Hypertension artérielle et dépassements d’honoraires : l’heure des comptes

Pour la première fois la HAS associe les traitements et leurs coûts. On apprend d’autre part le lancement de la  première offensive indépendante sur  « ce qui reste à la charge du patient ». La crise gagne, les nuages s’amoncellent, le tonnerre gronde. Et les incohérences de fond, une fois de plus, réapparaissent.

Pas de hasard ici. Et encore moins de fatalité. Simplement la vieille règle selon laquelle les mêmes causes produisent les mêmes effets. Même en économie. Rien ne se crée, rien ne se perd ; tout se transforme. La France n’a pas voulu rationaliser son merveilleux système de soins et de couverture sociale quand il en était encore temps –vers la fin des Trente Glorieuses. Elle le fera donc dans la douleur et nous savons tous qu’elle n’a plus de  valeur rédemptrice ; si elle en a eu un jour –ce dont le Vatican, déjà, ne se souvient plus

Les symptômes convergent.

Aujourd’hui lundi 27 mai 2013 nous en avons recensé deux, et  de belle taille. Le premier est apparu au nord de Paris, à l’ombre de la basilique de Saint-Denis, au siège de la Haute Autorité de Santé. Il s’agit d’une première, une forme de mariage qui hier aurait été tenu pour contre nature ; la publication des bans de l’association entre les thérapeutiques anti-hypertensives et les données médicales économiques qui leur sont attachées. On trouvera l’essentiel de la cérémonie ici. L’hypertension artérielle : deux  millions de nouveaux cas par an en France, quatorze  millions de personnes atteintes, plus de deux milliards par an de dépenses (en repli de 150 millions l’an dernier, grâce à l’apparition de génériques. (Quotidien du Médecin de ce jour dixit).

A priori l’affaire aurait dû passionner la presse d’information générale, parfois curieuse des coulisses marchande des pratiques médicales. On se trompait. Seul Le Figaro (Damien Mascret) s’y est intéressé comme on peut le voir ici. La HAS travaillait, sans surprise, à la demande du ministère de la Santé. Cité par Le Figaro le Pr Jean-Luc Harousseau, président du collège de la HAS, a posé clairement la nouvelle règle du jeu: «La question n’est plus seulement de savoir quel est le traitement efficace mais quel est le traitement le plus efficient.» Efficient ? Un outil pour économiste qui traduit le rapport entre le gain d’efficacité apporté par un traitement et la différence de coût de prise en charge. «L’ana­lyse de l’efficience, ajoute le Pr Lise Rochaix, économiste de la santé et membre du collège de la HAS, intègre deux dimensions: des aspects de coûts et les résultats cliniques sur la morbidité et la tolérance.»

Qui fixe donc le prix des médicaments ?

Des mots précieux pour dire des choses simples : la HAS ne veut plus se contenter de situer la place optimale d’un médicament dans la stratégie thérapeutique sans se préoccuper du coût. Efficience n’est jamais loin de résilience qui évoque elle-même des moments généralement durs à vivre. Ce sera le cas pour la famille des bêtabloquants. Le collège de la HAS « conclut à la non-efficience des bêtabloquants en l’absence de complications cardiovasculaires ». Idem pour la famille, jeune encore des « antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II».

Au petit jeu de l’efficience le couperet tombe vite: « la HAS estime que l’écart de prix constaté en juillet 2012 entre cette classe et les autres classes d’antihypertenseurs n’est pas justifié, même si les ARAII  apportent un bénéfice clinique en termes de tolérance et de persistance ».  Trop chers pour ce qu’ils apportent en plus. Ce sont des breaks Volvo 240, des Citroën traction avant 16 CV.  Cette analyse coût-bénéfice pourra être réévaluée si le prix des ARAII baisse, en particulier grâce à l’arrivée des génériques pour la majorité d’entre eux.

On en viendrait presque à se demander qui fixe les prix des médicaments.

