Jupiter- tabac : le prix n’augmentera pas avant les calendes de la seconde année du quinquennat  

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Des politiques présentées comme différentes peuvent avoir les mêmes effets. Le 4 juillet, le Premier Ministre Édouard Philippe II prononcera devant l’Assemblée nationale son discours de politique générale. L’ancien maire du Havre a donc demandé expressément aux principaux ministres de faire remonter une note de dix pages détaillant la vision de leur propre travail ministériel ; une « feuille de route ». Et le Premier ministre d’en faire son miel politique : y puiser sources d’inspiration et imposer ses premiers arbitrages.

Agnès Buzyn, ministre de la Santé (et des Solidarités) a fait le travail demandé par Matignon et, curieusement, la feuille de route a « fuité » (sans que l’origine de la fuite soit encore localisée). Nous avons vu que L’Argus de l’assurance avait été privilégié. Le site des buralistes a aussi observé que L’Argus avait tweeté : « Feuille de route d’Agnès Buzyn : la lutte contre le tabagisme sera intensifiée en augmentant dès 2018 le prix du tabac ». Confirmation, ce vendredi 23 juin, par Les Echos : « Agnès Buzyn veut intensifier la lutte contre le tabagisme, en augmentant rapidement et fortement, dès 2018, le prix du tabac ».

On se souvient que Mme Buzyn avait expliqué au Parisien « ne pas être contre » la promesse du candidat Macron de passer à un paquet à 10 euros. On voit désormais que cette promesse (essentielle contre la principale cause évitable de mort prématurée) s’éloigne à grand pas. Où l’on comprend que des politiques présentées comme nouvelles, consensuelles et différentes peuvent, en même temps, être strictement équivalente aux anciennes.

A demain

 

Il faut en finir avec la vente libre de la codéine dans les pharmacies d’officine  

 

Bonjour

En France deux adolescents sont morts depuis le début de l’année, après avoir consommé de la codéine. Parmi eux, Pauline, 16 ans, très bonne élève de première S qui envisageait de faire médecine. Sa mère témoigne dans Le Parisien : « Alerte à la codéine, médicament détourné en nouvelle drogue à la mode ». Sa mère a lancé sur internet une pétition demandant l’interdiction de la vente de codéine sans ordonnance. Plus de 43 000 soutiens à l’heure où nous écrivons ces lignes.

Si le sujet n’est pas nouveau 1 il semble prendre de l’ampleur comme en témoigne les cas « d’abus par des adolescents » officiellement déclarés au réseau d’addictovigilance. En 2016 treize cas d’usage détourné de codéine par des jeunes ont été déclarés, parfois associée à la prométhazine (antihistaminique H1), pour composer, avec du soda, trop célèbre « purple drank ». Codéine : opiacé, troubles de la vigilance, troubles du comportement (agitation, confusion, délire), crises convulsives, coma, hépatotoxicité (en association avec du paracétamol) ; risque de dépendance.

Millions de boîtes

« En 2015, plus de 36 millions de boîtes de médicaments à base de codéine ont été vendues sur ordonnance. Et sans prescription obligatoire, nous en recensons plus de 22 millions », a précisé au Quotidien du Médecin  Nathalie Richard, directrice adjointe de la Direction en charge des médicaments des addictions (Agence nationale de sécurité du médicament).

Sans conclure quant à un lien entre ce chiffre et le nombre des cas d’intoxication Mme Richard ne se voile pas la face : des enquêtes spécifiques laissent penser que le phénomène s’« amplifie, voire s’accélère ». « On observe un phénomène de mode chez les adolescents et préadolescents de consommation de la codéine à des fins récréatives » dit-elle.

Alertes partielles

Depuis cinq ans l’ANSM alerte (partiellement) sur le sujet – comme sur l’usage détourné d’antitussifs à base de dextrométhorphane ou sur le sirupeux « purple drank ». Une « réflexion » est en cours à l’ANSM pour protéger cette « population particulièrement vulnérable ». Nathalie Richard :

« Nous souhaitons renforcer la communication à l’égard des professionnels, comme les pharmaciens, qui peuvent refuser de vendre un produit s’ils estiment qu’il y a une mise en danger de la personne, les médecins et pédiatres, qui peuvent aider au repérage des conduites addictives, et à l’orientation vers des prises en charge adaptées, mais aussi les services de médecine scolaire et les professeurs et instituteurs, ainsi que les autres métiers en contact avec l’adolescence ».

