Vincent Lambert : le cas échéant, comment mourrait-il ?

Bonjour

Pour Le Figaro c’est le « protocole de mort ». D’autres parlent des « modalités de fin de vie ». D’un « arrêt de traitement ».  Certains disent mourir, d’autres partir. Des nuances… La différence… ? Si les conclusions de Rémi Keller, rapporteur public sont, mardi 24 juin,  suivies par le Conseil d’Etat Vincert Lambert mourra. A court terme, sans que l’on puisse très précisément dire quand. Comment ?

En pratique

Dans l’exposé de ses conclusions le rapporteur public a levé le voile en renvoyant aux décisions pratiques définies par le Dr Eric Kariger, soignant de Vincent Lambert au CHU de Reims. Ces décisions sont consignées dans un document de douze pages. Elles sont, pour reprendre un terme de justice, « motivées ».

Elles rappellent les dispositions applicables ; elles soulignent les questions éthiques soulevées par un arrêt de traitement ; elles décrivent l’état clinique de M. Lambert, elles rappellent le souhait qu’il avait exprimé antérieurement oralement, elles résument les opinions on ne peut plus divergentes de la famille, et elles indiquent les critères qui ont conduit à considérer que M. Lambert faisait l’objet d’une obstination déraisonnable, en se fondant notamment sur la nature irréversible des lésions cérébrales, sur l’absence de progrès depuis l’accident, et « sur un pronostic consolidé et confirmé (…) après cinq années de soins, sans espoir de retour à une communication même minimale ».

Eviter l’inconfort

Le Dr Kariger précise également qu’en cas d’interruption de traitement, toutes les mesures seront prises pour éviter l’inconfort et la souffrance éventuelle du patient, conformément au code de déontologie médicale. Le III de l’article R. 4127-37 du code de la santé publique prévoit en effet, que « lorsqu’une limitation ou un arrêt de traitement a été décidé (…), le médecin  (…) met en œuvre les traitements, notamment antalgiques et sédatifs, permettant d’accompagner la personne [jusqu’à ses derniers moments]. (…)» Et l’article R. 4127- 38 impose aumédecin d’« accompagner le mourant jusqu’à ses derniers moments, assurer par des soins et mesures appropriés la qualité d’une vie qui prend fin, sauvegarder la dignité du malade et réconforter son entourage. »

Le Dr Kariger prévoit également, si nécessaire, de recourir à une sédation profonde comme cela est autorisé par le dernier alinéa de l’article L. 1110-5 du code de la santé publique : « Les professionnels de santé mettent en œuvre tous les moyens à leur disposition pour assurer à chacun une vie digne jusqu’à la mort. Si le médecin constate qu’il ne peut soulager la souffrance d’une personne (…) qu’en lui appliquant un traitement qui peut avoir pour effet secondaire d’abréger sa vie, il doit en informer le malade (…) ou, à défaut, un des proches. (…) »

Ne pas réitérer

« Le Dr Kariger n’envisage donc certainement pas de réitérer la procédure suivie en 2013 à la suite de la première décision d’interruption du traitement, qui avait vu M. Vincent Lambert sous-hydraté et privé de toute nourriture pendant un mois avant de bénéficier à nouveau d’un traitement normal » souligne le rapporteur public. Restons un instant sur ce certainement. On aimerait précisément connaître les raisons précises qui ont pu conduire ce médecin et son équipe priver son patient de nourriture et de boisson. Et ce pendant trente-et-un jours. Avant que la première instance de la juridiction administrative, saisie avec retard en référé, lui ordonne de cesser.

« Le législateur n’a certainement pas voulu qu’on puisse laisser une personne mourir de faim ou de soif, fût-elle inconsciente, ni que les proches du patient se voient infliger le spectacle d’une longue agonie » souligne encore Rémi Keller. Le rapporteur observe également, avec acuité, que ceci « pourrait d’ailleurs être regardée comme un traitement inhumain ou dégradant au sens de l’article 3 de la Convention européenne, ainsi que la cour de Strasbourg l’a laissé entendre dans un arrêt D. c. Royaume-Uni du 2 mai 1997. »  C’est si vrai que le rapport d’information de la mission d’évaluation de la loi du 22 avril 2005 observe sans ambiguité : « L’obligation de préserver la dignité du patient exclut qu’un arrêt de nutrition et d’hydratation artificielle soit décidé sans que soient immédiatement prodigués des soins palliatifs. »

Principe humaniste

Fait-il ici ajouter que le Conseil national de l’ordre des médecins considère « qu’une fois la décision prise d’interrompre les moyens artificiels qui maintenaient la seule vie somatique, une sédation profonde doit être simultanément mise en œuvre ». Le Conseil de l’ordre se réfère au « principe humaniste de bienfaisance, qui est un des piliers de l’éthique médicale ».

Jusqu’à la fin, l’homme doit être reconnu dans son humanité et dans sa dignité : il appartient aux médecins et à l’équipe soignante de l’accompagner jusqu’au bout de son chemin et de prendre en charge « tout ce qui reste à faire lorsqu’il n’y a plus rien à faire ». C’est ce qu’écrivent Louis Puybasset et Marine Lamoureux dans leur ouvrage « Euthanasie, le débat tronqué ». Un ouvrage cité devant le Conseil d’Etat par le rapporteur public. Un paru en 2012 (Calmann-Levy). Soit un an avant la première tentative du Dr Kariger.