Qui décide donc des implantations médicales  ?

L’information vient du Collectif interassociatif sur la santé (CISS) qui annonce aujourd’hui même  la création de « l’Observatoire citoyen des restes à charge en santé ». L’objectif de cet observatoire « indépendant des pouvoirs publics » est ni plus ni moins de mettre sous surveillance l’évolution des dépenses de soins non remboursées par la Sécurité sociale (dépassements d’honoraires, franchises, forfaits…).

Ce premier panorama distingue aussi des « zones noires » (où il est quasiment impossible de trouver un médecin libéral en secteur II dans certaines spécialités. En ligne de mire les dépassements d’honoraires, un des postes les plus importants de « reste à charge ». Et une première annonce : les dépassements des spécialistes de secteur II ont augmenté de 9 % entre 2010 et 2012, pour atteindre 2,1 milliards d’euros. Cet Observatoire livre des moyennes dans chaque département en chirurgie, gynécologie-obstétrique, ophtalmologie et ORL, spécialités a priori les plus concernées par ces dépassements. « Des surcoûts de 15 à 20 euros par acte (consultation, acte technique…) sont courants, cite Le Monde. Mais les tarifs se font ici ou là plus conséquents : 30 euros en Corrèze chez les gynécologues, 32 euros dans le Rhône chez les ophtalmos, et à Paris, 65 euros pour les gynécologues et 137 euros chez les chirurgiens.

Qui fixe donc le prix des consultations médicales ?

Détail : l’Observatoire  dispose des statistiques de l’Institut des données de santé (IDS) dont le CISS est membre. Selon les données extraites de l’IDS, un patient devra débourser, pour chaque acte, en moyenne 15,90 euros au-dessus du tarif Sécu pour consulter un médecin spécialiste, toutes disciplines et secteurs confondus. Ce tarif oscille de 8,20 euros en Moselle à 37,70 euros à Paris. « C’est la première fois que des données de santé hébergées par l’Institut des données de santé ne vont pas être réservées à quelques happy few, commente pour sa part dans Le Quotidien du Médecin Frédérick Cosnard, directeur médical de Santéclair, associé à la création de cet observatoire citoyen.

La CSMF perçoit en ce dernier  un « tribunal inquisitorial » et dit n’être « pas dupe des liens d’intérêts évidents qui conduisent des complémentaires santé comme Santéclair à s’unir au CISS pour bénéficier des données de santé de l’assurance-maladie auxquelles cette association a accès ». La FMF regrette pour sa part une campagne « démagogique et nauséabonde ». On en viendrait presque à se demander qui fixe le prix des consultations médicales.

Cinq millions d’euros supplémentaires pour la démocratie sanitaire

« Marisol Touraine récolte ce qu’elle a semé avec la médiatisation des dépassements d’honoraires », estime son président, le Dr Jean-Paul Hamon. Marisol Touraine, précisément. Elle fait annoncer aujourd’hui qu’elle  affecte cinq millions d’euros supplémentaires à la démocratie sanitaire en 2013. L’arrêté fixant le montant des crédits attribués aux agences régionales de santé au titre du fonds d’intervention régional (FIR) pour l’année 2013 sera publié dans les prochains jours. Dans ce cadre la ministre a décidé d’accorder « cinq millions d’euros supplémentaires à des actions de démocratie sanitaire en 2013 ». Ce montant servira :

. au recueil de l’expression des attentes et des besoins de tous les acteurs de santé, et en particulier des usagers et des citoyens : soit par le recueil de la parole des usagers via les associations ou les collectifs d’associations qui les représentent ; soit par des débats publics initiés par des instances de démocratie sanitaire (Conférences régionales de la santé et de l’autonomie, conférences de territoire) ;

. aux actions de formation des représentants des usagers, qui pourront être mises en œuvre par des associations et collectifs d’associations.

