L’affaire Lupuzor®, poule aux oeufs d’or et conflits d’intérêts (Canard Enchaîné)

Bonjour

Le 17 avril dernier le CNRS diffusait un communiqué de presse national : « Efficacité clinique démontrée pour le Lupuzor®, premier traitement contre le lupus sans effets secondaires ». Un communiqué qui, officiellement, n’existe plus, n’a jamais existé.

C’était, sous un sceau officiel et prestigieux, la suite d’une histoire médiatique commencée en 2006  , puis poursuivie en 2008 sans oublier 2013. Une affaire médicalement intéressante laissant espérer une thérapeutique efficace et sans danger du lupus « maladie auto-immune handicapante qui touche cinq millions de personnes dans le monde – une trentaine de milliers en France ».

Deux mois plus tard il faut brutalement déchanter – et ce à cause du Canard Enchaîné. Dans son édition du 20 juin l’hebdomadaire satirique, sous la signature d’Isabelle Barré, vient dire une autre vérité : « Le CNRS a vanté un médicament bidon à coups de ‘’fake news’’ ». C’est là une histoire qui vaut d’être contée. Extraits du communiqué « disparu » du 17 avril :

« L’étude pivot internationale de phase III du Lupuzor® vient de s’achever avec des résultats positifs : ce candidat-médicament a été efficace pour 68,8 % des patients ayant suivi la phase d’essai jusqu’au bout. Le Lupuzor® est le premier traitement spécifique non immunosuppresseur contre le lupus, une maladie auto-immune handicapante qui touche 5 millions de personnes dans le monde.

 « Découvert par l’équipe de Sylviane Muller, chercheuse CNRS alors au Laboratoire d’immunopathologie et chimie thérapeutique du CNRS à Strasbourg, ce peptide a fait l’objet d’un brevet du CNRS (délivré en 2001) puis de phases d’essais cliniques réglementaires gérés par ImmuPharma-France. Débutée en décembre 2015 aux Etats-Unis, l’étude-pivot internationale de phase III du Lupuzor® a été étendue ensuite en Europe et menée sur 202 patients répartis en deux groupes : le premier s’est vu administrer le Lupuzor®, tandis que le deuxième recevait un placebo.

 « L’ensemble des patients recevait également d’autres médicaments comme des stéroïdes, des antipaludéens, du méthotrexate, etc. Parmi eux, 153 ont mené l’essai clinique à son terme. Malgré ce nombre relativement limité, cette phase d’essai a permis de démontrer l’efficacité du peptide découvert par Sylviane Muller, chercheuse au CNRS : le Lupuzor®, associé aux traitements de fond, s’est montré efficace pour 68,8 % des patients qui le recevaient. »

Jusqu’ici, rien à signaler. Puis la suite :

« A noter que 59,2 % des patients recevant le placebo et les traitements de fond ont également réagi positivement, un taux particulièrement élevé. Le Lupuzor® s’avère donc au moins aussi efficace que le seul traitement existant à ce jour. Mais contrairement à celui-ci, le Lupuzor® n’est pas immunodépresseur, il ne diminue pas les défenses immunitaires des patients : la phase III a confirmé son innocuité exceptionnelle, aucun effet indésirable grave n’ayant été signalé (…) Ces résultats renforcent l’intérêt potentiel de ce candidat-médicament dans le traitement d’autres maladies auto-immunes comme le syndrome de Sjögren (maladie des yeux secs) ou la maladie de Crohn (une maladie auto-immune à l’origine d’une inflammation chronique de l’intestin). »

 Légalité et conflits d’intérêts

Au final, donc, 68,8 % contre 59,2% sur un total de 202 participants dont 153 seulement sont allés au terme de l’essai … Et un communiqué de presse triomphant ne citant pas la revue où ces résultats étaient publiés…. Personne, jusqu’ici, ne s’était ému. Jusqu’au Canard Enchaîné qui, bien informé, est entré dans les coulisses du sujet : une histoire d’intérêts, de brevet et de détenteurs siégeant (en toute légalité) au conseil scientifique de la société ImmunoPharma. Des liens évoqués en avril dernier :