Refus du soutien proposé

Ajoutons, pour être complet, que le Dr Kariger indique qu’en cas « d’interruption du traitement », les proches de M. Vincent Lambert seront accompagnés par l’équipe médicale : médecins, personnel infirmier, ainsi que par des psychologues et des représentants du culte. Ce dispositif est conforme aux exigences de l’article R. 4127-37, aux termes duquel le médecin « veille (…) à ce que l’entourage du patient soit informé de la situation et reçoive le soutien nécessaire. » Une équipe de soins palliatifs d’un autre établissement est également à la disposition des membres de la famille opposés à la décision d’interruption de traitement. Ces derniers ont toutefois fait savoir qu’ils refuseraient  le soutien qui leur était proposé par le CHU de Reims. Le cas échéant.

A demain

Vincent Lambert : Pourquoi le rapporteur public se prononce contre le « maintien en vie » (extraits de ses conclusions)

Bonjour

Nous publions ci-dessous les principaux extraits des conclusions de Rémi Keller, rapporteur  public (1) dans l’affaire Vincent Lambert.  Ces conclusions ont été prononcées dans la matinée de ce 20 juin lors de la seconde audience publique que la plus haute juridiction administrative française consacrait à cette affaire sans précédent. Le Conseil d’Etat se prononcera le mardi 24 juin à 16 heures : en pratique  (et au-delà des formules juridiques en usage) les magistrats du Palais-Royal diront s’ils ordonnent (ou pas) le maintien en vie de Vincent Lambert.

Pour sa part le rapporteur public se prononce « contre ce maintien en vie ». Il conclut en ce sens au terme d’une argumentation que l’on peut contester. Elle l’a d’ailleurs été, ce matin, par les avocats des parents de Vincent Lambert et de l’Union nationale des associations de familles de traumatisés crâniens. De belles et graves plaidoiries sous les ors d’un palais de marbre qui en conservera la mémoire d’une affaire de vie et de mort bientôt tranchée.

Pour notre part nous ne rejoignons pas M. Keller dans ses conclusions. Nous y reviendrons.

Il n’en reste pas moins que ce document constitue une synthèse exemplaire de l’affaire et une pièce fondamentale. Il parachève un travail à haute valeur pédagogique que les médias d’information générale n’ont pas toujours (pour des raisons militantes parfois) éclairé comme on aurait pu le souhaiter. (Voir ici l’article de Slate.fr concernant Le Figaro, Le Monde et Libération)

On soulignera, d’emblée,  les dernières lignes de M. Rémi Keller :

« Avant de conclure, nous voudrions nous tourner vers les membres de la famille de M. Vincent Lambert qui se sont opposés à l’arrêt du traitement, et tout particulièrement vers son père et sa mère. Certains des mots qu’ils ont entendus ont dû leur être douloureux – qu’ils sachent qu’ils ont été difficiles à prononcer. Nous formulons le vœu qu’à défaut de partager les raisons qui nous ont déterminé, ils comprendront que notre souci a été de respecter, en toute humanité, notre rôle de gardien de la légalité. A cet égard, la décision que nous allons proposer à l’assemblée du contentieux nous paraît non seulement conforme à la lettre de la loi mais aussi, en notre âme et conscience, respectueuse de la personne et de la dignité de M. Vincent Lambert. »

A demain

(1)   Lors de l’audience publique, un membre du conseil d’État appelé « rapporteur public » intervient pour éclairer la formation de jugement.  Il prononce à cette fin des conclusions dans lesquelles il expose publiquement, et en toute indépendance, son opinion sur les questions soulevées par la requête et sur la solution qu’elle appelle. Il appartient aux seuls juges qui statuent sur l’affaire de décider s’ils suivent la proposition du rapporteur public ou s’ils adoptent un jugement en tout ou partie différent de cette proposition.

Assemblée du 20 juin 2014

CONCLUSIONS

Rémi Keller, rapporteur public

L’affaire qui vous réunit aujourd’hui a déjà donné lieu à une première décision de votre assemblée le 14 février dernier, et il n’est pas habituel que l’assemblée du contentieux du Conseil d’État éprouve la nécessité de se réunir deux fois pour statuer sur un même litige. Mais il s’agit d’une affaire hors du commun : vous devez vous prononcer pour la première fois sur la légalité d’une décision médicale ayant pour conséquence d’entraîner la mort d’une personne par l’arrêt de son traitement. (…)

La loi française n’autorise donc pas l’assistance au suicide, et encore moins l’euthanasie. A ceux dont la vocation est de soigner, le législateur n’a pas voulu imposer de franchir le fossé existant entre le fait de laisser la mort faire son œuvre, lorsque plus rien ne peut l’empêcher, et celui de l’infliger directement par l’administration d’un produit létal. En interrompant un traitement, le médecin ne tue pas : il se résout à se retirer lorsqu’il n’y a plus rien à faire.

Pour de nombreux médecins, il s’agit là d’une distinction éthique fondamentale. Aux questions particulièrement complexes de l’obstination déraisonnable et de la fin de vie, le législateur a cherché à répondre de façon subtile et équilibrée en mettant à la disposition des équipes médicales des solutions qui leur permettent de faire face à des situations toujours difficiles et singulières. Mais il n’a pas voulu prendre le risque de rompre la confiance entre le malade et le médecin en permettant que ce dernier puisse être à la fois « la main qui soigne et la main qui tue ». En étant autorisé à interrompre un traitement, mais non à donner la mort, le médecin peut ainsi rester fidèle à l’un des engagements les plus forts du serment de l’Ordre des médecins, inspiré du serment d’Hippocrate : « Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément. » (…)

Vous pourriez craindre que votre décision, quelle qu’elle soit, puisse influencer les décisions médicales relatives à l’interruption de traitement.

