Virus H7N9 : les démangeaisons libérales du Figaro

Faudra-t-il un jour prochain alerter la population française du risque de pandémie associé au nouveau virus aviaire H7N9 aujourd’hui émergent en Chine ? Fort bien informé Le Figaro s’inquiète ici du grand silence du ministère de la Santé. Que n’auraient pas dit ses informateurs zélés si le même ministère avait déjà appelé les médecins et la population à la plus grande vigilance ? Gouverner c’est certes prévoir. Mais prévoir  n’est pas tambouriner 

 « Grippe chinoise : le silence du ministère ». C’est le titre d’un article du Figaro de ce jour, article que l’on pourra lire in extenso ici. L’auteure y souligne que « les autorités de santé ont fait le choix de ne pas communiquer vers le grand public. » Elle indique notamment qu’en fin de semaine dernière, quelque 6 500 médecins ont reçu une mise en garde intitulée: «Alerte sanitaire. Recommandation de prise en charge des cas suspects de grippe A H7N9». Cette mise en garde était, dit Le Figaro, signée du Syndicat des médecins libéraux (SML). Le SML « deuxième syndicat de médecins en France », écrit à ses adhérents: «Même si de nombreuses inconnues persistent, les formes cliniques observées ce jour en Chine sont graves dans plus de 90 % des cas (…). Une hospitalisation en urgence après appel au Samu Centre 15 est recommandé devant toute personne ayant voyagé ou séjourné en Chine et qui, au cours des dix jours après son retour, présente des signes cliniques d’infection respiratoire aiguë.»

L’extrême vigilance du syndicat libéral

Et Le Figaro ce citer un médecin parisien (anonyme) qui a reçu cet e-mail et qui s’étonne: « C’est fou de voir que c’est un syndicat qui nous informe d’une alerte sanitaire et pas les autorités compétentes ! » Interrogé – toujours par Le Figaro –  le Dr Roger Rua, président du SML, explique avoir voulu faire une «campagne préventive» pour les médecins, en amont, avant que le ministère et le directeur général de la Santé (DGS) ne mènent eux une information destinée au grand public. «Le DGS m’a prévenu il y a une dizaine de jours de la situation en Chine. Nous voulions faire circuler l’information chez les professionnels, mais ne pas affoler les gens.» Jean-Yves Grall, le DGS, assure en effet avoir alerté les médecins, hôpitaux, Samu, aéroports, etc.: «Nous avons sensibilisé l’ensemble des professionnels qui pourraient être confrontés à des cas de H7N9. C’est un sujet surveillé de près. Notre vigilance est extrême.»

Les réfrigérateurs des cabinets

« En revanche, rien pour le grand public, que ce soit en termes de spots radio-télé ou de campagne dans la presse écrite, observe Le Figaro. La crise du H1N a laissé des traces dans les relations entre médecins libéraux et autorités de santé, les premiers reprochant au ministère d’avoir découvert les détails de son plan grippal dans la presse. L’été 2009, la ministre de la Santé avait annoncé un plan de vaccination mais en excluant les médecins de ville au motif que le mode de conditionnement des vaccins rendait leur conservation difficile. ‘’Nous avons des réfrigérateurs dans nos cabinets’’, avaient répondu en substance les praticiens. Le ministère avait finalement décidé de les inclure dans la vaccination, désengorgeant ainsi les gymnases bondés de patients. Pour ne pas affoler la population via ‘’les gros titres du 20 heures’’, c’est donc une communication a minima qui a été choisie en ce qui concerne la grippe chinoise. Paul, un trentenaire parisien parti en vacances en Chine il y a une semaine, confirme: ‘’Avant de partir, on ne nous a rien dit. Rien du tout.’’ »

Tancer les autorités ?

Mais encore ? Le SML pense-t-il véritablement devoir pallier les insuffisances supposées de la DGS ? A partir de quel degré d’urgence les autorités sanitaires doivent-elles sonner le tocsin et alerter la population « via les gros titres du 20 heures (ou la Une du Figaro ? 1 ). Les risques d’une alerte trop précoce (et la psychose collective  pouvant en résulter) ne sont-ils pas supérieurs aux bénéfices préventifs pouvant en résulter ? Quel doit être ici le rôle des médias d’information générale ? Doit-il être de tancer à titre préventif les autorités sanitaires sur la base d’une action syndicale ?

