Rhumatologie

Anakinra: après l’hydroxychloroquine, ses espoirs thérapeutiques vont-ils faire polémique ?

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Bonjour

30/05/2020. Déjà, l’ouverture de France Info. Un médicament, l’anakinra (commercialisé sous la marque Kineret par la firme SWEDISH ORPHAN BIOVITRUM) initialement destiné à des maladies rhumatismales, donne des résultats « encourageants » dans les formes graves de Covid-19-  en réduisant le risque de décès et le besoin d’être mis sous respirateur en réanimation.

Jadis on se serait borné, dans les médias spécialisés, à expliquer que c’était la conclusion d’une étude française, parisienne, qui vient d’être publiée dans The Lancet Rheumatology : « Anakinra for severe forms of COVID-19: a cohort study » 1. On aurait expliqué de quoi il s’agissait. « L’anakinra neutralise l’activité biologique de l’interleukine-1alpha (IL-1alpha) et de l’interleukine-1ß (IL-1ß) par inhibition compétitive de la liaison de l’IL-1 à son récepteur de type I (IL-1RI), résume le Vidal. L’anakinra est utilisé dans la prise en charge de polyarthrites rhumatoïdes. »

Puis on aurait poursuivi. Expliquait que l’objectif, ici, était de contrer l’ « orage cytokinique », cette violente réaction inflammatoire incontrôlée observée dans les formes graves de pneumonie de la Covid-19 – phénomène qui évolue généralement vers un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) imposant l’assistance d’une ventilation artificielle avec l’utilisation de respirateur. Que ce travail a été mené via l’administration par injection sous-cutanée pendant dix jours d’anakinra à 52 patients atteints d’une forme grave de COVID-19 a permis une « réduction statistiquement significative du risque de décès et de passage en réanimation pour assistance respiratoire par ventilation mécanique ».

Brigades vérificatrices

On aurait ajouté qu’un quart des patients traités avec l’anakinra ont été transférés en réanimation ou sont décédés, contre près de 73% de ceux n’ayant pas eu cette thérapie. Que le groupe témoin avait été constitué formé de 44 patients qui avaient été auparavant pris en charge dans la même institution. Et que dans le groupe recevant l’anakinra, une diminution rapide des besoins en oxygène a été également observée au bout de 7 jours de traitement.

On aurait cité, avec l’AFP, le Pr Jean-Jacques Mourad, (service de médecine interne, Hôpital Paris Saint-Joseph, Paris) co-signataire de l’étude :  « En l’absence d’accès à des essais thérapeutiques incluant des médicaments immunomodulateurs pour nos patients, la décision (…) prise de proposer l’anakinra, selon des critères de gravité décidés de manière consensuelle et a priori, a rapidement changé le visage de la maladie en salle. Le bénéfice était palpable au quotidien. » Et ajouté qu’une douzaine d’essais cliniques explorant le blocage de la cytokine IL-1 associée au syndrome de tempête inflammatoire sont actuellement menés.

Avec cette conclusion, tirée d’un commentaire du The Lancet Rheumatology 2 : « Cette étude apporte la preuve la plus probante à ce jour que l’anakinra peut bénéficier aux patients souffrant du syndrome de tempête de cytokines associé à la Covid-19. Dans l’attente de résultats d’essais contrôlés, l’anakinra donne de l’espoir pour ceux qui sont gravement touchés par la Covid-19 ».

Mais il faut désormais compter avec les accusations du Pr Didier Raoult quant à la compromission des plus grandes revues médicales internationales, à commencer par The Lancet. Attendre, donc, l’éventuelle polémique quant à la réalité des effets annoncés de l’anakinara. Ne pas croire qu’il y a là un travail honnête et une vérité qui permet de nourrir une espérance thérapeutique. Attendre, désormais, le verdict des brigades vérificatrices.

A demain @jynau

1 « Anakinra for severe forms of COVID-19: a cohort study » Thomas Huet, Hélène Beaussier, Olivier Voisin, Stéphane Jouveshomme, Gaëlle Dauriat, Isabelle Lazareth, Emmanuelle Sacco, Jean-Marc Naccache, Yvonnick Bézie, Sophie Laplanche, Alice Le Berre, Jérôme Le Pavec, Sergio Salmeron, Joseph Emmerich, Jean-Jacques Mourad, Gilles Chatellier, Gilles Hayem (Hôpital Paris Saint-Joseph, Paris, Hôpital Marie Lannelongue, Université de Paris, INSERM, Hôpital Européen Georges-Pompidou)

2 « Coronavirus is the trigger, but the immune response is deadly ». Commentaire signé  Randy Q Cron Children’s of Alabama, Division of Rheumatology, University of Alabama at Birmingham).