Cette crainte ne doit pas être exagérée. Chaque année, selon les estimations, 25 000 décès au moins sont dus en France à une décision de limitation ou d’arrêt de soins. Chacune de ces décisions est unique, car chaque patient est unique, chacun entretient une relation particulière avec sa famille et avec ceux qui le soignent, les choix thérapeutiques sont multiples à chaque étape, depuis la réanimation jusqu’aux soins palliatifs, et l’arrêt de traitement ne peut être décidé qu’après une réflexion conduite avec d’autres médecins, avec l’équipe soignante et avec la famille. Et votre décision n’aura bien entendu aucun caractère général : ce sera une décision d’espèce, étroitement liée à la singularité de la situation de M. Vincent Lambert.

La question qui vous est posée est une des plus difficiles que vous ayez eu à connaître. Elle renvoie aux interrogations fondamentales de l’humanité, au sens de la vie, à la souffrance, à la mort et à l’au-delà. Et la réponse que vous apporterez, quelle qu’elle soit, sera douloureuse pour une partie de la famille de M. Vincent Lambert.

Mais vos convictions personnelles ne sont pas en jeu. Les débats moraux, philosophiques, religieux, ont eu lieu devant le Parlement qui a consulté de nombreuses et éminentes personnalités, philosophes, juristes, médecins, autorités religieuses. C’est au législateur que revenait la tâche difficile de prendre en compte ces questions essentielles avant de fixer les règles, dans le respect des valeurs qui fondent notre pays. Et c’est au médecin qu’il revient ensuite de prendre la décision qui correspond le mieux à l’intérêt du patient tout en respectant les conditions posées par la loi (…)

Votre rôle est difficile, lui aussi, mais d’une certaine façon plus modeste : vous devez veiller à ce que la loi soit respectée. Vous n’êtes pas les garants de la décision médicale, vous n’êtes pas non plus les gardiens de la vie à tout prix : vous êtes les gardiens de la loi. Il ne vous revient pas d’apprécier si la vie de M. Vincent Lambert vaut la peine d’être vécue – une question à laquelle aucune réponse ne peut être apportée. Votre seule morale, c’est votre déontologie : quelles que soient vos convictions personnelles, il vous revient seulement de dire si la décision du Dr Kariger obéit aux conditions fixées par la loi. (…)

Nous pouvons maintenant résumer l’ensemble des considérations que vous devez prendre en considération pour apprécier la légalité de la décision du Dr Kariger. M. Vincent Lambert est en état végétatif, totalement inconscient. Il n’existe aucun espoir de récupération. Le traitement dont il bénéficie n’a pas d’autre effet que de le maintenir artificiellement en vie, emmuré dans sa nuit de solitude et d’inconscience. La décision a été prise après concertation avec l’équipe de soins et en accord avec cinq des six médecins consultés. Sur les onze personnes de la famille qui ont été consultées, sept – dont son épouse – ont estimé que la poursuite du traitement n’était plus justifiée. M. Vincent Lambert lui-même avait exprimé le souhait de ne pas être maintenu en état de dépendance si cette hypothèse devait se présenter.

Enfin, la décision du Dr Kariger, qui comporte douze pages, est particulièrement motivée. Elle rappelle les dispositions applicables ; elle souligne les questions éthiques soulevées par un arrêt de traitement ; elle décrit l’état clinique de M. Lambert, elle rappelle le souhait qu’il avait exprimé antérieurement, elle résume les opinions de la famille, et elle indique les critères qui ont conduit à considérer que M. Lambert faisait l’objet d’une obstination déraisonnable, en se fondant notamment sur la nature irréversible des lésions cérébrales, sur l’absence de progrès depuis l’accident, et « sur un pronostic consolidé et confirmé (…) après cinq années de soins, sans espoir de retour à une communication même minimale » rejoignant ainsi l’opinion des trois experts que vous avez consultés (…)

La décision précise également qu’en cas d’interruption de traitement, toutes les mesures seront prises pour éviter l’inconfort et la souffrance éventuelle du patient, conformément au code de déontologie médicale. Le III de l’article R. 4127-37 du code de la santé publique prévoit en effet, que « lorsqu’une limitation ou un arrêt de traitement a été décidé (…), le médecin  (…) met en œuvre les traitements, notamment antalgiques et sédatifs, permettant d’accompagner la personne [jusqu’à ses derniers moments]. (…)» Et l’article R. 4127- 38, nous l’avons vu, impose aumédecin d’« accompagner le mourant jusqu’à ses derniers moments, assurer par des soins et mesures appropriés la qualité d’une vie qui prend fin, sauvegarder la dignité du malade et réconforter son entourage. »

(…) La décision prévoit également, si nécessaire, de recourir à une sédation profonde comme cela est autorisé par le dernier alinéa de l’article L. 1110-5 du code de la santé publique : « Les professionnels de santé mettent en œuvre tous les moyens à leur disposition pour assurer à chacun une vie digne jusqu’à la mort. Si le médecin constate qu’il ne peut soulager la souffrance d’une personne (…) qu’en lui appliquant un traitement qui peut avoir pour effet secondaire d’abréger sa vie, il doit en informer le malade (…) ou, à défaut, un des proches. (…) »

Le Dr Kariger n’envisage donc certainement pas de réitérer la procédure suivie en 2013 à la suite de la première décision d’interruption du traitement, qui avait vu M. Vincent Lambert sous-hydraté et privé de toute nourriture pendant un mois avant de bénéficier à nouveau d’un traitement normal.

