Hépatite B et «sclérose en plaques» : des parents réticents et méfiants ; des généralistes rassurants

Mardi 28 juillet. « Journée mondiale contre les hépatites virales ». Rien (ou presque) dans la presse généraliste française. Un communiqué tardif et de circonstance émanant de la Direction Générale de la Santé. Pour dire que le ministère de la Santé luttait contre les hépatites et que tout ira mieux avec la future « Loi de modernisation de notre système de santé » : elle « garantira la possibilité de réaliser des tests rapides d’orientation diagnostique par des professionnels et des non-professionnels ».

Rien sur le coût ahurissant des nouvelles thérapeutiques antivirales de l’hépatite C («  les nouveaux traitements sont disponibles depuis plusieurs mois en France pour les patients aux stades avancés de la maladie ou ayant des comorbidités graves »). Quant à l’hépatite B, on rappelle la nécessité de la vaccination sans évoquer la polémique sur le vaccin hexavalent qui vient réactiver constituer les rumeurs récurrentes et infondées sur les liens entre la vaccination des nourrissons et les affections démyélinisantes.

Pour en savoir plus, pour être mieux informés, il faut lire le dernier numéro, publié le jour même du Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH) de l’Institut de veille sanitaire (InVS).  On le trouvera ici. Deux papiers sont particulièrement  éclairants. Ils concernent l’un les parents, l’autre les généralistes.

A Les parents. La première recherche portait (enfin…)  sur les réticences des parents face à la vaccination contre l’hépatite B en France. Ce travail a été mené par une équipe de l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (Inpes) dirigée par Frédérike Limousi. L’objectif était de «décrire les attitudes et déterminants psychosociaux de la vaccination contre l’hépatite B chez les parents d’enfants de 1 à 16 ans». Une «enquête en ligne» sur«échantillons indépendants» a été mise en place de 2012 à 2014:

«Parmi les 5.922 parents interrogés, 42,4% ont déclaré que tous leurs enfants étaient vaccinés contre l’hépatite B, 31,3% qu’au moins l’un d’entre eux n’était pas vacciné et 26,4% n’étaient pas certains de la vaccination de tous leurs enfants. Parmi ceux ayant au moins un enfant non vacciné, trois profils ont été identifiés: 46,8% étaient méfiants vis-à-vis de la vaccination, 36,0%, y étaient opposés et 17,2%, étaient plutôt compliants [consentants]. Cette étude a permis d’identifier différents profils de parents auprès desquels il est nécessaire d’adapter les interventions sur la vaccination des enfants contre l’hépatite B

Trois profils parentaux ont ici été identifiés.

1. Les «méfiants»

Le profil le plus représenté (46,8% des parents d’enfants non vaccinés, 14,6% de l’effectif total) est composé de personnes méfiantes vis-à-vis de la vaccination. Elles n’auraient pas accepté de faire vacciner leur enfant si on leur avait proposé le jour même de l’enquête et elles n’avaient pas l’intention de le faire dans les trois mois, mais elles n’étaient pas pour autant «formellement opposées» à la vaccination. Près de 70% de ces personnes pensent que l’hépatite B est une maladie grave et 12,3% que leurs enfants risquent de la contracter s’ils n’étaient pas vaccinés. Il s’agit plutôt de personnes de catégorie socioprofessionnelle supérieure avec des revenus élevés, qui se déclarent pour la majorité d’entre elles (86,2%) favorables à certaines vaccinations et défavorables à d’autres.

2. Les «opposants»

Le deuxième profil en termes de fréquence (36,0%, soit 11,3% de l’effectif total) est composé de personnes opposées à cette vaccination. La quasi-totalité d’entre elles sont en désaccord avec le fait qu’il est facile de faire vacciner leurs enfants, que c’est une bonne chose pour eux et qu’elles seraient sur ce point approuvées par leur entourage. Aucune de ces personnes n’a l’intention de faire vacciner ses enfants dans les trois mois et plus des trois quarts pensent que leurs enfants ne pourra pas contracter l’hépatite B. Cette catégorie était représentée par une majorité de femmes et davantage de personnes âgées de 35 ans et plus. Parmi elles, 5,4% sont défavorables à toutes les vaccinations.

 3. Les «compliants»

C’est le profil le moins représenté (17,2%, soit 5,4% de l’effectif total). Il s’agit de personnes qui auraient accepté (dans 89% des cas) de faire vacciner leurs enfants si on le leur avait proposé au moment de l’enquête. Un peu plus d’un tiers d’entre elles déclarent avoir l’intention de le faire dans les trois mois et la moitié pense que ce sera facile. Près de 80% de ces personnes sont d’accord avec le fait que l’hépatite B est une maladie grave et 38% que leurs enfants risquent de la contracter s’ils ne sont pas vaccinés. Il s’agit en majorité d’hommes jeunes, habitant dans des villes.

B Confiance des médecins

La deuxième recherche publiée dans le BEH décrit les perceptions et pratiques de vaccination contre l’hépatite B des médecins généralistes libéraux en France métropolitaine. Elle a été menée par un groupe dirigé par Arnaud Gautier (Inpes) auprès d’un échantillon aléatoire de 1.582 médecins généralistes exerçant en France métropolitaine (interrogé par téléphone entre avril et juillet 2014). Résumé:

«La majorité des médecins interrogés (90,3%) déclaraient avoir été complètement vaccinés contre l’hépatite B. Les trois quarts des médecins, parents d’enfant(s) de 2 à 24 ans, déclaraient que leur(s) enfant(s) étai(en)t bien vacciné(s) contre l’hépatite B. Pour 16,6%, aucun enfant ne l’était.

 La moitié des généralistes estimait obtenir facilement l’adhésion à cette vaccination pour les adolescents non vaccinés. Le lien entre le vaccin contre l’hépatite B et la sclérose en plaques était jugé “pas du tout probable” par 48,0% des médecins et “peu probable” par 40,3%. La proposition de la vaccination contre l’hépatite B chez l’adolescent était systématique pour un tiers des médecins (34,0%).