Ces questions ne sont certes pas nouvelles et les épisodes récents du H5N1 puis (plus encore) du H1N1 ont montré à quel point l’adéquation entre la réalité épidémique à venir et la juste mobilisation des professionnels et de la population peut être un exercice difficile, parfois chaotique, et dispendieux. Mais ces épisodes ont aussi permis d’apprendre et de rôder les mécanismes ; de huiler les rouages de l’articulation entre le savoir d’épidémiologie virologique et les décisions géostratégiques de politique sanitaire. Les informations documentées, vérifiées et, autant que faire se peut, hiérarchisées circulent désormais à une vitesse sans précédent.

En témoignent les dernières publications scientifiques du Lancet et du New England Journal of Medicine que nous avons rapportées il y a peu sur ce blog et sur le site Slate.fr. On peut en conclure que les autorités sanitaires nationales et internationales sauront réagir en temps et en heure. C’est sans doute à cette aune qu’il faut mesurer les inquiétudes du SML et  les échos libéraux que peut leur donner Le Figaro. Pour sa part dans son édition datée de demain 7 mai Libération observe que le  ministère de la Santé fait « motus », ne donne pas  de consignes  » y compris pour les voyageurs ». « Depuis quelques jours, pourtant, on sent une légère poussée d’inquiétude rue de Grenelle mais aussi au siège de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) à Genève, autour de ce nouveau virus H7N9 qui sévit surtout en Chine » croit pouvoir préciser le quotidien.

1 On observera incidemment que rien n’interdit aujourd’hui à un média d’alerter s’il le juge nécessaire les professionnels de santé et l’ensemble de la population de la menace potentielle inhérente au H7N9. L’hypothèse peut en effet être raisonnablement posée que  les rédactions des différents médias possèdent désormais peu ou prou les mêmes informations que la Direction générale de la santé en particulier, le gouvernement en général.

De ce point de vue on se doit d’observer la situation est radicalement différente de celle qui, par exemple, prévalait durant les premiers jours de la canicule de 2003 (lorsque la préfecture de police de Paris et le cabinet du ministre de l’Intérieur d’alors disposaient des relevés quotidiens alarmants de mortalité de la Brigade des Sapeurs Pompiers de Paris). Différente également de celle qui prévalait il y a trente ans lorsque le ministère de la justice prenait la décision de faciliter les collectes de sang en milieu carcéral; et ce alors même que les premières données épidémiologiques disponibles  laissaient redouter que la prévalence du LAV/VIH  dans la population carcérale ne constitue, précisément, une contre-indication absolue à cette pratique.

 

 

 

 

 

Surenchère sanitaire : la leçon en or des petits poissons semi-carnivores

 

Il n’y a pas de risque avéré. Ce qui ne veut pas dire que le risque peut être écarté. Tel est une nouvelle fois le raisonnement tenu par les responsables de l’Agence nationale française de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (Anses). Il s’agit aujourd’hui d’un avis « relatif à l’analyse des risques sanitaires liés à la pratique d’immersion des pieds dans un bac d’eau contenant des poissons de l’espèce Garra rufa ». Un document édifiant, symptomatique des possibles dérives quant aux ressources collectives dépensées sous le couvert de la santé publique.

 

S’indigner sans doute pas. Mais on pourrait presque en rire. Peut-être le devrait-on, d’ailleurs. En toute rigueur. Mais personne ne rit, ni même ne sourit. Pas même Le Figaro qui rapporte l’affaire de manière factuelle dans ses pages « santé ». Chacun jugera ce qu’il convient de faire en lisant le très long avis que l’Anses vient de rendre public sur son site.  C’est un document officiel de trente-six pages, écrites serré. C’est aussi un symptôme et il n’a rien de rassurant, ce document rédigé par un groupe de sept experts présidé par le Pr Yves Levi (Université Paris sud, faculté de Pharmacie CNRS). Un groupe qui a auditionné des personnalités extérieures dont Julien Astoul, vétérinaire,  responsable de la « Division faune sauvage  captive et de la coordination sanitaire pour la faune sauvage – Bureau de la faune et de la flore sauvages ; ministère français chargé de l’écologie ». Auditionné aussi Michel Hignette, directeur de « l’aquarium tropical du Palais de la Porte Dorée ». Ce document officiel est daté du 1er février 2013 et il signé de Marc Mortureux, directeur général de l’Agence nationale française de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (Anses). C’est un avis « relatif à l’analyse des risques sanitaires liés à la pratique d’immersion des pieds dans un bac d’eau contenant des poissons de l’espèce Garra rufa ».