« Lupuzor® candidat-médicament développé par ImmuPharma : cette start-up possède une licence exclusive sur les brevets protégeant cette famille de peptides, tous propres au CNRS ou déposés en copropriété. Après le succès de cette phase III, ImmuPharma vise la commercialisation du Lupuzor® et poursuit les discussions en cours avec un certain nombre de grandes sociétés pharmaceutiques. »

Sans oublier ceci :

« Parallèlement, suite à la demande de médecins et de patients, la société a initié une phase supplémentaire permettant à tous ceux qui avaient participé à l’étude de phase III de recevoir Lupuzor® pendant six mois (…) Contre le lupus on ne dispose aujourd’hui que de traitements palliatifs, la plupart non spécifiques : des corticoïdes et des immunosuppresseurs, qui affaiblissent le système immunitaire dans son ensemble. S’ils font cesser l’agression auto-immune, ils rendent aussi les patients très sensibles aux multi-infections. Il était donc urgent de développer une thérapie plus ciblée. »

Cibler ? Le Canard révèle que la Pr Nathalie Costedoat-Chalumeau, spécialiste de médecine interne (hôpital Cochin, AP-HP) vient, avec une vingtaine de ses collègues affûtés sur le sujet, d’écrire au CNRS en lui demandant, d’urgence une « clarification » : en substance dire que l’essai a permis de démontrer, contre placebo, l’inefficacité du Lupuzor®.

Dans le sillage du Canard nous avons interrogé la « direction de la communication » du CNRS. Réponse :

« Le CNRS ne fera pas de mise au point concernant cet article. Je rappellerai simplement que le CNRS a écrit à tous les journalistes qui avaient reçu notre communiqué sur le Lupuzor pour leur signaler son retrait : tout l’inverse d’un ‘’voile pudique’’ ou d’un ‘’retrait discret’’, comme l’écrit la journaliste du Canard Enchaîné, que nous avions pourtant informée de cette démarche de notre part. »

 Passons sur « voile pudique » et « retrait discret », et allons à l’essentiel : le vieux et prestigieux CNRS a-t-il ou non cédé aux insoutenables sirènes du « conflits d’intérêts » ?

A demain

 

 

 

Mais pourquoi diable a-t-on ainsi mis au pilori les homéopathes et l’homéopathie ?

Bonjour

Qui ne connaît le Dr Jean-Paul Ortiz, néphrologue de Cabestany (Pyrénées-Orientales) et président de la CSMF ? Depuis plus de quatre ans déjà le Dr Ortiz s’adresse régulièrement aux médias. Et sait tricoter avec l’actualité. Ainsi, aujourd’hui, avec l’homéopathie, ses polémiques, les embarras ordinaux et les atermoiements d’Agnès Buzyn quant à son remboursement. Le Dr Ortiz prend la parole via un communiqué de presse concentré intitulé « Homéopathie : le médecin à l’écoute du patient » :

« L’homéopathie fait débat dans le pays depuis plusieurs semaines. La CSMF dénonce la mise au pilori 1 de l’homéopathie et des médecins qui la pratiquent, ainsi que le manque de confraternité des propos tenus. L’homéopathie doit faire l’objet d’une évaluation scientifique comme tous les autres produits de santé afin de démontrer scientifiquement son efficacité (sic). »

Et le Dr Ortiz, confraternellement, de poursuivre :

« Les médecins qui pratiquent l’homéopathie sont avant tout des médecins qui ont dans leur arsenal thérapeutique les outils habituels et qui, en complément, peuvent proposer à leurs patients des traitements homéopathiques. Le patient reste libre dans son choix de traitement et le médecin a pour responsabilité de l’informer de façon claire et appropriée sur toutes les thérapeutiques possibles, dont l’homéopathie pour ceux qui la prescrivent. La priorité du médecin doit être de rester à l’écoute du patient. »

 On observera que, pas plus que l’Ordre, le syndicat que préside M. Ortiz ne prend le risque de se prononcer sur la question du remboursement. Il ne nous dit pas, non plus, qui attache aujourd’hui à l’antique pilori les homéopathes et leur homéopathie.

A demain

Pilori : « Poteau ou appareil tournant sur un pilier situé sur une place publique, auquel on attachait un condamné, avec un carcan au cou, pour l’exposer aux regards de la foule et marquer ainsi son infamie ».

