Fœtus de fumeuses : l’étude française qui fait presque honte

Bonjour

Plusieurs titres de la presse généraliste viennent d’évoquer les conclusions d’une étude menée en France à l’échelon national. Tous ont titré que ce travail permettait d’affirmer que les substituts nicotiniques actuellement commercialisés chez les femmes enceintes et fumeuses n’étaient pas efficaces. On pouvait titrer nettement mieux : faire œuvre utile tout en déclenchant le geste d’achat.

Pour cela il ne fallait pas  s’intéresser aux conclusions de l’étude. Du moins à ses conclusions officielles. On sait de longue date que les substituts nicotiniques ne sont pas d’une redoutable efficacité. C’est même l’objet d’une controverse récurrente qui renvoie au fondamental de la physiopathologie de l’addiction (à la nicotine et/ou au tabac). Conclusion pratique : ce n’est certes pas très efficace mais, faute de merles on se contente des petits  oiseaux de bas étage qui passent à portée de l’ordonnancier. Question : de quoi se nourrit-on quand l’ordonnancier n’a plus de cartouches. On siffle ?

Equation tragique

Cette étude nationale française vient d’être publiée dans le British Medical Journal (BMJ). Elle a été coordonnée par le Dr Ivan Berlin de l’hôpital Pitié-Salpêtrière (AP-HP). On en trouve un résumé dans la salle de presse virtuelle de l’AP-HP, résumé que l’on peut voir ici. La totalité de la publication du BMJ est disponible ici.

L’équation est d’une simplicité tragique : fumer pendant la grossesse constitue un risque pour la santé de la mère et plus encore pour l’enfant à naitre. Le fait que la mère fume est un danger pour l’enfant qu’elle porte bien au-delà de sa naissance. A l’inverse l’arrêt du tabac pendant la grossesse constitue un bénéfice majeur pour la santé de la mère et de son enfant. Les chiffres sont là, indiscutables : augmentation  du poids de naissance, réduction du risque d’accouchement prématuré et des complications périnatales.

Une femme enceinte sur trois fume

D’autres chiffres montrent l’ampleur, généralement ignorée, de ce sujet. En France en 2010, environ 30% des femmes enceintes disaient avoir fumé avant la grossesse, en moyenne dix cigarettes par jour. Environ 17% fumaient au 3ème trimestre de grossesse, ce qui correspond à 137.000 fœtus exposés au tabagisme maternel. Vous pouvez revoir ce nombre : vous avez bien lu.

L’étude SNIPP (Study of Nicotine Patch in Pregnancy) avait pour objectif d’étudier l’efficacité, pendant la grossesse, des patchs utilisés en substituts nicotiniques délivrant la nicotine durant 16 h. Deux critères : le poids du bébé à la naissance et l’abstinence complète de la mère – confirmée par le monoxyde de carbone dans l’air expiré.

Contradictions

Menée dans vingt-trois  maternités françaises, cette étude a été « promue par l’AP-HP » et financée par la « Direction générale de la santé ». Aucun conflit d’intérêt.  Etude en double aveugle, randomisée versus placebo, réalisée sur l’ensemble du territoire français entre 2007 et 2012. Au total 402 femmes enceintes fumeuses de plus de 18 ans, entre 12 et 20 semaines de grossesse et fumant au moins cinq cigarettes par jour y ont participé.

Les participantes étaient réparties en deux groupes (patch nicotinique ou patch placebo). Obligation éthique contradictoire avec l’objectif visé (mais c’est la loi du genre) : toutes les participantes bénéficiaient pendant leur grossesse d’un suivi personnalisé, mensuel, de sevrage tabagique par des professionnels de santé. La  substitution nicotinique était adaptée individuellement  à leurs besoins.

Patches = placebos

Conclusion : « comparativement au placebo, les substituts nicotiniques n’augmentent ni l’abstinence des femmes enceintes, ni le poids de naissance des bébés. » (1)  Dans les deux groupes, le délai moyen de reprise de la cigarette était de 15 jours. Seules 11 femmes ont complètement arrêté de fumer dans le groupe avec patchs nicotiniques (soit 5,5%), et 10 femmes dans le groupe placebo (soit 5,3%). Par ailleurs, les résultats montrent un poids moyen à la naissance de 3065 g dans le groupe avec patchs nicotiniques et de 3015 g dans le groupe placebo.

Les nouveau-nés des 21 femmes qui étaient totalement abstinentes avaient un poids de naissance significativement plus élevé (3364 g) que les nouveau-nés de femmes qui n’étaient pas abstinentes de façon continue (3021 g).

Pression artérielle

Les auteurs ne souhaitent pas en rester là : ils ont observé une pression artérielle « significativement plus élevée » dans le groupe ayant bénéficié de patchs de nicotine que dans le groupe placebo. Ils souhaitent donc que « le contrôle de la pression artérielle chez les fumeuses enceintes soit intégrée dans les études futures comme critère d’évaluation ».

Pour le Dr Berlin, coordonnateur de l’étude, « ces résultats doivent nous encourager à évaluer de nouvelles approches pour aider les femmes enceintes à arrêter de fumer ». Il estime aussi que le soutien comportemental doit être l’intervention à privilégier pour aider les femmes enceintes à arrêter de fumer ».

Boire et fumer

Le Figaro (Damien Mascret) : « « En 2009, une grande étude australienne avait montré que les fumeuses qui parvenaient à s’abstenir dès le premier trimestre de grossesse revenaient à un risque de base, identique aux non-fumeuses, de donner naissance prématurément à leur enfant ou que celui-ci ait un petit poids de naissance. Il persiste cependant des inégalités sociales, puisque les femmes sont d’autant plus enclines à continuer de fumer qu’elles sont moins éduquées ou sans emploi. Les grosses fumeuses et les femmes qui boivent de l’alcool le sont aussi. En France, 36 % des femmes fument au début de leur grossesse et 20 % continuent jusqu’à l’accouchement.»

