Déficit et tarification à l’activité : l’AP-HP devrait connaître une année 2018 assez agitée

 

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Rien ne va plus. Ce sont des informations glanées par l’AFP. L’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) a revu en hausse sa prévision de déficit pour l’année 2017 – deux « sources internes » évoquant un montant supérieur à 200 millions d’euros – montant non confirmé par une direction générale habituellement plus loquace – direction générale qui a décidé de « geler une partie des dépenses de personnel pour 2018 ».

« Le déficit budgétaire de l’institution serait porté (…) à plus de 200 millions d’euros pour l’année 2017 », indique le syndicat SUD au lendemain d’une réunion avec le directeur général de l’AP-HP, Martin Hirsch. Le même montant a été évoqué devant les représentants de la commission médicale d’établissement (CME) du 6 février, qui explique que « contrairement aux attentes, l’activité ne s’est pas redressée en fin d’année ». Où l’on retrouve pour partie les absurdités, aujourd’hui officiellement dénoncées, de la « tarification à l’activité ».

La direction générale ? Elle a reconnaît « une dégradation par rapport au résultat prévisionnel » ; ajoute que « les chiffres ne seront confirmés officiellement qu’au moment de la clôture des comptes » – mais se garde bien de donner une date. sans en préciser la date. « Le budget du plus grand centre hospitalier français a déjà été révisé en octobre, puis en novembre, en raison de recettes atones, de dépenses supérieures aux attentes et d’une réduction des dotations de l’Etat, explique-t-on. La dernière mouture tablait sur un déficit de 174 millions d’euros pour le budget principal, qui correspond aux activités de soins, et de 134 millions pour le résultat consolidé, qui inclut notamment les ventes immobilières. »

Cette troisième aggravation du déficit en quatre mois a conduit Martin Hirsch à annoncer pour 2018 « un gel de 0,5 % de la masse salariale à titre conservatoire », ainsi qu’un « effort particulier » sur les « dépenses de médicaments et de dispositifs médicaux », selon l’AP-HP. « L’année s’annonce particulièrement difficile », résume la CME. Le syndicat SUD redoute pour sa part la « suppression de 600 postes » et dénonce déjà « un plan social d’ampleur ».

Suppression de 600 postes ?

Une estimation réfutée par la direction, qui précisé que le gel des dépenses de personnel « pourra être réajusté d’ici la fin de l’année » et viser « d’autres paramètres que les emplois », comme « l’intérim » et les « remplacements ». Fin novembre dernier le projet de budget pour 2018 prévoyait déjà la suppression de 180 postes non médicaux, doublée d’un moindre recours à l’intérim non médical et aux heures supplémentaires.

Pour sa part ‘USAP-CGT redoute à son tour ce vendredi un « nouveau tour de vis »Le syndicat évoque même un déficit 2017 attendu « encore provisoire autour de 219 millions d’euros ». Un déficit qui serait selon lui  significatif « de l’intensification de la politique d’austérité et de l’étranglement budgétaire impulsé par Bercy, le ministère et l’agence régionale de santé, le directeur général de l’AP-HP, main dans la main avec le gouvernement Macron ».

Dans le même temps le collège de déontologie de l’AP-HP vient de se réunir, pour la première fois, sous la présidence de Maud Vialettes, conseillère d’Etat. Il aura pour mission d’apporter aux agents de l’AP-HP tout conseil utile au respect des obligations et principes déontologiques, notamment en vue de mieux prévenir « les situations de conflits d’intérêts ».

Tout agent de l’AP-HP peut saisir le collège de déontologie via l’adresse dédiée collegedeontologie@aphp.fr ou par l’intermédiaire des Directions des affaires médicales et des ressources humaines de l’AP-HP. Conflits d’intérêts ?

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Addiction et politique : Christophe Castaner relance la polémique sur le vin et l’alcoolisme

Bonjour

Qu’a pu penser la ministre des Solidarités et de la Santé de la sortie de Christophe Castaner, délégué général de La République en marche et proche d’Emmanuel Macron ? S’est-elle sentie désavouée dans le combat qu’elle commence seulement à mener contre l’addiction à l’alcool ? Les attaques n’ont pas tardé. « La ministre de la Santé avait ouvert la boîte de Pandore début février en estimant que le vin était ‘’un alcool comme les autres’’ » observe Le Figaro .