« Nous étudions actuellement des mesures réglementaires pour limiter l’accès de cette population à ces médicaments, sans diminuer pour autant l’accès des patients qui ont besoin de ces produits pour traiter la douleur. »

S’enfuir du quotidien

On compte aujourd’hui, dans les pharmacies d’officine, une soixantaine de présentations de codéine – dont le célèbre  Néo-Codion® enfant  – « non soumis à prescription médicale ». Sans oublier le Klipal Codéiné® (1, 50 euro, non soumis à prescription – remboursé à 65%).

« Aujourd’hui, même des enfants peuvent s’en procurer légalement dans les officines, souligne Le Parisien Elsa Mari (avec Nicolas Jacquard). ‘’Les professionnels ont le droit de refuser s’ils ont des doutes’’ rétorque Alain Delgutte, président du Conseil central de l’Ordre national des pharmaciens. Sur la question de l’interdiction, il estime que c’est à l’ANSM de se prononcer. » Mais M. Delgutte ajoute : « Ce phénomène nouveau témoigne d’un mal-être chez les jeunes, d’une volonté d’échapper au quotidien. C’est un vrai problème. »

Un vrai problème, certes. Mais dont la solution n’est pas la codéine librement accessible en pharmacie d’officine.

A demain

 1 « Néo-Codion® : de quoi es-tu donc le nom ? » Journalisme et santé publique du 23 juillet 2013

Drogues et sexualité à haut risque chez les gays : alerte rouge au « chemsex » dans Libé

 

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Quarante ans plus tard. On trouvera dans le Libération de ce 14 juin 2017 un (remarquable) dossier, une « alerte sanitaire chez les gays » (Florian Bardou). L’affaire à un sigle : « chemsex ». « Cette pratique à risques où le sexe est associé à la prise de drogues – GHB, méthamphétamines ou cathinones, etc. s’est démocratisée depuis une dizaine d’années avec l’apparition des applications de rencontres gays géolocalisées comme Grindr ou Scruff, et de nouveaux produits de synthèse accessibles à bas coût sur Internet, explique le quotidien de Jean-Paul Sartre. Elle procure, selon ceux qui la pratiquent, un plaisir sexuel plus important et plus intense. »

Libé ouvre ses colonnes à Aurélien Beaucamp, président de Aides : « Ne regardons pas les hommes tomber » :

« La commercialisation à bas coût et sur Internet des nouvelles drogues de synthèse a ouvert pour les gays une ère de consommation, souvent dans le cadre de marathons sexuels, aussi appelés «chemsex» (pour chemical sex). Les situations de décrochage social et d’overdoses liés à cet usage de drogues se sont accrues ces dernières années, illustrées par les annonces fréquentes de perte de travail ou de décès aussi soudains que prématurés. Il s’agit bel et bien d’une crise sanitaire.

« Qu’elles soient le fruit d’une recherche de plaisir, de performance, de l’absence de perspective ou de l’expression d’un mal-être et de la solitude, peu nous importe dans l’immédiat. Notre communauté devra regarder ses démons en face mais, d’ici là, il est urgent de développer une prise en charge adaptée et spécifique. Il s’agit bien entendu de réduire les risques d’overdose, de contamination au VIH et à l’hépatite C. Surtout, il faut offrir un accompagnement communautaire, combiné à une prise en charge médico-psychologique. En effet, c’est le rejet, l’injonction de soins et une prise en charge médicale inadaptée qui sont souvent les seules réponses aujourd’hui apportées (…). »

Mollet droit devenu zone érogène

Quarante ans plus tard. La parole est aussi donnée au Dr Philippe Batel, coprésident du comité scientifique de SOS Addictions. Il faut lire le texte de ce spécialiste qui œuvra longtemps à l’hôpital Beaujon avant de rejoindre un établissement privé (qu’il vient de quitter). Il explique que « chemsex » se dit aussi  «PNP» (Party and Play), «plan planant», «plan def», «plan sous chems», «plan slam»… Selon lui tout ces mots désignent « une forme hardcore, fixée et sous-communautaire d’un comportement vieux comme le monde : « performer» sa sexualité avec des produits «aidants» ou censés aider ».

