Etat d’urgence : le gouvernement imposera-t-il onze vaccinations chez les jeunes enfants ?  

Bonjour

A la veille des élections législatives, Agnès Buzyn a choisi Le Parisien : « La ministre de la Santé Agnès Buzyn réfléchit à ‘’rendre onze vaccins obligatoires’’ » 1. C’est un entretien exclusif doublé d’une opération « coup de sonde ». La nouvelle ministre de la Santé (et des Solidarités) n’annonce pas une décision politique mais fait part de ses réflexions. Elle envisage d’élargir une obligation. Cela donne des phrases comme : « Je déteste la coercition. Ce n’est pas dans mon tempérament, mais là, il y a urgence ».

On connaît le dossier. Aujourd’hui, seuls trois vaccins sont obligatoires chez l’enfant (contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite). Or ces trois vaccins ne sont pas disponibles à eux seuls. Ils sont, sous différentes formes, associés à d’autres qui ne sont que recommandés (contre la coqueluche, l’hépatite B ou la rougeole) C’est là une incohérence qui alimente les nouveaux bataillons anti-vaccinaux. Agnès Buzyn :

« Ce double système est une exception française. Cela pose un vrai problème de santé publique. Aujourd’hui, en France, la rougeole réapparaît. Il n’est pas tolérable que des enfants en meurent : dix sont décédés depuis 2008. Comme ce vaccin est seulement recommandé et non obligatoire, le taux de couverture est de 75 % alors qu’il devrait être de 95 % pour prévenir cette épidémie. On a le même problème avec la méningite. Il n’est pas supportable qu’un ado de 15 ans puisse en mourir parce qu’il n’est pas vacciné. Nous réfléchissons donc à rendre obligatoires les onze vaccins pour une durée limitée, qui pourrait être de cinq à dix ans. L’Italie l’a fait la semaine dernière. »

La foudre et les éclairs

Reprenant une idée développée par le Pr Benoît Vallet, Directeur Général de la Santé la nouvelle ministre « se pose tous les jours la question » de savoir si elle ne va pas imposer à l’ensemble des professionnels de la santé la vaccination anti-grippale : « Je ne comprends pas ceux qui ne s’immunisent pas, ils font courir un risque à leurs patients. On réfléchit à ce que cela devienne obligatoire pour eux. J’en discuterai avec l’ordre des médecins et des pharmaciens. »

Sans même avoir pris une décision la ministre a d’ores et déjà déclenché la foudre.  « Dès que l’on parle d’obligation vaccinale cela déclenche des polémiques », prévient dans les colonnes du Parisien le Pr Alain Fischer, président de la récente Concertation citoyenne sur les vaccinations. Malheureusement, il n’y a pas d’autres solutions. » « Ce serait une hérésie, estime pour sa part Jacques Bessin, président de l’Union nationale des associations citoyennes de santé. Les vaccins ont des effets secondaires neurologiques, musculaires mal mesurés et parfois irréversibles ».

Le mépris et l’industrie

Et, déjà, il faut compter avec la réaction de Michèle Rivasi (« députée européenne EELV, biologiste normalienne et agrégée ») :

« Alors que la défiance des citoyens envers les vaccins est considérable suite à la multiplication des scandales sanitaires à répétition, la restauration de la confiance ne passe pas par l’infantilisation et le mépris des parents inquiets pour la santé et le système immunitaire de leurs enfants.

D’autre part, on peut s’interroger sur le cadeau fait aux laboratoires pharmaceutiques par une Ministre qui s’est toujours dit proche de l’industrie pharmaceutique et qui a même légitimé les conflits d’intérêts qui sont en partie à l’origine de la mise en péril de notre système de santé publique aujourd’hui. »

On attend la suite du dossier. Un dossier éminemment politique qui, à l’évidence, sera arbitré par le locataire du Palais de l’Elysée.

A demain

1 Vaccinations contre la poliomyélite, le tétanos, la diphtérie, la coqueluche, la rougeole, les oreillons, la rubéole, l’hépatite B, et les infections par Haemophilus influenzae, un pneumocoque et le méningocoque C.