Garra rufa ? Voir ici, wikipédia.fr en disant plus que l’avis de l’Anses. « Poisson docteur » utilisé ici ou là pour ses  pour ses vertus exfoliantes au niveau des extrémités des membres inférieurs. Poissons ventouse et sans dents décrit en1843 par l’ichtyologiste autrichien Johann Jacob Heckel (1790-1857). Ovipare pouvant le cas échant se nourrir de parties de peaux (humaines) mortes, affectées ou encore couvertes de croûte, laissant ainsi la peau en bonne santé se régénérer. Un gommage  halieutique en somme. Initiée en Turquie l’entreprise rencontre, dit-on un certain succès planétaire dans le sillage de Psoriasis Fishcure  (www.psoriasisfiscvure.com).

On ne sait pas s’il y a un risque …

Elle serait actuellement en  expansion en France (salons  d’esthétique, centre de bien-être, spas, actions de communication et.). Les promoteurs avancent des effets esthétique,  d’exfoliation et de bien-être, mais aussi dans certains cas, des allégations thérapeutiques,  comme la « régulation du flux sanguin », le « traitement du psoriasis et de l’eczéma ». De nombreuses agences régionales de santé (ARS) sont consultées pour « avis sanitaire » par les Directions départementales de la protection des  populations (DDPP) lors de l’instruction des dossiers de demande d’autorisation de  centres de « fish pédicurie ». Ces derniers, n’étant ni des structures de soins, ni des  piscines, ne relèvent actuellement d’aucune réglementation sanitaire spécifique en France. Les dénominations rencontrées sont très variables : « poissons docteurs », « fish therapy », « fish pedicure », « balnéofish », « fish spa », etc.

… ce risque est sans soute faible …

Le 30 mars 2012 la Direction générale de la santé (DGS) saisit l’Anses pour la réalisation d’un expertise ainsi dénommée: « Évaluation des risques sanitaires liés aux pratiques dite de fish therapy ou des poissons docteurs ». Au final de sa longue expertise le groupe de travail conclut : « malgré l’absence de cas d’infection documenté, le risque de transmission interhumaine ou zoonotique par le biais de l’eau ou des poissons, au cours de la pratique de ‘’fish pedicure’’, n’est pas nul ». Il ajoute qu’il « est probablement faible ». Sans toutefois pouvoir le quantifier, même les « populations d’usagers sensibles ».

« Même si aucun cas documenté n’a pour l’instant été rapporté, on ne peut écarter le risque de transmission de germes ou de bactéries (dont certaines sont résistantes aux antibiotiques, comme le staphylocoque doré) », souligne Gérard Lasfargues, directeur adjoint de l’Anses. Il précise que certains usagers sont plus vulnérables: les diabétiques, les immunodéprimés et les personnes porteuses de lésions cutanées. Et dans une eau qui ne peut par définition être désinfectée, l’agent pathogène peut être introduit par les clients comme par les poissons d’élevage, souvent importés d’Asie du sud-est ou d’Europe centrale.

… mais il ne peut être écarté.

Conclusion : l’Anses va faire réaliser des analyses et il importe d’acquérir « des données en vue de caractériser le risque sanitaire et de relever les cas d’infections liées à la fréquentation d’établissements de ‘’ fish pedicure ‘’ ». Ce n’est pas tout.  Il faudra aussi dorénavant appliquer strictement la réglementation française relative à la faune sauvage captive, encadrer réglementairement la protection contre les risques d’infection pour les usagers ».Il faudra encore élaborer « des procédures d’admission et d’hygiène des usagers, d’hygiène de l’établissement sous la responsabilité de personnels qualifiés ». Sans oublier « le contrôle et l’auto-surveillance du fonctionnement des installations, de la qualité de l’eau des bacs et de l’hygiène générale de l’établissement ». Sans oublier non plus « l’obligation de traçabilité des lots et le contrôle sanitaire des poissons, l’information objective du public sur les dangers encourus lors de cette pratique, l’information des personnels, y compris les travailleurs temporaires, les stagiaires et les personnels d’entreprises extérieures intervenant au sein de l’établissement, sur les risques d’infection, en particulier par des bactéries multi-résistantes aux antibiotiques, et la nécessité du respect des règles d’hygiène au travail ».

C’est à ce prix, et à ce prix seulement,  que l’on pourra continuer à laisser se faire exfolier en nourrissant des poissons sans dents.