Hier l’alcool, les poppers et l’alcool, la cocaïne et l’ecstasy. Aujourd’hui la méthamphétamine – le crystal -, la kétamine ou le GHB. Puis les « cathinones » qui semblent avoir boosté l’usage du chemsex en le généralisant bien au-delà des pratiques fétichistes où il était initialement confiné. Il s’agit ici de drogues de synthèses décuplant les effets du cathinone, principe actif du khat, plante naturelle au pouvoir désinhibiteur mâchée autour de la péninsule arabique.

« Les cathinones présentent généralement deux types d’effets attractifs pour le sexe, bien que subjectifs et inconstants, explique à Libé le Dr Batel.  D’abord, elles sont ‘’empathogènes’’ : ‘’Tout le monde m’aime et j’aime tout le monde’’ – c’est la caricature du clubber sous ecstasy des années 90. Mais elles sont aussi ‘’entactogènes’’ : elles produisent un effet particulièrement agréable du contact physique, proche d’une hallucination cénesthésique sur la peau. Un des partenaires va par exemple effleurer une partie non génitale de l’autre sujet et celui-ci va découvrir que son mollet droit est une zone très érogène. En gros, en plus d’une augmentation du désir sexuel et de la levée des inhibitions que l’on retrouve avec les produits que vous avez cités, les patients décrivent une intimité confiante rapidement obtenue, une augmentation des sensations de plaisir, mais très souvent aussi une insatiabilité sexuelle. »

Moins de 10 euros le gramme

L’offre répond amplement à la demande, quand elle ne la stimule pas : internet, dark web via des sites qui ont des relais néerlandais pour des fabricants installés en Europe de l’Est et en Chine ; livraison en deux à huit jours selon le mode d’acheminement postal sélectionné. Moins de 10 euros le gramme de 3-MMC acheté en gros. Police inexistante, ou presque. Inhalation, ingestion « diluée de l’eau ou dans un ‘’parachute’’ – un baluchon de poudre confectionné avec du papier à cigarette et qu’on avale – elles peuvent aussi se prendre en intrarectal – ‘’booty-bump’’ – et enfin en injection intraveineuse : c’est la pratique dite du ‘’slam’’».

Quarante ans plus tard, les seringues. « Nous disposons de deux enquêtes françaises sur des patients séropositifs qui consultaient un service de maladies infectieuses, précise le Dr Batel. On observe chez eux une prévalence déclarative élevée du slam sur les six derniers mois – entre 4 et 5 %. Si on regarde les expérimentateurs c’est-à-dire ceux qui ont déjà essayé une fois, on est autour de 7 à 8 %. » Risques infectieux potentialisés avec des rapports non protégés mais aussi troubles psychiatriques (attaques de panique, accès maniaques, replis autistiques, bouffées délirantes aiguës, passages à l’acte auto ou hétéro-agressifs), insuffisances rénales aiguës, rhabdomyolyses, infarctus du myocarde, AVC, troubles dépressifs, syndromes paranoïaques, un isolement social, addiction sexuelle induite.

Directeur général de l’AP-HP

Il ajoute : « Dans les années 1980, les gays ne mouraient pas du sida mais de ‘’pneumonie’’. En 2017, ils ne meurent pas du chemsex mais ‘’d’arrêt cardiaque’’. Si je comprends cette pudeur, il y a un déni dans la communauté gay sur les dangers du chemsex. ».

Selon lui le phénomène est hors contrôle dans certaines métropoles aux Etats-Unis. En Europe, un épicentre majeur à Londres a conduit les autorités, la communauté gay et les associations à mettre en place un plan ambitieux, qui commence à porter ses fruits. Berlin, Bruxelles, Barcelone sont en train de s’organiser. Et en France ? « Avec Aides, le 190, les CoreVIH, le Réseau de prévention des addictions (Respadd), les Services des maladies infectieuses et tropicales (Smit) et les services d’addictologie de l’AP-HP nous avons mis en place un réseau informel, explique le Dr Batel. Mon sentiment est qu’il faut aller plus loin. Créer au plus vite un dispositif inspiré du modèle londonien. Une coordination allant d’une prévention de terrain à des centres spécifiques d’évaluations et de soins avec un hôpital de jour et de week-end et une articulation avec des soins de suite et de réadaptation (SSR). L’AP-HP devrait jouer un rôle central et expérimental dans ce dispositif. »

Quarante ans plus tard, le directeur général de l’AP-HP est-il abonné à Libé ?