 

 

Circulation extracorporelle et extrahospitalière : les vies sauvées du Samu de Paris

Bonjour

Depuis Napoléon, le baron Larrey et ses « ambulances volantes » les servants de la médecine d’urgence n’ont qu’une obsession : dispenser les soins le plus tôt possible au plus près des victimes. C’est cette belle tradition que poursuivent les urgentistes et que l’on retrouve aujourd’hui dans une publication remarquable de Resuscitation : « A Pre-Hospital Extracorporeal Cardio Pulmonary Resuscitation (ECPR) strategy for treatment of refractory out hospital cardiac arrest: An observational study and propensity analysis ». Dirigés par le Dr Lionel Lamhaut, urgentiste anesthésiste réanimateur au Samu de Paris les auteurs 1 rapportent les résultats d’un large essai fondé sur le recours à la circulation extracorporelle (ECMO – Extracorporelle Membrane Oxygenation) sur la voie publique.

On sait que l’EMCO fut longtemps réservée aux blocs chirurgicaux notamment dans les interventions dites « à cœur ouvert ». « Son intérêt pour augmenter les chances de survie en cas d’arrêt cardiaque a été démontré dès 2008, rappelle Le Figaro (Pauline Fréour) qui salue le travail du Samu de Paris. Elle stabilise le patient, permettant aux médecins d’évaluer l’état de son cerveau. La pratique s’est alors répandue en milieu hospitalier en France. Mais le Samu de Paris est récemment passé à la vitesse supérieure en faisant le pari de l’emporter au chevet du malade. »

« Avancée exceptionnelle »

La publication fait état des résultats obtenus auprès de 156 patients. Dans un premier temps (de 2011 à 2014), la CEC était demandée par le médecin envoyé sur place par le 15. Une équipe composée d’un médecin, d’un infirmier réanimateur et d’un aide-soignant, venait alors la mettre en place – si les délais étaient trop courts pour transporter le patient à l’hôpital. Dans la seconde partie de l’étude (2015), l’équipe formée à la CEC était envoyée systématiquement en parallèle des secouristes – quand le patient remplissait certains critères (moins de 70 ans et massage cardiaque commencé dès les premières minutes).

Le premier protocole  a permis de sauver 8 % des patients, le second 28 %. « Ce sont des patients qui seraient quasiment tous morts sans cela, explique le Dr Lamhaut au Figaro. L’évolution de la survie est donc vraiment importante. Nous devons toutefois encore vérifier si cela tient à une meilleure sélection des patients entre la phase 1 et 2, ou si c’est bien lié au temps gagné. »

Deux siècles après

Le Samu de Paris a d’ores et déjà formé des équipes à Lyon, Perpignan, Madrid et bientôt Bruxelles, Vienne, Londres et Melbourne. « C’est une avancée médicale et technologique exceptionnelle, estime pour sa part le Pr Patrick Goldstein, chef du pôle des urgences au CHRU de Lille (qui n’a pas participé à l’étude). La miniaturisation des pompes devrait encore faciliter l’intervention dans le futur, même si la pratique «ne sera peut-être pas reproductible partout dans le monde ».

Et rien n’interdit, deux siècles plus tard, de voir dans ces CEC extra-hospitalières les directes héritières des « ambulances volantes » du Dr Dominique-Jean Larrey (1766-1842), chirurgien en chef de la Grande Armée.

A demain

1 Lionel Lamhaut, Alice Hutin, Etienne Puymirat, Jérome Jouan, Jean-Herlé Raphalen, Romain Jouffroy, Murielle Jaffry, Christelle Dagron, Kim An, Florence Dumas, Eloi Marijon, Wulfran Bougouin, Jean-Pierre Tourtier, Frédéric Baud, Xavier Jouven, Nicolas Danchin, Christian Spaulding et Pierre Carli.

Ebola a été identifié en République démocratique du Congo. L’OMS fera-t-elle diligence ?

 

Bonjour

Cette fois l’OMS fera-t-elle diligence ?  Les autorités de la République démocratique du Congo (RDC) ont, jeudi 11 mai, prévenu l’Organisation mondiale de la santé qu’une épidémie à virus Ebola avait été identifiée dans le pays. Selon les informations de RFI, neuf cas suspects auraient été signalés depuis le 22 avril. Trois personnes sont déjà décédées. Pour l’heure, un seul cas a pu être confirmé par des tests menés dans un laboratoire de Kinshasa.

L’épidémie en RDC se serait déclarée dans le nord du pays, à Likati, dans la province du Bas-Uélé – une zone difficile d’accès. Il y a quarante ans c’était en RDC que le virus Ebola avait, pour la première fois, été identifié en 1976, le long de la rivière dont il porte le nom, pas très loin de la zone actuellement touchée 1.