 

Dépistage de la trisomie 21 : la relative inconséquence du Comité d’éthique

Tout en donnant son  feu vert au dépistage génétique systématique à partir d’un simple prélèvement du sang de la mère le CCNE met en lumière les possibles futures conséquences eugénistes de ce même feu vert. Une rhétorique pour le moins problématique.

Trente ans après sa création le Comité consultatif national d’éthique pour les sciences de la vie et de la santé (CCNE) a, le 25 avril, rendu public son cent-vingtième avis. Il a pour titre « Questions éthiques  associées au développement des tests génétiques fœtaux sur sang maternel ». On peut lire son contenu ici. (40 pages,  et volumineux glossaire) Le CCNE avait été saisi du sujet, le 31 juillet 2012, par la direction générale de la santé (DGS). Ses membres (on dit parfois « les sages ») estiment que ces tests constituent « un progrès du point de vue éthique ». C’est leur point de vue.

Cet avis marque aussi une étape importante, peut-être irréversible  dans la généralisation, en France, du dépistage anténatal de la trisomie 21 mais aussi de toutes les maladies plus ou moins handicapantes – dépistage associé à la proposition d’une interruption médicale de grossesse. 1 Les nouvelles possibilités techniques de l’analyse génétique laissent en effet entrevoir à très court terme la possibilité d’une fenêtre systématiquement ouverte sur le génome fœtal à partir d’une simple prise de sang maternel. Soit une forme nouvelle, à la fois moderne et démocratique (pour reprendre une formule du biologiste de la reproduction humaine Jacques Testart) d’eugénisme.

Gattaca et la novlangue

Il y a d’abord, d’entrée, cette formule qui circonscrit le propos et conditionne tout : « La question est davantage d’estimer à quelles conditions de tels tests pourraient être utilisés que  d’imaginer qu’ils pourraient ne pas l’être ».

L’essentiel de l’avis du CCNE se situe sans doute page 38 :

« Le test génétique fœtal de trisomie 21 sur sang maternel ne peut encore, à ce jour, devenir un test diagnostique remplaçant le caryotype sur cellules fœtales. Il correspond à une amélioration  technique  du  dépistage  (plus  grande facilité et moins d’effets  secondaires), tel  qu’il  est pratiqué en France aujourd’hui. Le CCNE considère que cette méthode, qui ne modifie pas intrinsèquement le fond de la procédure actuelle, revêtirait une importance considérable en ter me de non malfaisance (diminuer le nombre de prélèvements invasifs et potentiellement dangereux). Cette simple amélioration devrait être accompagnée d’une prise en charge du test par la solidarité nationale à supposer que le coût en soit devenu acceptable.

Le CCNE fait notamment remarquer que sur le fond rien n’est changé : la proposition de dépistage faite à l’ensemble des femmes enceintes et son caractère facultatif ne seraient pas modifiés par rapport à la situation présente ».  Quant à l’efficacité du test « elle permettrait à toutes les femmes enceintes de connaître de façons équitable et, si bien sûr elles le souhaitaient, le statut de leur fœtus vis-à-vis de la trisomie 21 ». Une phrase à méditer. »

Dans sa saisine, le Directeur Général de la Santé (DGS) notait que le séquençage du génome du fœtus couplé à des techniques statistiques et de biologie informatique a permis de détecter les variations génétiques du fœtus de manière détaillée. Pour la communauté scientfique ces travaux ouvrent la voie au séquençage du génome du fœtus et à l’identification de plusieurs milliers de troubles génétiques au moyen d’un seul test non invasif. De telles avancées biotechnologiques alimentent les questions tenant au risque possible de dérive eugéniste ».

Dans ce contexte, le DGS demandait au CCNE « une réflexion approfondie et un avis sur les problèmes éthiques et les questions que soulève le développement de cette technique de diagnostic prénatal des anomalies génétiques du fœtus à partir d’un simple prélèvement de sang de la femme enceinte. » Vaste question et sujet considérable dont on retrouve une expression cinématographique dans Bienvenue à Gattaca dont personne aujourd’hui ne songe à célébrer les vingt ans.