Oasis  hospitaliers dans des déserts sanitaires

Dans le même temps, Marisol Touraine annonce avoir confié une mission sur la représentation des usagers dans les établissements de santé à une personnalité de la société civile, Claire Compagnon. Elle réaffirme sa volonté de renforcer la démocratie sanitaire et la participation des usagers aux politiques de santé.

Tout ne va pas si mal sous les cieux hospitaliers français. Mercredi 29 mai Jean Debeaupuis, directeur général de l’offre de soins, propose aux journalistes d’échanger avec eux sur la situation financière des hôpitaux publics.  « En 2012, le redressement de la situation financière des hôpitaux de santé s’est confirmé : il traduit avant tout les efforts de productivité fournis depuis plusieurs années par les établissements, valorisés par le renforcement du pilotage financier » annonce-t-il déjà.

On parlera « maîtrise des déficits, capacité d’autofinancement, investissement, veille active sur la trésorerie… ». Enfin un peu de calme retrouvé, grâce aux efforts de productivité,  dans des déserts sanitaires.

 

 

 

Pilules : enfer sur ordonnance et bouche cousue sur le tabac

L’affaire est loin d’être close. L’ANSM annonce vouloir modifier les règles de prescription des pilules des dernières générations. « Consternée »  CSMF dénonce une « absurdité » et refuse d’obéir. L’Académie de médecine prend position. Les blogueurs commentent souvent de manière virulente. Pendant la polémique on oublie la menace majeure que constitue le tabagisme. Incompréhensible.

 Face à la montée des inquiétudes, l’Agence nationale de sécurité du médicament (Ansm) va demander aux prescripteurs de notifier sur l’ordonnance de pilules contraceptives de nouvelles générations   qu’ils ont bien indiqué les risques encourus à leur patiente. L’affaire est notamment exposée sur le site http://www.egora.fr/ « Pour tenter de rassurer les utilisatrices de pilules contraceptives, l’Ansm a pris deux décisions. A partir de la fin mars, le médecin prescripteur d’une pilule de nouvelle génération ou la sage-femme, devront obligatoirement notifier de manière manuscrite sur l’ordonnance que leur patiente a été informée des risques potentiels de thrombose qu’elle encourait. C’est à cette condition que le pharmacien pourra délivrer le médicament » peut-o lire sur ce site En juin 2013, toutes les boîtes de pilules de nouvelles générations devront contenir, en plus de la notice, une fiche explicative. »

Multiplier à l’infini les formulaires de consentement

Ces initiatives prises sans exposé des motifs ont aussitôt suscité l’ire de la CSMF qui « a pris connaissance avec consternation des décisions des pouvoirs publics et de l’ANSM ».  Rappelons la mesure : désormais, la délivrance de ces pilules sera conditionnée à la confirmation écrite que le médecin prescripteur a bien vérifié que l’état de santé de sa patiente était bien compatible avec ce type de contraceptifs oraux.

La CSMF s’élève « contre l’absurdité d’une telle mesure, qui rend aujourd’hui plus facile de prescrire des produits opiacés qu’un contraceptif ». Elle « dénonce une mesure qui ajoute des complications administratives inacceptables, au seul motif que l’ANSM ne prend pas ses responsabilités dans ce dossier et se construit des alibis, sans mesurer qu’elle porte gravement atteinte à la relation médecin / patient en institutionnalisant la méfiance ». La CSMF « rappelle à l’ANSM qu’en application des règles les plus élémentaires de prescription, le médecin s’assure des antécédents de son patient, de ses allergies et prescrit ce qui correspond le mieux à l’état de santé de celui-ci. C’est évidemment le cas pour les contraceptifs oraux, comme c’est le cas pour tous les autres produits dont les antibiotiques, les chimiothérapies ou l’aspirine ».