 Un sur dix ne la proposait “jamais”. La moitié des médecins interrogés (51,9%) déclarait “toujours” détailler les maladies ciblées par le vaccin hexavalent [vaccin protecteur contre six maladies, dont l’hépatite B] quand ils le proposaient; un médecin sur cinq déclarait le faire “parfois” ou “jamais”. En conclusion, si la majorité des médecins sont confiants vis-à-vis de la sécurité du vaccin contre l’hépatite B, ils perçoivent leur patientèle comme réticente vis-à-vis de cette vaccination.»

Marisol Touraine

Question des parents à laquelle les généralistes ne peuvent répondre : pourquoi ne trouve-t-on aujourd’hui dans les pharmacies française que l’ INFARIX HEXA® ;vaccin de la multinationale britannique GlaxoSmithKline (39,04 euros la dose), protecteur contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche, l’hépatite B, la poliomyélite et les infections à Haemophilus influenzae de type B ? Que répondre, concrètement, aux parents « méfiants » et « opposants » ?  C’est une question à laquelle il serait bon que Marisol Touraine puisse, enfin et clairement, répondre.

 A demain

Allaitement: les Françaises sont devenues allergiques. C’est, aussi, une affaire politique

Bonjour

Célèbre pour ses taux record de fécondité le France n’allaite pas ses enfants comme la raison sanitaire le voudrait. Les derniers chiffres qui viennent d’être rendus publics confirment ce phénomène que l’on ne retrouve pas avec une telle ampleur ailleurs en Europe.

C’est là une situation dont les responsables politiques ne parlent pas en dépit de son caractère massif et de impact négatif en termes de santé publique. Pourquoi ? Peur d’empiéter sur ce qui est perçu comme une liberté de la femme ?  Poids des industries des laits maternisés ?

Jusqu’à six mois

Tout converge : le nourrisson devrait bénéficier aux cours de ses premier mois de vie d’une alimentation exclusivement constituée de lait maternel. Il en va de sa santé à court moyen et long terme comme de celle de sa mère. En France le Programme national nutrition santé (PNNS) recommande ainsi l’allaitement maternel «de façon exclusive jusqu’à 6 mois, – ou, au moins jusqu’à 4 mois. Les autorités sanitaires  préconisent également de poursuivre l’allaitement maternel après 6 mois en accompagnement d’une alimentation diversifiée.

L’étude Epifane (Epidémiologie en France de l’alimentation et de l’état nutritionnel des enfants pendant leur première année de vie), réalisée en 2012-2013 par l’Institut de veille sanitaire (InVS), permet de disposer pour la première fois de données nationales sur ce qu’il en est de la réalité de la durée de l’allaitement maternel.

Moins de 25%

Aujourd’hui  le Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire (BEH) du 7 octobre publie ces résultats. Et le constat est brutal : en France moins d’un enfant sur quatre est aujourd’hui allaité jusqu’à l’âge de 6 mois. Ce résultat est issu d’un échantillon représentatif  de 3368 enfants. Tous étaient nés au cours du premier trimestre 2012, dans 136 maternités tirées au sort en France métropolitaine. Les mères étaient interrogées à la maternité ainsi qu’à 1 mois, 4 mois, 8 mois et 12 mois après la naissance. A la maternité, 81 % des mères ont accepté de participer à l’étude, et 83 % d’entre elles ont pu être suivies jusqu’à 12 mois.

On apprend qu’à la maternité, 74 % des mères ont débuté un allaitement maternel. Seuls 40 % des nourrissons étaient encore allaités à 3 mois, mais seulement 21 % de façon exclusive ou prédominante. A 6 mois, 23 % des enfants étaient encore allaités, et 9% à un an.

82% en Norvège

Replacés dans le contexte européen ces données ne font pas de la France un pays modèle en matière d’allaitement materne. En Europe, les taux d’allaitement maternel à 6 mois variaient de 33 % aux Pays-Bas à 82 % en Norvège. Il en va de même en Italie ou au Royaume-Uni. « La France est non seulement l’un des pays d’Europe où le taux d’initiation de l’allaitement maternel à la naissance est l’un des plus bas mais également l’un des pays où les mères qui choisissent d’allaiter leur enfant le font le moins longtemps » résument les auteurs de ce travail dirigé par Benoît Salanave (Institut de veille sanitaire, Université Paris 13, Bobigny).

Si les chiffres de l’étude sont précis les raisons les expliquant restent à fournir. Les auteurs évoquent, sans approfondir, le « manque de soutien des femmes qui souhaitent allaiter à la maternité ou à leur domicile » ou la durée de congé maternité ». Ils parlent aussi « de l’image peu valorisée, en France, de la femme qui allaite ». Comme si l’allaitement et le rapport de la mère à l’enfant était une affaire d’image et de valorisation.

Encouragement ?

Corollaire, les auteurs estiment que les mères qui ont choisi d’allaiter leur enfant « devraient être encouragées à maintenir un allaitement maternel si possible jusqu’à 6 mois ». Au vu des enjeux c’est là une recommandation qui apparaîtra bien timide. Et ce d’autant qu’il n’y a là ni véritable fatalité ni expression véritable du libre arbitre de la femme. Une autre étude publiée dans le même numéro du BEH témoigne en effet du poids des déterminants socio-économiques. Cette étude a été dirigée par Claire Kersuzan (Institut national de la recherche agronomique) et menée sur 18 000 nourrissons.

Elle montre que les taux d’allaitement  sont plus faibles en cas de complications à la naissance « ainsi que chez les nourrissons dont les parents étaient nés en France, étaient ouvriers, employés ou sans profession, et chez ceux dont les mères avaient un niveau  d’études intermédiaire ». La pratique de l’allaitement diminue aussi quand la mère est fumeuse, peu investie  dans la préparation à la naissance et lorsqu’elle est en situation d’insuffisance ou de surcharge pondérale avant  la grossesse ».

Discrimination positive

La prévalence de l’allaitement total  varie ainsi selon de nombreuses caractéristiques des parents, des naissances et de l’accouchement. « Les facteurs identifiés fournissent des pistes pour élaborer des actions spécifiques de promotion de l’allaitement ciblant les groupes de mères les moins enclines à allaiter » concluent les auteurs. On peut le dire autrement. Il faut ici une action volontariste, une forme de discrimination positive. Trouver les moyens non pas de contraindre mais bien de convaincre et d’aider les femmes a priori réticentes pour qu’elles nourrissent elles-mêmes l’enfant à qui elles viennent de donner la vie.