Incurie

Le ministère de la Santé de RDC a sollicité l’appui de l’OMS afin de renforcer la riposte. Dans une déclaration faite à la télévision publique, le ministre de la santé congolais, M. Ilunga Kalenga, a confirmé la réapparition du virus tout en appelant la population « à ne pas céder à la panique ». L’OMS explique qu’elle « travaille en étroite collaboration » avec les autorités congolaises « pour faciliter le déploiement des matériels de protection et du personnel sur le terrain afin de renforcer la surveillance épidémiologique et contrôler très rapidement l’épidémie ».

L’organisation onusienne avait été accusée d’incurie lors de la dernière épidémie qui avait fait 11.000 morts en Afrique de l’Ouest entre 2013 et 2016. On peut espérer que l’accusation n’aura pas été sans effet.

A demain

1 Sur ce thème : « Une course contre la montre Mes combats contre les virus mortels, sida et Ebola » de Peter Piot. Editions Odile Jacob

Nuits et dimanches après-midi : pour un médecin de garde, un nouveau numéro est à composer

 

Bonjour,

Dans les déserts et dans la nuit, une lumière à six chiffres. Elle est portée par Marisol Touraine, ministre de la Santé.

« Comment faire face à la poussée de fièvre d’un enfant au milieu de la nuit ? Où trouver un médecin un dimanche après-midi ? Autant de questions que chacun peut se poser lorsqu’il a un doute sur son état de santé en dehors des heures d’ouverture des cabinets médicaux, c’est-à-dire le soir après 20h, le week-end à partir du samedi midi et les jours fériés. »

Chacun sait qu’aujourd’hui la multiplicité des numéros d’appels permettant d’accéder à un médecin de garde (numéros différents à quatre ou à dix chiffres, le 15, etc.) nuisent à la lisibilité de la permanence des soins ambulatoires.

Gravité de la situation

Mais voici que vient d’être créé un « numéro de téléphone national et gratuit ». Il vise à « simplifier les démarches des Français en dehors des heures d’ouverture des cabinets médicaux ». Pour l’heure ce nouveau numéro est opérationnel dans les Pays-de-la-Loire, la Corse et la Normandie. Son déploiement national est prévu d’ici fin 2017. Explications :

« Le 116 117 est le nouveau numéro gratuit pour joindre un médecin généraliste de garde aux heures de fermeture des cabinets médicaux : tous les soirs après 20h, le week-end à partir du samedi midi et les jours fériés. Réservé aux urgences graves, le 15 reste disponible 7j/7 et 24h/24. En cas de doute sur la gravité de la situation, il faut continuer de composer le 15. En journée durant la semaine, le 116 117 ne sera pas accessible puisqu’il n’a pas vocation à se substituer aux consultations assurées par le médecin traitant. »

Faire le 116 117 c’est l’espoir d’une réponse médicale adaptée aux besoins de chaque patient : un conseil médical ; l’orientation vers un médecin généraliste ou une maison médicale de garde ; l’organisation d’une visite à domicile en cas d’incapacité de la personne à se déplacer ; la prise en charge sans délai par les services de l’aide médicale urgente (SAMU) si nécessaire. »

A demain

La suite de l’affaire du médecin anesthésiste et des empoisonnements de Besançon

 

Bonjour

Rien de tel qu’un beau reportage pour tenter d’approcher la vérité. Pour Le Monde notre consœur Ariane Chemin a fait le voyage de Besançon et livre les derniers éléments d’une affaire étrangement encore assez peu couverte par les gazettes : « L’anesthésiste de Besançon au cœur d’une affaire d’empoisonnement avec préméditation ».

Tout avait commencé début mars avec la mise en examen d’un médecin anesthésiste de 45 ans placé sous contrôle judiciaire – avec interdiction d’exercer sa profession. Il était soupçonné d’avoir empoisonné avec préméditation sept patients dont deux mortellement. Le parquet dénonçait des actes « volontaires ». Le médecin niait catégoriquement tandis que la vice-procureure Christine de Curraize affirmait lors d’une conférence de presse que ces empoisonnements « n’étaient pas un accident ».