Car le législateur n’a certainement pas voulu qu’on puisse laisser une personne mourir de faim ou de soif, fût-elle inconsciente, ni que les proches du patient se voient infliger le spectacle d’une longue agonie – qui pourrait d’ailleurs être regardée comme un traitement inhumain ou dégradant au sens de l’article 3 de la Convention européenne, ainsi que la cour de Strasbourg l’a laissé entendre dans un arrêt D. c. Royaume-Uni du 2 mai 1997 (…)

(…) lorsque les conditions de l’obstination déraisonnable sont réunies, lorsqu’il n’existe plus d’espoir de guérison, quand la quasi-totalité des médecins et de l’équipe soignante ainsi que la majorité de la famille se rejoignent pour dire que le traitement ne doit pas être poursuivi, et lorsqu’il est permis de penser que tel aurait été le souhait du patient, alors la loi autorise la médecine à se retirer. C’est pourquoi nous vous proposons de constater que la décision d’interrompre son traitement répond aux conditions posées par la loi du 22 avril 2005. (…)

 

 

 

 

 

 

 

Une nouvelle tragédie Vincent Lambert au CHU de Strasbourg

Bonjour

L’affaire ne peut pas ne pas faire songer à celle dite « Vincent Lambert ». Mais c’est comme une affaire inversée, une affaire en miroir: les médecins veulent faire vivre leur patient. Cette affaire vient de nous être rapportée par l’Agence France Presse et relayée  par notre consœur journaliste et médecin,  Brigitte  Castelnau. On y retrouve une personne dans un coma profond, une équipe médicale qui s’interroge et une famille divisée quant aux choix collectif des médecins. On retrouve aussi la saisine de la justice administrative avant, peut-être, que la pénale entre en scène.

Famille divisée

Résumons les faits. Mardi 8 avril le tribunal administratif de Strasbourg a autorisé  une équipe médicale du VHU de cette ville les médecins à tenter de le réveiller un malade comateux. Pourquoi des juges administratifs se mêlent-ils de médecine dira-t-on ? C’est, comme dans le cas de Vincent Lambert, à cause d’une opposition de la famille. A Reims l’épouse était favorable à ce que les médecins cessent d’alimenter son époux. A Strasbourg l’épouse ne souhaite pas que les médecins tentent de le réveiller. Elle y voit  une «obstination déraisonnable». 

Son mari  a été placé dans  le coma depuis juillet 2013 à la suite d’un « grave accident ».Pris en charge  par le centre hospitalier de Colmar il a été transféré le  2 avril au CHU de Strasbourg. Dans les deux cas les équipes médicales  considèrent que  l’état de ce patient est compatible avec ce qu’elles nomment une  « tentative de réveil ». Elles font valoir qu’une «amélioration notable» de son état «peut être envisagée» : il répond à certaines stimulations de son environnement. Tout démontre qu’il peut « ressentir des émotions ».

Handicap inacceptable

Comme dans l’affaire Vincent Lambert  la famille est divisée. Plusieurs de ses frères et sœurs, sont favorables à la décision des médecins. Mais d’autres pensent que «la gravité des lésions cérébrales pourrait engendrer un handicap probablement inacceptable pour le malade». L’épouse ne partage pas ce point de vue. Elle se souvient (nous reprenons les termes du  tribunal administratif) que son mari lui avait fait part de sa volonté «de ne pas se trouver confronté un jour à un état grabataire». Elle redoute une «obstination déraisonnable» et un «risque de maintien artificiel en vie irréversible».

Cette femme ne veut pas que le choix médical conduise son mari vers «un état de conscience minimale sans dignité». Elle redoute tout particulièrement  que son mari soit «tout au plus (…) conscient de son état et donc en souffrance possible». Elle se refuse à accepter que son mari soit conscient sans pour autant être en mesure de se prononcer lui-même sur la poursuite ou l’arrêt des soins.

La justice en urgence

C’est pourquoi cette femme a choisi de faire appel à la justice. En urgence. Et en urgence la justice a tranché. En donnant tort a cette femme.  Les «soins d’éveil» envisagés par le service de neurochirurgie du CHU de Strasbourg sur ce patient «ne peuvent pas être qualifiés d’inhumains ou dégradants», a estimé le tribunal. Dans ce service, le patient pourra bénéficier de soins palliatifs qui ne porteront pas atteinte à sa «dignité», a ajouté le tribunal administratif dans un communiqué adressé à la presse.

De plus les «soins d’éveil» ne «remettent pas en cause la mise en œuvre  éventuelle» de la loi Leonetti de 2005 sur l’arrêt des traitements visant à un «maintien artificiel» de la vie, fait valoir le tribunal. L’équipe médicale a d’ailleurs fait valoir que, «si la situation devait évoluer défavorablement, toutes les options resteraient ouvertes, même un arrêt des soins».

Conseil d’Etat

L’épouse ne se satisfait pas d’un tel jugement. Elle vient de demander au tribunal d’ordonner une expertise médicale pour «lever les incertitudes». Selon une porte-parole du tribunal, cette expertise devrait être prochainement ordonnée, car les équipes médicales, celle de Colmar comme celle Strasbourg, ne s’y opposent pas. Et ensuite ? Ira-t-on, comme dans l’affaire Vincent Lambert, jusqu’aux magistrats du Conseil d’Etat ? Si oui ces derniers demanderont-ils alors une nouvelle expertise médicale ?

Tragédie

Comment peut-on qualifier d’ « inhumain » le fait que des médecins entreprennent de faire revenir à la conscience un homme qui leur a été confié et qu’ils ont, pour son bien, placé dans le coma ?  Il y a là, comme dans l’affaire Vincent Lambert  tous les éléments d’une  tragédie moderne. Une tragédie qui, comme les anciennes, ne se fonde que sur une seule trame : celle de la définition des vies qui valent –ou  pas-  la peine d’être vécues.