«L’industrie du vin laisse croire aujourd’hui que le vin est différent des autres alcools. En termes de santé publique, c’est exactement la même chose de boire du vin, de la bière, de la vodka, du whisky, il y a zéro différence … !», avait-elle déclaré lors d’une remarquable émission télévisée diffusée début février sur France 2. On a laissé penser à la population française que le vin serait protecteur, qu’il apporterait des bienfaits que n’apporteraient pas les autres alcools. C’est faux. » Etait-ce trop ?

Nous sommes à la veille de l’ouverture du Salon de l’Agriculture et Christophe Castaner a, jeudi 22 février, tenu à revenir fermement sur le sujet.  C’était sur RMC-BFMTV.  « Ne nous emballons pas» a-t-il souri. Et d’oser reprendre une formule vieille de plus d’un siècle – une formule dénoncée depuis les premiers travaux sur l’alcoolisme et reprise par l’ensembel du monde de l’addictologie : « Il y a de l’alcool dans le vin mais c’est un alcool qui n’est pas fort ». « Le vin  fait partie de notre culture, de notre tradition, de notre identité nationale. Il n’est pas notre ennemi», a encore ajouté Christophe Castaner assurant que l’alcoolisme était surtout «une question de niveau de consommation».

« Ne pas hystériser » ! 

«Ce n’est pas le moment d’hystériser le débat juste avant le Salon de l’Agriculture. Les propos de Castaner ont contribué à baisser les tensions », justifie un membre (anonyme) du gouvernement cité par Le Figaro.   Hystériser ? «  Contacté par notre journal suite aux déclarations du délégué général de La République en marche, le ministère de la Santé n’a pas donné suite à nos sollicitations, ajoute le quotidien. Emmanuel Macron semble quant à lui avoir un avis tranché sur la question. En marge de son discours aux jeunes agriculteurs jeudi 22 février, une participante lui a offert une bouteille de vin en lui vantant les bienfaits de cette boisson. Ce à quoi le président lui a répondu dans un sourire:  » Je le sais, j’en bois midi et soir ».»

Emmanuel Macron s’était déjà publiquement exprimé sur le sujet, sacrifiant il y a un an au rite bacchique et républicain. Il y a quelques jours, revenant sur ses propos télévisé, et poursuivant son indispensable travail de pédagogie sur la « molécule alcool » (toujours la même où qu’elle se trouve) Agnès Buzyn avait fait une confidence sur France Inter : « Par ailleurs j’aime beaucoup boire un verre de vin en situation conviviale, comme tout le monde ».

Où l’on perçoit toutes les limites, sur un tel sujet, de l’action politique. Comment en parler sans sombrer dans la diabolisation ? Comment, à l’inverse, ne pas être accusé de faire le lit de l’alcoolisme et le malheur des malades alcooliques ?

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Stupéfiants : que veut exactement nous dire Edouard Philippe, Premier ministre?

 

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L’interview – l’entretien – est un genre journalistique délicat. Longtemps codifié il se réduit souvent aujourd’hui à savoir qui l’emportera, de l’invité honoré ou du représentant des médias. Dernier exemple en date (déjà mémorable) : Laurent Wauquiez, ancien brillant normalien face à Ruth Elkrief (BFMTV).

Dans un genre plus calme : Edouard Philippe, Premier ministre, amateur de Louis-Ferdinand Céline, interrogé en exclusivité par Le Quotidien du Médecin. Extraits :

« Q.d.M. : Le gouvernement penche pour la contraventionnalisation de l’usage du cannabis. Cela signifie-t-il que le débat sur la dépénalisation est clos ? 

E.P. : Le gouvernement n’est pas favorable à la dépénalisation de l’usage des produits stupéfiants dont fait partie le cannabis. Par contre nous considérons que la prison n’est pas la réponse adaptée. Il nous faut également mettre l’accent sur la prévention avant tout chez les plus jeunes. »

On en restera là. Langue de bois ou piste à décrypter, la « dépénalisation » annoncée incluant le cannabis et les autres produits stupéfiants ?