Urgences et compétences : Agnès Buzyn saura-t-elle «transformer notre système de santé» ?

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Bonjour

Tambour battant. Enfin un agenda de ministre des Solidarités et de la Santé. Avant-hier, New Delhi (Inde) pour une réunion du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme. Hier, entre Vienne et Loire, avec Edouard Philippe, grippés, visite au pas de course d’une « maison de santé pluridisciplinaire et universitaire du Véron », commune d’Avoine, à une cinquantaine de kilomètres au sud-ouest de Tours.

Ce matin, sur France Inter, pour défendre vaille que vaille, son « projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé » ; défendre aussi les vaccins et l’industrie pharmaceutique de même que le « Pauvre Pasteur qui doit se retourner dans sa tombe » ; expliquer (ce qui commence à la fatiguer) pourquoi le vaccin anti-grippal n’est pas très efficace cette année mais pourquoi il faut se faire vacciner ; attaquer frontalement l’organisation actuelle des établissements de l’AP-HP engorgés. Demain, Palais de l’Elysée et conseil des ministres pour la présentation du texte d’une loi qui, peut-être, portera son nom.

Trois poids lourds et deux députés

Cette loi, précisément, cible de multiples critiques médiatiquement exprimées, comme le résume Le Quotidien du Médecin (Anne Bayle-Iniguez). Une loi, cinq titres et vingt-trois articles pour des réformes structurelles (refonte des études médicales, création des projets territoriaux de santé, transformation numérique…), des habilitations à légiférer par ordonnances (recertification, hôpitaux de proximité, régime des autorisations d’activité, etc.) et plusieurs dispositions de « simplification » ou de « sécurisation»  (nouveau recrutement des praticiens à diplôme étranger hors Union européenne etc.). Et deux députés médecins, Stéphanie Rist rhumatologue (LREM, Loiret)  et Thomas Mesnier urgentiste (LREM, Charente), désignés rapporteurs par la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale.

« Plusieurs poids lourds du secteur critiquent le fond et la forme du projet de loi » résume Le Quotidien. Dans le « Journal du dimanche », le patron de la FHF, Frédéric Valletoux, vient de cosigner une tribune avec trois anciens ministres, respectivement présidents de l’Association des maires de France et des présidents d’intercommunalité (François Baroin, AMF), de l’Assemblée des départements de France (Dominique Bussereau, ADF) et de l’Association des régions de France (Hervé Morin, ARF). Ils dénoncent le manque de concertation du gouvernement et réaffirment leurs objectifs :  lutte contre la désertification médicale et garantie d’accès aux soins ; fin des « directives nationales technocratiques » ; prise en charge des spécificités territoriales ; développement d’outils, d’incitations et de financement pour une « implantation équitable des services de santé » ; renforcement du service public hospitalier et médico-social et revalorisation de l’attractivité des métiers hospitaliers et médico-sociaux. Des accusations que réfutent, d’un revers de main Edouard Philippe (à Avoine) et Agnès Buzyn (sur France Inter).

Combien de loups ?

D’ores et déjà un autre front de critiques est ouvert : dans  Le Figaro  le Dr Patrick Bouet, président du conseil national de l’Ordre des médecins (CNOM) salue certes une loi qui va « dans le bon sens » – contrairement à la « loi Touraine »  – mais qui reste « très floue », notamment en ce qui concerne l’emblématique « suppression du numerus clausus »,mais pas seulement.

« Comment? Rien n’est dit. Pour l’internat, des critères objectifs de concours vont être remplacés par des critères subjectifs de jury. Comment assurer l’équité? La loi ne répond pas. Sur les assistants médicaux, tout est renvoyé à la négociation conventionnelle. Mais c’est à la loi de dire ce que l’on attend: est-ce un nouveau métier, une super secrétaire, une aide soignante ou une infirmière? Le cadre n’est pas fixé alors que le sujet du temps médical est prioritaire. Le gouvernement veut organiser le système de soins en fonction des territoires. Parfait, c’était une de nos demandes.