Un milliard d’euros par an

« Le Comité ne souhaite pas seulement être prescriptif, mais aussi sensibiliser le public et les décideurs, ouvrir une discussion sur tout ce que recouvrent ces techniques, qui progressent à une vitesse vertigineuse », fait valoir  Patrick Gaudray (l’un des deux rapporteurs, généticien et directeur de recherche au CNRS) cité par Le Monde. Sensibiliser le public ? Ouvrir une discussion ? Le CCNE ne dit ni quand ni comment. Quant à la vitesse vertigineuse elle est bien là : les Etats-Unis et plusieurs pays d’Europe commercialisent des tests ADN sanguins permettant de rechercher des anomalies chromosomiques dans les premières semaines de grossesse et dans les délais compatible en France avec l’interruption volontaire de grossesse. Pour un coût actuel de l’ordre de 1 200 à 1 500 euros ; somme qui baissera d’autant plus vite qu’ils seront largement autorisés et remboursés par la collectivité. Aujourd’hui le CCNE évoque des limites « d’ordre technique, organisationnel et économique plutôt que d’ordre éthique » ? Coût annuel estimé si le test bénéficiait à toutes les femmes enceintes : « considérable »,  de l’ordre de un milliard d’euros. Mais si l’obstacle n’est pas éthique le marché fera qu’un jour prochain la somme deviendra acceptable au regard des bénéfices attendus.

« Dans un avenir proche, il sera techniquement plus simple, et peut-être moins onéreux, d’effectuer un séquençage entier du génome fœtal que de sélectionner des régions d’intérêt et d’en réaliser un séquençage ciblé comme c’est aujourd’hui le cas » prévient l’avis. De l’anomalie chromosomique on passera à l’analyse génique pour les maladies monogéniques (mucoviscidose, hémophilie, myopathies…) puis à celle des prédispositions à des pathologies connues pour être multifactorielles (diabète, cancers…) et à celle des caractéristiques génétiques plus ou moins handicapantes voire « de confort ».

Déploration des « sages »

Sur ce point –et c’est là que l’on peut voir une forme d’inconséquence » le CCNE refuse de dire si son feu vert d’aujourd’hui facilite et accélère la marche vers un futur qu’il redoute. Il se borne à des interrogations là où le citoyen serait en droit d’attendre une position affirmée fût-elle non consensuelle. « Le fait que la technique permette de séquencer l’ensemble du génome fœtal justifiera-t-il sa lecture complète, voire la communication de l’ensemble des données qui ont été lues ? » s’interrogent les membres du Comité national d’éthique, puis ils se prononcent en usant du conditionnel : plutôt pour une restitution sélective de ces donnée, et sur des critères pertinents et rigoureux, «  au premier rang desquels devraient figurer la particulière gravité et l’incurabilité de la maladie au moment du diagnostic ». Où l’on retrouve (pour partie) les termes de la loi de bioéthique actuellement en vigueur  et les infinies interprétations qui peuvent en être faites.

De la même façon le CCNE déplore, une nouvelle fois, « la très grande faiblesse de la recherche sur les handicaps en général, et la trisomie 21 en particulier ». Le CCNE se penchera-t-il dans l’avenir sur les raisons qui font que certains de ses avis sont suivis d’effet (pour ne pas dire sont anticipés) quand d’autres ne le sont jamais ?

 

1 La publication de l’avis  n°120 du CCNE a aussitôt été suivi d’un communiqué de presse de la Fondation Jérôme Lejeune qui voit là  une « validation de  la ‘’modernisation’’  de l’éradication des trisomiques ».
Il s’agit selon elle d’un  texte : qui n’envisage même pas la question fondamentale du bien-fondé de l’utilisation des tests et se cantonne à proposer des limites seulement en matière de condition d’utilisation, qui pose comme unique barrière la question de la performance technique et celle du coût, qui fait une différence entre la réflexion concernant la trisomie 21 et celle relative aux autres pathologies génétiquement détectables, qui valorise la vie d’un enfant sain (épargné grâce au test non invasif) plus que celle d’un enfant trisomique (inévitablement éliminé), qui se réfugie derrière le dogme du « choix éclairé », à l’origine de l’angoisse puis de la culpabilisation (si l’enfant est atteint, la femme a le « choix » entre éliminer son enfant ou lui imposer la vie avec son handicap) de toutes les femmes enceintes ?