Le tabac après le cannabis

« Q.d.M. : Après avoir lancé le plan « déserts médicaux » en octobre, vous êtes intervenu le 13 février pour annoncer un plan de transformation du système de santé. Cette implication personnelle signifie-t-elle que la réforme de la santé est une priorité pour le gouvernement ? Votre initiative ne risque-t-elle pas de réduire le leadership d’Agnès Buzyn sur ce dossier ?

E.P. : C’est mal me connaître. Agnès Buzyn a toute ma confiance et elle est aux avant-postes de cette réforme. Mon implication signifie que la santé est au cœur des priorités du gouvernement.

« Notre pays a la chance d’avoir un système de santé doté de professionnels de très grande valeur qui nous permet d’avoir l’une des meilleures espérances de vie au monde. Mais ce système n’est pas parfait, quand on voit par exemple la trop faible place de la prévention ou les difficultés d’accès aux soins que rencontrent certains de nos concitoyens. Il est donc essentiel de le transformer en profondeur en faisant évoluer les organisations, en ville comme à l’hôpital.

« C’est la mission d’Agnès Buzyn, qui a déjà en quelques mois su prendre plusieurs décisions courageuses, comme sur les vaccins ou sur le tabac. »

Plus généralement le Premier ministre estime que La République en Marche et son gouvernement « n’avanceront pas sans les médecins ». Laurent Wauquiez, lui, s’affiche comme une cible et dénonce ce qu’il qualifie de « cirque médiatique ». « Son plan média continue à parfaitement se dérouler, résume Slate.fr. Invité chez Ruth Elkrief pour dire sa vérité, il n’a en fait rien dit, ou rien dit de nouveau, énonçant son ‘’bullshit médiatique’’ avec brio. »

Comment traduit-on bullshit en français d’aujourd’hui ? Quant au cannabis, le pouvoir exécutif donnera-t-il un entretien pour nous en dire plus : que fera-t-il, concrètement entre son refus de la dépénalisation, son refus de la prison et son intérêt pour la prévention ?

A demain

 

 

 

Immigrés et « tarif à l’activité » : l’hôpital de Calais, nouveau havre des patients anglais

 

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Impossible est Français : Calais. Quelques siècles après l’affaire des bourgeois et sa traduction par Rodin,  le dernier écho médiatique en date est à lire sur France Bleu Nord (Matthieu Darriet) : « L’hôpital de Calais est pris d’assaut par les patients anglais, depuis le début d’année ». Calais en même temps pris d’assaut depuis des années par des milliers de migrants-immigrés voulant partir vers une Angleterre interdite.

L’hôpital de Calais, donc – ou centre hospitalier « Dr Jean Eric Techer ». -120 lits de médecine – 60 de chirurgie. Un seul patient anglais en 2016, dix l’année dernière. Et un objectif affiché d’en accueillir au minimum chaque année quatre cents  – ce depuis le signature en 2015 d’un accord avec le National Health Service britannique (NHS). Une solution inespérée pour ces patients, croit savoir, à Calais, Martin Trelcat, jeune directeur de l’hôpital et déjà ancien de l’EHESP :

« Ils ont l’impression d’avoir gagné au loto, puisque en général ils ont entre sept et douze mois d’attente et nous, en trois semaines, on arrive à boucler l’intervention. C’est pour des vésicules biliaires ou des prothèses de genoux ou de hanche. Ce sont des opérations pour lesquelles, en France, il n’y a pas de délai d’attente. » 

Genoux et vésicules biliaires britanniques

Tout s’est précipité, nous dit-on, avec la crise du NHS et l’annulation de 55 000 opérations en Angleterre – des dizaines de britanniques ont alors contacté directement l’hôpital, qui les renvoie vers leur médecin généraliste, seul habilité à lancer la procédure. Ensuite, tout va très vite.

Indications ? Pour l’essentiel des « vésicules biliaires », des prothèses de genoux ou de hanche … des interventions pour lesquelles, en France, il n’y a pas de délai d’attente ose avancer M. Trelcat. Et d’ajouter : « On essaie de tout organiser le même jour, pour leur éviter de revenir. Les consultations chirurgicales, consultations anesthésiques, imageries et analyses de sang sont faites en trois heures, alors qu’en Grande-Bretagne, il y a des délais d’attente de sept mois. »

Emirs de l’AP-HP

On en vient à songer aux très vives oppositions formulées il y a quatre ans lors de l’ouverture de l’AP-HP à de richissimes  clients-patients étrangers 1. L’hôpital de Calais précise ici que ces nouveaux patients ne prennent pas la place des Calaisiens. Au moment de sa construction en 2012, l’établissement avait vu grand : soixante-dix membres du personnel calaisien ont été formés à l’accueil en langue anglaise.