Contraire à l’éthique

Le Dr Philippe Presles, tabacologue (2) fait une autre lecture, une lecture autrement plus décapante. Il prend en compte la dimension éthique. Et son propos fait mal.

« Tout le monde analyse les résultats,  mais personne ne remet en cause l’étude elle-même, nous explique-t-il  Pourtant, sur les 384 bébés nés au terme de ce protocole, 363 ont subi une souffrance fœtale majeure leur faisant perdre 10 % de leur poids. Est-ce éthique de continuer à mettre en place de telles études ? »

Le Dr Presles observe l’inefficacité des conseils de types comportementaux, qui n’ont pas permis d’améliorer les résultats. Ce spécialiste fait une critique de la méthodologie et de observe des « défauts majeurs qui peuvent nous faire douter des conclusions ». C’est la règle. Le principal défaut est que le traitement (placebo ou pas) ne commence qu’après le 3ème mois. Or chacun sait que la véritable motivation de la femme pour abandonner le tabac se situe au moment de la découverte de leur grossesse. « Le prétexte pris pour justifier ce retard est le risque de fœtopathies avec la nicotine, alors que ces femmes fument et sont donc déjà à leur dose maximale de nicotine (puisqu’elles fument à volonté).

Faire mal

Il faudra que les auteurs s’expliquent sur ce point. Mais ce spécialiste va plus loin.  Et ce spécialiste fait mal :

«  La vraie question est donc selon moi la suivante : cette étude est-elle éthiquement acceptable ?  Sur les 384 bébés nés au terme de cette étude, 363 ont subi une souffrance fœtale majeure leur faisant perdre 10 % de leur poids. Pourquoi les a-t-on laissé souffrir de la sorte ? Parce que l’on craignait d’être responsable de leur souffrance si on avait prescrit de la nicotine à leur mère au cours du premier trimestre ? Parce que l’on craignait de leur prescrire trop de nicotine, même si leurs mères continuaient à les intoxiquer avec du monoxyde de carbone ?

A force de réclamer toujours plus d’études pour y voir plus clair, ne finit-on pas par abandonner les patients ? N’est-il pas possible de dire que si des gens vivent dans une décharge, il n’est pas besoin d’études pour connaître les effets de cette vie insalubre et de tout faire pour les sortir de là ? »

De quoi avez-vous peur ?

« Autrement dit, considérons une fois pour toutes que le tabac est une horreur et que toutes les solutions pour aujourd’hui sont bonnes, à condition qu’on les combine pour aboutir au résultat recherché. Au nom de quoi par exemple ne pourrait-on pas conseiller aux femmes enceintes d’essayer la cigarette électronique qui fait tant reculer les ventes de tabac en ce moment ? Et pourquoi ne pourrait-on pas associer des patchs au vapotage si besoin ? De quoi avons-nous peur ? Manifestement pas de la souffrance des bébés, et cela, ce n’est pas éthique. »

Qui répondra au Dr Philippe Presles ? Il y a un an Marisol Touraine, ministre de la Santé fixait  le cap de la politique gouvernementale : « la France est le pays d’Europe où les femmes enceintes fument le plus. L’objectif, c’est zéro tabac pendant la grossesse ». Quand, et comment ?

A demain

(1) Cette information peut être mise en parallèle avec cette donnée : l’Assurance Maladie accompagne (relativement) l’arrêt du tabac. Elle rembourse, sur prescription médicale établie par un médecin ou une sage-femme, les traitements par substituts nicotiniques à hauteur de 50 € par année civile et par bénéficiaire. Pour les femmes enceintes, ce montant est porté à 150 € depuis le 1er septembre 2011.

(2) Le Dr Philippe Presles, tabacologue, est le coordinateur de « l’appel des 100 médecins en faveur de la cigarette électronique ». Il est l’auteur de « La cigarette électronique. Enfin la méthode pour arrêter de fumer facilement » (Edition Versilio, 2013)

La morte des urgences de Cochin : le mystère de l’autopsie manquante

Bonjour,

La lumière ne sera pas faire. La lumière médicale s’entend. Aucune théorie du complot ici. Mais la simple lecture des faits tels qu’ils nous sont donnés à lire par la direction générale de l’AP-HP. (« La morte des urgences de Cochin : à 21h 18 elle était toujours vivante ». Soit une lumière administrative. Et une administration hospitalière qui a décidé de faire en son sein par ses propres moyens. Comme la Police des polices le fait à sa façon. Pas d’œil externe.

La  direction générale de l’AP-HP a fait réaliser l’enquête par  le «Bureau d’Enquête-Analyse du Groupe Hospitalier Hôpitaux Universitaires Paris Centre». Cette enquête a été réalisée entre le jeudi 20 février et le mercredi 26 février. Ce rapport peut être consulté  ici. Les médias qui s’intéressent encore à l’affaire en ont reproduit le résumé qui leur été fourni : on retient que l’AP-HP reconnaît des « dysfonctionnement ». C’est bien le moins quand on prend connaissance de la somme de ce qui a dysfonctionné.

« Mort subite »

L’enquête qui nous est offerte est presque parfaite. Tirée à trois épingles. C’est dire qu’il manque un élément, un élément majeur : la cause de la mort de cette femme. La direction de l’AP-HP balaie l’affaire en trois lignes.  Une seule mention est apportée dans le rapport où l’on cite  les Prs Loïc Capron, Pierre Carli et Bruno Rion. Ces trois spécialistes réputés expliquent ne pouvoir évoquer qu’une hypothèse: «Mort subite présumée d’origine cardiaque. Diagnostic retenu après analyse du dossier médical et scanner post mortem, à défaut d’autopsie refusée par les proches.» 