L’allaitement est, aussi, une affaire politique.

A demain

François Hollande pris au piège de la vaccination Gardasil®

Bonjour

C’est une affaire dont on ne voit pas la fin. Une affaire que suit à la trace Le Journal du Dimanche – avec l’aide  du médecin et député socialiste Gérard Bapt. Comment organiser la lutte contre le cancer de l’utérus ? Cette question jusqu’ici assez simple (en organisant son dépistage précoce) conduit désormais à mettre en lumière des failles et des interrogations majeures de santé publique. Elles apparaissent clairement à la lecture du dernier Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH voir ici).

Retard français

Pourquoi la France a-t-elle accumulé un tel retard dans la mise en place d’un programme national organisé de dépistage (par frottis cervico-vaginal) de ce cancer ? Pourquoi seuls 13 départements français sont-ils aujourd’hui impliqués ? Et pourquoi ceux-là ? Les comparaisons européennes sont ici cruelles et imposent une autocritique que personne ne songe à entreprendre. Ainsi qu’une remobilisation des énergies qui ne semble pas d’actualité.

L’autre grande question, tr-s dérangeante,  concerne la vaccination ? C’est la question du Gardasil® , une affaire sanitaire autant que politique. Le président de la République a, début février, pris l’engagement de faire que la France double en cinq ans la couverture vaccinale des jeunes filles contre l’infection par les principaux types de virus responsables du développement de cette lésion cancéreuse. Une campagne d’incitation à la vaccination en milieu scolaire serait à l’étude pour atteindre cet objectif.

« Eradication à terme »

François Hollande, le 4 février :

« Le cancer du col de l’utérus est le seul – je dis bien le seul – pour lequel il existe un vaccin, et pourtant, en France, ce vaccin n’est administré qu’à 30% des jeunes filles. C’est une source nouvelle d’inégalités. Certes, je connais les réserves que suscitent des campagnes mal conçues de vaccination mais, ce vaccin a fait la preuve de son efficacité. Aussi, d’ici cinq ans, nous doublerons la couverture vaccinale contre le cancer du col de l’utérus, ce qui permettra son éradication à terme. »

Eradication ? A terme ? Cet engagement présidentiel à très haut risque (la vaccination n’est que recommandée) coïncide avec le développement de la controverse montante autour du Gardasil®. Une controverse d’un nouveau genre : elle porte moins sur l’innocuité du vaccin que sur les failles quant à son efficacité de terrain et quant à son intérêt véritable en termes de santé publique. Une controverse qui porte aussi sur son coût, compte-tenu du tarif accordé à Sanofi pour ce vaccin et de la volonté gouvernementale de faire des économies sur le poste médicaments.

Nouvel épisode

Pour l’heure le taux de couverture peine à dépasser « les 30% de la population ciblée » comme le rappellent les responsables du numéro thématique du BEH. Qu’en sera-t-il dans cinq ans ?

Aujourd’hui, nouvel épisode. Le Journal du Dimanche  publie in extenso une lettre signée de Gérard Bapt et adressée à François Hollande. Le député socialiste réclame au chef de l’Etat la réalisation d’une étude à partir de la base de données de l’Assurance maladie, « seule susceptible d’affirmer ou d’infirmer un éventuel risque » concernant « le système nerveux central ou les maladies auto-immunes­ » évoqué ici ou là depuis 2011.

Défiance

C’est là une question prise en compte par l’Agence nationale de sécurité du médicament (Ansm) comme on peut le voir ici.  « Dans ce contexte de défiance, je pense raisonnable d’attendre [ces] conclusions avant de […] généraliser une vaccination anti-HPV chez nos jeunes collégiennes », écrit Gérard Bapt.

Cet élu estime que l’urgence, en France, est plus dans le développement d’un dépistage organisé et égalitaire que dans le développement d’actions incitant à une vaccination coûteuse dont l’efficacité demeurera longtemps encore discutée et qui peine à s’imposer dans la population.  François Hollande répondra-t-il à Gérard Bapt ?

Mystérieuse entité

Pour l’heure le Comité pour l’évaluation des risques en matière de pharmacovigilance (Prac) de l’Agence européenne des médicaments (EMA) travaille également la question de la sécurité de ce vaccin. Le Journal du Dimanche  cite un récent document interne du Prac (voir ici)  qui fait état d’interrogations. Elles  ne portent pas tant sur la dangerosité du vaccin mais sur la nature des informations qui doivent (ou non) être donné aux médecins et aux parents des jeunes filles directement concernées quant à d’éventuels effets secondaires.

Faut-il faire état d’un risque très minime – une entité dénommée « syndrome régional douloureux complexe »  (1) suspectée aux États-Unis, au Canada, en Australie, au Japon et en Suisse ? Faut-il faire figurer ce risque sur la notice du vaccin alors même qu’aucune relation de causalité n’a été établie ? C’est là une question de nature philosophique appliquée à la vaccination : faut-il informer de l’existence de la possibilité d’un risque quand ce risque n’est pas démontré ? Et faut-il tenir compte des conséquences négatives de cette information en termes de santé publique ?

Citoyens européens

La Suède et la Pays-Bas seraient favorables à ce que cette information soient donnée. On ne sait pas ce qu’il en est de la France (le ministère de la Santé reste muet) et des autres pays de l’Union. Voilà bien le type de question qui intéresserait les citoyens de l’Union européenne –ceux là même qui viennent d’élire leurs représentants au Parlement européen. Avec, pour la France, les résultats que l’on sait. Et les conséquences que l’on redoute.

A demain

(1) Voir ici notre chronique concernant le Japon sur Slate.fr (20 juin 2013)

Drépanocytose : pourquoi il faut dire non au dépistage ethnique à la française

Bonjour

On la connaissait usine à gaz. La Haute Autorité de Santé peut aussi jouer à Ponce Pilate.  Non pas de l’eau et du sang, bien évidemment. Mais des mots pour s’innocenter d’une hémoglobine mal formée. Soit la publication, ce 11 mars, d’un avis de la HAS sur le dépistage de la drépanocytose ; une question éthiquement et ethniquement  rarement soulevée.