Mais, là encore, la loi reste floue voire n’explique pas ce que seront les hôpitaux de proximité, ni les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), ni l’articulation entre les deux. L’exécutif demande à 1,3 million de professionnels de santé de travailler ensemble, à des centaines d’hôpitaux de modifier leur organisation, il faudrait au moins leur donner des informations claires. Sur la téléconsultation, nous aurions voulu que la loi rappelle l’obligation de respecter le parcours de soins, afin que les plateformes n’ouvrent pas la voie à une médecine à deux vitesses. Cela n’y est pas. »

Pourquoi tant et tant de flou ? Combien de loups ? Le président de l’Ordre des médecins estime que le gouvernement « est pris par le temps », la mesure numerus clausus lui imposant d’être « prêt pour la rentrée de septembre ». Il pense d’autre part que ce même gouvernement redoute qu’un texte trop précis n’amène une nouvelle fois, dans le débat parlementaire, « des propositions court-termistes » _ à commencer par la coercition à l’installation des médecins. « Comme cette loi suscite de très grandes attentes chez les professionnels de santé, le risque serait de les décevoir, conclut-il, prophétique. Aujourd’hui, nous sommes tous en phase, le consensus entre les acteurs de santé existe. Mais il est fragile. Attention de ne pas le faire exploser. »

Résumons: attention, risque d’explosions.

A demain

@jynau

 

Genoux en marche: la supplique au président Macron en faveur de l’acide hyaluronique

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Bonjour

Etrange pays que la France où l’exécution d’un roi n’interdit pas, deux siècles plus tard, la persistance des réflexes-écrouelles. Ainsi, aujourd’hui, cette supplique rhumatologique. Elle émane conjointement de l’Association de lutte antirhumatismale (AFLAR) 1 et du Collège français des médecins rhumatologues. C’est une adresse à Jupiter concernant le genou humain. Une lettre ouverte pour que le président de la République française, d’un geste, annule le déremboursement programmé des injections d’acide hyaluronique dans l’arthrose du genou.

C’est là, déjà, une déjà vieille affaire, une controverse qui remonte au quinquennat hollandais – une prière que n’avait pas voulu entendre Marisol Touraine qui, on s’en souvient, exerça les fonctions de ministre de la Santé de 2012 à 2017. Elle rebondit aujourd’hui comme en témoigne Le Quotidien du Médecin.

L’équation est aussi simple qu’est compliquée l’articulation concernée. Depuis le 1er juin dernier, les acides hyaluroniques injectables dans l’arthrose du genou étaient déremboursés (arrêté publié au Journal Officiel du 28 mars 2017) – et ce au motif (assez infamant) d’« insuffisance de service rendu ».

Quelques exceptions, toutefois : le Hyalgan (remboursé à 15% quand il l’était, hier, à 65 %), (Ostenil et Arthrum). « Pour ces deux derniers l’arrêté a été stoppé du fait d’un recours réalisé par les laboratoires auprès du Conseil d’État, qui a statué sur la forme et va statuer sur le fond », a expliqué le Dr Laurent Grange, président de l’AFLAR, au Quotidien du Médecin. Mais tous les autres sont déremboursés depuis le 1er juin.

150 euros par genou et par injection

« Fin juillet, début août, le laboratoire Expansciences qui fabrique Hyalgan a reçu un courrier lui signalant le déremboursement total imminent du médicament, précise le Dr Grange. Et si le médicament est lui aussi déremboursé, les recours auprès du Conseil d’État tombent. Pour la première fois, rhumatologues et patients s’unissent pour appeler à l’annulation de ce déremboursement. Ces injections aident certains patients, et une injection (par genou) revient à 150 euros, ce qui va occasionner une augmentation du reste à charge, d’autant plus que les mutuelles ne remboursent pas – contrairement à celles d’autres pays européens. »

Nous sommes loin ici, on le voit, de la réduction controversée des cinq euros par mois de l’aide au logement des pauvres et des étudiants. Les auteurs de la supplique insistent sur les conséquences du déremboursement : « Priver les patients les plus défavorisés d’accéder aux soins (…) et reporter les prescriptions vers des traitements plus dangereux, plus coûteux pour l’assurance maladie et pas plus efficaces. »

Le hasard, l’ironie ou la fatalité veulent que les victimes du déremboursement s’adressent à un président de la République qui a fait, sinon de la génuflexion du moins de la mobilité accélérée sur ses deux jambes, à la fois son credo et sa dynamique politique. Emmanuel Macron, dans sa sagesse jupitérienne, fera-t-il un geste en faveur de celles et ceux que soulage l’acide hyaluronique ?