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Subutex® : aider ou condamner les généralistes qui prescrivent plus que leurs confrères ?

Bonjour

Il y a quelques jours le tribunal correctionnel de la préfecture de la Haute-Vienne condamnait un médecin généraliste du centre-ville à dix mois de prison avec sursis et un an d’interdiction d’exercice 1. Il était soupçonné de trafic sur fond de prescriptions non-conformes et d’escroquerie. Le Populaire du Centre : « Prescription non conforme de Subutex® : un médecin condamné par le tribunal correctionnel de Limoges ». Les faits auraient été commis entre le 1er janvier 2014 et le 31 mai 2016.

On sait que le Subutex®(buprénorphine) prescrit chez le toxicomane à l’héroïne (ou aux autres opiacés) permet de supprimer les symptômes du manque ; de ce fait il est utilisé comme produit de substitution en complément d’une prise en charge médicale, sociale et psychologique, indispensable pour limiter le risque de rechute.

A Limoges, selon les informations du quotidien régional les consommateurs de Subutex® auraient représenté environ 40 % de la patientèle de ce généraliste – soit sur 15 mois, 15 431 boîtes prescrites, pour 285 patients des 750 habituels recensés dans le cabinet. Le Subutex® aurait aussi alimenté pour partie un trafic géré par les destinataires des ordonnances qui le revendaient – mais sans que le médecin s’enrichisse directement. Pour autant la caisse primaire d’assurance-maladie de Limoges lui réclame 120 000 euros de dommages et intérêts pour compenser ses remboursements.

Prévenir les condamnations pénales

Ne pas crier haro sur le confrère, ne pas céder à l’amalgame et dépasser ce cas pour mieux comprendre, ne pas tout ruiner. Tel est le sens du texte que viennent de publier les responsables de trois associations spécialisées : MG Addiction (Xavier Aknine), Fédération Addiction (Jean-Pierre Couteron) et SOS Addiction (William Lowenstein). Voici leur texte :

« Nous ne souhaitons pas commenter la décision de justice, mais affirmer que la médiatisation de ce jugement ne doit pas remettre en cause la qualité de la pratique clinique des médecins généralistes qui suivent depuis des années des patients dépendants des opiacés et prescrivent des traitements de substitution aux opiacés : buprénorphine et méthadone.

« Ces médecins jouent un rôle essentiel dans le dispositif de soins des addictions en complémentarité avec les structures spécialisées : Centre de Soins d’Accompagnement et Prévention en Addictologie (CSAPA), Equipes de liaisons hospitalières (ELSA) et services d’addictologie. L’objectif commun devrait être de prévenir la condamnation pénale en renforçant les liens entre acteurs spécialisés et les médecins généralistes recevant un public difficile. Ils subissent de fortes pressions à la prescription de traitements de substitution aux opiacés et de psychotropes. C’est à cela que s’était attaché le réseau local auprès de ce médecin et c’est ce travail qui doit être soutenu et prolongé. »

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1 « A Limoges, il prescrivait trop de Subutex®. L’assurance maladie lui réclame 120 000 euros » Journalisme et santé publique, 8 juin 2017

Les nouvelles drogues psychédéliques mortelles : tout ce qu’il est bon de savoir sur les NBOMe.

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L’annonce de la mort, survenue il y a quelques jours à Paris, d’une jeune femme anglaise ayant consommé ce qu’elle pensait être de la cocaïne vient de mettre en lumière les dangers inhérents aux NBOMe, nouvelle catégorie de drogues de synthèse. Réunis sous l’égide de l’Agence nationale de sécurité du médicament les responsables sanitaires en charge de ce sujet ne découvrent pas le sujet. En témoigne le compte rendu de la séance du Comité technique des Centres d’Evaluation et d’Information sur la Pharmacodépendance (CT022015043, séance du 17 septembre 2015). Nous en donnons ici les principaux éléments.