« Dans ce contexte, le CCNE aurait pu faire l’économie des quelques lignes relatives au nécessaire développement dans notre société de l’accueil et de l’accompagnement des personnes handicapées, ajoute la Fondation Lejeune. Qui peut encore croire que de telles recommandations ont un sens quand une autorité  morale valide un dispositif exprimant la stigmatisation, la discrimination, et le rejet : la négation de la valeur de la vie humaine handicapée ? ». Elle ajoute : en 2007 Didier Sicard, alors président du CCNE alertait avec force et sans ambiguïté sur la dérive eugéniste de la généralisation du dépistage prénatal de la trisomie 21 : « La vérité centrale (…) de l’activité de dépistage prénatal vise à la suppression et non au traitement : ainsi ce dépistage renvoie à une perspective terrifiante : celle de l’éradication » (Le Monde 5 février 2007). Toujours pour la Fondation Jérôme Lejeune, « il est paradoxal de justifier ce qui se passe pour la trisomie 21, et de redouter ce qui va arriver à l’identique pour les autres pathologies ! L’éradication de plus de 90 % des enfants trisomiques avant leur naissance en France exigeait un autre niveau d’analyse. En attendant, les firmes fabriquant les tests remercieront le CCNE qui vient de leur dérouler un tapis rouge pour commercialiser leurs produits en France. »

 

Cancer du col et vaccination : la presse nationale est « vraisemblablement » responsable du désamour croissant

Quelques journalistes seraient-ils coupables d’un mal vaccinal ? Un article du Bulletin épidémiologique hebdomadaire évoque cette hypothèse à propos de l’immunisation contre les HPV. Les auteurs pourraient  vraisemblablement mieux dire.  

 On trouve ces mots dans le dernier numéro (8-9/19 mars 2013) en date du Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH) :

« La couverture HPV complète reste faible puisqu’elle était de 29,9% chez les jeunes filles de 15 à 17 ans. Notre estimation est inférieure mais reste comparable à celle de l’enquête Vaccinoscopie®, dans laquelle 34% des jeunes filles de 15 ans en 2011 étaient complètement vaccinées contre le HPV [1]. Ces CV basses montrent un suivi des recommandations vaccinales insuffisant et posent la question de la faible adhésion à cette vaccination. Le suivi réactif de la couverture HPV a permis de mettre rapidement en évidence une tendance à la baisse de la couverture des jeunes filles de 14 ans en 2011. La publication, au printemps 2010, de plusieurs articles dans la presse nationale mettant en cause la sécurité d’emploi du vaccin explique vraisemblablement cette tendance. » 

[1] Cohen R, Denis F, Gaudelus J, Lery T, Lepetit H, Martinot A, et al; Le Groupe d’étude Vaccinoscopie®. Couverture vaccinale : les ados en danger… Le point à l’occasion de la semaine de la vaccination. Med Mal Infect. 2012;42:139-40

« Vraisemblablement »

Il s’agit là d’un extrait de l’article  « Estimation des couvertures vaccinales en France à partir de l’Échantillon généraliste des bénéficiaires (EGB) : exemples de la rougeole, de l’hépatite B et de la vaccination HPV ». il est signé Laure Fonteneau (l.fonteneau@invs.sante.fr), Jean-Paul Guthmann, Daniel Lévy-Bruhl (Institut de veille sanitaire, Saint-Maurice, France).  « Vraisemblablement » ? Paradoxalement pas de référence bibliographiques. Et un bien vieil adverbe dont l’usage n’est guère fréquent chez les épidémiologistes-statisticiens.

Cinq ans après leur commercialisation le désamour vis-à-vis du  Gardasil  et du Cervarix un sujet majeur et passionnant de santé publique. Voilà deux très coûteux vaccins pris en charge par la solidarité nationale  et qui ne font plus recettes. Cette désaffection n’a rien de spécifiquement français. Le sujet est abordé dans deux récentes publications américaines.

L’une est le fruit des travaux d’une équipe dirigée par le Dr Robert M. Jacobson (Mayo Clinic). Elle vient d’être publiée dans la revue Pediatrics. On en trouvera un résumé ici-même (en anglais). L’autre est  un article du  Journal of the National Cancer Institute (résumé en anglais disponible ici même). Il montre qu’aux Etats-Unis  moins d’une jeune fille sur trois (parmi celles  âgées de 13 à 17 ans) était effectivement vaccinée contre les HPV en 2010.

Question aux responsables sanitaires

Qu’en est-il de ce contexte de l’impact de « la publication, au printemps 2010 de plusieurs articles dans la presse nationale mettant en cause la sécurité d’emploi du vaccin ». Et de quels « articles » parlent les auteurs ? Une analyse de leur contenu a-t-elle été menée ? Publiée ? Quels étaient les termes de la mise en cause de la sécurité d’emploi ? Des suites ont-elles été données à ces suspicions ? Lesquelles ? Il est vraisemblable que ces articles de la presse nationale n’ont pas été de nature à inciter à cette vaccination. Peut-on pour autant en évaluer la portée négative ?