A demain

1 L’Association Française de Lutte Anti-Rhumatismale (AFLAR) invite d’autre part toutes les personnes concernées par l’arthrose, les patients et leurs proches, à rejoindre la mobilisation pour dire « Non au déremboursement des traitements de l’arthrose » décidé par le gouvernement. Ce déremboursement concerne les AASAL – Anti-Arthrosiques Symptomatiques d’Action Lente – et les visco-supplémentations par acide hyaluronique. Plus de 180 000 signatures ont déjà été obtenues, l’AFLAR dit espérer en obtenir au moins 250 000.

Acide hyaluronique : Emmanuel Macron face à la double peine des genoux arthrosiques

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Bonjour

Ainsi donc, Marisol Touraine n’aura pas fait le geste qu’ils attendaient 1. Son pouce s’est tourné vers le sol ; le couperet est tombé : les injections intra-articulaires d’acide hyaluronique seront déremboursées à partir du 1er juin comme on peut le lire dans le décret paru il y a quelques jours au Journal Officiel. Pour Marisol Touraine l’affaire est entendue : les solutions viscoélastiques présentent « un service rendu insuffisant pour leur maintien au remboursement ». Vraiment ? On observera qu’avec la même appréciation la ministre a pris une décision contraire pour les quatre « médicaments Alzheimer ».

Tout cela n’a pas été sans heurts ni pleurs. Cette décision ministérielle a déclenché la colère des rhumatologues. Dans une lettre envoyée à Marisol Touraine, les membres du Collège français des médecins rhumatologues, de la Société française de rhumatologie et du Syndicat national des médecins rhumatologues écrivent : « Nous sommes en colère, car outre la diminution des possibilités de traiter les patients arthrosiques, nous savons que ceux qui vont pâtir le plus de ce déremboursement sont les patients pauvres. C’est pour eux une double peine : malade et dans l’incapacité d’accéder à des soins par manque de moyens financiers. Quelle injustice !»

Selon le quotidien Le Parisien, le ministère de la Santé a fait savoir qu’il restait sur le marché une version « médicament » de l’acide hyaluronique injectable ayant la même finalité thérapeutique que la version dispositif médical visée par le décret. Mais selon les médecins interrogés, « elle est moins performante et nécessite des injections plus fréquentes ». Par ailleurs, cette version n’est plus remboursée qu’à 15 % par l’Assurance maladie ; un taux qui autorise les complémentaires santé à ne pas la prendre en charge.

« Inique »

Nous en étions là et puis cette annonce : les candidats à la présidence de la République sont « interpellés » sur le sujet.  Le Syndicat National de l’Industrie des Technologies Médicales (SNITEM) vient de demander par un courrier adressé aux candidats à l’élection présidentielle le 10 avril, leur position quant au maintien de la radiation des solutions viscoélastiques d’acides hyaluroniques injectables pour le traitement de l’arthrose du genou de la liste des produits et prestations remboursables (LPPr), une fois le président de la République élu. Les auteurs de cette initiative jugent « inique » la décision de Marisol Touraine.

« Ces produits aident à lutter contre les symptômes de la gonarthrose, affection chronique évolutive et invalidante. On estime à plus de 2,5 millions le nombre de personnes de plus de 65 ans qui en souffrent. Ils diminuent – voire font disparaître- les symptômes, et surtout retardent la pose de prothèses de genou. Les AH-IA sont d’autant plus indispensables que plusieurs autres produits visant à soigner l’arthrose ont été radiés de la LPPr ou de la liste des spécialités remboursables ces dernières années. Les patients ont aujourd’hui peu d’options thérapeutiques. Le corps médical est quant à lui pratiquement démuni avec à sa disposition des traitements souvent non adaptés à la chronicité de la gonarthrose (antalgiques, anti-inflammatoires…) et présentant un risque d’iatrogénie. »

 Les auteurs craignent que cette mesure ne conduise à un « système de santé à deux vitesses ». Deux vitesses est le mot. On attend avec intérêt les réponses (elles seront publiées) de François Fillon et de celle du fondateur chaque jour plus pressé du mouvement « En Marche ! ».

A demain

Hommes politiques et douleurs lombalgiques : voici le temps des nouveaux arracheurs de maux

jeanyvesnau Argent, Chirurgie, Médecine, Neurochirurgie, Politique, Religions, Rhumatologie Étiquettes : , Poster un commentaire

 

Bonjour

Pays plus que jacobin la France a mal à ses colonnes vertébrales. Eponge médiatique , Le Parisien le sent qui fait sa Une dur les nouvelles thérapeutiques lombalgiques : « Mal de dos : les solutions qui marchent » (sic). Ce fléau coûte un milliard d’euros par an à la Sécurité sociale. Raison de plus pour ne pas ajouter au fardeau.