« Une tige en charpente, que mettait en mouvement un cabestan caché dans l’intérieur du petit édifice, imprimait une rotation à la roue, toujours maintenue dans le plan horizontal, et présentait de cette façon la face du condamné successivement à tous les points de la place. C’est ce qu’on appelait tourner un criminel. Comme on voit, le pilori de la Grève était loin d’offrir toutes les récréations du pilori des Halles » (Hugo, N.-D. Paris, 1832, p.264).

 

Décryptage du scandale du SAMU de Strasbourg : Agnès Buzyn et le média alsacien

Bonjour

#JusticePourNaomi. La ministre a tenu parole : le dossier ne restera pas dans un tiroir d’acajou. Conformément à son engagement Agnès Buzyn rend public le rapport d’enquête sur les circonstances ayant conduit au décès d’une jeune patiente à la suite des appels adressés au Samu de Strasbourg le 29 décembre 2017. Le rapport a été remis hier à la famille.

Chaque citoyen doté d’Internet peut en prendre connaissance à cette adresse :« Enquête sur les circonstances ayant conduit au décès d’une jeune patiente suite aux sollicitations du Samu de Strasbourg le 29 décembre 2017 (Dr A-C.Bensadon et J.Roger (IGAS) »

C’est le décryptage, froid, de l’intolérable. Et demain ? La ministre a demandé à l’Agence Régionale de Santé Grand Est, au Centre Hospitalier Universitaire de Strasbourg et au SAMU 67 de mettre en place les préconisations du rapport afin d’empêcher qu’un tel évènement ne se reproduise et de tirer toutes les leçons des dysfonctionnements révélés par le décès de Madame Musenga.

Agnès Buzyn et le lanceur d’alerte alsacien

Et après demain ? « La ministre annoncera, début juillet, des mesures pour actualiser les procédures de traitement des appels au 15, renforcer et homogénéiser les formations des personnels qui y répondent ainsi que celles des médecins régulateurs, et encourager tous les SAMU à engager une démarche qualité. Ces mesures s’appuieront sur les recommandations des organisations professionnelles et syndicales des professionnels impliqués dans le fonctionnement des SAMU / Centres 15. »

Madame Naomi Musenga avait trouvé la mort le 29 décembre 2017 dans des circonstances inacceptables. L’affaire aurait pu ne jamais être connue. Il aura fallu la ténacité de la famille et le relais d’un média alsacien pour que des enseignements puissent, six mois après, être tirés au plan national. La justice, demain, dira le droit. Sans réclamer de palmes ou de médailles il serait juste que Mme Buzyn n’oublie pas, un jour prochain, de saluer l’œuvre de ce média : Heb’di : lanceur d’alerte alsacien. #JusticePourNaomi

A demain

Exclusif  : les buralistes français vont réclamer le monopole des ventes de cannabis « légal »

Bonjour

Nous rapportions il y a peu l’arrivée dans le Jardin de la France du « cannabis légal ». L’affaire rebondit aujourd’hui, toujours dans les précieuses colonnes de La Nouvelle République. Où l’on apprend – une première ! – que nos chers buralistes réclameront sous peu à Emmanuel Macron le monopole de la vente du cannabidiol (CBD).

Le papier est signé Delphine Coutier : « Cannabidiol : les buralistes veulent l’exclusivité ». Tout s’est noué dans la soirée du dimanche 17 juin 2018, lors de l’assemblée générale de la chambre syndicale des buralistes d’Indre-et-Loire. Toile de fond : l’annonce de l’arrivée en cœur de ville, 3 rue Jules-Charpentier, d’une franchise assurant la vente de « cannabis légal ». Et la présence d’une boutique ayant pignon sur rue dans l’ancien fief communiste voisin.

« Drugstores de la vie des Français » 

Tout cela, imprimé sur papier journal, a « mis le feu aux poudres » (sic). « Il faut faire en sorte que cette franchise, qui se sert du code NAF des buralistes, n’ouvre pas », a menacé Matthieu Meunier. président des buralistes d’Indre-et-Loire. Quant à Philippe Cloy « Macron des buralistes » et président national de leur Confédération, présent à cette assemblée générale, il a une nouvelle fois montré toute l’ambivalence qui caractérise cette profession.

