Académie nationale de médecine

«Sous prétexte de parité, on évite de reconnaître les différences entre hommes et femmes»

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Bonjour

On le savait depuis la Création d’Adam et Eve. Une côte, une pomme, un serpent. Et puis, avec le temps, on oublia. La quête de l’égalité citoyenne, la somme des bouleversements sociaux, l’avancée triomphante de la science biologique, l’émergence d’une parité mal comprise autant qu’envahissante (et bien d’autres choses encore) nous conduisirent à l’aveuglement actuel : imaginer, postuler, que nous sommes tous également pareils. Que le genre ne renvoie pas à un dimorphisme et que ce dimorphisme va bien au-delà des différences génitales.

Mais voici venu le temps des changements de focales : la recherche et la médecine ne peuvent plus ignorer les différences biologiques entre les sexes. Depuis Paris et son siège niché à gauche, au cœur de la bien vieille rue Bonaparte, c’est le cri que vient de lancer l’Académie nationale de médecine. Et depuis la rue Bonaparte, l’Académie cite le toujours jeune Hippocrate. Ce dernier observait que la femme a la chair moins ferme que celle de l’homme. « Cela étant ainsi, le corps féminin tire du ventre le fluide plus vite et plus que le corps masculin » en concluait-il. Il observait aussi que la femme a le sang plus chaud, « et c’est pourquoi elle est plus chaude que l’homme ». « L’homme, étant de chair plus dense, n’éprouve point de plénitude sanguine telle que, s’il n’évacue mensuellement une certaine quantité de sang, il ressent du malaise ; il puise ce que demande la nourriture du corps, et le corps, n’étant pas mou, n’est sujet à un excès ni de ton ni de chaleur par l’effet de la pléthore comme chez la femme. »

Ignorance et/ou pudeur

Quatre siècles avant Jésus-Christ, Hippocrate se fendit aussi de quelques « réflexions générales » sur les « maladies des femmes ». D’où il ressortait que les femmes « par ignorance ou par pudeur » hésiteraient à parler de leurs maux ; et que, partant, les médecins les méconnaîtraient le plus souvent. « Les maladies des femmes diffèrent beaucoup de celles des hommes, écrivit-il. Tous les accidents arrivent de préférence aux femmes qui n’ont pas eu d’enfant; pourtant ils surviennent souvent aussi chez celles qui en ont eu. Ils sont graves (…) et difficiles à comprendre. Parfois elles ne savent pas elles-mêmes quel est leur mal, avant d’avoir l’expérience des maladies provenant des menstrues et d’être plus avancées en âge. Alors, la nécessité et le temps leur enseignent la cause de leurs maux. » Admirable.

« En outre, les médecins commettent la faute de ne pas s’informer exactement de la cause de la maladie, et de traiter comme s’il s’agissait d’une maladie masculine, ajoutait Hippocrate. Et j’ai vu déjà plus d’une femme succomber ainsi à cette sorte d’affections. Il faut, dès le début, interroger soigneusement sur la cause ; car les maladies des femmes et celles des hommes diffèrent beaucoup pour le traitement. »

Sous prétexte de parité

Que dire de plus, que dire de mieux ? « Les hommes et les femmes ne sont pas égaux devant la maladie et doivent donc êtres traités différemment, réaffirme en cet été 2016 l’Académie nationale française. Plusieurs pays européens ont déjà adapté en conséquence leur recherche scientifique et leurs stratégies thérapeutiques – prenant ainsi au moins dix ans d’avance par rapport à la France ». Pourquoi ce retard ? « Sous prétexte de parité, on évite de reconnaître les différences entre les hommes et les femmes – et ce au mépris des évidences scientifiques et de l’intérêt même de la santé des femmes… et des hommes. La primauté donnée au genre sur les réalités du sexe risque de créer une injustice de plus. Il est du devoir des scientifiques et des médecins de prendre conscience pour alerter et agir.»

En Allemagne, la cardiologue Vera Regitz-Zagrosek a, en 2003, fondé l’Institut du Genre en médecine à l’Hôpital de la Charité, à Berlin – puis la Société allemande et internationale pour l’égalité en médecine. « Méconnaître les différences entre homme et femme conduit à poser des diagnostics inappropriés pour des cardiopathies ischémiques, le syndrome du cœur brisé (tako tsubo), l’infarctus aigu du myocarde, ou encore les insuffisances cardiaques », explique-t-elle.

Différences génétiques

Rue Bonaparte, à Paris, on rappelle, pour l’heure, quelques évidences modernes trop méconnues. A commencer par le fait que notre sexe (notre genre) est déterminé initialement et uniquement de manière biologique. Dès la conception, les chromosomes XX déterminent le sexe féminin et les chromosomes XY le sexe masculin, puis, plus tard, la différenciation gonadique se produit avec l’apparition des hormones sexuelles. « Les différences génétiques interviennent donc très précocement au cours du développement, avant la différenciation des gonades, ajoute-t-on. Ce n’est que 7 à 8 semaines plus tard que cette différenciation se poursuit, au cours de fenêtres développementales différentes, sous l’influence des hormones sexuelles. Ces différences génétiques puis hormonales aboutissent, par divers mécanismes et des variations d’expression de gènes, à des différences anatomiques (cœur et vaisseaux sanguins), et notamment à des systèmes immunitaires différents. »

Pour le reste, bien des choses s’éclairent d’un jour nouveau si l’on chausse ces nouvelles lunettes. Ainsi, les différences liées au sexe déterminent la prévalence, l’âge d’apparition, la sévérité et l’évolution de nombreuses entités pathologiques, le métabolisme et la réponse aux thérapeutiques – sans oublier certains comportements. Faut-il rappeler que certaines affections touchent majoritairement les femmes : maladie d’Alzheimer, anorexie, dépression, ostéoporose, troubles alimentaires, maladies auto-immunes ou certains cancers ? Inversement, les hommes sont plus fréquemment atteints de syndromes autistiques, de tumeurs du cerveau et du pancréas, d’AVC ischémique ; ils sont aussi plus enclins aux conduites à risque (alcool, drogues) et à la violence. On sait encore que les milliards de bactéries qui constituent notre microbiote sont en proportions différentes, de sorte qu’elles confèrent des susceptibilités différentes à leurs hôtes, masculins ou féminins.

Formatage social et culturel

On peut encore regarder tout ce paysage humain sous un autre angle, rose et bleu : notre genre se constitue, aussi, tout au long de la vie, du fait d’un formatage socioculturel progressif, lié à la perception et aux implications sociales de notre sexe. « Il faut compter avec des stéréotypes difficiles à éradiquer même s’ils sont erronés et avec des occupations différentes au cours des-quelles, pour des raisons socioculturelles, hommes et femmes peuvent être soumis à des expositions spécifiques différentes aux virus, bactéries et polluants » ajoutent les académiciens tricolores.

Mieux encore, et hautement plus dérangeant, ils estiment que la vision actuelle sur la différenciation du sexe est déjà devenue obsolète. Le gène SRY (Sex-determining Region of Y chromosome) n’est plus dominant par rapport au sexe féminin tel qu’il était défini par défaut. En effet, si la ressemblance, en termes de séquence, entre deux hommes ou deux femmes est de 99,9 %, la ressemblance entre un homme et une femme n’est que de 98,5 % – du même ordre de grandeur qu’entre un humain et un chimpanzé de même sexe… De même, les différences liées au sexe dépassent largement désormais celles uniquement liées à la reproduction dans une vision limitée aux gonades et aux hormones. »

Sexe protecteur

Certes, et jusqu’à plus ample informé, le génome dont nous « héritons » de nos parents est stable, définitif, et identique dans chacune de nos 60 000 milliards de cellules. Mais, dans le même temps, nos 23 000 gènes s’expriment différemment dans le foie, le rein ou le cerveau selon le sexe, l’âge et les mille et une touches épigénétiques.

Dès lors, que faire ? Sans doute mieux comprendre les mécanismes de régulation spécifiques du sexe, aussi bien physiologiques que liés à la maladie ; et ce pour mieux faire en termes de prévention, de diagnostic et de thérapeutique. « L’incidence et la progression de nombreuses maladies diffèrent d’un sexe à l’autre, de sorte que le sexe peut à lui seul être un facteur protecteur, parfois plus important que les traitements existants » fait valoir l’Académie de médecine.