L’arrivée tant attendue, programmée, de cette patientèle anglaise redorera-t-elle le vieux blason de Calais ? « C’est très intéressant pour l’image de Calais écornée par la grève de My Ferry Link et le dossier des migrants, expliquait en 2016 au Monde Thaddée Segard, directeur de Frenchdeals, l’entreprise de relations transmanche mandatée par l’hôpital de Calais pour ce partenariat avec le NHS. Il y a eu un “Calais bashing qu’on est en train de renverser. » Le directeur de l’hôpital confirmait : après avoir pris en charge de nombreux migrants en 2015 (environ 5 % des séjours), notamment au service orthopédique, il avait constaté une relative désaffection de la patientèle habituelle qui ne souhaitait pas être en contact direct avec les réfugiés (sic).

Avant la fin de la T2A et la naissance du Brexit, voilà un bien beau sujet. Il pourrait tenter économistes, sociologues et journalistes. Sans parler du ministère français de la Santé.

A demain

1 « AP-HP : riches émirs hospitalisés et Martin Hirsch en ‘’Robin des bois’’. Comprendra qui pourra. » Journalisme et santé publique, 18 mai 2014.

Autisme et polémiques : l’addiction aux écrans, nouvelle héroïne des petits enfants ?  

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Choc des présents. Une  tribune collective dans Le Monde qui va alimenter de nouvelles polémiques ; une autre, solitaire et institutionnelle, pleine de bonnes intentions mais comme déconnectée des sujets d’actualité.

Dans la première ce sont des professionnels du soin, de la prévention, et des chercheurs 1 qui dénoncent une série  d’informations « à caractère sensationnel » diffusées notamment sur France 2 et RMC. Extraits :

« Nous sommes des professionnels du soin, de la prévention, et des chercheurs spécialisés dans le champ de la petite enfance, de l’enfance, de l’autisme, et de l’addiction. Conscients des dangers des écrans chez les plus jeunes, nous souhaitons pourtant témoigner de nos inquiétudes face aux affirmations erronées dont certains médias se font l’écho, notamment dans le reportage d’« Envoyé spécial » « Accros aux écrans » (18 janvier, France 2).

« Depuis quelque temps, des vidéos circulent sur le Net : des signes d’autisme surviendraient chez des tout-petits très exposés à la télévision. Des chiffres effrayants sont avancés : un enfant sur vingt, dans chaque classe d’âge, dans une ville donnée. Des chiffres cinq fois supérieurs aux statistiques communément citées sur la prévalence des troubles du spectre autistique ! Enfin, affirmation tout aussi fantaisiste, il nous est assuré que la suppression des écrans conduit dans la majorité des cas à la disparition des symptômes en un mois.

Une référence qui n’est pas sans faire songer à l’affaire évoquée dans un papier de ce blog 2.  

« Ces vidéos évoquent de très nombreux enfants exposés aux écrans 6 à 12 heures par jour, ceci même en l’absence de problématique sociale ou familiale précise-t-onOr un enfant laissé de façon aussi importante devant un récepteur est de facto victime d’une carence éducative et/ou affective grave. Si la régulation de cette consommation est indispensable, elle ne suffira en aucun cas à compenser l’ensemble des effets du défaut de soins sur le développement de l’enfant. A l’évidence de telles situations requièrent une prise en charge pluridisciplinaire rapide et conséquente. »

Pour les auteurs, aucune étude à ce jour ne permet d’établir une relation de causalité entre consommation d’écrans et autisme. Ce qui est en revanche fréquemment constaté, c’est un intérêt précoce des enfants atteints de troubles autistiques pour les écrans, qui prend une forme répétitive et qui est en lien avec leurs particularités cognitives. Ne passons pas à côté de troubles développementaux en chargeant les écrans de tous les maux !

Ils ajoutent qu’un autre épouvantail est aujourd’hui agité dans le débat public concernant les très jeunes enfants : celui de l’addiction aux écrans. Et de rappeler que cette addiction n’a été reconnue ni par l’Académie de médecine (2012), ni par l’Académie des sciences (2013) – pas plus que par le plus récent DSM-5 [la dernière édition du manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux de l’Association américaine de psychiatrie].