D’un côté attendre que la « réglementation soit éclaircie ». De l’autre et en même temps, « demander l’exclusivité de la vente ». Ne pas « jouer les apprentis sorciers » et tout faire auprès de Bercy pour les jouer au plus vite. La Nouvelle République :

« Philippe Coy, qui n’a pas les deux pieds dans le même sabot, devait envoyer un courrier à la ministre de la Santé : ‘’Une fois la législation éclaircie, si la commercialisation du CBD est autorisée, nous sommes le réseau le plus adapté à en assurer la vente. Nous sommes une profession réglementée. D’ailleurs, nous demandons l’exclusivité de sa vente. Notre formidable réseau de 25.000 buralistes qui accueillent 10 millions de clients par an. C’est le meilleur des maillages pour répondre à un commerce de proximité différencié ‘’ ».

 C’est aussi, dit-on, un bien beau maillage de « liens sociaux » avec amplificateurs politiques. Où l’on retrouve la ministre Agnès Buzyn – Mme Buzyn qui, comme Marisol Touraine, se refuse obstinément à rencontrer les vapoteurs et qui fait mine de ne rien comprendre aux vertus de la réduction des risques. C’est écrit : Agnès Buzyn devra bientôt, une fois encore, composer avec les buralistes, ces tenanciers auto-proclamés et amplificateurs des  futurs « drugstores de la vie des Français ».

A demain

L’homéopathie et la déontologie : le Conseil de l’Ordre des médecins botte en touche  

Bonjour

On ne plaisante plus. Adoptée en séance plénière le  14 juin 2018 elle a été rendue publique cinq jours plus tard : « Mise au point du Conseil national de l’Ordre des médecins sur le cadre déontologique qui s’impose à tous ». Quelques point sur quelques I. Et tout cela à cause des médias qui en usant des termes de « médecines alternatives et complémentaires » à propos, notamment, de l’homéopathie, « entretiennent une ambiguïté qui est source de confusion et de litiges d’interprétation ».

Une affaire commencée avec une virulente tribune anti-homéopathique signée de 124 praticiens publiée dans Le Figaro du 18 mars dernier. Une tribune dans laquelle l’Ordre était accusé  :

« En 2018, l’Ordre des médecins tolère des pratiques en désaccord avec son propre Code de déontologie et les pouvoirs publics organisent, voire participent, au financement de certaines de ces pratiques (…) L’homéopathie comme les autres pratiques qualifiées de «médecines alternatives», n’est en rien scientifique. Ces pratiques sont basées sur des croyances promettant une guérison miraculeuse et sans risques. »

Fermeté et généralités

Que l’on ne se méprenne pas : l’Ordre respecte « la liberté d’expression des opinions critiques ou divergentes de chacun dans l’espace public ». Pour autant son Conseil national de l’Ordre des médecins tient à rappeler avec la plus grande fermeté quelques généralités:

1 que le terme « médecine » implique, comme préalable à toute prescription  thérapeutique, une démarche médicale initiale de diagnostic clinique, complétée au besoin par des investigations complémentaires en faisant appel, s’il y a lieu, à des tiers compétents ;
2 que tout médecin doit exercer la médecine conformément aux données acquises de la science, tant dans l’élaboration du diagnostic que dans la proposition d’un traitement ;

3 que les données acquises de la science étant par  essence  évolutives, les controverses sur telle ou telle modalité de traitement, médicamenteux ou autre,  doivent conduire  à une évaluation actualisée, impartiale et rigoureuse par la communauté médicale et scientifique du service médical rendu.

Passage de témoin à Agnès Buzyn

On peut aussi dire la déontologie en marchant sur des œufs : « Le traitement préconisé par un médecin ne peut, en aucun cas, être alternatif aux données acquises de la science et à l’état de l’art, mais il peut comporter une prescription adjuvante ou complémentaire, médicamenteuse ou autre, que le médecin apprécie en conscience dans chaque situation, après avoir délivré au patient une information loyale, claire et appropriée. »

Mais dans le même temps la loi « interdit de présenter comme salutaires et sans danger des prises en charge ou des thérapeutiques non éprouvées ». Que conclure ? Ici l’Ordre botte en touche. « Nous n’avons aucune qualité pour savoir si l’homéopathie est bien ou non », résume le Dr Jacques Lucas, vice-président de l’Ordre national, cité par Le Quotidien du Médecin. Botte en touche et se défausse :  « Ce n’est pas l’Ordre qui délivre les diplômes ou qui fait la formation universitaire. C’est aussi à l’Université de faire le ménage dans ses diplômes. Il faut que les titres délivrés aujourd’hui soient arbitrés sur le plan de l »intérêt scientifique. À partir de là, l’Ordre en retirera les conclusions en matière de reconnaissance ou non », ajoute le Dr Patrick Bouet, président du Conseil national.