Cadre ethnique

L’affaire peut être aisément résumée. Depuis 2000, le dépistage de la drépanocytose concerne en France tous les nouveau-nés dans les DOM et les nouveau-nés de parents originaires de zone géographique à risque en métropole : chaque année, plus de 300 000 nouveau-nés sont dépistés en France. C’est là une forme de dépistage ethnique.  En 2012, 382 cas ont été identifiés à la naissance. Pourquoi ne pas sortir de ce cadre ethnique ?

A la demande de la Direction Générale de la Santé, la Haute Autorité de Santé (HAS) a évalué l’intérêt d’étendre ce dépistage à tous les nouveau-nés en métropole. La HAS constate que l’efficacité, et dès lors l’efficience, d’une telle stratégie ne peuvent être démontrées. En conséquence, « la HAS ne préconise pas d’étendre le dépistage de la drépanocytose à tous les nouveau-nés ».

Trancher ou pas

On peut le dire autrement : le rapport coût bénéfice supposé ne justifie pas de chercher à dépister sur un mode égalitaire une pathologie qui, identifiée, peut être efficacement soignée. Voilà un vrai et grand sujet de morale en marche dont on saisit une usine à gaz. Et uniquement elle. Dans Le Monde le Pr Jean-Luc Harousseau, président de la HAS reconnaît « que le sujet est complexe et que ce n’est pas à lui de le trancher ». La HAS ne fait qu’amener un outil de travail pour aider les professionnels dans cette réflexion. » Des professionnels de quoi ? Et qui tranchera ? Le Pr Harousseau ne le dit pas. L’avis de la HAS est ici.

Le prix du ciblage

Les tenants et les aboutissants de cette question passionnante avaient été exposés sur Slate.fr en juillet 2012 à l’occasion de la publication d’un numéro du Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH). On retrouvera ici le texte de Slate.fr. Nous écrivions alors que c’était  en 1985 qu’un dépistage néonatal systématique (ou généralisé) avait commencé à être mis en place dans les départements d’outre-mer.«En métropole, le dépistage a pu être instauré en 2000 à condition d’être réalisé de façon ciblée et que la prévalence soit supérieure à 1/1000 chez les nouveau-nés testés», soulignait dans l’éditorial BEH le Dr Frédéric Galactéros spécialiste des maladies génétiques du globule rouge (hôpital Henri-Mondor, Créteil).

Non au dépistage éthiquement sélectif

La situation n’a pas changé. On impose, en métropole, un dépistage ciblé: on ne peut dépister la drépanocytose que chez les nouveau-nés issus de populations ciblées, soit de parents appartenant à des populations tenues pour être statistiquement les plus exposées au risque de transmission.

Et c’est précisément là que le bât blesse. «La faisabilité du ciblage actuellement effectué repose sur la notion, totalement erronée mais solidement installée dans les esprits, que la drépanocytose ne touche que les personnes à peau noire, dénonce le Dr Galactéros. Les conséquences en sont désastreuses. Tous les pays à situation comparable, et pour les mêmes raisons, ont opté pour un dépistage non sélectif.»

Tous les pays à situation comparable? Les Drs Josiane Bardakdjian-Michau et Michel Roussey (Association française pour le dépistage et la prévention des handicaps de l’enfant) en dressaient la liste dans le BEH.

La France spectaculairement en retard

Les premiers pays à avoir mis en place ces dernières années le dépistage systématique (quelles que soient les couleurs de peau) ont ces dernières années été les Etats-Unis et le Royaume-Uni. Le Brésil le fait en partie. Depuis dix ans, la Belgique le pratique à Bruxelles et à Liège (depuis cinq ans) à partir du sang de cordon ombilical. A la suite de «l’installation sur son territoire de groupes de migrants venant de régions à risque élevé le dépistage systématique a démarré aux Pays-Bas début 2007», pouvait-on encore lire dans le BEH.

Inégalitaire, la situation ainsi créée est d’autant plus paradoxale que la France a été le premier pays à organiser le dépistage systématique néonatal  financé par la Caisse nationale d’assurance maladie. Tous les nouveau-nés sont ainsi dépistés pour la phénylcétonurie (depuis 1972) l’hypothyroïdie congénitale (1978), l’hyperplasie congénitale des surrénales (1995) et la mucoviscidose (2002).

Parents stigmatisés

Pourquoi, dès lors, réserver le dépistage de la plus fréquente des maladies génétiques aux enfants dont les parents appartiennent à un groupe à risque ? «Comment justifier le risque de manquer des enfants atteints par erreur de ciblage, situation toujours dramatique, demande le Dr Bardakdjian-Michau. Les décisions prises aux Etats-Unis et au Royaume-Uni reflètent un consensus grandissant selon lequel le dépistage ciblé n’est pas compatible avec des règles d’efficacité et d’équité.» En pratique, il faut compter avec la stigmatisation des parents et parfois les difficultés, pour les soignants, à déterminer leur ethnie.

« Les spécialistes français observaient encore qu’aux Etats-Unis et au Royaume-Uni, le dépistage systématique avait été instauré par des responsables de santé publique inquiets de devenir la cible de critiques d’ordre politique et éthique du fait de la discrimination qui prévalait alors » observions-nous en juillet 2012 sur Slate.fr.

Silence ministériel

Juillet 2012 : « On peut imaginer que Marisol Touraine, nouvelle ministre –socialiste– de la Santé ne sera pas insensible à ce risque, moins financier que médical et éthique » ajoutions-nous. Nous sommes en mars 2014. La HAS se lave les mains en place publique. Dans Le Monde daté de demain 15 mars Le Dr Galactéros dit ne toujours pas comprendre. « Il y a un blocage qu’on a du mal à cerner » répond-il à Sandrine Cabut.  Marisol Touraine pourrait sans doute aider à décrypter ce blocage.  Pour l’heure la ministre de la Santé garde le silence. Comme elle le fait depuis que la question est soulevée.