« On veut gommer les différences pour parvenir à l’égalité, alors qu’il faudrait en tenir compte dans la pratique médicale comme en matière de prévention, résume la Pr Claudine Junien, généticienne. Il faut sortir de la dichotomie sexe et genre : les deux dimensions sont parfaitement imbriquées. » Hippocrate professait-il le contraire ?

A demain

Ce texte a été initialement publié dans la Revue Médicale Suisse sous le titre : « L’homme n’est plus l’égal biologique et médical de la femme ». Rev Med Suisse 2016;1298-1299

Française des Jeux : les joueurs pathologiques seraient comme des émoussés de la sexualité

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Bonjour

Actualité : le lancement  du « Winamax Poker Tour » – 43 étapes  dans 38 villes de France et Paris avec 2 000 joueurs présents du 26 février au 3 mars 2015 au Cercle Clichy-Montmartre. Cagnotte minimum garantie de 500 000 euros.

Du Moulin Rouge  à  la rue Bonaparte pour une autre actualité : la communication éclairante, il y a quelques jours, devant l’Académie nationale française de médecine signée de Guillaume Sescousse (Donders Institute for Brain, Cognition and Behavior, Radboud University, Netherlands). Communication consacrée aux derniers acquis des neurosciences sur l’assuétude aux «jeux d’argent et de hasard». Avec cette particularité sémantique qui veut que la langue française ne dispose pas de l’équivalent de gambling qui, en anglais, réunit les deux variétés. Le plus simple est sans doute ici de parler de l’addiction au jeu.

Modèle neurobiologique

On connaît le cadre médical général. Bien que la plupart des personnes considèrent les jeux d’argent comme une activité récréative, certains joueurs perdent le contrôle et tombent dans une spirale de jeux compulsifs aux conséquences parfois dramatiques. On sait aussi que les nombreuses similitudes avec l’addiction aux substances psychotropes ont conduit la communauté psychiatrique à faire du jeu pathologique une addiction comportementale.

«Un certain nombre d’hypothèses neurobiologiques issues de ce cadre théorique ont été testées ces dix dernières années, notamment à l’aide de la neuro-imagerie, résume Guillaume Sescousse. Comme dans le cas de l’addiction aux substances, un faisceau d’observations indique un rôle central de la dopamine dans le jeu pathologique. Cependant, le mécanisme sous-jacent semble différent et reste encore mal compris.» Le moment est-il néanmoins venu de tenter de construire un modèle neurobiologique cohérent du jeu pathologique ?

Française des Jeux

La question est pleinement d’actualité : répandu à travers de nombreuses cultures, le jeu prend une place de plus en plus importante dans certaines sociétés occidentales. En France par exemple, les dépenses de jeu par habitant ont été multipliées par 4,5 entre 1982 et 2012. Ces dépenses atteignent aujourd’hui 10% du «budget de loisirs» des Français – et près d’un sur deux déclare avoir joué à un jeu d’argent au cours des douze derniers mois. Où l’on voit que l’Etat a, ici aussi, perçu la manne fiscale que constitue l’addiction. Compte tenu de la libéralisation récente de certains jeux en ligne, cette tendance devrait encore s’amplifier dans les années à venir.

Dans sa forme la plus sévère (prévalence de 1 à 2% dans les pays occidentaux), le jeu pathologique est reconnu comme une maladie psychiatrique dans le DSM-5. Il renvoie à des critères diagnostiques précis – ceux du gambling disorder.[1] Cette reclassification a été motivée par un faisceau d’indices qui suggèrent une étiologie commune avec l’addiction aux substances (c’est-à-dire drogues, alcool et nicotine). Les critères de diagnostic se recoupent en grande partie : ils incluent dans les deux cas l’existence de symptômes de tolérance, de manque et de besoin irrépressible (craving), en plus du sentiment de perte de contrôle et des retentissements négatifs sur la vie personnelle.

Comorbidité

Il existe également une comorbidité assez forte entre le jeu pathologique et l’addiction aux substances. Enfin, certains traits de personnalité en lien avec la recherche de risque et l’impulsivité sont partagés par l’addiction au jeu et aux substances psychoactives. C’est là un classement bien particulier puisqu’il ouvre la perspective d’un modèle «d’addiction sans drogues». Et il permet d’étudier les mécanismes cérébraux de l’addiction sans les effets confondants liés à l’action biochimique des drogues.

Plusieurs approches ont été utilisées pour appréhender les bases neurobiologiques du jeu pathologique. D’une part, les études neurochimiques et génétiques se sont intéressées aux neurotransmetteurs impliqués dans le jeu. D’autre part, les études de neuropsychologie et neuro-imagerie se sont attachées à déceler de possibles dérèglements cognitifs et cérébraux.

Lobes frontaux

«Dans cette deuxième catégorie d’études, quatre pistes de recherche ont été principalement privilégiées, résume Guillaume Sescousse. La première piste concerne l’impulsivité (incapacité à envisager les conséquences à long terme d’un choix et à inhiber des réponses automatiques). La deuxième piste concerne les processus de prise de décision et les fonctions exécutives. Ces fonctions, qui dépendent largement de l’intégrité des lobes frontaux, sont typiquement sollicitées dans les jeux d’argent. La troisième piste concerne la sensibilité aux gains et aux pertes (les gains d’argent reçus de façon intermittente renforcent le comportement instrumental de jeu, alors que les pertes sont censées l’affaiblir). Enfin, la dernière piste de recherche concerne la réactivité aux indices environnementaux liés au jeu.»

Dans l’addiction aux drogues, les indices perceptuels liés émotionnellement à la consommation de drogue (seringue, briquet…) engendrent un fort désir de consommer de la drogue, ainsi que des biais attentionnels vers les stimuli prédictifs de drogue et un risque de rechute chez les individus sevrés. Par analogie, il se pourrait que les indices liés au jeu induisent des réactions similaires chez les joueurs pathologiques. Ces deux dernières pistes de recherche ont été davantage explorées dans les études de neuro-imagerie.

Orbito-frontal

Pour ce qui est de la neuro-imagerie par résonance magnétique fonctionnelle (IRMf), elle s’est penchée sur la problématique de la sensibilité aux gains et aux pertes, ainsi que sur la réactivité aux indices environnementaux (via le «système de récompense» que constituent le striatum, l’amygdale, le cortex préfrontal ventro-médian et le cortex orbito-frontal). Depuis quelques années, les résultats de plusieurs études fournissent des conclusions quelque peu discordantes.

«Récemment, une étude menée dans notre laboratoire a proposé l’idée que le processus pertinent à étudier n’était peut-être pas la sensibilité aux récompenses monétaires, mais la sensibilité aux récompenses non monétaires, résume Guillaume Sescousse. En effet, en cas d’hyposensibilité chronique aux récompenses non monétaires (telles que la nourriture, le sexe…), la motivation pour les récompenses monétaires prendrait automatiquement le dessus et mènerait in fine à un comportement tourné quasi exclusivement vers les jeux d’argent.» Pour tester cette hypothèse, ce chercheur a comparé les réponses cérébrales à des stimuli prédisant des gains monétaires ou des images érotiques. «Les résultats ont confirmé nos prédictions : alors que les sujets sains présentaient des réponses cérébrales similaires dans le striatum pour les deux types de récompenses, les joueurs présentaient une nette diminution de réactivité pour les images érotiques par rapport aux gains monétaires. Cette différence de réactivité, qui s’est trouvée corrélée à la sévérité des symptômes de jeu, pourrait être un marqueur-clé de l’addiction au jeu.»

Oral et/ou sexuel

Pour ce chercheur, les études de neuroimagerie dans ce domaine restent toutefois encore trop peu nombreuses et hétérogènes pour envisager à ce jour la construction d’un modèle neurobiologique cohérent du jeu pathologique. Reste cette piste, troublante : des joueurs pathologiques devenus hyposensibles aux récompenses non monétaires (alimentaires et/ou sexuelles), ce qui augmente par contraste la «saillance motivationnelle des récompenses monétaires».