« Or que nous dit-on dans l’émission « Envoyé spécial » du 18 janvier ? Que donner un écran numérique à son bébé est « exactement l’équivalent d’une drogue » ! Sur d’autres antennes comme l’émission « Bourdin direct » sur RMC (10 janvier 2018), il est fait état de nombreux enfants de 3 ans qui se lèvent toutes les nuits à 3 heures du matin pour se saisir du smartphone de leurs parents et se brancher sur YouTube ! Si une telle attitude existe, elle ne peut être liée qu’à une utilisation massive du smartphone parental durant la journée. Comment affirmer, alors, que « les parents ne sont responsables en rien » ?

Les rumeurs infondées lancées actuellement nourrissent selon eux « une panique morale exploitée par certains médias, en dehors de toute rigueur scientifique ». Et il ne faut pas voir là « un nouveau problème que personne n’aurait pris au sérieux auparavant ». Pour résumer il serait des plus fâcheux que ces messages simplistes portés devant des interlocuteurs politiques contrarient les projets d’éducation au numérique fondamentaux à mettre en place à l’école et en même temps il serait déplorable que les prévisions fantaisistes sur les effets de la suppression des écrans ne fassent perdre un temps précieux dans le repérage et la prise en charge précoces des troubles du spectre autistique.

La tribune individuelle est signée Pr Dominique Le Guludec, présidente de la Haute Autorité de Santé (HAS): « Autisme : poursuivons nos efforts » . « Depuis une vingtaine d’année, des progrès considérables ont été réalisés dans la connaissance de l’autisme et des interventions à mettre en œuvre, écrit-elle. Il est impossible cependant de se satisfaire de la situation actuelle tant pour les personnes autistes et leur famille, que pour les professionnels qui les accompagnent. (…) A la veille du 4e plan autisme, le chemin à parcourir est encore long. Nous espérons que l’engagement de tous sera à la hauteur des enjeux. La HAS sera à l’écoute des besoins qui émergeront et se tient prête à mobiliser ses compétences. »

Rien sur les écrans, le plus jeune âge et les addictions ultra-précoces. A l’évidence la HAS devra élargir son écoute et ses visions, doper sa mobilisation.

A demain

1 Jacques Angelergues(vice-président, Cerep-Phymentin) ; Patrick Belamich (président, Fédération des centres médico-psycho-pédagogiques) ; François-Marie Caron (« past président » [titre actif au sein du CA], Association française de pédiatrie ambulatoire) ; Marie-Noëlle Clément (vice-présidente, Programme de recherches et d’Etudes sur l’autisme) ; Michel Dugnat (président, Association recherche information périnatalité) ; Agnès Florin (présidente, Association francophone de psychologie et de psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent) ; Bernard Golse (président, Coordination internationale entre psychothérapeutes psychanalystes s’occupant de personnes avec autisme et membres associés) ; Jean-François Havreng (président, Association nationale des hôpitaux de jour) ; William Lowenstein (président, SOS addictions) ; Denis Mellier (coprésident, World Association for Infant Mental Health France) ; Georges Picherot (président, Groupe de pédiatrie générale de la Société française de pédiatrie) ; Pascal Plantard (codirecteur, Groupement d’intérêt Scientifique M@rsouin) ; Dominique Ratia Armengol (présidente, Association nationale des psychologues pour la petite enfance) ;Catherine Salinier (présidente, Pédiatres du Monde) ; Pierre Suesser (coprésident, Syndicat national des médecins de protection maternelle infantile) ; Serge Tisseron (président, association Trois Six Neuf Douze) ; Michel Wawrzyniak (président, Fédération nationale des écoles des parents et des éducateurs).

2 « Bébés et post-vérité : le trop d’écrans responsable de graves troubles du développement » Journalisme et santé publique, 18 mai 2017

Absurdité : les femmes enceintes fumeuses sont officiellement incitées à ne pas arrêter

Bonjour

Retour sur l’affaire des « pictogrammes sanitaires » de Marisol Touraine. C’est une « vive inquiétude » que tient aujourd’hui à exprimer la Société Francophone de Tabacologie (SFT). Objet : l’ajout du pictogramme « Femmes enceintes » « DANGER GROSSESSE » sur les boîtes de substituts nicotiniques – suite à la parution de l’arrêté relatif à l’apposition d’un pictogramme sur le conditionnement extérieur de certains médicaments ou produits. On peut le dire autrement : nous sommes là en pleine absurdité.