Refusée par les proches ? Nous avons interrogé le service de presse de l’AP-HP. En substance, rien à déclarer. Tout est dit dans le rapport. La famille ne voulait pas d’autopsie. On argumente. On tente d’expliquer que la question n’est pas celle de savoir si la famille « veut » ou non qu’une autopsie soit pratiquée. Qu’il s’agit d’une mort inexpliquée, d’une mort suspecte. Que l’affaire la dépasse, qu’elle est du ressort de la justice comme le dispose le code pénal.

« Mort inopinée »

Notre interlocuteur se renseigne, revient. Rien. « C’était une mort inopinée » consentira-t-il. Il faut donc circuler. On ne saura pas si l’hypothèse d’une saisine du procureur de la République de Paris a été évoquée ; de même que l’on ne saura peut-être jamais pourquoi ce même procureur ne s’est pas saisi de l’affaire (hautement médiatisée) pour demander qu’une autopsie médico-légale soit réalisée.

Rumeurs

De quoi cette femme est-elle réellement morte ? Des rumeurs commencent à circuler dans le milieu médical parisien. On évoque des scénarios médicaux fondés sur des confidences de ceux qui ont eu connaissance des faits. C’est immanquable et c’est la pire des choses.  Pour sa part avant même les conclusions de l’enquête Martin Hirsch avait déclaré, sur France Inter,  qu’en toute hypothèse cette femme «ne pouvait pas être sauvée». Pourquoi ? Pourquoi n’a-t-on pas pratiqué d’autopsie médico-légale aux fins de rechercher les causes exactes de la mort ?

Responsabilité de l’AP-HP

« Du strict point de vue du droit l’absence d’autopsie médico-légale est totalement incompréhensible nous a déclaré, pour Slate.fr  (1) Michel  Sabourault, ancien procureur général. Cette femme aurait, dans la rue, était victime d’une mort suspecte ou inexpliquée on aurait mieux cherché à comprendre qu’on ne l’a fait ici. Le refus de la famille ne peut en aucune manière s’opposer à l’action du parquet. Cette recherche des causes de la mort dans un cadre médico-légal est d’autant plus importante qu’elle aurait permis de dire si les failles reconnues et incontestables dans la prise en charge de cette patiente ont pu, ou non, être des facteurs aggravants. La justice n’étant pas saisie pour des raisons que l’on ignore l’AP-HP ne peut être mise en cause. Ceci donne clairement le sentiment que l’AP-HP fonctionne dans un espace spécifique, hors du cadre commun. C’est difficilement compréhensible et hautement regrettable.»

Blancheur cadavérique

Cette même analyse peut être faite sous un autre angle. «Voici donc une jeune sexagénaire, venue aux urgences de Cochin pour une petite blessure au pied, à qui on pose un bracelet pour l’identifier et qui meurt assise, six heures plus tard, sans bruit et sans plainte, à côté de quatre personnes et en face du box infirmier, nous a résumé, également pour Slate.fr, le Dr William Lowenstein, interniste ancien responsable des urgences de Laennec et praticien de l’AP-HP,  aujourd’hui président de SOS Addictions. Ce n’est que lorsque la blancheur cadavérique intrigue une aide-soignante que le décès est constaté. On ne veut pas connaître les causes de la mort. La direction de l’AP-HP ne sait pas ce qui s’est exactement passé mais assure qu’il n’y a pas eu de faute. Et formule des recommandations pour une cause première qu’elle dit ignorerCe n’est ni crédible, ni rassurant.»

Il est bien difficile d’accepter, sans plus d’explication,  une telle mort. Il est incompréhensible que l’on n’ait pas tout mis en œuvre pour en connaître les causes. Pourquoi ne pas avoir voulu faire, pleinement, la lumière ?

A demain

(1) Voir sur Slate.fr : « Urgences de Cochin : faute d’autopsie on ne saura jamais la vérité »

La morte des urgences de Cochin : à 21h 18 elle était toujours vivante

Bonjour

Treize jours. C’est le temps qu’il aura fallu à la direction générale de l’AP-HP pour rendre public le rapport de son enquête sur les circonstances de la mort d’une femme de 61 ans dans la salle de surveillance du service des urgences de l’hôpital Cochin (1).

Mort qui a fait grand bruit. Mort dont la cause exacte ne sera jamais retrouvée. Ce qui n’explique pas comment et pourquoi  Martin Hirsch, directeur général de l’AP-HP, a pu assurer qu’en toute hypothèse cette femme « ne pouvait pas être sauvée » (mémoire-blog).

Morceau de verre

Cette enquête a été menée par le « Bureau d’Enquête-Analyse du Groupe Hospitalier « Hôpitaux Universitaires Paris Centre (HUPC). Elle a été réalisée entre le jeudi 20 février et le mercredi 26 février. Que nous apprend-elle ?

Que cette patiente âgée de 61 ans étaient déjà venue aux mêmes urgences. C’était en avril 2012. Sa venue avait alors été  suivie d’une hospitalisation. Le 15 février cette femme est amenée à 16h30 par les pompiers « probablement appelés par son aide-ménagère ». Le motif de l’appel était « une blessure au pied par un morceau de verre ».

« Lors de l’accueil administratif, on pose à la patiente un bracelet d’identification. Elle est vue par l’IOA à 16h48 (18 minutes après son arrivée). Les documents concernant l’hospitalisation précédente n’étaient pas accessibles au SAU au moment de l’événement » indique le rapport d’enquête.