 L’affaire se compliqua bien vite et l’on évoqua la notion de « frisson de la réanimation ». « Frédéric P., 45 ans » est devenu de Dr Frédéric Péchier et l’on parle de la clinique Saint-Vincent de Besançon. « Grand, sportif, barbe de trois jours, ce médecin de 45 ans, charmeur et sûr de lui, a de quoi rassurer les deux mille patients qu’il endort chaque année dans cet établissement privé de 250 lits, qui se plaçait l’an dernier en douzième place au tableau d’honneur des 50 meilleurs hôpitaux et cliniques du Point, rapporte Ariane Chemin. Preuve d’une certaine reconnaissance, ou de son autorité : on a confié à cet homme disponible le « planning » des dix anesthésistes de l’établissement. »

L’affaire de Poitiers

Six ans d’études à la fac de Poitiers, l’internat puis un poste de chef de clinique au CHU de Besançon, l’anesthésiste n’a plus quitté Saint-Vincent depuis 2005 – hormis une parenthèse de six mois à la Polyclinique de Franche-Comté. Puis, come on le sait, deux accidents cardiaques inexpliqués en début d’année. Alerté par la direction de la clinique, le parquet de Besançon commande en urgence, le 14 février, une enquête à l’Agence régionale de santé (ARS). Et Le Monde a « pris connaissance » de ce document qui conclut à « des actes intentionnels » pour ces deux accidents. Et note aussi la présence « remarquable » du médecin dans quatre cas recensés depuis 2008 à la clinique Saint-Vincent (dont deux mortels), mais aussi dans trois cas à la Polyclinique, où il n’a pourtant exercé qu’entre le 1er janvier et le 22 juin 2009.

« On m’accuse de crimes odieux que je n’ai pas commis », s’est défendu le médecin dans L’Est républicain. « Une moitié des anesthésistes de l’établissement a trouvé son coupable, tandis que l’autre défend Péchier et cherche un autre responsable, ressuscitant des jalousies feutrées de cette bourgeoisie médicale qui aime réveillonner ensemble, plongeant cette ville de douves, de créneaux et de remparts dans une ambiance toute chabrolienne » rapporte Le Monde. L’avocat du médecin, Me Randall Schwerdorffer parle d’une « affaire hors normes, sans équivalent, pas même l’histoire de Poitiers ». Il évoque ici la célèbre « affaire Mériel » que nous couvrîmes pour Le Monde à compter de 1984.

On lira avec le plus vif intérêt le reportage d’Ariane Chemin, sa volonté de comprendre en contextualisant, la complexité du milieu socioprofessionnel et celle l’enquête, la compétence reconnue du médecin et les soupçons qui émaille son parcours.  « Nous examinons une quarantaine d’autres événements indésirables graves, dont une vingtaine mortels », explique la vice-procureure de la République de Besançon. Et la procureure, Edwige Roux-Morizot, évoque des cas « échelonnés sur une période de dix-sept ans ». Qui établira la vérité ?

A demain

Cannabis et urgence : le syndrome des vomissements cycliques n’épargne pas la France

 

Bonjour

On ne soigne jamais assez sa bibliographie. Nous posions, hier, la question de savoir si la consommation (illégale mais massive) de cannabis était, en France, responsable de « syndromes des vomissements cycliques ». Question soulevée à la lumière des informations de Medscape.com qui faisait état d’une multiplication du nombre de cas aux Etats-Unis où le cannabis fait l’objet d’une vague de dépénalisation et d’autorisation à des fins récréatives.

Nos propos furent, sur ce blog, bien vites repérés par quelques-uns des meilleurs praticiens du domaine, réunis au sein de SOS Addictions. C’est que l’affaire ne leur avait pas échappé, comme on peut aisément en prendre connaissance sur leur site : « Le syndrome cannabinoïde : un tableau douloureux méconnu des medecins et des usagers ». Une publication datée du 26 mai 2016 signée Pierre Fabries, Nicolas Ribaud, Alain Puidupin et Thierry Coton (service de pathologie digestive, Hôpital d’instruction des armées Laveran, Marseille). Où l’on voit,  n’en déplaise aux esprits chagrins, que la clinique française n’est ici en rien en retard sur l’anglo-saxonne.

Observations de Marseille

Au départ, un témoignage. Celui d’une femme inquiète dont le mari offre un étrange tableau de vomissements, douleurs thoraciques, déjà vu aux urgences, sans anomalie biologique et uniquement calmé par des bains chauds.  L’éclairage demandé aux spécialistes de Marseille se fonde sur une série de sept patients (19-40 ans) vus au service des urgences et dans le service de pathologie digestive de l’hôpital d’instruction des armées Laveran.

« Il s’agissait de quatre femmes et trois hommes. Le tableau clinique était stéréotypé associant constamment agitation, nausées majeures, vomissements incoercibles et douleurs abdominales diffuses couplés à un examen physique normal. Ce tableau survenait de façon cyclique dans une histoire de consommation chronique et quotidienne de cannabis après une période de latence asymptomatique de plusieurs années.