« En effet, le traitement de substitution nicotinique est le seul traitement médicamenteux autorisé chez la femme enceinte. Nous sommes tous conscients de la priorité de prise en charge de ces femmes enceintes fumeuses, chez lesquelles ces traitements sont souvent une aide précieuse. L’ajout de ce pictogramme risque d’avoir un impact majeur négatif sur l’acceptabilité et l’observance au traitement par les patientes. »

En toute logique ce pictogramme devait figurer uniquement sur les boîtes de médicaments présentant des éléments indiquant qu’ils sont tératogènes ou fœtotoxiques. Cette information devait être basée sur des données cliniques (à partir de données issues de grossesses exposées) ou des données obtenues chez l’animal.

La SFT rappelle que les substituts nicotiniques sont autorisés chez la femme enceinte en France depuis 1997 (AMM) et qu’ils n’ont pas montré d’effet néfaste pour la grossesse, contrairement au tabagisme.

« Les substituts nicotiniques ne contiennent que la nicotine, alors que les cigarettes et la fumée du tabac contiennent bien d’autres substances toxiques responsables de pathologies obstétricales et néonatales. Dans le résumé des caractéristiques du produit des substituts nicotiniques, aucune phrase ne justifie le « DANGER GROSSESSE » du pictogramme. »

La SFT demande aujourd’hui de revoir en urgence l’opportunité de ce pictogramme sur les seuls traitements autorisés chez la femme enceinte fumeuse. En clair :  retirer au plus vite cette obligation de pictogramme pour les substituts nicotiniques. Où s’adresser pour tenter d’en finir avec l’absurdité ?

A demain

Compteurs Linky® et mathématiques : la technique remplace-t-elle le démocratique ?

Bonjour

Des truismes en régalade. C’est un communiqué de presse rédigé sous les ors du Sénat, d’où il nous est mandé. Plus précisément de l’Office parlementaire d’évaluation des choix scientifiques et technologiques (OPECST). Précieux organisme dont le Sénat nous précise que président est Gérard Longuet (sénateur de la Meuse – Les Républicains), et le premier vice-président Cédric Villani (député de l’Essonne – La République en Marche). M. Longuet passe encore, mais présente-t-on encore Cédric Villani , premier mathématicien à faire la Une du Monde sur papier glacé ?

L’OPECST, donc, avait organisé, avec la commission des affaires économiques de l’Assemblée nationale, présidée par Roland Lescure (Français établis hors de France – La République en Marche) une « audition conjointe », consacrée aux compteurs communicants Linky® et Gazpar®. Qui ne connaît le dossier électrisant et médicalisé, chaque jour plus étoffé des compteurs Linky® 1 ? C’était le 14 décembre dernier. Nous l’apprenons aujourd’hui.

Compter les attentes

« Trois tables rondes réunissant industriels, organismes régulateurs, associations et experts scientifiques, ont permis d’examiner successivement l’opportunité économique du déploiement de ces compteurs, leurs éventuels impacts sur la santé, leur perception par le grand public, enfin la question de la confidentialité et de l’usage des données collectées. »

Les conclusions de cette audition ont été présentées jeudi 8 février 2018, devant l’Office, par Cédric Villani.

« Elles font avant tout apparaître un besoin d’information et d’explications. Trop opaque pour les consommateurs, l’opération de déploiement de ces nouveaux compteurs aurait mérité une étude d’impact, quantifiée, lisible et publique, ainsi qu’une plus grande prise en compte des attentes et des droits des citoyens. La technique est une composante importante de la vie publique, mais ne remplace pas la démocratie, ont estimé les rapporteurs. »

L’OPECST remercie les efforts d’information de toutes les parties prenantes, « notamment Enedis ». Et cet Office restera attentif dans les mois qui viennent à l’évolution électrique de ce « sujet sensible ».

A demain

1 On trouvera ici les différents papiers consacrés sur ce blog à ces désormais fameux compteurs : https://jeanyvesnau.com/?s=Linky