A demain
[1] Soit au moins quatre des critères suivants réunis pendant une période de douze mois : préoccupation par le jeu (exemple : préoccupation par la remémoration d’expériences de jeu passées ou par la prévision de tentatives prochaines ou par les moyens de se procurer de l’argent pour jouer) ; besoin de jouer avec des sommes d’argent croissantes pour atteindre l’état d’excitation désiré ; efforts répétés mais infructueux pour contrôler, réduire ou arrêter la pratique du jeu ; agitation ou irritabilité lors des tentatives de réduction ou d’arrêt de la pratique du jeu ; jouer pour échapper aux difficultés ou pour soulager une humeur dysphorique (exemple : des sentiments d’impuissance, de culpabilité, d’anxiété, de dépression) ; après avoir perdu de l’argent au jeu, retourner souvent jouer un autre jour pour recouvrer ses pertes (pour «se refaire») ; mentir à sa famille, à son thérapeute ou à d’autres pour dissimuler l’ampleur réelle de ses habitudes de jeu ; mettre en danger ou perdre une relation affective importante, un emploi ou des possibilités d’étude ou de carrière à cause du jeu ; compter sur autrui pour obtenir de l’argent et se sortir de situations financières désespérées dues au jeu.

Ce texte est initialement paru dans la Revue Médicale Suisse (Rev Med Suisse 2014;10:2066-2067) sous le titre « Que nous disent les neurosciences sur les malades des jeux d’argent et de hasard ? »

Cannabis : « Non l’Académie de Médecine ne remplit pas sa mission ! »

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Bonjour

On ne rit plus. La violente sortie de l’Académie nationale de Médecine sur le thème du cannabis n’est pas restée lettre morte.  Nous en avons rapporté ici même le contenu (« Cannabis, alerte rouge à l’épidémie ») et les mesures drastiques signées J. Costentin, J.-P. Goullé et J.-P. Olié – au nom de la commission VI).  Nous ajoutâmes que l’institution rajeunie de la rue Bonaparte remplissait ainsi sa mission bicentenaire : conseiller ceux qui nous gouvernent.

Parenthèses heureuses

« Tous (ou presque) reconnaîtront que l’Académie nationale de Médecine ne fait, ici, que remplir sa mission » écrivions-nous. Bienheureuses parenthèses. Car cette opinion n’est pas pleinement partagée (euphémisme) par nombre de ceux qui, engagés volontaires, montent quotidiennement au front des assuétudes. Notamment au sein du solide bataillon « SOS Addictions ».

Nous publions ci-dessous (avec la bénédiction du Dr William Lowenstein, président de SOS Addictions) le texte-boomerang  que nous a adressé le Dr Didier Jayle. Ancien président (2002-2007) de la Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie (MILDT), Didier Jayle est professeur d’addictologie au Conservatoire National des Arts et Métiers et médecin dans le service d’immunologie de l’Hôpital Européen Georges-Pompidou. Il dirige par ailleurs le site vih.org ainsi que la revue Swaps.

Réplique à l’Académie

Voici son texte auquel nous n’avons ajouté que des intertitres. Il n’est pas interdit d’espérer que l’Académie nationale de médecine accepte de descendre, un matin prochain, sur le pré.

« Merci d’exciter notre sagacité!

Non, l’Académie nationale de Médecine ne remplit pas sa mission. Sous l’influence de quelques membres extrémistes, elle lance des oukases inutiles dans un domaine qu’elle connaît mal. Elle ne tient aucun compte de l’évolution de la société et propose des solutions qui ont fait la preuve de leur inefficacité.

Certes, le cannabis n’est pas un produit anodin, mais il fait partie intégrante de l’environnement des jeunes européens. La prohibition ne fonctionne pas dans les pays démocratiques, les académiciens devraient en prendre conscience. Ils s’affolent parce que l’expérimentation de cannabis a explosé entre 1993 et 2012, mais c’est une réalité dans tous les pays occidentaux et il est illusoire de penser qu’on peut réduire ce phénomène de société maintenant ancien.  « Le cannabis EST une réalité » *.  Et les méfaits de la consommation occasionnelle de cannabis ne sont pas avérés (en dehors de la conduite), même si l’Académie n’en fait pas mention.

Quatre vœux pieux

Leurs quatre propositions ne sont rien d’autres que des vœux pieux :

1 En psychiatrie, est-ce en prévenant le commerce DANS les établissements psychiatriques (sous peine de désaccréditation), qu’on va réduire la consommation des personnes atteintes de troubles psychotiques ? On croit rêver !

2 En prison, où les problèmes sont multiples, l’administration pénitentiaire a bien d’autres priorités que le cannabis sauf quand il entraîne des trafics organisés et violents. La consommation en elle-même n’est pas un facteur d’agressivité des détenus contrairement à ce que sous-entend la déclaration de l’Académie de Médecine.

3 En ville, interdire par la loi l’achat de matériel et de semences sur internet aurait surtout l’effet de priver les consommateurs d’un moyen d’approvisionnement qui les gardent loin du trafic. Ce serait donc une mesure qui ravirait les trafiquants en leur donnant le monopole de la distribution. En pratique, elle est de toute façon inapplicable. Pour ce qui concerne l’interdiction de vendre des vapoteurs aux mineurs, on ne voit pas très bien le lien avec le cannabis. Quant à l’interdiction de vendre du papier à cigarette « grand format», elle aboutirait à avoir des joints plus petits (ou plus grands avec deux feuilles collées)! Quel progrès !

4 Sur la route, les contrôles sont coûteux, (à la grande satisfaction de certains membres de l’Académie de Pharmacie), et en forte augmentation. L’Académie ne devrait pas ignorer que c’est l’alcool qui est responsable de la majorité des accidents mortels sur la route (environ 30%) et aussi la consommation associée d’alcool et de cannabis (risque multiplié par 15 alors que le cannabis seul augmente le risque, certes, mais d’un facteur 2, soit autant que l’alcool à un taux toléré (0,5 g/l). (étude SAM)

Prise en charge des fumeurs intensifs

Les problèmes sanitaires mis en avant par l’Académie de Médecine sont réels quoique qu’abordés sans nuance, en particulier la relation entre consommation de cannabis et cancers ORL ou broncho-pulmonaires qui reste très mal documentée, de même que les liens avec les accidents vasculaires qui, s’ils existent, sont loin d’avoir l’ampleur des risques liés au tabac qui sont absolument prouvés et considérables. Et pourtant ce n’est pas l’interdiction de la vente de tabac qu’elle réclame.

La seule politique qui semble donner des résultats est une politique de prévention et de prise en charge des fumeurs intensifs. La loi n’est pas capable d’empêcher la disponibilité de cannabis, c’est vrai en France et ailleurs. La consommation de cannabis a flambé après la loi de 1970 (!) comme celle de la cocaïne, qui a flambé après la loi de 1916, entre 1918 et 1925. L’interdiction et la répression n’ont aucun impact sur les niveaux de consommation. Il y a moins de jeunes fumeurs de joints en Hollande où la consommation personnelle est tolérée, qu’en France où elle est sanctionnée.

Non à la prohibition

La politique publique que j’ai eu l’honneur d’influencer entre 2003 et 2007 notamment sur le cannabis en organisant des campagnes d’information sur le cannabis, en créant les consultations « Jeunes consommateurs » anonymes et gratuites dans tous les départements, semble avoir eu un certain impact sur les consommations des jeunes si on en juge par les enquêtes publiées par l’OFDT, ESPAD et ESCAPAD ; le nombre de consommateurs réguliers de cannabis a baissé sensiblement entre 2002 et 2007 dans les deux enquêtes.  Dans ESPAD : de 6,1% à 3,7% entre 2003 et 2007. En 2011, après quatre ans d’absence de campagne publique ciblée et du tout répressif, le taux est remonté à 8,1%. (lettre « Tendances » n°89 de novembre 2013, site www.ofdt.fr).