« Les explorations complémentaires de base et exhaustives réalisées secondairement chez trois patients étaient toutes normales. Sur le plan thérapeutique, le recours aux analgésiques de pallier I et II était systématique avec le plus souvent une efficacité décevante nécessitant l’emploi d’une analgésie morphinique chez trois patients sur sept. Le recours à des douches chaudes n’a été introduit que récemment chez un patient avec succès. Pour trois patients, un suivi de plusieurs années était possible et était marqué par l’alternance de phases de quiescence correspondant à des périodes de sevrage du cannabis et des périodes de rechute correspondant à la reprise de la consommation du cannabis pour deux d’entre eux et une rémission complète à un an pour le troisième. »

Indispensable sevrage

Les auteurs soulignent le caractère déroutant, pour le clinicien, du syndrome cannabinoïde du fait de la discordance entre le caractère spectaculaire du syndrome clinique et la quasi-normalité du bilan complémentaire. Le syndrome évolue en trois phases : prodromes, de durée variable, avec des nausées, vomissements et inconfort abdominal ; vomissements avec des nausées intenses et persistantes, sans syndrome méningé jusqu’à plusieurs fois par heure ; phase de recouvrement avec disparition des symptômes à l’arrêt définitif de la consommation de cannabis. Le syndrome peut réapparaître dès la reprise de la consommation.

Pour leur part les médecins militaires observent que leurs patients ont « tendance à fuir une fois le diagnostic évoqué ». Un seul traitement : le sevrage « définitif et durable du cannabis ». Un objectif difficile à atteindre par des patients dont l’histoire est, en dépit de conseils prodigués, émaillée de rechutes.

A demain

Le cannabis est-il en France responsable de «syndromes des vomissements cycliques» ?

Bonjour

S’inquiéter ? C’est une information de Medscape.com (Vincent Bargoin, avec R. Scott Rappold) :  « Cannabis : multiplication des cas de ‘’syndrome des vomissements cycliques’’ ». Où l’on apprend que les services d’urgences du Colorado signalent une forte augmentation des « syndromes des vomissements cycliques » ou « cannabinoid hyperemesis syndrome » (CHS). Une entité réunissant des vomissements intenses et des douleurs abdominales. Tous les patients diagnostiqués aux urgences fument du cannabis quotidiennement, et ce depuis des années.

Jusqu’ici le « syndrome de vomissement cyclique » renvoyait à un tableau assez flou, souvent pédiatrique, empruntant à la migraine et aux mystères du tube digestif. « Aucune explication n’est avancée à ce jour quant au mécanisme, précise Medscape. Mais de nombreux médecins incriminent le cannabis aujourd’hui produit industriellement aux Etats-Unis, dont les taux de THC sont nettement plus élevés qu’à l’époque de la fumette en cachette. »

Herbe récréative

Les auteurs nous fournissent ici une bibliographie actualisée : le premier signalement du syndrome remonte à 2004, à partir de cas observés en Australie. Aux Etats-Unis, un premier cas a été décrit en 2009 , puis l’affaire a pris de l’importance en 2015, avec la publication d’une étude de l’université du Colorado montrant un doublement de la prévalence du syndrome des vomissements cycliques aux urgences entre 2009 – date de légalisation du cannabis médical au Colorado –  et 2011. Avant, en 2012, de passer à la légalisation de l’usage récréatif.

Dans Medscape International Kennon J.Heard (Service de toxicologie médicale, Université du Colorado) déclare recevoir quotidiennement ou presque des cas de CHS, entité vient d’être incluse dans les rapports médicaux sur l’impact de la légalisation du cannabis. En Arizona, en Oregon et au Canada, des augmentations du nombre de cas de CHS sont également signalés.

Halopéridol

Pour autant aucune idée de la prévalence exacte ni de la cause première exacte. Une hypothèse, toutefois, prévaut. « Les gens fument de l’herbe depuis longtemps, mais la diffusion à grande échelle d’un cannabis très puissant est un phénomène récent », souligne Eric Lavonas, qui dirige les urgences du Denver Health Medical Center. « Avant la légalisation, le cannabis poussait dans les champs, et il était vendu localement. Maintenant, le cannabis s’achète en dispensaire, et il est beaucoup plus puissant que ce que l’on trouvait il y a vingt ans ». Où l’on voit qu’en matière d’addiction les lois du marché ne sont pas toujours compatibles avec la réduction des risques.

Utilisé depuis soixante ans dans d’autres indications l’halopéridol pourrait, ici, être utile dans la prise en charge en urgence.

A demain