« Seul un médecin »

Ce même rapport note que l’hôpital Cochin a mis en place en 2008 le logiciel Médiweb qui donne accès aux comptes-rendus d’hospitalisation et d’imagerie. Tous les services n’ont toutefois pas encore adopté cette pratique. En toute hypothèse « cette information n’aurait été recherchée que lors de la prise en charge médicale de la patiente ». Qui plus est « seul un médecin aurait pu y avoir accès »

Un peu avant 17 heures l’infirmière note :
– le motif de consultation « plaie du pied droit » et des commentaires.
– les signes vitaux de la patiente (température, pression artérielle, fréquence cardiaque)

Rapport : « Compte tenu des informations recueillies, la « priorité 3 » lui est attribuée. L’IOA souhaite pouvoir surveiller cette patiente. Elle la place dans un fauteuil de la zone d’attente couchée, devant les brancards. Cette zone, située en face de son poste, est extrêmement passante puisque c’est le lieu d’entrée dans la zone de soins. »

« Déroulement de l’événement »

« À 21h, l’IOA transmet à sa collègue de nuit les informations, concernant d’une part les patients de la zone couchée et d’autre part les patients de la salle d’attente à revoir. A cette occasion, cette dernière visualise les patients. Une AS prenant son poste mentionne qu’elle a aussi vu cette patiente, couchée dans son fauteuil et consciente.

À 21h18, une AS qui terminait son service passe devant la patiente qui était vivante et mobilisait le drap la recouvrant.
À un horaire indéterminé (que nous supposons être entre 21h20 et 21h50), une interne prenant en charge un patient couché sur un brancard, situé derrière la patiente, la voit endormie et respirant. Elle ne constate pas de signes anormaux. Entre 21h30 et 22h00, le cadre de nuit, à l’occasion de son tour de plate-forme, visualise cette patiente semblant dormir, et vivante.

Entre 21h30 et 21h40, un sénior charge une externe du début de l’examen de cette patiente. L’infirmier de la salle de déchocage, qui allait chercher les documents d’admission d’un patient sur l’imprimante, lui conseille de la chercher en salle d’attente et dans la salle d’attente couchée ainsi que devant la salle de radiologie ou à l’extérieur du bâtiment où certains patients vont fumer. L’externe appelle donc la patiente dans ces différentes zones et ne la trouve pas.

 L’interne, chargée depuis 14h des patients admis en salle de déchocage, prend le dossier du patient suivant, trié 3 également. L’externe lui rapporte ne pas avoir trouvé la patiente. L’interne lui conseille d’aller aussi appeler dans la partie la plus externe de la salle d’attente (proche de la sortie) : sans résultat. Elle prend alors le dossier de cette patiente et donne le sien à l’externe dans un souci de rapidité d’exécution. Elle poursuit la recherche par appel et conclut à l’absence de la patiente au moment où un nouveau patient, jeune, en arrêt respiratoire, est conduit directement par l’IOA en salle de déchocage. L’IOA prête main-forte pour les soins de ce patient.

L’interne avant de rentrer en salle de déchocage a donné le dossier au sénior, médecin régulateur-trieur, en lui précisant que la patiente ne répond pas aux appels. La patiente est considérée comme sortie sans avis médical, ce qui est compatible avec le motif de passage aux urgences. L’ensemble des éléments, appuyés par la vérification des images de vidéosurveillance de la salle d’attente, montre que la patiente n’est pas sortie du SAU »

Les enquêteurs notent à ce stade que trois éléments auraient pu permettre de localiser la patiente :

– la consultation de l’écran de localisation géographique du logiciel Urqual
– une demande directe à l’IOA
– une recherche à partir des bracelets d’identification des patients}

Suite des évènements :

« À 21h20, sont présentes, dans la zone de soins, 12 personnes de priorité 2, une personne en déchocage, ainsi que 15 personnes en priorité 3, 5 personnes en priorité 4, 1 personne en priorité 5. Quatre personnes sont en USR et 14 en UHCD ; 2 personnes sont en attente de tri par l’IOA et 7 dossiers doivent être clos. Ce soir-là, le fast-track ne fonctionnait pas.

Entre 21h40 et 22h00, une AS est passée plusieurs fois devant la patiente et n’a rien remarqué d’anormal.

À 23h, cette même aide-soignante constate que la patiente est blanche, l’installe rapidement dans le bureau de l’IOA et appelle un sénior qui constate le décès et le prononce à 23h10. Le sénior ne tente donc pas de manœuvres réanimatrices. L’examen qu’il pratique ne montre pas de signes évidents de la cause du décès.
La patiente était entourée de quatre  personnes dont aucune n’a fait spontanément mention d’une demande ou d’une plainte de cette dernière. »

Analyse des causes :

« L’anomalie qui préoccupe est de ne pas avoir trouvé la patiente et, non pas son décès. »

Causes immédiates :

« La recherche de la patiente n’a pas abouti. L’échange de dossiers entre l’interne et l’externe dans un but de rapidité d’exécution a entrainé un moindre contrôle du sénior. La fragilité de la patiente n’était pas décelable lors d’un premier contact, ce qui ne permettait pas d’exclure que la patiente ait pu partir sans attendre les soins. Cinquante-quatre patients étaient présents au SAU peu avant l’heure où l’on recherche la patiente. Six patients relevaient du fast-track. »

Causes profondes :

« Le logiciel Urqual propose une représentation de l’occupation du service et de la prise en charge des patients. Cet écran permet de localiser les patients. Il n’est pas utilisé par les juniors (temps ? formation ?). Les séniors n’ont pas conscience de cet état de fait Urqual ne propose pas, dans la fiche de tri IOA, de champ permettant d’indiquer où sont localisés les patients.

La répartition des patients, au sein de l’équipe médicale, se fait à partir des fiches de tri IOA, imprimées, réparties dans des bannettes correspondant au niveau de priorité. Ces fiches portent en police de taille importante et en gras le motif de la consultation et la localisation de la lésion. Les mentions supplémentaires figurent en tout petits caractères ne permettant pas d’attirer l’attention sur des éléments qui peuvent se révéler importants.