A demain

Affaire Vincent Lambert : les trois experts répondront-ils au Conseil d’Etat ?

Bonjour

Où en est l’affaire Vincent Lambert ? Mi-février février dernier, le Conseil d’Etat rendait ordonnait une nouvelle expertise médicale de ce cas hors des normes. Sur proposition de trois institutions médicales et éthiques il nommait trois experts en charge de ce travail. Le 26 février ces trois experts prêtaient serment.

Il s’agissait,  sur proposition de l’Académie nationale de médecine,  de Mme Marie-Germaine Bousser, professeur émérite des universités, chef de service honoraire à l’hôpital Lariboisière de l’Assistance publique – Hôpitaux de Paris (AP-HP) ; sur la proposition du Comité consultatif national d’éthique, de M. Lionel Naccache, professeur des universités – praticien hospitalier, neurologue à l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière de l’AP-HP ; et sur la proposition du Conseil national de l’Ordre des médecins, de M. Jacques Luauté, professeur des universités – praticien hospitalier, chef de service à l’hôpital Henry Gabrielle du centre hospitalier universitaire de Lyon.

Visites à deux reprises

Leurs travaux devront être achevés avant mai. Pour l’heure ces trois expertsse sont rendus à deux reprises auprès de Vincent Lambert ainsi que de l’équipe soignante du CHU de Reims : le 5 mars et le 25 mars.

La tâche de la mission fixée par le Conseil d’Etat est considérable. Elle consistera à :

–          décrire l’état clinique actuel de M. Lambert ;

–          se prononcer sur le caractère irréversible des lésions cérébrales dont il souffre et sur le pronostic clinique ;

–          déterminer s’il est en mesure de communiquer, de quelque manière que ce soit, avec son entourage ;

–          apprécier l’existence éventuelle de signes manifestant une volonté d’interruption ou au contraire de prolongation du traitement qui le maintient en vie.

Lumières de la science

Les magistrats du Palais-Royal estimaient en effet que «  les éléments médicaux figurant au dossier qui lui était soumis ne lui fournissaient pas, notamment en raison de l’ancienneté de certains documents et d’indications médicales contradictoires données au cours de l’instruction et à l’audience de référé, une information suffisamment complète pour lui permettre de statuer sur le litige ». Bref, les juges avaient besoin pour juger des lumières de la science et de la médecine.

Au-delà de leur notoriété et de leurs compétences ces trois experts pourront-ils à eux seuls répondre aux questions d’une incroyable complexité qui leur sont soumises ? Rappelons que de leurs réponses (unanimes ou contradictoires) dépendra la vie ou la mort de Vincent Lambert. Soit maintien des soins/traitements actuels ; soit arrêt de la nutrition/hydratation de cet homme dont on ne connaît toujours pas le « niveau de conscience ». Un arrêt de nutrition/hydratation qui sera maintenu (plus ou moins associé à une sédation) jusqu’à la mort.

Hypothèse réfutée

La situation ainsi créée est à ce point paradoxale que l’on peut soutenir que plus encore que les magistrats de Conseil d’Etat, ce seront ces trois médecins qui, en amont, prononceront le jugement terminal. Nous avions avancé cette hypothèse lors d’un « échange avec la presse » organisé place du Palais-Royal – hypothèse bien évidemment totalement balayée par Jean-Marc Sauvé, vice-président du Conseil d’Etat.

En toute hypothèse une question pratique d’importance se pose aujourd’hui. Elle concerne la demande que pourrait faire les trois experts à une autre expertise, de renommée internationale, celle du Coma science group de l’Université de Liège dirifé par le Pr Steven Laureys et qui avait déjà été amenée Vincent Lambert comme l’avait détaillé M. Rémi Keller, rapporteur public dans ses conclusions.

Rapport public :

« M. Vincent Lambert a été examiné en juillet 2011 par le Coma science group de l’université de Liège. Les experts ont conclu qu’il se trouvait dans un état de conscience minimale« plus », un terme qui a été repris par le tribunal et qui correspond à une classification propre, semble-t-il, aux experts de Liège, établie en fonction des réactions aux différents tests effectués sur le patient, écrivait M. Keller.

A l’issue de ce bilan, les experts ont suggéré à l’équipe de Reims d’essayer d’établir un code de communication avec M. Vincent Lambert, consistant par exemple à fermer les yeux pour la réponse « oui » ou bouger la tête pour la réponse « non ». Dans ce but, 87 séances ont été organisées au CHU de Reims par une orthophoniste entre avril et septembre 2012. 69 % des séances n’ont fait apparaître aucune « participation active ». Dans 31 % des cas, on a constaté une « participation active », qui se caractérisait notamment par « des yeux très ouverts et un regard intense avec déplacement donnant le sentiment de suivre activement ce qui est proposé ». Mais dans le même temps, l’orthophoniste ne constatait aucune cohérence dans ces réactions car « l’intensité du regard ne se reproduisait pas pour une même stimulation ». Et finalement, aucun code de communication n’a pu être établi.

C’est à partir de la fin de l’année 2012 que les constatations peu à peu unanimes de l’équipe soignante sur d’apparents refus de soins ont conduit à engager la réflexion collégiale sur l’interruption du traitement.

Eux ou pas

L’examen de Vincent Lambert  à près de trois ans de distance par la même équipe de spécialistes, avec les mêmes appareils et les mêmes procédures fournirait une pièce précieuse, indispensable, pour situer ce qu’il en est de l’évolution de l’état de ce malade et, plus précisément, de son niveau de conscience.