Ces constats renforcent ma conviction que ce n’est pas l’interdiction et la prohibition qui peuvent faire baisser l’usage, mais bien plutôt une meilleure prise en compte des modes de ces consommations, un dispositif sanitaire plus qu’un dispositif répressif inefficace. Les mesures préconisées par l’Académie de Médecine ne sont pas pertinentes, elles sont idéologiques et non pragmatiques. »

Didier Jayle

 * Slogan de la campagne cannabis de la MILDT/INPES en 2004

 

 

Cannabis : alerte rouge à l’épidémie. Mesures drastiques proposées pour l’endiguer

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Bonjour

On ne rit plus. La question n’est plus de savoir si cette drogue est toujours douce. (« 2014. Le cannabis est-il toujours une drogue douce ? » L’urgence est à l’endiguement de sa consommation expansive. C’est tout le sens du communiqué adressé à la presse en ce matin du 26 mars 2014 par l’Académie nationale de médecine après la réunion qu’elle vient de tenir sur ce thème. (Document signéJ. Costentin, J.-P. Goullé et J.-P. Olié – au nom de la commission VI).

Consommation expansive ?  Elle a été multipliée par quatre entre 1993 et 2012 et elle affecte principalement les jeunes français qui sont les plus grands consommateurs en Europe. On dénombre en France 1.300.000 usagers réguliers et 550.000 consommateurs quotidiens.

Consommation dangereuse ?  L’Académie nationale de médecine rappelle  « la convergence des données neurobiologiques, cliniques et épidémiologiques attestant de la toxicité somatique et psychique du cannabis » et ce  « d’autant qu’il existe une accumulation du THC dans le cerveau responsable d’une période de latence entre l’arrêt de l’intoxication et la cessation des effets ».

« L’usage du cannabis perturbe les fonctions cognitives, en particulier à l’âge des acquisitions scolaires et universitaires, alerte l’Académie.  Il peut induire des troubles anxieux et dépressifs avec leur risque suicidaire. Il peut entrainer ou aggraver des troubles psychotiques, à type de schizophrénie. Il est facilitateur de la consommation d’autres drogues, tabac, alcool, voire opiacés ou psychostimulants. La désinhibition induite par le cannabis est facilitatrice de comportements à risque, auto- ou hétéro-agressifs et elle participe au bilan meurtrier des accidents de la route. »

Et encore : « Les méfaits somatiques du cannabis sont également connus : cancers O.R.L. et broncho-pulmonaires, cancers du testicule, troubles cardio-vasculaires (artérites, infarctus du myocarde, accidents vasculaires cérébraux), troubles broncho-pulmonaires ; perturbations endocriniennes, conséquences sur le déroulement de la grossesse et sur l’enfant qui en naîtra… »

Pire : « L’apparition sur le marché de nombreux cannabinoïdes de synthèse encore plus puissants que le THC aggrave les risques induits par ces consommations ».

Au vu de tous ces éléments l’Académie nationale  de médecine réclame la mise en œuvre de mesures capables « d’informer les jeunes et leurs éducateurs » et de « dissuader et  punir ceux qui œuvrent pour cette pandémie ».

A savoir :

1 En psychiatrie. Prévenir toute forme de commerce et de consommation du cannabis au sein des établissements accueillant des personnes  porteuses de troubles mentaux compte-tenu des effets  délétères du cannabis et des cannabinoïdes de synthèse chez ces personnes. Ne pas plaisanter : ceci doit être pris en compte au plus vite dans le processus d’accréditation des établissements spécialisés en psychiatrie.

2 En prison. Le taux de prévalence élevé des addictions en population carcéraledoit être davantage pris en compte par l’autorité pénitentiaire, par la mise en œuvre d’actions de prévention auprès des populations concernées et, « bien évidemment », par toutes mesures empêchant la circulation des drogues dans les lieux de privation de liberté.

3 En ville. Des mesures doivent être inscrites dans la loi pour empêcher, dans des boutiques, ou via l’internet, l’achat : de matériels et de semences permettant la culture du chanvre indien ; de cannabinoïdes de synthèse ; la vente aux mineurs de « vapoteurs », de pipes à eau, et de papier à cigarette « grand format »  qui sont détournés pour la consommation du cannabis. Les arguments sanitaires ayant fondé la loi de 1970 (1)  interdisant la consommation et le commerce de cannabis doivent être rendus accessibles à la population.

4 En voiture. Une surveillance toute particulière doit viser à mieux prévenir et sanctionner la conduite de tout véhicule sous l’empire du cannabis et des cannabinoïdes.

On ne rit plus. Les vents tournent. Au vu du contexte politique actuel (élections municipales, montée du Front national, rumeurs de remaniement gouvernemental) certains diront que le moment est bien mal choisi pour lancer publiquement de telles propositions. D’autres assureront, principe de précaution ou non, que nous n’avons que trop tardé à regarder la vérité en face. Que la santé publique prime tout et que le cannabis est, tout bien pesé, un poison. Tous (ou presque) reconnaîtront que l’Académie nationale de médecine ne fait, ici, que remplir sa mission.

Que fera le futur exécutif ?

A demain

(1) Loi n° 70-1320 du 31décembre 1970 relative aux mesures sanitaires de lutte contre la toxicomanie et à la répression du trafic et de l’usage illicite des substances vénéneuses.

 

Technétium 99m : Alerte médicale rouge à la pénurie

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Bonjour

Qui le savait ? Le 10 février dernier les ministres de la Santé et de la Recherche saisissaient par lettre l’Académie nationale de médecine. Elles disaient leurs inquiétudes  quant aux  conséquences d’une pénurie durable de technétium 99m (99mTc) et sur les moyens d’y remédier. Tous les spécialistes s’accordent pour dire qu’une  telle pénurie pourrait en effet survenir en 2015 – 2020, avec une période critique de 2016 à 2018. Elle aurait des conséquences sanitaires majeures. Que faire ? Réponse de l’Académie de médecine (1)

Médicalement indispensable

Rappel 1 : le technétium 99m (99mTc) est le principal élément radioactif utilisé en médecine nucléaire pour la réalisation de scintigraphies.. Il est produit à partir du molybdène 99 (99Mo) qui se transforme en technétium 99 de période courte. Actuellement, près de 75% des examens scintigraphiques utilisent le 99mTc avec des indications qui recouvrent pratiquement tous les domaines de la médecine (notamment oncologie, cardiologie, neurologie, endocrinologie, rhumatologie, pneumologie, néphrologie, urologie, gynécologie), apportant des renseignements fonctionnels et métaboliques qu’aucune autre technique d’imagerie ne peut fournir.

Rappel 2 : réparti sur 220 centres, le parc français des dispositifs d’imagerie scintigraphique comprend 460 gamma-caméras tomographiques (TEMP), optimisées pour les examens utilisant 99mTc, et 118 tomographes à Emission de Positons couplés à un scanner (TEP-TDM), optimisés pour la détection des photons d’annihilation des positons. Les gamma-caméras TEMP effectuent environ 1 100 000 examens par an et les TEP-TDM environ 235 000.

Pénurie certaine de 2016 à 2018

« Au niveau mondial, la production de 99Mo (source de 99mTc) n’est assurée actuellement que par neuf réacteurs dont, en France, Osiris qui couvre 10 à 12% de la demande mondiale, souligne l’Académie de médecine. Cinq de ces réacteurs représentent à eux seuls 90 à 95% de la production mondiale de 99Mo. Tous ont plus de 43 ans d’âge et connaissent des arrêts, planifiés ou non, de plus en plus longs et de plus en plus fréquents. Si, en fonctionnement normal, ces réacteurs couvrent les besoins, il suffit de l’indisponibilité d’un petit nombre d’entre eux pour entrainer une pénurie de 99mTc, comme celle que nous avons connue en 2007-2008. »

Il faut ici préciser que l’autorisation de fonctionnement du réacteur Osiris court jusqu’en fin 2015 et que le réacteur Jules Horovitz du CEA, qui doit le remplacer, ne sera opérationnel qu’en 2018-2020. De plus, le réacteur canadien NRU doit cesser son activité en octobre 2016, et le réacteur belge BR2 doit être en maintenance pendant dix-huit mois en 2015-2016. Une période de pénurie est donc certaine de 2016 à 2018 si rien n’est fait pour la prévenir.

