter ce risque. Les recommandations seront discutées lors d’une prochaine réunion de ce comité.

En pratique, pour toute question, les patients concernés « sont invités à se rapprocher de leur médecin ou de leur pharmacien ». « Ils ne doivent en aucun cas arrêter leur traitement sans l’avis d’un médecin ». L’équation trouvera-t-elle sa solution ?

A demain

1 La question avait initialement fait l’objet d’une publication scientifique en 2008 (« Does cyproterone acetate promote multiple meningiomas ? ») signée par un groupe de neuro-chirurgiens et de médecins dirigé par le Pr Jean-Louis Schlienger (CHU de Strasbourg).

 

Ulcères : avant l’hiver les rhumatisants français devront avoir oublié Artotec®, de Pfizer

Bonjour

Les Mad Men l’avaient baptisé Arcotec® :  anti-inflammatoire non stéroïdien – antiulcéreux de la famille des prostaglandines protégeant la muqueuse de l’estomac et du duodénum – utilisé dans le traitement symptomatique des affections rhumatismales chez les adultes qui présentent un risque d’ulcère gastrique ou duodénal. Une hérésie thérapeutique , selon la HAS, déjà vieille de quatre ans.

Artotec® 50 : comprimé gastrorésistant (blanc) ; boîte de 30 Sur ordonnance. Remboursable à 15 % – Prix : 7,73 €. Artotec®  75 : comprimé gastrorésistant ; boîte de 20. Remboursable à 15 % – Prix : 5,87 €.

A dire vrai, pour comprendre, il faut remonter plus loin, jusqu’au Cytotec®  (misoprostol). Ce médicament de la multinationale américaine Pfizer avait, en France, obtenu son AMM en 1986. Indication officielle : traitement de l’ulcère gastrique ou duodénal évolutif, lésions gastro-duodénales induites par les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou (à titre préventif) lésions gastriques et duodénales et complications graves induites par les AINS.

Or tous les spécialistes savaient que ce même médicament était depuis toujours (ou presque) utilisé en obstétrique pour déclencher l’accouchement à partir de 37 semaines d’aménorrhée. Fin 2017 l’ANSM assurait pour sa part « avoir  pris connaissance d’un usage hors AMM » en mars 2013 – comme nous l’avions rapporté sur ce blog (« L’affaire Cytotec reste à écrire »)-. Des alertes avaient été lancées. Un médicament détourné de son usage au vu et au sus de tous. Que croyez-vous qu’il arriva ? Rien.

Situation « propre à la France »

Le 20 octobre 2017  l’ANSM présenta un « Plan d’action visant à garantir la continuité de l’accès aux traitements en prévision de l’arrêt de commercialisation du Cytotec ». Et Pfizer annonçait  son intention de retirer le Cytotec du marché français, un retrait qui devait intervenir le 1er mars 2018.

Et puis, aujourd’hui, cette nouvelle nouveauté : à la demande de l’ANSM, Artotec® ne sera plus commercialisé à compter du 1er octobre 2018. Résumé officiel : « en mars dernier la multinationale pharmaceutique Pfizer a pris la décision (sic) de cesser la commercialisation du médicament Cytotec®  (misoprostol) en France. Ce médicament, destiné à l’usage gastroentérologique, était majoritairement utilisé hors AMM dans plusieurs indications de gynécologie-obstétrique. »

A la suite à cet arrêt de commercialisation, l’ANSM avait tout mis en œuvre pour assurer la continuité d’accès aux traitements des patientes dans les indications en gynécologie-obstétrique ». En clair : d’autres spécialités à base de misoprostol, autorisées dans les IVG médicamenteuses (AMM) et les fausses couches précoces (RTU), sont désormais disponibles dans les conditions d’utilisation et de prise en charge « définies par le Ministère chargé de la santé ».

Pour autant, et « dans le prolongement de ces actions »  l’ANSM a demandé au géant Pfizer de cesser la commercialisation des spécialités Artotec®. Exposé des motifs par les doctes de l’ANSM :

« Il existe en effet un risque identique au Cytotec® d’usage hors AMM en gynécologie-obstétrique, du fait de la présence de misoprostol, risque d’autant plus élevé que le Cytotec® a été retiré du marché (sic). Or, la présence de diclofénac peut avoir des conséquences délétères potentiellement graves chez ces patientes, notamment un risque hémorragique. Par ailleurs, de nombreuses alternatives thérapeutiques sont actuellement disponibles, notamment des médicaments contenant du diclofénac seul qui peuvent être associés à des médicaments antiulcéreux. »

Comprendra qui pourra. Et qui pourra appréciera la suite : «  Dans ce contexte, le laboratoire Pfizer, sur demande de l’ANSM, a pris en compte cette situation particulière, propre à la France [sic], et a décidé de cesser la commercialisation des spécialités Artotec® à partir du 1er octobre 2018 ».