On imagine mal que les trois médecins experts français puissent, sans cela, répondre justement aux magistrats du Conseil d’Etat. Et que ce soit eux ou pas qui « jugent », on sait d’ores et déjà ce qui résultera de leurs réponses.

A demain

 

Urgent : cherche directeur général pour Travaux d’Hercule et du Médicament

Bonjour

Il est des propositions de CDD plus discrètes : une pleine page « rédactionnelle » dans Le Monde daté du 26 mars. Le dernier des quotidiens du soir y fait publiquement état des impasses dans le recrutement du futur directeur général de l’Agence de sécurité du médicament (Ansm). Le poste est ouvertement vacant et la situation  sans réel précédent. On sait que l’actuel est sur le départ. L’information circulait depuis le début de l’année dans le petit milieu très bien informé (« Dominique Maranichi bouclera-t-il la boucle ? »).

La suite de l’histoire

Aujourd’hui le même milieu ne connaît pas la suite de l’histoire. Qui montera à Saint-Denis pour s’asseoir dans le fauteuil du Pr Dominique Maraninchi ? Nul ne connaît encore son nom mais avec la page du Monde chacun, désormais, sait quelle somme de qualités et de garanties le successeur devra fournir à son employeur. Les enchères montent et l’heureux élu est attendu comme jadis le lait sur le feu.

Comment comprendre ? C’est une longue histoire qui n’intéresse plus guère. On peut la faire commencer dans les années 1970 quand le ministère de la Santé n’existe plus véritablement et que l’industrie pharmaceutique jouit de tous les pouvoirs ou presque. C’est alors l’histoire, longue et douloureuse, de la tentative de la reprise en main de se secteur par la puissance publique.

Virus du sida

Une reprise en main paradoxalement facilitée par les affaires et autres scandales dans le champ du médicament- à commencer par les suites judiciaires des affaires du sang contaminé par le virus du sida. Les scandales sanitaires font peur à l’Etat qui s’auto-mutile  (se « démembre ») alors pour créer des « Agences », celle du médicament en tout premier lieu. Nous sommes en 1993.

Les plus jeunes, ou les plus pressés, font généralement commencer l’histoire avec le scandale du Médiator. Un vrai fil rouge que cette spécialité des Laboratoires Servier mise sur le marché en 1976 et laissée sur la marché jusqu’en 1999. Trente-trois ans d’incurie. Son histoire n’est pas finie. C’est dans l’un des ressacs de ce scandale en en 2011 que le Pr Dominique Maraninchi est nommé, non sans difficultés, par Xavier Bertrand, à la tête de ce qui ne sera plus l’Afssaps mais l’Ansm.

Mêmes galères

Compétentes modifiées, mêmes galères sur une mer jamais calme. « Prothèses PIP » et affaires des « pilules de troisième et quatrième générations » s’ajouteront à la liste. Sans parler des liens jamais clairs avec une tutelle politique qui veut rester coûte que coûte dans le paysage médiatique.

Est-ce le voyage, plus usant que prévu ? Est-ce l’appel, pressant, de Marseille et de ses orages ? Marseille où il dit (Le Monde )  vouloir « réexercer la médecine » ? Le Pr Maraninchi lâche la barre un an avant le terme de son mandat. Et il place l’Etat dans un bel embarras. Chacun sait, désormais que la barre est haute et la baume méchante. C’est que (Le Monde ) nous sommes en France. Et qui plus est  « à  l’heure où tout problème sanitaire devient scandale, où médias et opinion sont très sensibles à ces questions ». Profils requis :

Claude Pigement, vice-président de l’Ansm : il faudra trouver un « oiseau-rare » :« Avoir de fortes compétences scientifiques et être courageux en acceptant le principe de la mise en examen ».

Matin Hirsch, nouveau directeur de l’AP-HP et rompu à ce genre de croisières :« Avoir la reconnaissance du milieu, être un grand connaisseur de l’administration, savoir résister aux pressions ».

Gérard Bapt, médecin et député PS, hyperactif dans ce domaine : « Ce poste, cela consiste surtout à subir la mitraille. Ce sera très dur de trouver un successeur. Et avant ça, des candidats ! ».

Catherine Lemorton, député PS : « Ne pas avoir trop approché les labos, tout en ayant une bonne compétence sur les médicaments ».

D’autres, anonymes : « Connaître la réglementation sur le bout des doigts, pouvoir avaler des couleuvres… ». « Etre un bon manager – il y a plus de 1 000 agents – , être vigilant et réactif, savoir résister à la tension permanente ».

Les mieux placés auraient déjà refusé le poste, comme Didier Tabuteau (aujourd’hui au Conseil d’Etat, parfait connaisseur du système mais qui avait inauguré la fonction il y a …vingt ans) ou encore François Bourdillon, professeur de santé publique.

« J’ai le sentiment que la pression sociale, politique et médiatique est au moins aussi grande que dans les années 1990, alors que durant la décennie suivante, ces questions étaient moins sensibles, a expliqué Didier Tabuteau au Monde. Il existe un risque pour le service public que de très bons candidats ne se proposent plus. » Depuis la place du Palais-Royal  M. Tabuteau dit, comme souvent, très simplement des choses très justes.

Sciage de branche

Quant à ceux qui sont en charge de trouver l’oiseau rare, ils scient consciencieusement la branche de celui (ou de celle) qu’ils nommeront : « Il n’existe personne qui possède toutes les compétences requises pour un tel poste ». C’est dire assez justement à quel point la France est malade de ses médicaments.