A demain

La cigarette électronique sera bientôt un produit pharmaceutique

Londres double Paris et entend obtenir raison à l’échelon européen dès 2014 : tous les  produits  contenant de la nicotine devraient alors être considérés comme des dispositifs médicaux.  Big Tobacco ne cache plus sa volonté d’entrer sur ce nouveau marché. Schizophrénie ou pragmatisme économique ? Que va faire le gouvernement français ? 

Les autorités sanitaires britanniques viennent de prendre position sur la cigarette électronique. Dans un communiqué rendu public le 12 juin, le MHRA, organisme chargé de la réglementation de tous les médicaments et dispositifs médicaux  au Royaume-Uni, annonce que les e-cigarettes devront prochainement être considérées comme des éléments médicamenteux. Deux arguments sont avancés: elles contiennent de la nicotine et elles peuvent être considérées comme des produits de sevrage du tabagisme. A ce titre, les utilisateurs sont en droit de demander des garanties d’innocuité et d’efficacité équivalentes à celles offertes par des médicaments.

1,3 million d’utilisateurs outre-Manche

Le tabagisme est responsable de 80.000 morts prématurées chaque année au Royaume-Uni et constitue, comme en France, la première cause de mortalité évitable. A ce titre c’est une véritable priorité de santé publique, financée comme telle. Les autorités sanitaires britanniques évaluent aujourd’hui à 1,3 million le nombre des utilisateurs de cigarettes électroniques. En France il est estimé entre 500.000 et un million et connaît une forte croissance.

Au vu de leurs recherches médicales et scientifiques, les responsables du MHRA estiment que les cigarettes électroniques pas plus que les produits de substitution au tabac (patches et gommes) n’ont encore véritablement fait la preuve d’une pleine efficacité contre le fléau du tabagisme. Pour autant, ils encouragent à leur utilisation. La décision de cet organisme (l’équivalent, en France, de l’Agence nationale de sécurité du médicament) vise à définir un cadre réglementaire d’évaluation et d’homologation pour l’ensemble des produits destinés au sevrage de la consommation de tabac.

Il ne s’agit nullement, souligne le MHRA, d’interdire à la commercialisation des dispositifs que des consommateurs de tabac pourraient trouver utiles pour réduire ou mettre un terme à leur consommation de tabac. Il s’agit au contraire de mettre à leur disposition les alternatives les plus sûres et les mieux validées.

Pragmatisme britannique

Le gouvernement britannique va d’autre part s’employer à modifier le droit communautaire afin de créer un statut juridique européen permettant qu’à l’échelle européenne l’ensemble des produits contenant de la nicotine soient désormais considérés comme des médicaments ou des dispositifs médicaux, dans le cadre de la révision de la directive relative aux produits du tabac qui devrait être adoptée en 2014. En attendant les autorités britanniques encouragent tous les fabricants de cigarettes électroniques à entreprendre les travaux préliminaires à l’obtention d’une autorisation de mise sur le marché qui devra être obligatoire à compter de 2016.

A la différence de la France, le Royaume-Uni développe une politique pragmatique et volontariste de la prise en charge du sevrage au tabac; politique qui a déjà démontré son efficacité et son caractère rentable. Une situation qui rend de moins en moins compréhensible la politique française qui consiste à ne pas véritablement aider financièrement (l’argent est, ici aussi, un symbole de solidarité) les personnes dépendantes au tabac. Ce dossier constituera, dans un avenir moins éloigné qu’on le pense, une véritable affaire/scandale  de santé publique dont les prémices commencent à s’écrire – comme dans le Bulletin épidémiologique hebdomadaire.

Mouvements de troupes US

 Le monde de la cigarette électronique se rapproche à grande vitesse de celui de l’industrie pharmaceutique. Après l’annonce officielle britannique Le Figaro Economie (daté du 13 juin) nous en offre un symptôme éclairant  dans un article repris par lemondedutabac.com  On y apprend que les géants (Altria (Philip Morris USA), Reynolds) ne se cachent plus. Aux USA, tous les fabricants se lancent, les uns après les autres, dans la cigarette électronique.  Nouvelle preuve de l’intérêt des médias pour ce produit. Mais l’on voit aussi comment les grands groupes commencent à adopter, outre-Atlantique, une stratégie de rouleau compresseur dans ce domaine. Courant août, Altria va expérimenter sur un seul Etat (l’Indiana) « MarkTen » : un petit tube équipé d’une batterie, aux vapeurs de tabac classique ou mentholées.

Reynolds American vient d’annoncer le lancement d’une nouvelle version de son e-cigarette, connue sous le nom de « Vuse ». Là aussi le test se déroulera dans le seul Etat du Colorado, mais appuyé par une campagne publicitaire à la télévision (aux USA, l’interdiction d’antenne de spots tabac  ne concerne pas l’e-cigarette). Dan Delen, le patron de Reynolds, est très enthousiaste : « Nous allons transformer le tabac ». Lorillard, le numéro 3 américain, est déjà sur le marché : ses cigarettes « Blu » sont présentes dans plus de 80 000 points de ventes. Le marché de la cigarette électronique aux USA est en devenir, confirme l’article. D’un côté, on dénombrerait un fumeur adulte sur cinq qui l’aurait essayé en 2011. De l’autre, la e-cigarette n’est pas encore réglementée. Mais la Food and Drug Administration (FDA) s’y prépare avec, dans la foulée, la mise en place d’un système de taxations.