Les composés NBOMe sont de nouvelles substances psychoactives de synthèse, de type phénéthylamines. Ils sont décrits comme de puissants hallucinogènes sérotoninergiques (récepteurs 5-HT2A). Vingt dérivés de type NBOMe ont déjà été identifiés au niveau européen.

Ces nouvelles drogues psychédéliques se présentent sous des formes galéniques variées : buvard, liquide, poudre, comprimé, gomme gélifiée. « Ils sont encore difficiles à détecter et à caractériser du fait de l’absence de tests de dépistage courant dédiés et l’absence de réaction croisée avec ceux existants, écrivaient alors les spécialistes. Leur identification nécessite des techniques chromatographiques avec une sensibilité élevée en raison de concentrations sanguines ou urinaires faibles : de l’ordre du ng/mL voire inférieures. »

Impressions de mort imminente

Ces spécialistes ajoutaient que dans les cas humains publiés, les voies d’administrations décrites sont les voies sublinguale/buccale, orale (controversée) et nasale ; les voies injectable, rectale ou vaginale sont décrites dans des « forums d’usagers ». Les doses annoncées sont très faibles, inférieures au milligramme, avec une marge étroite entre effets recherchés et surdosage. Les données relatives au délai d’apparition des signes cliniques ou à leur durée sont empiriques. A titre indicatif, le site Erowid mentionne les données suivantes : les effets hallucinogènes apparaîtraient dans les 15 minutes à 2 heures suivant une prise par voie sublinguale/buccale et durent 6 à 10 heures. Ils apparaîtraient dans les 5 à 20 minutes après une consommation par voie nasale pour une durée d’action de 4 à 10 heures.

A l’automne 2015 aucune étude chez l’animal, ni chez l’homme n’avait été publiée évaluant la toxicité aiguë ou chronique, ni le potentiel d’abus et de dépendance des NBOMe. Il était toutefois établi que les personnes intoxiquées présentent un toxidrome sympathomimétique et sérotoninergique avec un tableau associant des signes neuropsychiques (agitation, hallucinations, confusion, accès psychotique, convulsions…), neurovégétatifs (tachycardie et hypertension, mydriase, hyperthermie, hypersudation…) et musculaires (hyperréflexie/rigidité, clonies, tremblements…). Dans les cas sévères, on peut craindre un risque d’évolution vers une atteinte polyviscérale, voire le décès.

Des témoignages de patients alléguant la consommation de 25D-NBOMe, de 25E-NBOMe, de 25N-NBOMe ou encore de RH-34 sont disponibles sur des forums Internet et rapportent des effets négatifs à type de palpitations cardiaques, d’agitation, de tension musculaire ou encore de sensation de panique avec malaise et impression de mort imminente. Fin 2015 la littérature médicale rapportait cinq décès impliquant le 25I-NBOMe et sept décès liés aux 25B-NBOMe, 25C-NBOMe et 25H-NBOMe. Deux autres décès étaient rapportés par les centres antipoison nord-américains. Le compte rendu de la séance ajoutait toutefois :

« D’après les médias (presse locale/Internet) de langue anglaise, 45 décès impliquant un dérivé NBOMe (35 aux Etats-Unis, 6 au Royaume Uni et 4 en Australie) ont été rapportés entre 2012 et juin 2015. »

Confusion avec le LSD, la mescaline ou l’ecstasy

Depuis 2010, différents NBOMe ont été détectés dans quarante-huit pays (Amérique, Asie, Europe et Océanie).  Une enquête en ligne (Global Drug Survey) menée en 2012 rapporte plus de 22 200 réponses, la majorité des participants (68,6 %) est de sexe masculin pour un âge moyen de 31,4 ans. 2,6 % ont déclaré avoir déjà consommé un NBOMe, contre 39,4 % du LSD et 43,1 % des champignons hallucinogènes. Le mode d’approvisionnement est Internet dans près de la moitié des cas. Le conditionnement et/ou la revente sur place peut ensuite être assuré par des tiers. Les NBOMe peuvent être proposés comme tels (avec toutefois possibilité de confusion entre les différents dérivés) ou encore annoncés comme d’autres produits d’abus, principalement le LSD ou la mescaline, mais également comme un dérivé 2C ou encore de l’ecstasy.