« L’injection de gel alcoolique » : clinique Paris V – Générale de santé (ou à l’hôpital Lariboisière) de 700 euros à 2 600 euros qu’il faudra sortir de son portefeuille. Cette méthode est « la dernière alternative à l’opération ». Elle est présentée par Jacques Théron, neuroradiologue interventionnel. Pour le Pr Pierre Guigui, chirurgien orthopédique (HEGP) « le niveau de preuve n’est pas suffisant ».Point/barre.

Emmanuel M.

Dans le champ politique c’est la voix montante d’Emmanuel Macron qui, pour l’heure, fait des merveilles. Un phrasé original, une posture de jeune premier, des accents de sirènes. Hier il saluait Jeanne d’Arc, lévitait au Puy du Fou. Aujourd’hui il fait planer enter Rhône et Saône, au Café des Fédérations, dans la Capitale des Gaules. On pardonne des frais de bouche. On se presse à ses meetings ; on s’enchante de l’absence de tout programme. Avec lui l’étrange coule de source, on voit disparaître peu à peu les écrouelles du royaume. Pour un peu ce serait, à l’échelon national, le mystère renouvelé d’Urbain Grandier. On ne veut surtout pas connaître la fin.

ReActiv8® contre la lombalgie chronique invalidante. C’est une information mandée de Dublin (Irlande).  Mainstay Medical International (société de dispositifs médicaux) y bat le tambour pour son « dispositif de neurostimulation implantable destiné à traiter la lombalgie chronique invalidante ». Elle vient de réussir la première vente et la première pose de son implant en Allemagne : « Une des causes reconnues de la lombalgie chronique est un affaiblissement du contrôle par le système nerveux central des muscles qui stabilisent en permanence la colonne vertébrale dans le bas du dos, puisqu’une colonne vertébrale instable peut provoquer des maux de dos. ReActiv8® (vidéo) est conçu pour stimuler électriquement les nerfs responsables de la contraction de ces muscles et ainsi de contribuer à restaurer le contrôle musculaire et d’améliorer la stabilité de la colonne vertébrale, ce qui permet au corps de récupérer de la lombalgie chronique ». Le Parisien conseille à ses lecteurs lombalgiques de se renseigner auprès de leur médecin traitant ; nous conseillons à ces derniers cette adresse : http://www.mainstay-medical.com/fr/ (aucun lien ni conflit d’intérêts).

François F.

Il est des silences qui équivalent à des pesants d’or. A la Une du Journal du Dimanche : le « mystère François Fillon », qui fut élu de la Sarthe et qui, lui aussi, souffrit de calculs rénaux et de lombalgies-sciatiques. Rien n’a encore vraiment été dit sur celui dont, hier, certains pensaient pouvoir se gausser (« Mister Nobody »). François Fillon Hier au zénith de la droite, aujourd’hui en marche vers l’hypogée républicaine. C’est sans doute un peu plus compliqué – du moins si l’on tient à réduire tout ceci à une série télévisée démocratisée. Et le JDD d’entretenir le mystère, qui fait le portrait d’un homme que personne n’a jamais pu déchiffrer (sic). « François est un sanglier solitaire, confie un filloniste à la journaliste à l’ombre de l’abbaye de Solesmes. Il peut tout lâcher pour aller ruminer au fond de la forêt. »

Où l’on voit, une nouvelle fois, après Urbain Grandier, l’émergence de l’étrange : il existe en France des sangliers qui, le soir venu et loin de tout, deviennent des ruminants. Les cerfs apprécieront.

C’est dit:  aujourd’hui l’étrange émerge de partout. Le Dr Jean-Yves Maigne, responsable du service de médecine physique à l’Hôtel-Dieu de Paris explique que « le mal de dos a changé de nature avec l’ère moderne ». Trop de pression trop de stress, des colonnes burnoutées. Distingons quand même les lésions véritables, objectivables, de la colonne vertébrale et les douleurs « inexpliquées », souvent constantes et diffuses, le fruit d’un dysfonctionnement des muscles, des articulations et des mille et un entrelacs où se niche et d’où parle la douleur. « Attention, il ne s’agit pas d’une maladie psychosomatique, précise au Parisien le Pr Bruno Jean Fautrel, chef du service de rhumatologie dans le temple de la Pitié-Salpêtrière. C’est comme si on faisait une radio de quelqu’un qui a des courbatures après le sport. On ne verrait rien et pourtant, il a mal. »

C’est, très précisément, la situation de la France, ce vieux pays plus que jacobin qui souffre de ses colonnes vertébrales.

A demain