Commentaire sur Slate.fr

« Qui peut bien être surpris de cette nouvelle? Entre les gouvernements qui ont peur de perdre leurs précieuses et hypocrites taxes sur le tabac, les lobbyistes œuvrant pour l’industrie du tabac et le lobby des pharmaciens, il était évident que les politiciens et les bureaucrates allaient s’en mêler et essayer de diriger vers leurs propres poches, ou celle de l’État et des industries en question, le fruit de ce commerce, écrit un commentateur de notre chronique sur Slate.fr.  Comme d’habitude, personne ne pouvant être contre la vertu, on prétend que c’est pour une qu

estion de santé publique. Mon c…! C’est la loi du plus fort, qui s’arroge le droit de mettre la main sur un nouveau commerce. La première conséquence de cette politique sera de faire doubler ou tripler le prix de la recharge afin de nourrir tous ces parasites inutiles pour le développement de ce commerce. La deuxième conséquence sera le retour à la cigarette de ceux qui ont déjà décroché pour passer au vapoteur (à commencer par ma conjointe), avec pour conséquence que le goudron, responsable du cancer, coulera à nouveau à flot dans les poumons de ceux qui avait éliminé ce danger grâce au vapoteur. La troisième conséquence sera que des gens comme moi-même redeviendront, à leur corps défendant, des fumeurs secondaires impuissants. Mais puisque les pharmaciens, l’industrie du tabac et certains politiciens corrompus vont y trouver leur compte, qui s’en soucie, de ma santé et de celles de tant d’autres innocentes. »

Ce billet reprend pour partie une chronique publiée sur Slate.fr

Tabac : pourquoi il faut rendre gratuit le sevrage

Prendre en charge les médicaments contre le tabac est la plus rentable de toutes les actions de prévention. La Grande-Bretagne l’a fait avec succès. Un travail français publié dans le BEH publié ce jour le démontre. Rien n’interdit à la France de se lancer dans cette aventure politique de santé publique. Et, qui plus est,  y intégrant la cigarette électronique qui – avec le rapport Dautzenberg – alimente depuis quelques heures (et sans doute pour un certain temps) les espaces médiatiques et politiques    

 

Le malade de l’alcool n’est pas, en France, traité comme l’est le malade du tabac. Le premier a toutes les possibilités d’être totalement aidé pour se sevrer. Le second doit payer. Cela ne devrait plus être le cas car l’arrêt du tabac est aussi une affaire éminemment économique. C’est à dire politique. Une affaire rentable qui plus est comme le démontre  à la perfection une étude médico-économique à haute valeur politique. cette étude est publiée dans le prochain Bulletin épidémiologique hebdomadaire  (BEH) de l’Institut de veille sanitaire publié le 28 mai, trois jours avant  la Journée mondiale 2013 sans tabac.

2013 : un adulte sur trois fume en France

En France, les fumeurs représentent 34% des adultes et leur nombre augmente chez les femmes et dansclasses socio-économiques défavorisées. Ceux qui souhaitent tenter d’en finir avec leur addiction peuvent demander une aide. Moyennant différentes formalités médicales et administratives, ils peuvent bénéficier d’un remboursement partiel, plafonné à 50 euros par bénéficiaire et par an, de produits nicotiniques.

Or cette mesure, méconnue par une grande majorité des fumeurs, semble sans impact sur la prévalence du tabagisme en général. Est-ce la conséquence de la barrière financière? Qu’en serait-il si la prise en charge du sevrage était totale, comme c’est le cas dans certains pays dont la Grande-Bretagne? C’est pour répondre à cette question, et pour éclairer les responsables politiques qu’un groupe de chercheurs vient de mener une étude originale.

Dirigés par Karine Chevreul et Benjamin Cadier (Assistance Publique-Hôpitaux de Paris), ces chercheurs ont bâti un modèle pour estimer ce qu’il en est des coûts et de la survie. Ils ont constitué deux groupes représentatifs des Français consommateurs quotidiens de tabac âgés de 15 à 75 ans. 1.000 fumeurs dans chaque groupe. Le premier aurait bénéficié de la prise en charge à 100% du sevrage. Le second du forfait actuel de 50 euros. Le rapport coût-efficacité de la prise en charge à 100% a été exprimé en euros par année de vie gagnée (euros/AVG).

Le prix à payer pour une année de vie gagnée

Au final, la stratégie de prise en charge à 100%, comparée au forfait actuel de 50 €, était de 1.786 €/AVG. En d’autres termes, un investissement de ce montant dans le sevrage tabagique par l’assurance maladie équivaudrait à une année de vie gagnée – ce qui est notablement inférieurs aux autres actions aujourd’hui réalisée dans le domaine de la prévention. Ce calcul est fait avec l’hypothèse d’un taux moyen de rechute de 37% à 10 ans chez  les anciens fumeurs sevrés depuis 1 an. «Comparée aux autres mesures de prévention remboursées par l’assurance maladie, la prise en charge à 100% du sevrage tabagique apparaît de loin comme la mesure la plus coût-efficace», résument les chercheurs.

Il faut ici tenir compte du considérable fardeau économique associé au tabac. Sa consommation est responsable de plus de 10% de la mortalité prématurée annuelle tandis que plus de 3% du budget de l’assurance maladie couvrent les dépenses des trois principales affections de longues durées liées qui y sont liées. Pour autant, la prise en charge de l’aide à l’arrêt de la consommation demeure des plus modestes. Elle n’a commencé qu’en 2007 et 224.338 personnes ont demandé à bénéficier de cette prise en charge du sevrage en 2012.

Plafond de 50 euros par an

«Le système en vigueur fait que le coût principal de ces médicaments, ainsi que 30% du coût des consultations médicales associées à la prescription des médicaments d’aide au sevrage, restent à la charge du patient, observent les chercheurs. Après trois ans de mise en œuvre, la prévalence du tabagisme est passée de 27% en 2007 à 29% en 2010, ce qui suggère que cet investissement consenti par l’assurance maladie n’a pas eu d’impact significatif sur le taux de sevrage des fumeurs, en partie parce que cette mesure ne lève pas la barrière économique à l’accès à la prise en charge médicale du sevrage.»

La prise en charge à 100% pour accompagner les fumeurs ayant la volonté d’arrêter n’a rien d’une utopie. Préconisée par la Haute Autorité de santé (HAS), elle n’a pas été retenue en 2007 par le gouvernement et l’assurance maladie. Cette mesure fait pourtant l’objet de nombreuses recommandations internationales et a déjà été mise en place avec succès au Royaume-Uni et au Québec.

Le modèle étudié par les chercheurs français reprend la pratique actuellement en vigueur (mais non remboursée) fondée sur  les substituts nicotiniques oraux (TSN), les timbres transdermiques (patchs), la varénicline (Champix®) ou le bupropion (Zyban®). Ces  résultats sont semblables à ceux retrouvés par d’autres modèles dans d’autres études coût-efficacité de la prise en charge du sevrage tabagique. Et ils n’évoquent même pas les récents résultats du programme de sevrage (Stop Smoking Service) du National Health Service au Royaume-Uni qui révèlent que 70.000 vies ont été sauvées pour un coût total de 487 millions d’euros en dix ans.