La communication verbale entre les différents intervenants semble peu privilégiée.
La diversité de l’application des nouvelles procédures nous semble liée une intériorisation insuffisante des procédures communes par l’ensemble des praticiens. »

Dysfonctionnements :

« Les diagnostics antérieurs de la patiente portés en hospitalisation n’étaient pas accessibles au SAU ce qui pose le problème de l’accès au dossier du patient. Cependant cette information n’aurait été recherchée que lors de la prise en charge médicale de la patiente. Seul un médecin peut y avoir accès.
Le groupe hospitalier porte actuellement un intérêt particulier aux questions de l’accès au dossier patient dans le cadre de la réponse aux recommandations pour la certification.
Le délai entre l’événement et sa déclaration est imputable à plusieurs facteurs qui tiennent à une méconnaissance des procédures à suivre. »

Compléments fournis au rapport établi par le groupe hospitalier (GH) Hôpitaux universitaires Paris Centre sur l’accident survenu au SAU de Cochin le 15 février 2014, sur lecture Prs Loïc Capron, Pierre Carli et Bruno Riou, le 27 février 2014

Cause du décès de la patiente :

« Mort subite présumée d’origine cardiaque. Diagnostic retenu après analyse du dossier médical et scanner post mortem, à défaut d’autopsie refusée par les proches.»

A demain

(1) Ce rapport est disponible à l’adresse suivante : http://presse.aphp.fr/deces-dune-patiente-a-lhopital-cochin-ap-hp-publication-des-conclusions-de-lenquete-des-recommandations/

« La morte des urgences de Cochin ? – Oh, elle venait de Sainte-Anne ! »

Bonjour,

A quoi cela tient, un scandale ? Cinq jours après sa mort on ne sait toujours rien de cette femme. Sinon qu’elle avait soixante-et-un ans. On ne sait rien d’elle, sinon qu’elle souffrait d’une blessure – légère – à la jambe. Une blessure qui avait conduit à appeler les pompiers de Paris ; et que ses derniers l’avaient transportée aux urgences de Cochin.

Comment explique-t-on un scandale ? Cinq jours après sa mort on ne sait toujours rien de cette femme. Sinon qu’elle devait, vivante, être bien seule. Aucune association de défense n’est venue parler en son nom dans les médias. Pas d’avocat spécialiste des scandales devant les caméras. Aucun proche. Personne pour parler en son nom. Pas un chat.

Chance

Cinq jours après sa mort, tout le monde parle. Jamais en son nom. Cette femme n’existe pas. Le nouveau directeur général de l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris a organisé une conférence de presse. Des syndicalistes sont là. CGT en majorité. Le Dr Patrick Pelloux bien sûr. D’autres encore, des responsables que l’on ne connaissait pas encore. Les télévisions les mettent en scène devant l’entrée des urgences de l’hôpital Cochin. Ils n’entrent pas.

Un scandale ? Il suffit de se baisser. C’est la fermeture de l’Hôtel-Dieu. C’est la politique sanitaire du gouvernement. Ou celle du précédent. C’est la faute à tous ceux qui vont aux urgences alors qu’ils ne devraient pas. Vous. Moi. C’est la faute à pas de chance.

Poux

Pourquoi chercher des poux à des gens qui n’y sont pour rien ? Cette femme a été vue par un soignant. Puis elle est allée sagement attendre. « Un interne l’a ensuite appelée plusieurs fois ». « Et elle n’a pas répondu ». « Personne n’a  répondu ». « On a alors pensé qu’elle était partie ». « C’est fréquent que les gens partent des urgences – et sans rien nous dire ». « Oui c’est très fréquent ». « C’était une journée normale ».

Pourquoi vouloir toujours tout comprendre ? Cent cinquante personnes prises en charge ce jour-là. Il devait y avoir du monde. Des portables. De la compassion. Non ? Elle est restée six heures assise dans la « salle d’attente des urgences ». Personne ne lui a parlé ? « On pensait qu’elle dormait ».

Cadavre

Comment dort-on quand on est mort sur une chaise d’une salle d’attente des urgences ? Le corps s’est-il écroulé quand on l’a touché ? Qui a voulu la réveiller ? Déjà froide ? Rigide, le cadavre ?

Cette femme n’existait pas. Elle n’existe plus. Pas de nom, pas de visage. A peine une plaie à la jambe. Et puis cette information, glissée ici et là – puis avec insistance : elle était suivie à Sainte-Anne. Tout le monde a compris. Elle n’avait pas toute sa tête. Le scandale est moindre. Quand ils ne hurlent pas les fous sont généralement transparents. Ce sont nos innocents

Brouillard

Demandez aux malades : les urgences de l’hôpital Cochin sont souvent dans le brouillard. Elles sont situées 27 rue du Faubourg Saint-Jacques. Cette voie est l’une des plus anciennes de Paris : elle est dans la continuité de la rue Saint-Jacques, d’abord piste gauloise puis voie qui reliait Lutèce à Rome – puis à Saint-Jacques-de-Compostelle.

Miracles

L’hôpital Sainte-Anne est tout proche. Depuis le milieu du XVIIème siècle il porte le nom de la mère de Louis XIV.  Peu utilisé il fut initialement transformé en une ferme où venaient travailler les aliénés de l’hospice de Bicêtre, relativement proche.

Un journaliste, éditorialiste populiste d’un journal qui fut célèbre, caquetait ce soir sur les ondes. Il décrivait l’atmosphère qui selon lui prévaut dans les services d’urgence de France : « C’est bien simple, on se croirait tout bonnement à la cour des miracles ! ».

A demain

Urgences de Cochin: retrouvée morte six heures plus tard, à proximité des médecins.

Bonjour

Incroyable mais vrai. Salle s’attente des urgences de Cochin (Paris). Elle est assise, immobile et morte. Depuis plusieurs heures. Ouverture des journaux radiotélévisés de l’aube avec cette information adressée aux salles de rédaction par la salle de presse de l’AP-HP :

« Informé ce jour sur les circonstances du décès d’une patiente le samedi 15 février 2014 au service d’accueil des urgences de l’hôpital Cochin (AP-HP), le directeur général [Martin Hirsch] tient à apporter les précisions suivantes :

Une patiente de 61 ans a été conduite aux urgences de l’hôpital Cochin par les pompiers  pour une plaie du pied, suite à une chute sans signe de gravité. La patiente a été prise en charge dans la 1/2h pour un premier examen, qui n’a pas, lui non plus, montré de signe de gravité objectif. La patiente est ensuite installée en zone de surveillance, à proximité des soignants. Il existe des incertitudes sur ce qui s’est déroulé dans les heures qui ont suivi, le décès de la patiente ayant été constaté à 23h00.