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Scandale du valsartan : voici venu le temps des tickets de rationnement de médicaments

Bonjour

Officiellement il est convenu de parler de « contexte de tensions d’approvisionnement des médicaments à base de valsartan ». En clair nous entrons officiellement aujourd’hui dans les conséquences prévisibles d’une affaire planétaite dont les coulisses restent à éclairer : le « scandale du valsartan ». Plusieurs millions de personnes sont, en France, potentiellement concernées 1.
« Des tensions d’approvisionnement sont attendues sur les médicaments à base de valsartan en raison du rappel mondial de certains médicaments à base de valsartan concernés par un défaut de qualité » explique-t-on aujourd’hui aux prescripteurs et aux malades concernés. L’ANSM, en lien avec les organisations professionnelles, l’Ordre national des médecins et l’Ordre national des pharmaciens, a donc adressé des recommandations aux professionnels de santé afin de réserver les stocks de valsartan disponibles pour certains patients.

Et l’ANSM « d’informer en conséquence les patients de possibles changements dans la prise en charge de leur maladie » :

« Dans ce contexte de tensions d’approvisionnement en médicaments à base de valsartan, l’ANSM demande aux médecins de ne plus initier de traitement par valsartan. En cas de renouvellement, les médecins doivent réserver les médicaments à base de valsartan à certains patients (insuffisance cardiaque non contrôlée par un autre sartan, post-infarctus du myocarde, hypertension artérielle équilibrée grâce à une polythérapie comportant du valsartan).

« Pour les autres patients, les médecins doivent envisager un autre traitement équivalent au regard des recommandations de la Haute autorité de santé (HAS) et de la Société française d’hypertension artérielle (SFHTA). En cas d’indisponibilité de médicaments à base de valsartan, le pharmacien prendra contact avec le médecin qui décidera de la conduite à tenir et du changement de traitement. »

L’heure semble proche des tickets de rationnement de médicaments :

« A partir du mois de septembre, certaines pharmacies ne seront peut-être plus en mesure de vous délivrer votre médicament à base de valsartan. Pour autant, il existe de nombreuses alternatives efficaces au valsartan. Ces alternatives sont disponibles dans les pharmacies et l’ANSM s’assure que les laboratoires commercialisant ces médicaments assurent un approvisionnement suffisant pour couvrir les besoins des patients français.

« Si vous souhaitez changer de traitement, adressez-vous à votre médecin. Le « questions/réponses » mis à votre disposition sur le site Internet de l’ANSM a été mis à jour. Un numéro vert 0.800.97.14.03 est ouvert pour répondre à vos questions ou à celles de votre entourage. Ce numéro est accessible gratuitement du lundi au vendredi de 9h à 19h. »

Rien n’est prévu le week-end.

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1 « Comment un médicament contaminé par une substance cancérogène a-t-il pu arriver sur le marché européen ? » Slate.fr  10 août 2018

 

 

Spinzara® : la France va-t-elle accepter de payer un million d’euros par malade et par an ?  

Bonjour

C’est un nouveau record dans une course folle. L’affaire, exemplaire, est analysée dans la livraison d’août de Prescrire, mensuel spécialisé indépendant de l’industrie pharmaceutique. Elle concerne le nusinersen, médicament commercialisé sous le nom de Spinraza® par la multinationale pharmaceutique américaine Biogen. Ce médicament est depuis un peu plus d’un an officiellement autorisé dans certaines formes d’amyotrophie spinale (SMA): une maladie génétique rare qui se caractérise par une dégénérescence progressive de certains neurones.  Plus la maladie survient tôt, plus le pronostic est sévère. Dans les formes les plus précoces, la durée de vie peut ne pas dépasser quelques mois à deux ans.

Aujourd’hui le prix du médicament n’est, curieusement, toujours pas fixé. Biogen réclame un prix conduisant à des coûts de près d’un million d’euros par an et par malade. En France deux cents personnes  sont aujourd’hui traitées par Spinraza®grâce à un montage financier spécifique et transitoire. Les négociations entre la firme américaine et le gouvernement français se tiennent dans le plus grand secret via le Comité économique des produits de santé.

Combien de temps cette situation va-t-elle durer? Si le gouvernement français devait répondre favorablement aux revendications de Biogen Prescrire estime que cela remettrait en cause l’accès en France non seulement à ce médicament, mais aussi à d’autres médicaments.  Spinraza® n’est pas un cas unique. En cancérologie, notamment, les firmes commercialisant de nouvelles molécules réclament (et souvent obtiennent) des prix que nombre de spécialistes jugent exorbitants. Pourquoi et jusqu’à quand ?

Lire, sur Slate.fr : « Spinraza®, le médicament à près d’un million d’euros ».

 A demain