Moins cher que l’aspirine

Les chercheurs ont d’autre part comparé leurs résultats à d’autres actions de santé dans le domaine des préventions primaire et secondaire des maladies cardiovasculaires qui sont, elles, pleinement couvertes par l’assurance maladie. La prévention par les médicaments de la famille des statines avait ainsi en 2008 un ratio coût-efficacité de 2.579 €/AVG en prévention primaire des maladies cardiovasculaires chez les patients diabétiques. La prise du médicament aldostérone avait un ratio coût-efficacité de 17.333 €/AVG dans la prévention secondaire de l’infarctus du myocarde dans la population. L’aspirine en prévention primaire chez les patients atteints de diabète de type II, un ratio coût-efficacité estimé à 4.098 €/AVG aux Etats-Unis.

Et le rapport coût-efficacité du sevrage serait d’autant plus grand que le prix actuel des médicaments pourrait être fortement négocié avec une baisse attendue de l’ordre de 20 à 40%. On pourrait certes soutenir que l’arrêt du tabac «sans aide» est aussi efficace qu’avec de l’aide:

«Cette dernière considération ne prend pas en compte l’hétérogénéité de la population des fumeurs en termes de dépendance (besoins physiologiques) et de revenus (besoins financiers), soulignent les chercheurs. Une politique globale incitant tous les fumeurs à arrêter de fumer présente l’avantage d’aider également les personnes les plus dépendantes, lesquelles sont généralement les plus socialement défavorisées et, par voie de conséquence, les plus susceptibles d’échouer. En prenant en compte ces arguments socio-économiques, la couverture publique des programmes médicaux d’aide à l’arrêt apparaît être une décision politique efficiente pour le maintien de l’équité d’accès aux soins dans notre société.»

Qu’attend le gouvernement français pour décider cette mesure de santé publique, efficace d’un point de vue économique et dont il pourrait tirer d’évidents bénéfices politiques? On n’ose imaginer que les recettes fiscales associées aux ventes de produits dérivés du tabac (environ 12 milliards d’euros en 2012, PDF) puissent, ici, entrer en ligne de compte.

Ce billet a initialement été publié sur Slate.fr

 

 

Alcool et grossesse: est-ce bien déraisonnable?

Aujourd’hui en France, une femme enceinte sur quatre consomme (plus ou moins) des boissons alcoolisées. La campagne «Zéro alcool pendant la grossesse» semble abandonnée. Est-ce si grave? C’est une affaire peu banale de santé publique. Elle concerne toutes les femmes enceintes, soit environ 800.000 chaque année en France, et l’alcool.

On croyait l’affaire entendue: elle ne l’est pas. Alors que la démonstration des dangers d’une forte imprégnation alcoolique du fœtus est parfaitement établie et l’abstinence généralisée un objectif souhaitable, une étude officielle vient de démontrer qu’une fraction non négligeable des femmes enceintes n’observe pas la règle idéale de l’abstinence totale. Mais elle établit aussi que rien ne permet de démontrer quelles sont précisément les conséquences négatives de ce comportement dès lors que la consommation est modérée.

Ne faut-il pas, dès lors, revoir l’équation sanitaire?

Une affaire française

L’«alcoolisme maternel» est une affaire médicale largement française. C’est aussi une préoccupation relativement récente, les conséquences sur les enfants de l’intoxication alcoolique de la mère ayant longtemps été inconnues ou notablement sous-estimées.

Le «syndrome d’alcoolisme fœtal» a été identifié pour la première fois en France, par le Dr Paul Lemoine (1917-2006), spécialiste de pédiatrie qui mena, à partir de 1958 dans la région nantaise, une étude sur les enfants nés de femmes malades de l’alcool, à partir de laquelle il sera le premier, en 1968, à décrire de façon exhaustive le tableau clinique des enfants souffrant de ce syndrome. Une étude publiée dans une revue confidentielle à l’échelon international, L’Ouest médical, 1 et que des chercheurs de Seattle «redécouvrirent» cinq ans plus tard.

Différentes séries d’enfants présentant ce syndrome furent ensuite recensées aux Etats-Unis comme sur le Vieux Continent. En 1976, une enquête de l’Inserm montrait ainsi que l’on observait, chez des femmes fortes consommatrices d’alcool pendant leur grossesse, un excès de mortalité infantile ainsi que des anomalies de la structure du placenta. On décelait aussi chez l’enfant un retard du développement de la taille et du poids (hypotrophie) et un excès de malformations congénitales.

Puis, lors d’une enquête prospective menée de 1977 à 1979 sur plus de 8.000 nouveaux-nés, le Pr Gilles Crépin et le Dr Philippe Dehaene identifièrent quarante-cinq enfants nés de mère alcoolique chronique porteurs d’importantes anomalies morphologiques caractéristiques du «syndrome d’alcoolisme fœtal»: malformations du faciès, de face et de profil, touchant les yeux et le nez, hypotrophie constante, existence de malformations cardiaques dans 20% des cas. Selon le degré du syndrome, ces enfants étaient classés comme des «débiles légers» ou «profonds».

Profil médical et social des mères

L’une des originalités de ce travail fut d’attirer l’attention sur le profil médical et social des mères alcooliques chroniques concernées. Grandes buveuses de bière, elles étaient dans leur quasi-totalité issues, selon le Pr Crépin, d’une forme de «quart-monde».

Vivant dans la plus complète misère, marginalisées à l’extrême, elles s’excluaient de tout système de protection sociale. Le plus souvent célibataires, elles refusaient dans leur totalité les méthodes de contraception qui auraient pu leur être proposées.

Fréquemment enceintes elles n’étaient pas surveillées médicalement durant leur grossesses. Lors de leurs accouchements, les équipes médicales observaient un taux élevé de prématurité, de présentation de l’enfant par le siège et de souffrances fœtales aiguës.