Dans un tel contexte l’Ordre, bien évidemment, ne s’est pas prononcé sur la question politique du déremboursement de l’homéopathie. Il laisse prudemment le soin de trancher à l’un de ses membres : le Dr Agnès Buzyn, ministre des Solidarités et de la Santé.

A demain

Deux médecins cloués par deux cents confrères dans l’affaire des médicaments Alzheimer

 

Bonjour

Neurologues, gériatres, psychiatres : près de deux cents médecins clament, dans une lettre ouverte à Agnès Buzyn publiée lundi 18 juin dans Le Figaro, leur « désarroi » devant une récente décision de la ministre des Solidarités et de la Santé la santé : le déremboursement de quatre « médicaments anti-Alzheimer » présents sur le marché depuis plus de vingt ans. C’est une fronde sans précédent contre la Haute Autorité de santé qui (après des années d’atermoiements) avait (notamment)jugé le rapport bénéfices/risques de ces médicaments insuffisants : Aricept, Ebixa, Exelon, Reminyl ainsi que leurs génériques (remboursés à hauteur de 15 % par l’Assurance-maladie, pour un coût annuel d’environ 90 millions d’euros).

Ces médecins des vingt-huit centres mémoire de ressources et de recherche sur la maladie d’Alzheimer et maladies apparentées (CMRR) de France et neuf sociétés savantes demandent « solennellement et publiquement » (sic) à Agnès Buzyn de « revenir sur cette décision qui dessert la prise en soins actuelle et future des malades en étant susceptible d’altérer la confiance que portent les patients, leurs familles et les professionnels dans les processus de décision en matière de santé ». Leur lettre a, sans surprise, reçu le soutien des principales associations de patients (France Alzheimer et France Parkinson).

Manquement à la confraternité

On ajoutera que les signataires ciblent méchamment (et publiquement) deux de leurs confrères :

« Nous sommes aussi extrêmement surpris des propos tenus (ou rapportés dans les médias), par des collègues qui ont eu à juger de ce dossier au sein de la Commission de Transparence, propos qui ne peuvent que susciter beaucoup d’interrogations sur leur impartialité. Ainsi, l’un d’entre eux 1 dont les positions «anti-médicament» étaient de notoriété publique, bien avant sa nomination à la Commission de Transparence, vient de publier un ouvrage suggérant que la maladie d’Alzheimer ne serait en fait pas une maladie, mais seulement une «construction sociale».

 « Les propos d’un autre 2 rapportés dans la presse, étaient que ‘’Ces médicaments sont bien sûr inefficaces. Ils ont sûrement tué plus de patients qu’ils n’ont jamais aidé la mémoire d’autres’’. De telles postures génèrent légitimement de très importantes réserves concernant l’indépendance de ces experts et les conditions dans lesquelles ce dossier a été instruit par la HAS en 2016. Ils contribuent aussi à jeter l’opprobre sur l’ensemble des spécialistes du domaine, dont la majorité tente d’apporter, par un travail honnête et sincère, un peu de soulagement et d’aide, si modeste soit-elle, aux patients et aux familles. »

Où l’on voit que la modestie n’est pas incompatible avec une certaine débauche d’énergie. Question : les deux spécialistes ainsi cloués (sans pour autant être nommés … ) répondront-ils à cette forme de manquement manifeste à la confraternité ?

A demain

1 Il s’agit, comme nous le rapportons sur Slate.fr, du Pr Olivier Saint-Jean, patron du service de gériatrie de l’hôpital européen Georges-Pompidou (Assistance Publique-Hôpitaux de Paris et de l’ouvrage original qu’il cosigne, aux éditions Michalon, avec Éric Favereau, journaliste à Libération.