Une enquête interne est donc diligentée pour éclaircir les circonstances et les causes de ce décès inexpliqué. Les effectifs médicaux et paramédicaux étaient au complet. L’activité du service d’accueil des urgences de l’Hôpital Cochin le samedi 15 février 2014 était dans la moyenne de celle observée ces dernières semaines. »

Zone de surveillance

Ce communiqué est daté du mercredi 19 février. Où l’on observe qu’il faut quatre jours pour que le directeur général de l’AP-HP soit informé des circonstances de cette mort mystérieuse survenue au sein de l’un des services d’urgence de l’un des hôpitaux les plus prestigieux de la capitale. Quatre jours avant qu’une enquête soit diligentée. Où l’on observe aussi que l’on ne donne pas à la presse les résultats de l’autopsie. Une plainte est-elle en cours ?

Comment comprendre que l’on puisse être retrouvé mort (« six heures plus tard » assurent RTL et Le Parisien) dans une salle d’attente des urgences de Cochin ?  Et ce alors même que l’on est « en zone de surveillance, à proximité des médecins » (AP-HP, dixit).

.Dr Pelloux

Pour les médias, déjà, aucun doute : « ce drame relance le débat sur la saturation des urgences parisiennes, et notamment celles de Cochin qui absorbe les deux tiers des patients auparavant acheminés aux urgences de l’Hôtel-Dieu, fermées depuis le 4 novembre ». Déjà on entend sur les ondes grand public que les assurances données par l’AP-HP dans son communiqué ne tiendront pas. On ne sera pas surpris d’apprendre que le Dr Patrick Pelloux sera bientôt sur les ondes. Il demandera la réouverture des urgences de l’Hôtel-Dieu. Et une nouvelle politique nationale. Pour l’heure la déléguée CGT de Cochin ne voit rien là de véritablement anormal (RTL, Europe 1). 

Syndicat ou fatalité

Ces assurances sont aussi une arme à double tranchant. Ces « six heures » deviennent proprement incompréhensibles si « l’activité aux urgences de Cochin était dans la moyenne de celle observée ces dernières semaines ». Incompréhensibles mais, déjà, insupportables, inqualifiables, inacceptables. Qui accuser si la carte syndicale du sous-effectif chronique ne peut être jouée ? On sait que celle de la fatalité n’est plus d’actualité.

Oxymore

Déjà, donc, c’est l’abcès de la fermeture de l’Hôtel-Dieu qui réapparaît. Abcès mal soigné qui avait conduit Marisol Touraine, ministre de la Santé, à procéder manu militari au changement de directeur général de ce qui constitue le plus grand complexe hospitalier européen. Mais que pourra-t-on dire si la faute n’incombe pas à cette fermeture ? Qui prendra le pouls de ces espaces salvateurs mais parfois invivables que sont devenus les « salles d’attente » des « services d’urgence » ? Il est, parfois, des oxymores difficiles à supporter.

A demain

Affaire de la Première Dame : les cachets, le blues et La Lanterne

Bonjour. Nous avons vu il y a quelques jours  le blues (mémoire-blog). Ou plus précisément le gros coup de blues.  Mais le post-blues ?  Les symptômes, les diagnostics différentiels, la thérapeutique et les pronostics ? On plaisante bien évidemment. Mais bien tristement. Comment traiter autrement cette mise en scène publique d’une affaire dont les principaux intéressés (et leurs proches) ne cessent d’affirmer (dans les médias) qu’elle est privée ? On peut accuser la presse bien sûr, comme on peut accuser un auteur de feuilleton de tenir ses lecteurs en haleine. Comme on peut accuser le système du page-turner et le concept de storytelling. Et s’en repaître.

Coquillettes et jambon sans télévision

Quelles sont les nouvelles du strict point de vue médical ? Valérie Trierweiler a quitté samedi 18 janvier l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière à Paris. Elle vient de tweeter :

« Merci du fond du cœur à tous ceux qui ont envoyé des messages de soutien et de rétablissement via twitter, SMS ou courriels. Très touchée. »

Elle y aura séjourné pendant près de huit jours. « Plus d’une semaine cloîtrée dans une chambre de la Salpêtrière, cernée de vigiles et d’infirmières, avec son iPhone pour seule compagnie ! Très abattue, la tension en berne, elle s’est nourrie de jambon-coquillettes de l’hôpital, ce qui la changeait des petits plats délicats de l’Elysée. Elle n’a vu presque personne, à part ses fils, dont le plus jeune tous les jours, sa mère et son frère de temps en temps » nous apprend Paris Match qui semble s’être procuré le plat unique proposé durant la semaine à l’AP-HP.

S’évanouir sous les flashes

Paris-Match qui affirme qu’il n’y a pas d’écran-plat à La Pitié : « Mardi, c’est de son lit qu’elle a regardé la conférence de presse du Président de la République sur le mini-écran de son iPhone, car elle n’a ni télé, ni iPad. C’est peu de dire qu’elle est déçue par la façon expéditive qu’il a eu d’éluder le problème. Elle avait songé un moment à assister à cette conférence. Les médecins l’en ont dissuadée. Trop affaiblie. Pas besoin de s’évanouir au milieu des flashes et des micros. » Sans doute les médecins de la Pitié ont-ils eu raison.