Six impossibilités médicales majeures

Plusieurs sociétés médicales savantes (comme celles de médecine nucléaire, de pédiatrie et de rhumatologie) ont déjà annoncé qu’une  une pénurie durable de technétium rend impossibles certaines indications majeures. Il s’agit ici  :

. de la détection du ganglion sentinelle, pratiquement systématique lors du traitement chirurgical de patientes atteintes de cancer du sein, ce qui représente environ 55 000 examens par an. L’enjeu est d’éviter un curage ganglionnaire inutile et souvent invalidant de tous les patients ayant une contre-indication aux produits de contraste radiologiques, notamment les patients diabétiques atteints d’insuffisance rénale ou traités par la metformine ;

. de la détection de l’origine  d’une hyperparathyroïdie, ce qui représente plusieurs milliers d’examens par an en France. En complément de l’échographie, la scintigraphie reste l’examen fondamental pour guider le traitement chirurgical ;

. de la plupart des scintigraphies de l’enfant (principalement osseuses et rénales) ;

. de la scintigraphie rénale, qui permet d’évaluer la fonction séparée des deux reins, notamment en cas de néphrectomie à faire en urgence, pour le suivi des greffes rénales ou encore le bilan avant prélèvement chez les donneurs vivants. On en compte plusieurs milliers de cas par an en France ;

. de la recherche d’embolie pulmonaire chez la femme enceinte, dans un contexte qui met en jeu le pronostic vital de la mère et de l’enfant. Plusieurs milliers d’examens par an sont ainsi réalisés, la technique isotopique étant préférable au scanner avec injection qui peut perturber gravement la thyroïde du fœtus ;

Scintigraphies osseuses et cardiaques

« D’autres examens sont en théorie substituables, notamment par des examens TEP, mais avec un surcoût très significatif, et surtout l’impossibilité de faire face à la demande considérable que cela représenterait étant donné le trop faible nombre de TEP installés en France » souligne l’Académie.  A savoir :

. La scintigraphie osseuse (à la base du dépistage des métastases, notamment des cancers mammaires ou prostatiques) pourrait être remplacée par un TEP au fluorure de sodium. Mais cela représente environ 495 000 examens annuels, à répartir sur 118 TEP, soit près de 4200 examens supplémentaires, pour des machines qui en réalisent actuellement en moyenne 2500. Cette augmentation d’activité serait impossible pour des raisons de disponibilité des TEP et des équipes médicales et paramédicales. S’ajoute à cet état de fait une différence très importante de coût entre le 99mTc et une scintigraphie osseuse en TEP au fluorure de sodium avec un surcoût total qui pourrait atteindre 150 000 000 d’euros par an..

.  Les scintigraphies cardiaques utilisant des traceurs marqués au 99mTc. Ce sont environ 275 000 examens par an, utilisant soit des traceurs marqués au 99mTc, soit du Thallium 201 (201Tl) qui permettent d’évaluer la perfusion du myocarde pour le diagnostic et la surveillance d’une insuffisance coronaire. La substitution du 99mTc par le 201Tl est possible. Elle a cependant un coût plus élevé et elle entraîne une dose de rayonnement supplémentaire, sauf avec les nouvelles gamma-caméras CZT lesquelles ne représentent qu’environ 6% du parc installé.

Que diront les Verts ?

Conclusion 1 : « pour la majorité des examens scintigraphiques utilisant actuellement des traceurs marqués au 99mTc, la substitution en cas de pénurie durable serait impossible, avec des conséquences graves pour les dizaines de milliers de patient(e)s qui ne pourraient pas bénéficier de ces examens ».

Conclusion 2 : « l’Académie nationale de Médecine recommande que les pouvoirs publics mettent en œuvre les mesures permettant de prévenir la pénurie annoncée de 99mTc et d’assurer une disponibilité durable de cet élément radioactif incontournable pour la prise en charge de dizaines de milliers de patients ».

On attend la réponse du gouvernement. Et incidemment la lecture que feront de cette situation les responsables du mouvement EELV, qu’ils soient ou non membres de la coalition  gouvernementale.

A demain

(1) Le groupe de travail de l’Académie était constitué des Prs André Aurengo, Chef du service de Médecine nucléaire du groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière à Paris, Membre de l’Académie de médecine ;  Alain Astier, Chef du pôle Pharmacie à Usage Intérieur de l’hôpital Henri-Mondor à Créteil, Membre de l’Académie de Pharmacie ; Jean-Philippe Vuillez, Service de Médecine nucléaire du CHU de Grenoble, Président de la Société Française de Médecine Nucléaire et imagerie moléculaire ; Olivier Mundler, Chef du service de Médecine nucléaire de l’hôpital de la Timone à Marseille ; Gérald Bonardel, Services de Médecine nucléaire du Centre Cardiologique du Nord et du Centre Hospitalier de Saint-Denis. Secrétaire général de la Société Française de Médecine Nucléaire et imagerie moléculaire.

 

Françaises jeunes – fumeuses actives – devant vivre avec un cœur infarci

jeanyvesnau Uncategorized Étiquettes : , 1 commentaire

Bonjour

Ce matin l’actualité est paradoxale. Plus ou moins heureuse. Elle concerne le cœur des  fumeuses. L’information qui nous occupe figure dans une communication savante faite hier 28 janvier rue Bonaparte à Paris, sous les ors de l’Académie nationale de médecine – une Académie qui résiste aux sirènes contemporaines de la parité. Communication passionnante signée de spécialistes réputés. Il y était question de l’infarctus du myocarde en France (1).

Progrès majeurs

Communication pleine d’espoir témoignant des progrès considérables qu’ont permis ces quinze dernières années  des mesures éclairées de politique de santé associées à l’application généralisée (par les médecins urgentistes et les cardiologues) de la plupart des recommandations proposées par les sociétés savantes. Communication redoutable en ce qu’elle met en lumière l’un des dégâts, croissant et méconnu,  dû à la consommation de tabac. Résumons.

Mortalité en baisse

Les maladies cardiovasculaires restent une cause majeure de mortalité. A commencer par l’infarctus du myocarde Quatre enquêtes nationales (réalisées entre 1995 et 2010) permettent d’observer  une diminution de la gravité des infarctus les plus dangereux (ceux dits « avec sus-décalage du segment ST »), ceux qui surviennent chez des personnes les plus jeunes. Le recours de plus en plus fréquent à des traitements performants (angioplastie coronaire et médicaments de prévention secondaire) a permis de faire reculer la mortalité (à un mois) de 13,7 % à 4,4 %.

Voile au tableau

Toutefois un voile au tableau. La répartition des sexes des malades varie peu mais, au sein de la population féminine, la proportion de femmes de moins de soixante ans double. Elle est passée en quinze ans de 11,8 % à 25,5 %. Et les cardiologues constatent « une augmentation très importante de la proportion de fumeuses actives, dans le groupe des femmes jeunes ». Elles étaient 37% en 1995. Elles étaient 73 % en 2010. Et aujourd’hui ? Et demain ?.

«  Le tableau optimiste doit cependant être nuancé par deux constatations principales, soulignent les auteurs de cette communication. Il y a d’abord l’augmentation de certains facteurs de risque directement liés à notre mode de vie, l’obésité et le diabète, dont on peut craindre des conséquences graves à moyen terme sur l’incidence de l’infarctus et sur son pronostic à long terme. Il y a surtout la croissance inquiétante de la population de femmes jeunes touchées par les formes graves d’infarctus. »

Les cardiologues français se veulent scientifiques donc prudents . Précautionneux ? Il est fort possible, disent-ils, que d’autres facteurs de risque puissent aussi intervenir, liés aux modifications importantes du mode de vie des femmes dans la société française au cours des dernières décennies. C’est fort possible en effet. Mais il y a, avant tout, le tabac et la physiopathologie est là pour dire ce qu’il en est tant dans le champ du cancer que dans celui du cardiovasculaire.