Plus généralement si des « articles de presse » peuvent nuire à une protection vaccinale officiellement recommandée (nous avons vu au fils du dernier quart de siècle ce qu’il a pu en être avec la vaccination contre l’hépatite virale de type B) quelle est la stratégie élaborée par les responsables sanitaires pour que les objectifs visés soient néanmoins atteints ? On peut poser la question autrement : les responsables sanitaires (cabinet du ministre de la Santé, direction générale de la santé, Haute Autorité de Santé, Agence nationale de la sécurité des médicament, Institut national de veille sanitaire, Caisse nationale d’assurance maladie,  etc. ) ont-ils élaboré une stratégie ?

Question connexe : une réponse à cette question est-elle vraisemblable ?

 

 

VIH, VHB, VHC : vers la fin des interdits de thanatopraxie

C’est fait, ou presque : le Haut Conseil de la santé publique (HSCP) ne s’oppose plus aux « soins des corps » après la mort des personnes infectées par les virus du sida et des principales hépatites. A condition de prendre une série de strictes précautions d’hygiène. On voit mal désormais Marisol Touraine faire obstacle à une mesure réclamée  par le milieu associatif et le Conseil national du sida. Quoique spectaculaire le sujet n’avait jusqu’ici été que fort peu traité par les médias. Pourquoi ?    

C’est un évènement. Du moins un évènement dans la gestion collective, faite depuis bientôt trente ans,  des risques inhérents à trois virus à fort potentiel médiatique. L’information vient d’être rendue publique, via le site du HCSP : cette institution se dit désormais « favorable sous conditions » aux soins de thanatopraxie pour les personnes décédées et que l’on savait infectées par les virus du sida et/ou des hépatites B et C. Cet avis très détaillé est assorti d’un rapport.  Le HCSP préconise notamment que «les actes soient réalisés exclusivement dans des locaux dédiés, spécifiques, et dans des conditions qui permettent de réduire les risques». Ceci exclut, entre autres lieux, le domicile des personnes décédées et certaines maisons de retraite. Les soins de thanatopraxie ont notamment pour but de suspendre (pour une durée de deux à trois semaines, à température ambiante) le processus de décomposition. Ils offrent ainsi la possibilité de retarder une inhumation.

Différentes associations (Act Up, Aides, Élus locaux contre le sida, UNALS, Sidaction, SOS hépatites) réclamaient cette mesure de longue date, de même que le Conseil national du sida (CNS).  Il y a précisément un an l’affaire était encore loin d’être acquise. L’interdiction était ici fondée sur un avis du HCSP datant de 2009 :

« Dans un contexte où le risque d’accidents d’exposition liée au sang et aux liquides biologiques n’est pas négligeable (drainage veineux, évacuation des liquides et des gaz), la thanatopraxie, contrairement à des pratiques réalisées en milieu médical, ne permet pas aujourd’hui de respecter les règles d’hygiène universelles ».

En janvier 2012 la Direction générale de la santé estimait déjà qu’il était possible d’autoriser les actes de conservation invasive des corps des personnes atteintes de pathologies infectieuses  (comme  l’infection à VIH) à condition toutefois de mieux encadrer ces pratiques et de développer les règles d’hygiène et de précaution universelles. Une conclusion qui ne satisfait pas alors les associations qui persistent à demander la levée immédiate de l’interdiction.

« Les associations  de lutte contre le VIH et le Conseil national du sida l’avaient souhaité. La réunion a bien eu lieu au ministère de la santé en présence des représentants des associations de lutte contre le VIH, des associations de lutte contre les hépatites, du Conseil national du Sida, des médecins légistes, des thanatopracteurs, du Conseil National des opérations funéraires (CNOF), des experts du Haut Conseil de la santé publique (HCSP) et des représentants du ministère chargé de l’Intérieur (DGCL) et de la Direction générale du travail, rapportait le 13 janvier 2012 Le Quotidien du médecin sous la signature du Dr Lydia Archimède.  L’objectif pour eux était d’échanger sur le projet d’arrêté ministériel fixant les listes des infections transmissibles qui interdisent la réalisation de certaines opérations funéraires. (…) Les soins de conservation du corps qui, contrairement aux soins esthétiques mortuaires de restauration et de maquillage pour lesquels aucune interdiction ne s’applique, sont des actes potentiellement à risque qui ne peuvent être pratiqués que par des thanatopracteurs. »