« Jeudi, Valérie Trierweiler déclarait à son fils qu’elle voulait coûte que coûte quitter l’hôpital pour aller se ressourcer à la Lanterne, croit savoir l’hebdomadaire qui connaît le poids des mots et qui a dû tenter beaucoup pour prendre quelques photos. Elle allait mieux. Mais curieusement, vendredi en fin de matinée, son fils n’était plus le bienvenu à son chevet. Aux abonnés absents, elle semblait s’être endormie très profondément. Son fils explose, s’inquiète auprès du médecin. On lui répond que sa mère a besoin de repos. »

Mises en abyme médiatiques

Question à la nouvelle direction générale de l’AP-HP : peut-on écouter aux portes des chambres de La Pitié ? « La veille au soir, jeudi vers 21 h 15, celui qui demeure encore son compagnon officiel lui rend visite pendant une demi-heure. Ils ne se sont pas sautés dans les bras, on n’en est plus là. Il lui aurait dit avoir « besoin de temps ». C’est là qu’ils auraient convenu d’un séjour pour elle à La Lanterne « en attendant ». En attendant quoi ? C’est tout le problème. »

Rappelons que nous sommes ici dans une mise en abyme sans issue. Avant d’être Première Dame Valérie Trierweiler  était journaliste à Paris Match. Elle l’est restée après, prenant tous les risques inhérents à la confraternité (1), cette haine vigilante.

Bodygyards

Paris Match, parlant aujourd’hui de la Première Dame : « après dix-neuf mois à se couler dans la fonction non-définie de Première Dame sous les yeux des Français et sous la loupe de la presse mondiale, après moult apparitions publiques, après les chauffeurs, assistantes, bodyguards, robes de couturiers, il doit être difficile de redescendre dans le quotidien. Redevenir anonyme ? Impossible ! Valérie n’a jamais voulu lâcher son job d’origine : ses articles pour Paris Match. Un ancrage. Une sorte d’assurance ? L’appartement de la rue Cauchy dans le 15ème où le couple habitait avant l’élection est au nom de François Hollande. Sera-t-il encore son domicile à elle ? On imagine l’inquiétude. » Comment ne pas l’imaginer ?

Abyme médiatique, toujours : « Il lui faudra du temps, des années, pour encaisser le choc le plus violent de sa vie : la tromperie de celui qui fut son compagnon depuis huit ans. Le pire : lire dans la presse que l’histoire avec Julie Gayet aurait commencé avant l’élection… Valérie oscille entre l’abattement et la rage. »

Des « cachets » mais pas de TS

Abymes encore : « Dès la publication des photos de «Closer», après une conversation musclée – les aveux – avec François Hollande, elle aurait pris quelques somnifères, histoire de trouver un peu de répit dans un sommeil qui n’arrivait pas ; elle a peut-être avalé un comprimé de trop. Mais ça n’est pas cette mère de trois garçons, bosseuse, très ancrée dans le réel qui va faire une tentative de suicide. Le lendemain, elle se réveille à l’Elysée, nauséeuse, mal en point, on le serait à moins. « Les services » de l’Elysée lui conseillent de se faire hospitaliser, afin de prendre du champ. »

Paris-Match assure que la Présidence aurait souhaité ne pas ébruiter son hospitalisation. Mais c’est par le cabinet de Valérie Trierweiler que l’information a fuité. Et c’est alors que l’on a appris que le Palais de l’Elysée (où se trouve ce cabinet) confirmait le diagnostic de « gros coup de blues ».

« Centre Emotion »

On complètera le dossier avec Le Journal du Dimanche, titre appartenant au même groupe que Paris Match. Laurent Valdiguié et Marie-Christine Tabet y étoffent le chapitre, essentiel ici, des antécédents. Sur les circonstances on découvre que l’hospitalisation aurait été justifiée par la prise de « quelques cachets mais sans qu’il y ait tentative de suicide ». « Une installation à La Lanterne (ancien pavillon de chasse devenu propriété de la République) aurait été envisagée (avec assistance médicalisée). « Mais il a finalement été décidé de l’hospitaliser à La Pitié-Salpêtrière, l’hôpital du conseiller santé du président Olivier Lyon-Caen, dans le service du Pr Roland Jouvent, un spécialiste de la dépression. » Professeur de psychiatrie, auteur d’un ouvrage chez Odile Jacob (« Le  cerveau magicien ») le Dr Roland Jouvent est, au Cnrs, le directeur du « Centre Emotion » .

Paris Match dit qu’à l’Elysée, « on est déjà tenté de tourner la page… » Page-turner.  A demain.

(1) Il s’agit d’un ouvrage mal compris au moment de sa sortie, durant l’été 2012. Un ouvrage qui ne tardera plus à être redécouvert. Signé du journaliste (ancien du Monde)  Laurent Greilsamer il est intitulé « La Favorite » et il est édité chez Fayard. Voici la recension qu’en faisait Didier Pourquery dans les colonnes du Monde datée du 27 août 2012 :

« Portrait au vitriol d’une hyper Première Dame

Faut-il qu’elle ait énervé Laurent Greilsamer, pour qu’il lui consacre un tel essai ! Ceux qui connaissent un peu le biographe d’Hubert Beuve-Méry, René Char et Nicolas de Staël, ex-directeur adjoint du Monde cravaté de demi-teinte, ne s’attendaient certes pas à une charge pareille. (…) cette Favorite  est une chronique au vitriol des cent jours de Valérie Trierweiler comme première dame ; un pamphlet, et de la plus belle eau ; une « adresse à », écrite à la deuxième personne du singulier.

L’auteur écrit à une consœur revendiquée (« première journaliste de France. No comment », écrit-il) avec le tutoiement de rigueur entre confrères. Sauf qu’il s’agit là d’une journaliste un peu particulière, autoproclamée chroniqueuse à Paris Match… « Cela s’appelle une sinécure et c’est toi qui l’as imposée », glisse Greilsamer.