Cœurs de femme

« Il conviendra sans doute de mettre en œuvre des mesures spécifiques dirigées vers cette population précise » soulignent les auteurs de la communication de la rue Bonaparte. Pourquoi user du futur et du « sans doute » ? La population est précisément connue. Les mesures spécifiques le sont également. A commencer par des mesures drastiques d’informations-préventions concernant les moins de dix-huit ans qui consomment massivement un tabac qu’ils n’ont pas le droit d’acheter. A suivre par des mesures politiques et économiques de prise en charge du sevrage, comme c’est le cas au Royaume Uni.

Constat de police

En France les femmes jeunes et actives fument. Leur cœur ne le supporte pas. La collectivité devrait-elle l’accepter ? C’est une affaire majeure de santé publique. C’est une affaire éminemment politique. Les responsables politiques français de la santé auraient déjà dû être alertés sur ce sujet depuis 2012 et une publication savante dans une revue médicale réputée. Nous verrons ici ce qu’il peut en être quand le constat de police est dressé rue Bonaparte à Paris, à quelques minutes du ministère de la Santé.

(A demain)

(1) « L’infarctus du myocarde en France métropolitaine de 1995 à 2010 : évolution de la typologie des patients, de la prise en charge et du pronostic à court terme ».

Nicolas Danchin et Etienne Puymirat (Hôpital Européen-Georges Pompidou,  Université Paris Descartes, Paris), Pierre Carli (Hôpital Necker, Université Paris Descartes), Jean Ferrières (Hôpital Rangueil et Université de Toulouse) et Tabassome Simon (Hôpital Saint-Antoine et Université Pierre et Marie Curie, Paris).

Non, il n’est pas trop tôt pour (penser à) donner votre cerveau

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Bonjour,

S’il est un communiqué de presse à lire aujourd’hui c’est bien celui de notre vieille Académie (nationale de médecine). Elle en  appelle au don de cerveau  post-mortem. Et elle le fait en ces termes : « Le don de cerveau post-mortem : un don gratuit qui peut rapporter gros à la recherche… »

Attention : Il y a don et don. Et double don. « Le prélèvement de cerveau pour la recherche et le prélèvement d’organes pour la greffe, ne sont pas réalisés par les mêmes équipes. Ils ne sont pas incompatibles. Mais, il est rare que la mort cérébrale survenue chez un patient dont le cœur bat toujours (par exemple après un accident de la route) soit compatible avec la recherche sur le cerveau » précisent les académiciens de la rue Bonaparte. Au risque de voir le lecteur se prendre la tête.

Qui doit donner ? « Les malades, mais aussi et surtout cerveaux sains »

Comment ? 0 800 531 523. Ici. Ou en contactant  la coordinatrice (Marie-Claire Artaud-Botté 01 42 17 74 19 marie-claire.artaud@neuroceb.org).

Gardé à clef. C’est  une démarche « simple et gratuite » avec garantie de l’anonymat ante et post mortem. Les personnes intéressées contactent la coordinatrice qui répondra  à leurs questions et leur adresse, sur demande écrite, un formulaire d’autorisation de prélèvement qu’ils peuvent remplir avec l’aide de leur médecin traitant ou de leur neurologue. Les personnes qui retournent le formulaire signé reçoivent un dossier complet comprenant une carte de donneur. Leur consentement fait l’objet d’un traitement informatisé. Le formulaire de consentement comporte une clause permettant de contacter le médecin du donneur de façon à réunir un dossier clinique. Ces dossiers confidentiels sont couverts par le secret médical et sont « gardés sous clef ».

Que se passe-t-il à l’heure dite ? Au moment du décès, les proches contactent la coordinatrice qui se charge d’organiser le prélèvement (tous les jours, week-ends et jours fériés inclus). Le transport du corps sans mise en bière doit s’effectuer dans les 24 heures qui suivent le décès. Le corps est acheminé jusqu’au centre de prélèvement le plus proche où un neuropathologiste effectue le prélèvement. Le corps est aussitôt rendu à la famille qui a toute liberté pour organiser les funérailles.

Fifty-fifty et carboglace. Une moitié du prélèvement est prise en charge par le neuropathologiste qui, après examen, décrit les lésions cérébrales et porte le diagnostic de la maladie. L’autre moitié du prélèvement est échantillonnée. Les échantillons sont portés à basse température et transportés dans de la carboglace à l’unité centrale, localisée à la « Plate-Forme des Ressources Biologiques » de la Pitié-Salpêtrière. Les échantillons sont étiquetés, enregistrés, et rangés par la coordinatrice.

Mille euros minimum. Le coût d’un prélèvement, associé à l’examen du cerveau, a été évalué à 1000 euros, et le coût du transport du corps oscille entre 600 et 1200 euros. L’intégralité des frais est prise en charge par la Neuro-CEB. La mise en bière et les funérailles restent à la charge de la famille.

Neuro-CEB ? On désigne ainsi depuis 2006 une biobanque nationale  qui repose sur un réseau de 15 centres de prélèvements hospitaliers. Ce réseau de don de cerveau post mortem pour la recherche est unique au monde. Il existe grâce à la mutualisation des efforts de quatre associations de malades : CSC (Connaître les syndromes cérébelleux), la Fondation ARSEP (pour la recherche sur la sclérose en plaque), France Alzheimer et France Parkinson.

Plus de 400 hémi-encéphales. C’est le bilan actuel des collectes du Neuro-CEB grâce au consentement préalable de personnes malades (« Alzheimer et maladies apparentées, Parkinson et maladies apparentées, syndromes cérébelleux, sclérose en plaques ») et de personnes non atteintes de ces pathologies (témoins pour les recherches). Environ 1 700  autres personnes ont déclaré au Neuro-CEB leur consentement à un prélèvement de leur cerveau à leur décès.

Et vous, désormais, qu’attendez-vous ? Demain il sera trop tard.

A demain

 

 

 

 

 

Baclofène: la vidéo du Pr Maraninchi et les chiffres de l’assurance maladie

jeanyvesnau Non classé Étiquettes : , , , , , , Poster un commentaire

C’est un précieux document vidéo. Il éclaire -enfin- la position de l’Agence nationale de sécurité du médicament vis-à-vis de ce médicament encore illicite de la maladie alcoolique. Et c’est une mine d’informations chiffrées sur les prescriptions de ce même médicament qui est rendue publique par l’assurance maladie (1).

Une nouvelle histoire de la thérapeutique est-elle en cours d’écriture ?  Sommes-nous, comme le dit le directeur général de l’Agence du médicament, « proches d’une découverte »?  La « vraie vie » est-elle réductible aux essais contrôlés randomisés ? Quelles leçons la puissance publique peut-elle tirer des « essais sauvages » ?

Baclofène, suite. Avec la reproduction fidèle de « choses vues » (2). Cela se passait le 3 juin à l’hôpital Cochin de Paris. Nous avons déjà ici rapporté le premier acte cette forme de grand-messe œcuménique à visée thérapeutique. Le programme comportait un moment de choix : l’intervention, prévue à 11 heures, du Pr Dominique Maraninchi, directeur général de l’Agence nationale de sécurité du médicament (Ansm). Intervention à haut risque dans une enceinte où étaient en majorité présents des militants du baclofène ; ou plus précisément des militants de la libération immédiate et officielle du possible usage cette molécule dans une indication, la dépendance aux boissons alcooliques, qu’elle n’a pas.

Cocktail médical de résignation, d’indifférence et de fatalisme

Présidence assurée par le Pr Jacques-Louis Binet, secrétaire perpétuel honoraire de l’Académie nationale de médecine. En ouverture le Pr Didier Sicard avait dit solennellement ce qui pouvait être raisonnablement dit de cet ahurissant rapport que la médecine contemporaine peut entretenir avec les malades de l’alcool, cocktail de résignation et d’indifférence, de fatalisme et de déni –  puisqu’il semble bien établi que le déni, ici, peut avoir des vertus contagieuses.  Comment comprendre autrement l’infinie lenteur prise pour que l’institution commence non plus à nier mais à bien prendre en compte le « phénomène baclofène » ?