En France, six échantillons contenant un NBOMe ont été analysés par le dispositif SINTES (Système d’Identification National des Toxiques et Substances) en 2013 et 2014. Les douanes et la police ont déclaré en France cinq saisies de composés NBOMe en 2012, douze en 2013 et quinze en 2014.

Fin 2015, en Europe, plusieurs messages d’alerte précoce avaient été diffusés aux professionnels du secteur socio-sanitaire à propos de la circulation de buvards de 25I-NBOMe ou 25B-NBOMe (notamment en Belgique en 2013, 2014 et 2015). En France, des mises en garde sur la circulation et la dangerosité des dérivés NBOMe ont été relayées par des associations d’usagers. A la suite d’une évaluation des risques par l’OEDT, le Conseil de l’Union européenne avait décidé le 25 septembre 2014, de soumettre le 25I-NBOMe à des mesures de contrôle dans toute l’Union européenne.

En France, le 25I-NBOMe est inscrit sur la liste des stupéfiants depuis le 29 septembre 2015.

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De nouvelles drogues sont entrées dans Paris : mourir pour quelques buvards de NBOMe

 

Bonjour

C’est une alerte à diffuser. L’affaire est rapportée par Le Journal du Dimanche (Stéphane Joahny) : une jeune femme anglaise vient de mourir à Paris après avoir pris ce qu’elle pensait être de la cocaïne ; une nouvelle molécule, encore méconnue, qui pourrait faire des ravages. Une illustration des récentes mises en garde de l’Observatoire européen des drogues et toxicomanie.

C’était dans la nuit du 29 au 30 avril, Julia, vingtième arrondissement de Paris, soirée privée dans un appartement, une amie fournit un peu de poudre. Ce n’était pas de la cocaïne. « Après onze jours de coma la jeune femme est décédée à l’hôpital Lariboisière, précise le JDD. L’amie a été placée sous contrôle judiciaire après une mise en examen pour infraction à la législation sur les stupéfiants et homicide involontaire.

Les analyses toxicologiques ont établi qu’il s’agissait de l’un des représentants de la jeune famille des NBOMe ; une famille qui commence à faire des ravages. Il s’agit ici de nouveaux produits de synthèse souvent vendu sous la (fausse) appellation « mescaline synthétique » lors de rave party ou dans les milieux d’usagers de drogues. Les NBOMe sont aussi présentés étant du LSD. Quels effets ? Un consommateur le dit au JDD. Après deux buvards de 400 microgrammes de 25C-NBOMe :

« La musique devient sublime. Elle pénètre en moi et c’est comme si elle massait mon âme. Je peux la voir quand je ferme les yeux. »

Coagulation intravasculaire disséminée

Quels effets ? Le Dr Yves Edel : coordinateur de l’équipe de liaison et de soins en addictologie (Elsa) de la Pitié-Salpêtrière :

« Défaillance multiviscérale par syndrome sérotoninergique, insuffisance rénale aiguë, CIVD, bruxisme, œdème cérébral, complications neurologique, arrêt cardiovasculaire… »

Ces produits seraient actifs dès le microgramme et donc pratiquement impossible à doser soi-même. Disponibles sur internet et partout ailleurs. Moins de 7 euros les dix buvards. La victime parisienne avait, la veille du drame, posté une photo d’elle sur son compte Instagram depuis le Wanderhust, un « club branché » amarré au 32 quai d’Austerlitz. Elle n’avait pas 30 ans. Depuis l’Angleterre, son père parle d’un « tragique accident ».

A demain

L’INCa découvre les mérites de la cigarette électronique pour aider à arrêter le tabac !

Bonjour

C’est à des petits riens que l’on prend la mesure du changement d’époque. En voici un, qui nous est signalé par Sébastien Béziau, Vice-président de #sovape.

Soit une vidéo positive de 64 secondes : « Tabac & cancers : un arrêt toujours bénéfique ». Où l’on entend, enfin, que la cigarette électronique peut aider à arrêter de fumer au même titre que les traitements médicamenteux qui soulagent les symptômes du sevrage. La cigarette électronique « sans tabac, sans fumée et sans combustion ».

C’est un message jamais entendu sous le quinquennat précédent. Dimanche, premier tour des élections législatives. C’est à ces petits riens que l’on prend la mesure du changement d’époque.

A demain