Plus grave : « les confirmations écrites exigées par l’ANSM constituent une remise en cause profonde de la prescription en général. S’engager dans cette voie aujourd’hui, conduira, demain, les médecins, ou leurs assureurs, à demander aux patients de signer des formulaires de consentement éclairé pour chaque prescription, et après-demain un juriste ou un avocat tiendra le stylo de chaque prescripteur ». En pratique la CSMF refuse d’entrer dans ce « cycle infernal » et regrette que les pouvoirs publics et les agences de santé « cèdent à la panique » et cherchent avant tout à se protéger. Et, enfin, demande au gouvernement de ne pas faire supporter aux médecins libéraux le poids de ses « contradictions ».

Inverser la charge de la mention manuscrite

Cette mesure coïncide avec celle annoncée au beau milieu de la crise par Marisol Touraine, ministre de la Santé de ne plus rembourser les pilules de 3ème génération qui l’étaient jusqu’alors. L’ANSM s’engage-t-elle là dans  une politique ouvertement destinée à freiner drastiquement la consommation des contraceptions oestroprogestatives de 3è et 4è générations, jugée excessive en France ? Est-il logique de peser sur les prescriptions via le non remboursement et ce qui sera immanquablement perçu de nouvelles contraintes ? Le Quotidien du médecin précise que ce nouveau format de délivrance est actuellement soumis pour validation aux firmes pharmaceutiques, ce que la réglementation nomme période contradictoire. Comme toujours les firmes font silence.

« Nouvelle mention manuscrite sur les prescriptions de pilules de 3ème et 4ème génération : une mesure intéressante, mais perfectible » fait valoir Dominique Dupagne sur son blog www.atoute.org où il lance une pétition. Objectif : que l’ANSM se rende compte rapidement de son erreur et inverse la charge cette mention manuscrite. « Le principe d’une information de la patiente et de la traçabilité de cette information est bon, mais la méthode est mauvaise, fait-il valoir. En effet, ce n’est pas au médecin d’écrire qu’il a bien informé la patiente, c’est à la patiente d’écrire qu’elle a bien été informée par le médecin. Seule la patiente peut réellement attester de la réalité et de la qualité de cette information. Cette procédure est à la fois bien plus fiable, bien plus impliquante (et donc pédagogique) pour la patiente et bien plus simple pour le médecin. » Le Dr Dupagne recueille aussi les signatures de celles et ceux qui « trouvent aussi idiot de faire écrire le médecin que la patiente ».

Pourquoi oublier le risque majeur du tabac ?

 Dernière voix dans ce chapitre : l’Académie de médecine qui vient de publier un communiqué sur le thème « contraception et risque vasculaire » et signé  de Philippe Bouchard, Alfred Spira, Yves Ville, Jacqueline Conard et Régine Sitruk-Ware. On y retrouve une série de dix recommandations de bon sens, la première étant  « l’éducation des médecins et des autres acteurs de la contraception, et information écrite des femmes vis à vis des risques thrombotiques, et de la façon de les reconnaitre ». Dans l’immédiat, les méthodes contraceptives existantes doivent toutes rester disponibles, en harmonie avec les décisions européennes, sous stricte surveillance, avec un renforcement du dépistage des facteurs de risque, et, une information des femmes. C’est là une des retombées majeures de la crise française. C’est seulement à ce prix que la maitrise de la contraception, et la qualité de vie des femmes resteront satisfaisantes et, permettront de diminuer encore le nombre de grossesses non désirées.

Comment comprendre que dans ce concert on ait une fois encore oublié de saisir cette opportunité pour mettre en lumière le risque majeur que constitue la consommation conjointe de tabac, toutes pilules confondues ? C’est là un gâchis majeur que rien ne justifie et qui ne parvient pas décidemment pas à mobiliser.  Sauf à imaginer que l’arrêt du tabac est –aux yeux es autorités sanitaires de la seule responsabilité de la femme. Que cette dernière  est ici pleinement responsable et qu’elle sera, le cas échéant, la coupable. On connaît de meilleures politiques de santé publique.