Deux millions de malades de l’alcool en France. Plus de cent morts prématurées par jour. Pourquoi avoir rayé de plusieurs traits de plume ces « programmes hospitaliers de recherche clinique » proposés en temps et en heure par le Pr Michel Detilleux (pôle médecine interne, polyclinique Achard, groupe hospitalier Cochin Saint-Vincent de Paul) ? Pourquoi avoir laissé collectivement se développer un phénomène médiatique autour d’un ouvrage destiné au grand public – prenant ainsi le risque de couper les ponts avec le milieu hospitalo-universitaire et les milieux officiels de l’alcoologie ? Et laissé des généralistes (plus de dix mille, chiffre Cnam) confrontés à la désespérante réalité de l’alcoolisme prescrire en dehors des indications officielles et à de très fortes doses – avec tous les risques que l’on imagine ? Pris le risque de mettre en place tardivement les indispensables essais cliniques contre placebo ? Et ce alors même que plus de 50 000 personnes malades de l’alcool – chiffre Cnam – Dr Alain Weill (1) – sont aujourd’hui sous baclofène et que ce nombre augmentera avec l’annonce (fin septembre 2013) de l’ouverture officielle d’une recommandation temporaire d’utilisation ? Et ce d’autant que les généralistes pourront, officiellement désormais, prescrire.

Une histoire de santé publique à écrire

La puissance publique n’avait-elle décidément aucune prise sur cette réalité grandissante ? Et si la chose est vraie, pourquoi ? Est-elle spécifique à la maladie alcoolique? Il y a là une histoire de santé publique qui devra être écrite. Mais aujourd’hui l’heure est plus à l’action qu’aux accusations rétrospectives, cet exercice qui se révèle toujours d’une déconcertante facilité.

Après le Pr Didiet Sicard la parole fut donnée au Pr Philippe Jaury, au Pr Michel Reynaud et au Dr Renaud de Beaurepaire . Tous les trois pilotent différentes tentatives pour, autant que faire se peut, apporter les lumières de la méthodologie statistique et de la médecine dans ce domaine si particulier de l’assuétude. Bientôt l’un des organisateurs, ce sera pendant la conférence de presse, remerciera le Dr Olivier Ameisen « d’avoir eu le courage de ne pas intervenir ». Formule inhabituelle – plus qu’une formule, un hommage.

C’était l’heure de la montée en chaire du Pr Maraninchi. On trouvera ci-dessous l’enregistrement vidéo de son intervention. De l’apport pédagogique, historique peut-être, de la vidéo dans cette affaire de santé publique Elle vaut d’être écoutée, analysée, commentée. On appréciera peut-être la conclusion:   nous sommes « proches d’une découverte ». Est-ce dire qu’elle a été faite ? Qu’elle reste à faire ? Qu’est-ce que sortir « du dogme de l’étude en double aveugle randomisée » ?

La vidéo de l’intervention du Pr Dominique Maraninchi est visible ici.

Question annexe: qu’est-ce que la « vraie vie »  ? Et qu’est-ce qu’une vie qui ne l’est pas vraiment  ?

 

(1)   On trouvera ici la somme des données chiffrées sur la consommation de baclofène en France, données rendues publiques lors du colloque du 3 juin à l’hôpital Cochin par le Dr Alain Weill (Caisse nationale de l’assurance maladie – Direction de la stratégie, des études et des statistiques)

(2) Choses vues. Ce jour, conseil radiophonique de Caroline Broué (La Grande Table, France Culture) à l’occasion d’une émission fort bien troussée sur Victor Hugo.  Philippe Mangeot, Geneviève Brisac et Marin de Viry discourent savamment et en viennent à tracer de curieuses correspondances (oratoires et émotionnelles) entre le Hugo en politique et le politique Jean-Luc Mélenchon. Solides remarques sur l’affadissement  du discours politique contemporain. Mais que pèserait la voix d’Hugo aujourd’hui avec des passages hebdomadaires chez Jean-Michel Apathie, Michel Denisot, David Pujadas et/ou Michel Drucker ?

Le conseil de Mme Broué : une nouvelle édition de Choses vues (Le Livre de Poche, Classiques).

Page 345 : « Le 18 août 1850, ma femme qui était dans la journée pour voir Madame de Balzac, me dit que M. de Balzac se mourrait. J’y courus. M. de Balzac était atteint depuis dix-huit mois d’une hypertrophie du cœur. Après la révolution de Février il était allé en Russie et s’y était marié. (…) Les médecins l’ont abandonné depuis hier. Il a une plaie à la jambe gauche, la gangrène y est.

Les médecins ne savent ce qu’ils font. Ils disaient que l’hydroptisie de Monsieur était une hydroptisie couenneuse, une infiltration, c’est leur mot, que la peau et la chair étaient comme du lard et qu’il était impossible de lui faire la ponction. (…) Une odeur insupportable s’exhalait du lit. Je soulevai la couverture et je pris la main de Balzac. Elle était couverte de sueur. Je la pressai. Il ne répondit pas à ma pression ».

Balzac est mort. Il reste un quart de siècle à Hugo

 

 

 

« Fin de vie » : remettre en urgence les points sur quelques I.

jeanyvesnau Non classé Étiquettes : , , , , 1 commentaire

La « fin de la vie » n’est pas l’« arrêt de la vie ». C’est un petit rappel solennel  que vient de faire l’Académie de médecine à l’Ordre des médecins. En toute confraternité.  Qui nous dira la différence entre sédation terminale et injection létale ? Entre compassion et assassinat ?

France Culture devrait réinviter Pierre Joxe. Ce grand commis de l’Etat a fait il y a peu une sortie remarquée sur la fin de vie et la « sédation terminale » . L’affaire rebondit aujourd’hui 28 février avec la prise de position de l’Académie nationale de médecine. Prise de position coutre et solennelle. C’est qu’on ne joue pas sans danger avec certains mots. Comme celui de « sédation » quand il est associé au qualificatif « terminal ».

Rue Bonaparte, siège académique, on a « pris connaissance » comme tout un chacun du texte adopté par le Conseil national de l’Ordre des médecins le 9 février 2013. Intitulé « Fin de vie, Assistance à mourir » il a été rendu public le 14 février. L’Académie 1 se dit « préoccupée d’y observer un glissement sémantique » qui crée une confusion regrettable sur un sujet aussi sensible que celui de « la fin de vie ».

Elle rappelle que ce texte (en écho à la conclusion du rapport du Pr Didier Sicard) fait état du recours à une sédation terminale. « Le but de la sédation n’est plus seulement, comme le recommandait la loi Leonetti, de soulager et d’accompagner le patient, parvenu au terme de sa vie, plaçant le médecin dans son rôle d’accompagnement, conforme à l’humanisme médical, quand bien même cette sédation puissante  précipiterait sa fin, souligne l’Académie. Dès lors que l’on parle de   sédation  terminale , le but n’est plus de soulager et d’accompagner le patient, mais de lui donner la mort. »

De la sédation terminale et de l’injection létale

 Et l’Académie de révéler qu’elle est désormais (fort opportunément) rompue à l’exercice (souvent ingrat) de la revue de presse. « D’ailleurs, le pas a été vite franchi par les médias, puisque les journaux ont parlé aussitôt de l’aide à mourir (Le Monde, du 14 février 2013) et du virage des médecins (La Croix du 15 février 2013). Soit en d’autres termes, un pas vers l’euthanasie. Est-ce si faux ? Quelle différence entre la « sédation terminale » et  l’ « injection létale » ?

L’Académie rappelle solennellement sa position, réitérée dans le document qu’elle avait tenu à remettre au Pr Sicard le 20 novembre 2012, avant la publication de sa « Réflexion publique des citoyens sur l’accompagnement des personnes en fin de vie ». On trouvera ce document ici. Il fait précisément la part entre « fin  de vie » et « arrêt de vie » et souligne que le terme « fin de vie » lui-même, recouvre des situations bien distinctes. Pour l’Académie « la Loi Leonetti, et les textes réglementaires qui l’accompagnent permettent aujourd’hui aux médecins de répondre aux situations difficiles de fin de vie – et ce  en dépit de leur complexité ». A l’inverse l’arrêt de vie (aide à mourir en réponse à une demande volontaire à mourir, alors que la vie en elle-même n’est ni irrémédiablement parvenue à son terme, ni immédiatement menacée), ne peut être assimilé à un acte médical.