Actes invasifs et produits cancérigènes

Le Conseil national du sida se félicitait alors  de l’évolution des pouvoirs publics qui admettent le principe des soins de conservation sur les personnes décédées quelle que soit la pathologie, y compris en cas d’infection par le VIH et se félicitent de l’engagement pris pour garantir et renforcer les précautions universelles. Dans son avis de mars 2009, ce Conseil estimait déjà  « qu’aucun argument scientifique ne peut justifier une interdiction fondée sur le statut sérologique avéré ou supposé de la personne défunte, dès lors que des précautions universelles sont suivies ». Tout corps de personne décédée étant selon lui une source potentielle de contamination, une telle interdiction offrait par ailleurs « une sécurité illusoire aux personnels des opérations funéraires fortement exposées ». Les associations avaient quant à elles  claqué la porte du ministère avant même la fin de cette réunion. La DGS et la Direction générale du travail avaient alors une nouvelle fois saisi le HCSP.

Fort du nouvel avis de ce dernier et des précautions qu’il renferme on voit mal Marisol Touraine,  ministre de la Santé s’opposer à cette recommandation. Il s’agit ici de lever l’interdiction des soins de thanatopraxie pour les personnes décédées d’une des pathologies infectieuses mentionnées dans l’arrêté du 20 juillet 1998 (maladies contagieuses portant interdiction de certaines opérations funéraires, parmi lesquelles le VIH et les hépatites virales). Dans son rapport et son avis, le HCSP rappelle que les soins de thanatopraxie sont des actes invasifs, nécessitant l’utilisation de produits toxiques voire cancérogènes. Quelles que soient les conditions dans lesquels ils sont réalisés, ils génèrent des risques pour le thanatopracteur.

Aussi l’objectif du HCSP est-il bien aujourd’hui de proposer un encadrement des conditions de travail des thanatopracteurs tel que ces risques soient réduits à un niveau aussi faible que possible. Il pose d’autres conditions, préalables à cette levée d’interdiction des soins de corps en cas de maladies contagieuses connues.  Ainsi les thanatopracteurs devront-ils être «correctement formés à l’hygiène et à la sécurité» et les familles «clairement informées des soins proposés» qui sont en réalité des soins de conservation. Les mesures de précaution dites «standard» doivent être appliquées à tous défunts, ne serait-ce qu’en raison de la fréquente méconnaissance par les sujets et leur médecin de l’infection par de nombreux agents biologiques.

L’heure venue de vacciner les thanatopracteurs

Du point de vue de la santé publique l’affaire ne saurait-être sous estimée. On estime ainsi qu’environ 90 000, 155 000 et 29 000 sujets sont aujourd’hui en France des porteurs chroniques méconnus respectivement du virus de l’hépatite C (VHC), du virus de l’hépatite B (VHB) et du VIH. Le Haut Conseil recommande également de vacciner systématiquement contre l’hépatite B tous les thanatopracteurs. Ce n’était donc étrangement pas le cas. Il demande aussi  qu’ils bénéficient tous d’un suivi médical (même remarque). Il suggère en outre de chercher à remplacer le formaldéhyde utilisé par un produit non cancérogène.

Toujours selon le HCSP de tels soins de conservation sont en augmentation en France : environ 200 000 actes environ par an en France. Ils sont réalisés par environ 1 000 thanatopracteurs, dont près de la moitié sont des indépendants, ne bénéficiant donc pas d’un suivi en médecine du travail. Il n’existe toutefois pas de statistique nationale fiable sur le nombre de thanatopracteurs et le nombre réel d’actes réalisés. Où il est ainsi une nouvelle démontré que le faible intérêt de la puissance publique dans sa dimension sanitaire pour de telles activités. Où l’on observe aussi que ce sujet, quoique spectaculaire et mobilisant le milieu associatif  n’a jusqu’ici guère suscité l’intérêt des médias. Pourquoi ?

Ceci est d’autant plus surprenant quand on se souvient que les médias d’information générale ont étroitement accompagnés (parfois de manière intestine et passionnée) la gestion collective, faite depuis bientôt trente ans,  des risques inhérents à ces trois virus ; soit par ordre décroissant le VIH, le VHB et le VHC.