Mais cette étude laissait des questions sans réponse: fallait-il conclure qu’il y avait un gradient continu de la toxicité de l’exposition in utero du fœtus à l’alcool consommé par sa mère? Comment mener des enquêtes prenant en compte la nature des boissons alcooliques, les quantités et la fréquence exactes de cette consommation avec des lésions observées chez les enfants? Comment isoler ici l’alcool des autres toxiques, au premier rang desquels le tabac? Fallait-il poser l’hypothèse d’un rôle joué par un alcoolisme paternel?

Une étude dérangeante

C’est dans ce contexte que survient une étude quelque peu dérangeante. Intitulée «Consommation d’alcool pendant la grossesse et santé périnatale en France en 2010», elle a été menée par Marie-Josèphe Saurel-Cubizolles, Caroline Prunet et Béatrice Blondel (Inserm, unité de recherche épidémiologique en santé périnatale et santé des femmes et des enfants) et vient d’être publiée dans le«Bulletin épidémiologique hebdomadaire» (BEH) de l’Institut de veille sanitaire.

Les auteures cherchaient, d’une part, à estimer la fréquence de consommation d’alcool pendant la grossesse (du moins, la consommation telle qu’elle est rapportée par les femmes) et à «décrire les caractéristiques des femmes consommatrices». Elles ont, d’autre part, étudié les liens entre cette consommation et le risque de naissances prématurées et d’enfants de poids trop faible pour leur âge gestationnel. Un travail mené sur la base des données de l’Enquête nationale périnatale, réalisée en 2010 auprès d’un échantillon représentatif de plus de 13.000 femmes en France métropolitaine.

Résultats: 23% des femmes déclarent consommer des boissons alcooliques pendant la grossesse, même si, en pratique, les consommations sont faibles: un peu plus de 2% des femmes déclarent avoir consommé des boissons alcooliques plus d’une fois par mois et 17% disent en avoir consommé une fois par mois ou moins souvent. Seules 3% disent en avoir consommé seulement avant de se savoir enceinte.

Parmi les consommatrices, 7% répondent qu’elles buvaient deux verres ou plus au cours d’une journée ordinaire et 20% un seul verre. Elles sont très peu nombreuses à dire avoir bu trois verres ou plus en une même occasion: 2% moins d’une fois par mois et 0,3% une fois par mois ou plus souvent.

Globalement, ce sont les femmes de niveau social le plus favorisé, les plus âgées, avec le plus grand nombre d’enfants qui sont le plus souvent consommatrices. L’usage de tabac ou de cannabis est lié à la consommation d’alcool.

Les femmes qui ont consommé des boissons alcoolisées étaient plus nombreuses à ne pas être «heureuses d’être enceintes maintenant»: ainsi, 6% des femmes qui ont bu de l’alcool plus d’une fois par mois auraient préféré ne pas être enceintes —et 14% auraient voulu le devenir plus tard— au lieu de respectivement 3% et 10% des femmes qui n’en ont jamais bu.

Pour ce qui est des conséquences de cette consommation, les auteures ne mettent «pas en évidence d’excès de risque de prématurité en lien avec la consommation de boissons alcoolisées» (il est à peine plus élevé pour les femmes qui déclarent boire deux verres ou plus au cours d’une journée ordinaire) et observent «un taux d’hypotrophie un peu plus élevé pour les plus grandes consommatrices». Selon elles, «l’information des femmes en âge de procréer sur les dangers associés aux fortes consommations d’alcool doit être développée et les soignants doivent susciter le dialogue sur cette question, en particulier avec les femmes les plus à risque».

Que répondre aux femmes enceintes?

Mais dès lors, que répondre aux nombreuses femmes qui se demandent quelle quantité d’alcool elles peuvent consommer pendant leur grossesse sans mettre en danger la santé de leur enfant?

La question est doublement embarrassante. D’abord, parce que les connaissances scientifiques actuelles ne permettent pas de fixer un seuil de sécurité au-dessous duquel la consommation d’alcool serait sans danger. Ensuite, parce que de faibles consommations auto-déclarées ne permettent pas d’établir d’effet négatifs. «Le message recommandant de ne pas boire d’alcool pendant la grossesse reste d’actualité, estiment les auteures. Médecins et sages-femmes doivent être en mesure d’amorcer le dialogue avec leurs patientes sur ce sujet sans banaliser la consommation d’alcool, même modérée, mais sans non plus en dramatiser les conséquences.»

Une récente étude prospective menée au Danemark montre des scores de QI plus faibles pour des enfants âgés de 5 ans dont les mères avaient consommé neuf verres ou plus de boissons alcooliques par semaine pendant la grossesse. Plus généralement, une revue systématique de la littérature scientifique montre qu’une grande modération semble équivalente à l’abstinence alors que des consommations importantes augmentent clairement les risques avérés pour de grandes quantités.

Reste le rôle de la puissance publique. Un arrêté du 2 octobre 2006impose la présence sur toutes les bouteilles d’alcool d’un pictogramme représentant une femme enceinte, un verre à la main, barrée d’un trait rouge, ou d’un message ainsi rédigé: «La consommation de boissons alcoolisées pendant la grossesse, même en faible quantité, peut avoir des conséquences graves sur la santé de l’enfant.» Ceci devait notamment soutenir une campagne intitulée «Zéro alcool pendant la grossesse», lancée il y a quatre ans.

«Nous ne disposons pas d’études ayant évalué l’application de ce pictogramme —de très petite taille— sur les bouteilles, ni l’impact de cette campagne sur la consommation d’alcool des femmes concernées», soulignent les auteurs de l’étude du BEH. L’article L.3351-1 du code de la santé publique prévoit, en cas de non-respect de cette nouvelle disposition, une amende de 6.000 euros. Le temps semble venu d’abroger et de centrer les actions de prévention vers les femmes et les fœtus les plus exposés aux risques alcooliques.

1 Lemoine P, HarousseauH, Borteyru JP, MenuetJC.  « Les  enfants des parents alcooliques : anomalies observées à  propos de 127 cas ». Ouest Médical. 1968;21:476-82. C’est là une affaire à bien des égards exemplaires qui mériterait par exemple (si cela n’a pas été fait) un enquête approfondie –une thèse de médecine par exemple – soutenue par l’un ou l’autre de sociétés savantes concernées

Ce billet a initialement été publié sur Slate.fr