On ne saurait jouer avec la langue française. Au-delà de l’aspect sémantique, l’Académie de médecine invite l’Ordre « à la rigueur dans l’emploi des mots et des formules, tout écart en ce domaine étant susceptible d’interprétations tendancieuses, au risque de dénaturer les termes d’une loi toujours en vigueur et qu’elle entend défendre ».  On peut encore le sire autrement : « une sédation importante peut certes accélérer la fin de vie, mais la « sédation terminale » ne paraît à l’Académie pas un terme approprié, « car il sous-entend que le but recherché n’est pas le soulagement des douleurs  mais la mort du malade ». Et Dieu sait si le sous-entendu peut ici être source de malentendu. Dieu n’est d’ailleurs pas seul dans l’aventure : « L’aide à mourir (autrement dit l’euthanasie) est contraire à la vocation du médecin et au serment d’Hippocrate ».

France Culture devrait réinviter Pierre Joxe. Mais aussi des linguistes. Sans doute pas de politiques. Et, sur le pré radiophonique, deux médecins : un de l’Ordre et un de l’Académie.

1 Le texte de l’Académie de médecine est signé de Denys Pellerin et de Jean-Roger Le Gall

 

 

 

 

Les chirurgiens de demain versus l’âge d’or de ceux d’avant-hier

jeanyvesnau Non classé Étiquettes : Poster un commentaire

Un feuillet  mandé de l’Académie nationale de médecine, 16 rue Bonaparte, Paris. Il parle de « la formation initiale des chirurgiens » . Un peu de nostalgie, beaucoup de pragmatisme. C’est aussi une incitation à faire voir aux futurs confrères un film du tonnerre. 1951, greffes de reins et l’hôpital Cochin. L’étincelant Pierre Fresnay sous la tunique du Pr Louis Delage. Leur faire découvrir aussi l’épatant André Soubiran et ses Hommes en blanc. Et les faire plancher sur le burn-out contemporain. Option: sciences humaines et appliquées. Sujet : l’âge d’or a-t-il existé ?

Mots –clefs : lavage des mains, maîtrise des nœuds, compagnonnage, exigence des malades (augmentation des), cadavres frais (accès à), senior (motivé)   

Attention, silence : « Le but de la formation des chirurgiens est l’acquisition d’un savoir faire et d’un savoir être. » Qui ose encore écrire ceci, dans la France de ce début 2013 ? Un groupe de travail réuni sous l’égide de l’Académie nationale de médecine a. On lira le texte qui suit en cliquant ici.

Tout d’abord un constat : le contexte dans lequel doit être organisée puisque la formation des chirurgiens a considérablement changé. A savoir :

1 les études médicales ne préparent pas les jeunes internes à une formation chirurgicale car elles sont ciblées sur la pratique de la médecine générale. Des domaines incontournables pour le chirurgien comme l’anatomie n’occupent plus qu’une faible part du programme et ont même disparu des épreuves de l’Examen Classant National (ECN) ;

2 au décours de l’ECN, la majeure partie des jeunes internes en chirurgie n’ont souvent aucune formation chirurgicale élémentaire: les stages effectués pendant la période de l’externat, qui permettaient l’acquisition de gestes simples (le lavage des mains, l’habillage, la maîtrise des nœuds…..) ont, quand ils ont été maintenus, perdu de leur efficacité ;

3 le compagnonnage est rendu difficile par l’augmentation des exigences des malades, le raccourcissement des temps de séjours des malades et l’environnement réglementaire ;

4 la chirurgie fait de plus en plus appel à des techniques particulières (la microchirurgie, la laparoscopie, l’assistance par ordinateur…).

Au vu de ces quatre points, cinq propositions :

1. un stage d’évaluation de l’aptitude au métier de chirurgien avant le choix d’une filière chirurgicale : une semaine, à temps plein, incluant la formation aux pratiques de base, aux gestes de base, sur modèle in vitro et simulateurs et éventuellement sur animaux ;

2. l’organisation dans chaque grande ville universitaire d’une structure dédiée à la formation chirurgicale, « l’école de chirurgie », réunissant dans un même lieu les modèles d’entrainement et les simulateurs, les modèles petits et grands animaux, l’accès au cadavre frais ;

3. la réalisation et le suivi de maquettes d’enseignement précises, dans chaque spécialité chirurgicale par les Collèges d’Enseignement, comprenant la liste précise des objectifs (maitrise technique du geste élémentaire, maîtrise des comportements….), précisant les moyens de l’évaluation ;

4. le cahier de l’interne, qui doit être formalisé et sera vérifié lors du diplôme DESC ;

5. l’encadrement au cours des deux premières années par un senior désigné, motivé par l’enseignement.

Ajoutons pour notre part, en postulant que l’Académie et son nouveau président (le Pr François-Bernard Michel) ne s’y opposeraient pas, une sixième proposition de portée plus générale :

6. la vision en groupe, obligatoire et dès la deuxième année des études de médecine du film « Un grand patron ». Précisons qu’il s’agit d’un film réalisé par Yves Ciampi sur une musique de Joseph Kosma. Le grand Pierre  Fresnay et sa diction incisive tient les écarteurs du Pr Louis Delage. Admiré comme il se doit de ses internes il est jalousé par ses pairs et joue son entrée à l’Académie de la rue Bonaparte sur sa nouvelle technique révolutionnaire de greffe de rein. Passages remarquables où le jeu dépasse de loin celui de l’entrée à la Française du Quai Conti voisin.

Nous sommes en 1951, pour l’essentiel à l’hôpital Cochin. Tout est parfaitement en place dans cette délicieuse fraction de la grande bourgeoisie française d’après-guerre. Le mandarinat est là, éternel. Les épouses des chirurgiens sont d’une élégance de cristal (Renée Devillers 1902-2000) avec majordome. Les infirmières résistent ou pas aux avances des internes et chefs de clinique (Jean-Claude Pascal 1927-1992). C’est selon. Signes, diagnostic, traitement. Visites matinales d’anthologies. Blocs-amphithéâtres. Après-midi à la clinique et consultations au domicile et  fiançailles consanguines pour consolider le château-fort. Paillardes alcoolisées convenues à l’internat.

Le Pr Robert Debré (1882-1978) n’a pas encore donné naissance aux CHU. Aucun symptôme des bouleversements à venir. Ni secteur privé à l’hôpital public, ni dépassements d’honoraires. Les déserts médicaux ? Ils sont à peupler. La Sécurité sociale naissante y aidera grandement. En Auvergne Knock disposera bientôt d’antibiotiques. Bref ce qui est généralement tenu pour être l’âge d’or de la profession.

On rappellera l’essentiel de la carrière et de l’œuvre d’Yves Ciampi (1921-1982). Ses premiers films en 16 mm à partir de 1938, son court métrage d’avant-garde (Mort interdite, 1941) qu’il réalisa tout en poursuivant ses études de médecine. Le fait que médecin, il renonce à cette carrière pour rejoindre Leclerc à Koufra en 1942. Son travail de mémoire suivant la 2e DB durant toute la campagne d’Afrique et réalisant, en 8mm, un documentaire sur la division Leclerc et la libération de Paris, Les Compagnons de la gloire.

Age d’or ? On recommandera le visionnage de Les Héros sont fatigués, (1955) du Guérisseur (1953). Age d’or ? La lecture de la série  Les Hommes en blanc d’André Soubiran (1910-1999). Age d’or ? On finira avec le tout récent et remarquable Global Burn-Out b du philosophe Pascal Chabot, déjà auteur d’Après le progrès.  C’est tout dire.

a Ce groupe de travail était placé sous la présidence de Daniel Loisance. Il était constitué de YvesChapuis, Jacques Baulieux, Jean Dubousset, François Legent, Yves Logeais, Daniel Loisance, Michel Malafosse, Paul Malvy, Jean Mine, Jacques Saint Julien, Jean Pierre Triboulet. Ont été auditionnés par le groupe les Prs Vincent Delmas, Emmanuel Chartier Kastler, Pruvost, Martin, Benchimol, Frileux et Bouillot

b Global Burn-Out est publié au PUF. Nous en ferons prochainement une recension sur ce blog.