Tout le livre est sur ce ton qui brosse le portrait d’une angoissée, aveuglée par son ambition, sa jalousie, ses réflexes, sa volonté de contrôle. « As-tu conscience de jouer à la Pompadour, roturière des Lumières ? Eclairée et détestée ? », lui demande l’auteur. Si cet ouvrage s’intitule La Favorite, c’est qu’il situe ces cent jours-là dans l’Histoire, notamment autour de l’affaire du tweet du 12 juin : « Tu devrais relire Michelet, suggère le pamphlétaire, son récit de la guerre que livra la duchesse d’Etampes, favorite de François Ier, à Diane de Poitiers, favorite d’Henri II. Médite cette histoire (…). Veux-tu vraiment harceler Ségolène jusqu’à ce que mort s’ensuive ? »

Portrait d’une amoureuse intranquille aux côtés de « son homme », le soir du 6 mai, « la télé-réalité, c’est vous », note le confrère qui prend parfois des accents empathiques : « Pourquoi ne parviens-tu pas à être apaisée ? Pourquoi cette douleur, cette angoisse qui n’est jamais loin, tapie, là, juste derrière ? »

Laurent Greilsamer, dans ses imprécations et ses faux conseils souvent drôles (« Tu répéteras cent fois : moi première dame de France, je ne perdrai pas mes nerfs »), montre comment peu à peu son personnage perd pied et ne s’appartient plus. Personnage de roman, Valérie Trierweiler l’est, à n’en pas douter.

Et c’est une vertu de ce livre de faire prendre conscience qu’après le quinquennat Sarkozy où le président était éminemment romanesque (souvenons-nous du livre de Yasmina Reza et du film La Conquête), François Hollande, lui, est d’une autre étoffe. Laurent Binet semble en avoir fait l’amère expérience (il a écrit Rien ne se passe comme prévu, le récit de la campagne du candidat Hollande).

Sa compagne en revanche est une vraie héroïne de fiction, pétrie de contradictions, de doutes et d’angoisses, poussée à l’action par ses affects, ses coups de tête et de colère. Poussée en avant aussi par le souvenir de ses origines qui l’inclineraient à chercher une revanche.

L’affaire du tweet qui la symbolise sera-t-elle bientôt oubliée ? Pas sûr, estime Laurent Greilsamer : « Chère Valérie, as-tu finalement compris que ces 135 signes ont d’emblée conféré une couleur équivoque au nouveau quinquennat ? (…) Seras-tu l’aimant qui attire l’impopularité autour du président ? »

En tout cas, cette « hyper-première dame » et sa communication estivale, après un bref passage par la case « fantôme », est restée un sujet de conversation pour les Français pendant leurs vacances ; la rentrée pour elle sera particulièrement délicate à négocier. Dans quel registre jouera-t-elle ? Ce livre féroce nous donne quelques pistes pour en juger.

La Favorite, Laurent Greilsamer, Fayard, 112 p., 8 €.

Parkinson et ProSavin® : avancée capitale ou effet placebo ?

Grosse production médiatique nationale et matinale autour d’une publication (en partie française) dans The Lancet. Production déclenchée, soutenue, justifiée et amplifiée par un communiqué de presse officiel. Nombre de médias évoquent en chœur une « avancée capitale ». Les auteurs sont nettement plus mesurés. On se gardera bien de juger. Voici les écrits.

On trouvera ici le communiqué de presse de l’Inserm. « Maladie de Parkinson une avancée capitale pour la thérapie génique » (où l’on observera que l’avancée capitale n’est pas contre la maladie de Parkinson mais pour la thérapie génique). Ce communiqué a été diffusé par le service de presse de l’AP-HP avec embargo jusqu’à 1h de matin, ce jour heure de Paris.

Oxford BioMedica

On trouvera ici l’abstract de la publication du Lancet : ‘’Long-term safety and tolerability of ProSavin, a lentiviral vector-based gene therapy for Parkinson’s disease: a dose escalation, open-label, phase 1/2 trial’’ (où l’on observera qu’il s’agit d’un essai de phase I/II). L’auteur principal est  Kyriacos A Mitrophanous  qui est membre de la société Oxford BioMedica. L’étude a été entièrement financée par Oxford BioMedica. On lira ici le communiqué de presse de Oxford BioMedica relatif à la publication du Lancet et à son produit ProSavin®

Le premier auteur est le Pr Stéphane Palfi (AP-HP, Groupe Hospitalier Henri-Mondor, DHU PePsy, UF Neurochirurgie Fonctionnelle, Neurologie, Neurophysiologie, Anesthésie, Centre d’Investigation Clinique 006, Plateforme de Ressources Biologiques, Créteil, France).

L’accès à la publication ad integrum vous coûtera 31,50 dollars. Le commentaire ‘’Gene therapy for Parkinson’s disease: a step closer? ‘’ est également payant. Il est signé Jon Stoessl (Université de Colombie britannique).

Thérapie génique vs Stimulation profonde

On trouvera ici les commentaires des chercheurs eux-mêmes tels qu’ils sont rapportés sur le site-abonnés du Monde) : « Bien que les résultats en termes d’efficacité paraissent prometteurs, l’ampleur des effets demeure de l’ordre de ceux constatés avec un placebo [substance ou technique inactive utilisée par comparaison pour tester une thérapeutique] dans d’autres essais cliniques faisant appel à des techniques chirurgicales pour le Parkinson et elle doit être interprétée avec précaution ». Les auteurs évoquent ici  la technique de la stimulation cérébrale profonde mise au point en France par le Pr Alim-Louis Benabid.

Le Pr Stéphane Palfi annonce un futur essai clinique comparatif, de phase III. Sans doute « aux alentours de 2020 ». Pour l’heure « la thérapie génique n’empêche pas la maladie de Parkinson de progresser ». Peut-être pourrait-elle  prolonger  ce qu’il est convenu d’appeler, chez les malades traités par médicament, la « lune de miel ».