2 Propos cités dans Libération (25 mai 2018) par « l’ancien président de la Commission de transparence »

 

 

Fin de vie, mode d’emploi :  comment faire pour ne pas en venir, demain, à une loi pro-euthanasie   

 

Bonjour

Un document essentiel sur un sujet où règne le plus grande confusion. Un document dont devrait s’emparer toutes celles et ceux qui ferraillent et se déchirent sur le thème des droits des personnes en fin de vie. C’est un rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) auquel les médias généralistes n’ont sans soute pas apporté l’attention qu’il mérite : « Évaluation de l’application de la loi du 2 février 2016 sur la fin de vie » (Pr L.Barret, S.Fillion, L-C.Viossat).

Depuis un quart de siècle, en France, une législation complexe sur la « fin de vie » a été progressivement élaborée. Dernier épisode en date : la loi du 2 février 2016, dite loi « Claeys-Leonetti » – une loi qui confère le droit d’établir des directives anticipées contraignantes et de demander une sédation profonde et continue jusqu’au décès. L’IGAS a été chargée d’évaluer l’application de cette loi et son rapport était attendu comme un élément décisif pour justifier ou non la nécessité de modifier une nouvelle fois la loi -dans le sens réclamé par les militants de l’ « Association pour le droit de mourir dans la dignité ».

Deux ans après la promulgation de la loi l’IGAS observe « l’absence d’informations consolidées à l’échelle nationale et compte tenu de la rareté des études disponibles ». Les autuers du rapport expliquent donc que les investigations de leur mission se sont notamment appuyées sur : de très nombreux entretiens avec les professionnels de la santé et du secteur médico-social, les experts, les associations de patients, etc., à Paris et dans quatre régions (Île-de-France, Grand Est, Pays-de-la-Loire, Centre-Val de Loire) ; la visite d’une trentaine d’établissements ou services sanitaires ou médico-sociaux, publics ou privés ; l’analyse de dossiers médicaux de patients décédés ayant fait l’objet une sédation profonde ; deux séries de questionnaires auprès des agences régionales de santé et des institutions sanitaires et médico-sociales.

Dans l’attente de la lecture d’Agnès Buzyn

Au terme d’un long et remarquable travail d’évaluation les auteurs n’estiment pas nécessaire de bouleverser les textes législatifs et réglementaires en vigueur –  du moins si les recommandations qu’ils formulent sont suivies d’effet : trente recommandations pratiques afin « de conforter l’appropriation progressive de cette loi sur le terrain », « d’en assurer une application plus homogène et plus rigoureuse », et « de mieux prendre en compte la situation spécifique de certains patients particulièrement vulnérables au regard de leur pathologie ou de leur environnement ». Extrait de leurs conclusions :

« Il reste néanmoins beaucoup de chemin à parcourir pour que les patients, leurs familles et leurs proches ainsi que les médecins hospitaliers et libéraux et les soignants connaissent suffisamment la législation en vigueur, dans toute sa complexité et sa subtilité, et plus encore qu’ils se l’approprient dans toutes ses dimensions. On est également loin d’une mise en œuvre rigoureuse des dispositions de la loi du 2 février 2016 y compris les plus fondamentales et les plus protectrices, comme la procédure collégiale, ou les plus sensibles comme la sédation profonde et continue jusqu’au décès. »

Ce rapport de l’IGAS fait suite à un avis (radicalement opposé) du Conseil Economique et Social ainsi qu’à la publication de la synthèse des Etats généraux menés par le Comité consultatif national d’éthique (CCNE) en vue de la révision des lois de bioéthique en 2019. Agnès Buzyn avait expliqué à plusieurs reprises attendre ce rapport avant de se prononcer sur l’opportunité d’un nouveau projet de loi sur la fin de vie. On attend sa lecture sur un sujet toujours aussi polémique et source d’affrontements violents  dans le champ politique. Quelles conclusions pratiques en tirera-t-elle ?

Dans une tribune publiée dans Le Monde le 28 février dernier, 156 députés (dont 122 étiquetés La République en marche)  demandaient ainsi qu’une nouvelle loi soit adoptée « sans délai ».  « Il convient de donner aux malades en fin de vie la libre disposition de leur corps et, c’est essentiel, de leur destin. C’est pourquoi nous, députés issus d’horizons différents, proposons de légiférer en ce sens au cours de l’année 2018 », écrivaient-ils.  Ces élus liront-ils le rapport, essentiel, de l’IGAS ? Oseront-ils appréhender la véritable complexité, médicale et politique, du sujet ?

A demain