A demain

 

 

Affaire Vincent Lambert : voici les noms et la mission des trois médecins-juges

Bonjour

Urgent. Cette information vient de nous être mandée depuis la place du Palais-Royal. On se souvient que dans l’affaire Vincent Lambert le Conseil d’Etat a décidé qu’une mission d’expertise serait réalisée avant qu’une décision soit prise. Décision définitive : soit maintien des soins/traitements actuels ; soit arrêt de la nutrition/hydratation de cet homme dont on ne connaît toujours pas le « niveau de conscience ». Un arrêt de nutrition/hydratation qui, cette fois, sera maintenu (plus ou moins associé à une sédation) jusqu’à la mort.

Formulation officielle : « Dans sa décision rendue le vendredi 14 février, l’assemblée du contentieux du Conseil d’État a ordonné la réalisation d’une expertise médicale sur la situation particulière de M. Vincent Lambert, estimant que les éléments médicaux figurant au dossier qui lui était soumis ne lui fournissaient pas, notamment en raison de l’ancienneté de certains documents et d’indications médicales contradictoires données au cours de l’instruction et à l’audience de référé, une information suffisamment complète pour lui permettre de statuer sur le litige ».

En pratique l’assemblée du contentieux a précisé que cette expertise « doit être réalisée dans un délai de deux mois, de façon indépendante, par un collège de trois médecins spécialistes de neurosciences désignés par le président de la section du contentieux sur proposition de l’Académie nationale de médecine, du Comité consultatif national d’éthique et du Conseil national de l’Ordre des médecins. »

Le président de la section du contentieux du Conseil d’Etat a, par une ordonnance du 25 février, désigné comme experts :

–          sur la proposition de l’Académie nationale de médecine, Mme Marie-Germaine Bousser, professeur émérite des universités, chef de service honoraire à l’hôpital Lariboisière de l’Assistance publique – Hôpitaux de Paris (AP-HP) ;

–          sur la proposition du Comité consultatif national d’éthique, M. Lionel Naccache, professeur des universités – praticien hospitalier, neurologue à l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière de l’AP-HP ;

–          sur la proposition du Conseil national de l’Ordre des médecins, M. Jacques Luauté, professeur des universités – praticien hospitalier, chef de service à l’hôpital Henry Gabrielle du centre hospitalier universitaire de Lyon.

Conformément aux dispositions de l’article R. 621-3 du code de justice administrative1 les trois experts ont prêté serment le 26 février 2014.

Ils vont entreprendre leur mission. Elle consistera à :

–          décrire l’état clinique actuel de M. Lambert ;

–          se prononcer sur le caractère irréversible des lésions cérébrales dont il souffre et sur le pronostic clinique ;

–          déterminer s’il est en mesure de communiquer, de quelque manière que ce soit, avec son entourage ;

–          apprécier l’existence éventuelle de signes manifestant une volonté d’interruption ou au contraire de prolongation du traitement qui le maintient en vie.

Certains observateurs estiment que plus encore que les magistrats de Conseil d’Etat, ce seront ces trois médecins qui, en amont, prononceront le jugement terminal. Du moins s’ils parviennent à adopter une position commune.

A demain

 1 «Le greffier en chef ou, au Conseil d’Etat, le secrétaire du contentieux notifie dans les dix jours à l’expert ou aux experts la décision qui les commet et fixe l’objet de leur mission. Il annexe à celle-ci la formule du serment que le ou les experts prêteront par écrit et déposeront au greffe dans les trois jours pour être joint au dossier de l’affaire. / Par le serment, l’expert s’engage à accomplir sa mission avec conscience, objectivité, impartialité et diligence. »

Affaire Vincent Lambert : peut-on s’abstenir de nourrir pour aider à mourir ?

Bonjour,

La question est certes brutale. Violente. Mais elle s’impose. Notamment depuis le jugement rendu le 14 février par le Conseil d’Etat dans l’affaire  Vincent Lambert. Un jugement essentiel puisqu’au-delà de ce cas, devenu emblématique, cette construction juridique fera jurisprudence en France.

Résumons (1). On ne saura pas avant la fin du printemps si Vincent Lambert continuera à vivre au CHU de Reims – ou si, comme ils le souhaitent depuis un an, ses médecins mettront un terme définitif à leurs soins. Mais on connaît dès à présent la nature et la portée de la décision du Conseil d’Etat. Un jugement pouvant désormais concerner  les personnes dans un état végétatif chronique (état pauci-relationnel ou état de conscience minimale) – personnes qui vivent sans être sous assistance respiratoire ni alimentation par voie veineuse. Des personnes hydratées et alimentée par voie gastrique.  Elles seraient entre 1500 et 1.700, en France, dans cette situation.

Sagesse administrative

Qui sont ces personnes ? Dans sa sagesse l’administration sanitaire nous le dit, depuis 2002. Ecoutons-là (2) :

« Chaque année, à la suite d’un accident de la route ou du travail, d’un accident domestique, d’un accident vasculaire cérébral, d’une anoxie cérébrale, d’une tentative de suicide sous diverses formes, de nombreuses familles se trouvent confrontées à la douloureuse situation de voir l’un de leurs proches tomber dans le coma.

L’évolution de ce coma est variable. La fin de la période de coma est définie par l’ouverture des yeux. Toutes les personnes passent alors par une phase végétative. Cet état végétatif est caractérisé par des cycles veille-sommeil avec ouverture des yeux, ventilation spontanée et absence de vie relationnelle. Il n’y a pas de réponse motrice précisément orientée, aucun ordre simple n’est exécuté et aucune parole compréhensible n’est émise.

« Arelationnels »

L’évolution éventuelle de cette phase végétative vers un éveil stable et une vie relationnelle est incertaine. Il semble que cette progression puisse s’interrompre à n’importe quel stade. Ainsi, certains patients restent en état végétatif ou quasiment arelationnels au terme de plusieurs mois d’évolution, sans modification notable de leur état clinique.

On parle d’« état végétatif chronique » (EVC) lorsque cette situation perdure au-delà d’un délai variable selon la pathologie causale (3 à 6 mois pour les états végétatifs d’origine médicale, 12 à 18 mois pour les états végétatifs d’origine traumatique) avec un espoir devenu minime d’une évolution vers un retour à la conscience. Ces délais sont indicatifs et n’ont pas de valeur absolue. Il existe dans la littérature quelques observations d’éveil chez une personne qui était encore en état végétatif au-delà de ces délais, mais ce sont des cas exceptionnels.

Rare

Il est rare qu’une personne en état végétatif soit totalement arelationnelle. La plupart du temps, il existe un degré minimal de réponse volontaire à quelques stimulations, réponse fluctuante selon les moments de la journée : cette situation clinique est qualifiée d’’’état pauci-relationnel’’ » (EPR). Dans notre pays, en l’état actuel des connaissances, la prévalence des personnes en EVC ou en EPR est estimée à 2,5 pour 100 000 habitants, soit environ 1 500 personnes. »

Autoriser à arrêter de nourrir et de cesser d’hydrater ? C’est désormais, dans certains cas, possible nous dit le Conseil d’Etat. Et le même Conseil d’Etat nous dit que son jugement n’est pas de son simple fait.

Controverses

«Cette question fait l’objet de controverses, pour des raisons aussi bien médicales que philosophiques ou religieuses, avait expliqué Rémi Keller, rapporteur public, dans ses conclusions. Pour notre part, nous croyons fermement que l’alimentation et l’hydratation artificielles sont des traitements au sens de la loi du 22 avril 2005 [loi Leonetti]. Il s’agit d’une technique médicale destinée à remédier à une fonction vitale défaillante, comme le serait une dialyse ou un dispositif de ventilation artificielle. Il ne fait d’ailleurs guère de doute que cette technique intrusive requiert, comme tout acte de soin, l’autorisation du patient lorsqu’il est conscient ; de façon symétrique, un patient serait en droit de demander son interruption. »

Question : ce qui est perçu comme  « symétrique » par le juridique l’est-il dans la pratique ? Peut-on raisonnablement postuler que ce qui serait demandé par une personne consciente le serait par la même qui ne le serait plus ? (3).

Droit au refus de se nourrir

M. Rémi Keller avait pris soin de souligner que son interprétation avait préalablement été confirmée par des travaux parlementaires. En présentant l’exposé des motifs de la loi qui porte désormais son nom, le député Jean Leonetti faisait ainsi valoir qu’«en autorisant le malade conscient à refuser tout traitement, le dispositif viserait implicitement le droit au refus à l’alimentation artificielle, celle-ci étant considérée par le Conseil de l’Europe, des médecins et des théologiens comme un traitement. » Ce point avait alors été contesté via un amendement qui visait à limiter les cas dans lesquels l’hydratation et la nutrition pourraient être interrompues. Une lecture voisine avait été faite en 2005 (avis n°87) par  le Comité consultatif national d’éthique.

Dans d’autres pays, des juges saisis de cette question ont apporté des réponses allant en ce sens. «La Cour suprême des Etats-Unis a jugé en 1990 qu’un malade en état végétatif disposait d’un droit constitutionnel à l’arrêt de l’alimentation artificielle, cette alimentation pouvant être refusée au même titre que n’importe quel traitement médical, avait rappelé M. Keller. Un point de vue similaire a été exprimé en 1993 par la Chambre des Lords britannique, et en 2007 par la Cour de cassation italienne. »

Transgression « plus forte »

Dans son étude datée de 2009 consacrée à la révision de la loi de bioéthique, l’assemblée générale du Conseil d’Etat avait toutefois observé que l’arrêt de l’alimentation d’un patient pouvait sembler «opérer une transgression plus forte» que les autres gestes médicaux de suppléance vitale, comme la dialyse rénale ou la ventilation artificielle.

« Transgression plus forte » ? La formule n’est pas sans intérêt quand elle est utilisée par les magistrats d’une juridiction suprême.  Comment nommer ce qui est plus fort que transgresser ? Ou comment assimiler sans difficulté la nourriture et l’eau à des médicaments ou à des palliatifs mécaniques?

Et si l’on entend ne voir le monde que régit par la loi comment concilier la privation d’eau et de nourriture  avec le respect du principe de la «sauvegarde de la dignité de la personne humaine contre toute forme d’asservissement et de dégradation» ? Un principe que l’on sait érigé en France au rang de principe constitutionnel. Depuis vingt ans.

A demain

(1) Ce texte reprend pour partie une chronique publiée sur Slate.fr

(2) Circulaire DHOS/02/DGS/SD5D/DGAS n° 2002-288 du 3 mai 2002 relative à la création d’unités de soins dédiées aux personnes en état végétatif chronique ou en état pauci-relationnel. Ce texte (non paru au Journal Officiel) est signé du directeur de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (E. Couty), du  directeur général de la santé, (Professeur L. Abenhaim) et de la directrice générale de l’action sociale (S. Léger).

(3) Sur ce thème, un conseil de lecture : Razon B. Palladium. Paris : Editions Stock, 2013  (on trouvera ici une recension de cet ouvrage).